摘 要 中药十八反、十九畏列为配伍禁忌，历代医家推崇备至，世代相传。然而在千百年中，持异议者也屡见不鲜，数不胜数。可见十八反、十九畏并非绝对的配伍禁忌，随着科学技术的不断进步，将相反、相畏的中药配伍使用药理、药化、毒理等多方面分析它们的合理性及其中的机理已非常普遍，但是因为中药方剂配伍中存在成分复杂等多种因素，限制了对古代古方的深入的了解和认知，因此加强这方面的研究是必须的。
关键词 十八反 十九畏 配伍禁忌
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.27.176
近年来，对十八反、十九畏的研究，临床报告多达70多篇，分析这些文献后，我们可得到这样的认识，十八反、十九畏是我国古代医者对于临床用药的一个总结，病人机体处于病理生理状态下，按照辩证规律，当病人处于另外一种病理生理状态下就未必会出现这样的用药禁忌。因此，十八反、十九畏有一定的条件性，限于专属的病理生理条件，广泛的增加毒性，未必是十八反的普遍规律。
本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。最早的十八反的出处有两种争论，一种是出自《神农本草经》。据《本草?序列白文》记载：药有阴阳配合，有单行者，有相须者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。即六种配伍关系。进而指出：合和视之，当用相须，相使者良；勿用相恶，相反者：若有毒宜制，可用相畏，相杀者。不尔，勿合用也。另一种出自《蜀本草》提出“相反者十八种”。
硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆，炮槛炙焯莫相依。十九畏是金元以后医家概括出来的19味配伍禁忌药，首见于明刘纯《医经小学》以歌诀的形式记载10对药物不宜同用。该理论提出以后，因其具有普遍的临床效果，而受普遍医者的信赖和传用，成为著名的配伍禁忌。
中医院校的教材《中药学》对十八反诸味药进行了详尽的讲述，而《中华人民共和国药典》也对十八反内容进行了完全收录，并将涉及到的药物的各类品种均包括在内。如“半蒌贝蔹及攻乌”中半夏因炮制方法不同，可分姜半夏、法半夏、清半夏，又如川贝母、湖北贝母、浙贝母、伊贝母、平贝母、瓜蒌、瓜蒌子、炒瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉、白及、白蔹、不宜与乌头类药材同用；制草乌、草乌、川乌、制川乌、附子不宜与贝母类、半夏、白及、白蔹、天花粉、瓜蒌类同用；“诸参辛芍叛藜芦”中人参、人参叶、党参、南沙参、苦参、红参、西洋参、玄参、丹参、北沙参、细辛、赤芍、白芍不宜与黎芦同用；甘草不宜与京大戟、芫花、甘遂同用。十八反安全使用的给药方案比比皆是，如《金匮要略》赤丸方中乌头半夏同用，甘遂半夏汤中甘遂与甘草配伍，海藻玉壶汤中海藻与甘草共入汤剂《医宗金鉴》，炮制经典著作《雷公炮炙论》中有甘草汁炙甘遂的记载。因此十八反、十九畏依然为现在大部分医者作为重要的用药参考。统计了《普济方》和《全国中药处方集》中应用畏、反药组对的方剂占全部处方总数8%的782例方剂［1］，均配伍在复方中使用，疗效满意。
鉴于十八反、十九畏具有普遍的应用性，同时也具有同样的不稳定性，因此有必要搞清这些配伍禁忌的条件，使临床用药不致受到不必要的束缚，从而避免造成机体的损伤、毒害。研究文献提示，有可能存在着某些发生损伤、毒害的特定的病理生理学条件，这些条件可能随不同配伍组合而异。这些病理生理学条件的认识有助于认识十八反、十九畏的实质，也有助于化害为利，有助于将某些毒效用于临床治疗。配伍类型、剂量、剂量比率、剂型、制剂方法、给药途径都存在着与十八反、十九畏的联系，如临床上有因服贝母、炙川乌、炙草乌同施的方剂出现中毒反应。在34例川乌、附子中毒案例中，因附子与麻黄相伍为用者6例，
藜芦与丁香同用时，藜芦的毒性超过其自身数倍［2］。张艳萍等以心脏毒性为指标［3］，甘草与甘遂配伍时毒性的强弱与二者配伍的比例有关。即1:1配伍毒性最大；1:2或2:1配伍毒性次之，1:4或4:1配伍时毒性最小，并且在部分指标上毒性低于单味甘遂。
认为十八反、十九畏必须根据临床具体情况才能使用，而不是绝对的配伍禁忌，这一理论在古代已有记载。对于十八反药物的配伍禁忌，最早记述十八反的陶弘景也说到“旧方用药亦有相恶，相反者，服之乃不为害”。古代有经验的医者使用十八反、十九畏的配伍产生的“反”“畏”对付急症，取得了很大的成功。《医学正传》云：“外有大毒之疾，必用大毒之药以攻之，又不可以常理论也，如古方感应丸用巴豆牵牛同剂，以为攻坚积药，四物汤加人参、五灵脂，以治血块，丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草芫花同剂，而妙处在此，是贤者真知灼见，方可用之，昧者不可妄试以杀人也”。有经验的医家使用对反药、畏药能收到奇效，但非医者妄用会产生严重的后果。
研究者利用现代科学手段，对部分相反，相畏中药配伍中的不良反应进行了研究，通过使用药理，药化，毒理实验证明十八反中药效的作用。
药理研究：在通过药理研究中药十八反方面，通过药物代谢酶对中药十八反研究成为最新的研究方向，对于药物p450研究(细胞色素p450酶是催化药物氧化的主要酶系，其活性的高低直接影响到药物的药理作用)是新药筛选及发现药物相互作用及药物安全性评价的有力工具，如许立发现甘草对肝药酶有诱导作用［4］，海藻对肝药酶无明显影响，甘草与海藻合煎剂亦可诱导肝药酶。金科涛等对人参反藜芦进行了研究［5］，根据实验结果推测，两者配伍应用对p450蛋白含量降低作用可能导致p450活性下降，从而对藜芦中有毒成分代谢减慢而造成毒性。代方国研究甘草、甘遂配伍对大鼠肝脏cyp3e1及cyr3a2的影响的实验表明［6］，甘草可促进甘遂含前致癌物和前毒物转化为致癌物和毒物的过程，甘草也可使甘遂的毒性成分代谢缓慢。沈光稳实验采用“明亮发光杆菌502”测定十八反药物的毒性［7］，研究结果认为十八反药物配伍毒性并不增加，相反有些毒性有所降低。
药化研究：而也有通过药物中的化学成分的变化阐述十八反、十九畏禁忌原理。药物配伍后，化学成分在体外的定性与定量研究，药物最佳配伍主要从高效，低毒等方面出发。一是配伍前后有效成分溶出率的差异，如柴胡和牡蛎同煎，牡蛎可中和酸性物质，抑制柴胡皂苷的分解提高了柴胡的煎出率，酸性成分可使生物碱在水中溶解度增加，葛根和含芦丁，槲皮素药材同煎，芦丁鹤槲皮素的溶解度比在纯水中增加6.5倍［8］。二是配伍前后毒性成分溶出率的差异。如巴豆内含有大量的脂肪油，牵牛子苷为泻下成分，两者合用泻下作用加剧，肾脏的负担加重而产生毒性；水银砒霜中的汞和砷酸根离子与亚砷酸根离子均为剧毒成分，合用势必使毒性更强。陈希琛［9］研究认为甘草与甘遂在煎煮过程中由于甘草中的甘草皂苷与甘遂中甾萜类物质形成分子复合物，增加了甘遂的毒性成分甾萜类物质的溶出率，使煎液的毒性成分增加，故不能配伍使用。翁小刚等［10］用hplc法测“半蒌贝蔹及攻乌”中乌头与其它诸药合煎前后次乌头碱的含量变化，得出除半夏外，其它诸药与乌头配伍均能使水煎剂中次乌头碱的含量增高，且与药材中的酸性成分(溶液ph值下降)有关；三是配伍后其有效成分减少，如三棱与芒硝配伍后，三棱挥发油的主要组分溶出量明显降低，有2个组分消失。挥发油组分的明显改变，为其配伍后部分药效降低或减弱提供了化学依据。
毒理研究：中药一般采取复方配伍，以口服给药为主。口服后，由于消化液对某些毒性成分有破坏作用，胃肠道黏膜对各种成分有选择性吸收作用，加之药物经肝脏代射的解毒作用，使口服药物比血管注射给药发生毒性的可能性较小。近年来，医学工作者对相反，相畏的药物配伍使用所产生的毒性做了研究。如以半数致死量(ld50)为指标对比单味药与药对的毒性，其他还有的如刺激性、腹泻、炎症等各种毒性实验。用多种内脏组织病理切片，并观察实验动物各系统症状指征，全面论证反药对循环、消化、神经系统的影响。如黄文权等检测甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花的实验中通过对肝功［11］、肾功及心肌酶谱
的作用观察得出甘草配甘遂、甘草配芫花可导致实验动物心率加快，配伍组药物可导致实验动物alt升高、心肌酶谱各指标异常变化、配伍组药物对实验动物脏器组织及血管影响较单味药物明显增强。证明十八反中部分禁忌中药(甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花)同用后的存在一定程度的不良反应。还有如动物实验法半夏与炙川乌合用，可发生不同程度的心脏传导阻滞。临床上有因服贝母、炙川乌、炙草乌同施的方剂出现中毒反应。同样，也有发现相反，相畏的中药配伍并为增加中药配伍的毒性的事例，如凌一揆等以毒理学与药效学的指标进行动物实验表明［12］：白及及配伍川乌，毒性和不良反应并未增加，镇痛和止血作用亦未降低，两者配伍未见“相反”的相互作用。
如今，研究十八反、十九畏是为了更好的研究中药配伍的科学性，通过现代科学技术的不断进步，对古代古方的不断分析了解，有了更新的认识。将我国传统的中药配伍理论用现代的分子生物学技术更好的诠释，研究中药配伍对疾病的作用机制，能够更好的挖掘我国中医药的无限潜力。但是目前对中药配伍十八反、十九畏的研究还不完善，对于医药工作者来说依然任重而道远。
摘 要 中药十八反、十九畏列为配伍禁忌，历代医家推崇备至，世代相传。然而在千百年中，持异议者也屡见不鲜，数不胜数。可见十八反、十九畏并非绝对的配伍禁忌，随着科学技术的不断进步，将相反、相畏的中药配伍使用药理、药化、毒理等多方面分析它们的合理性及其中的机理已非常普遍，但是因为中药方剂配伍中存在成分复杂等多种因素，限制了对古代古方的深入的了解和认知，因此加强这方面的研究是必须的。
关键词 十八反 十九畏 配伍禁忌
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.27.176
近年来，对十八反、十九畏的研究，临床报告多达70多篇，分析这些文献后，我们可得到这样的认识，十八反、十九畏是我国古代医者对于临床用药的一个总结，病人机体处于病理生理状态下，按照辩证规律，当病人处于另外一种病理生理状态下就未必会出现这样的用药禁忌。因此，十八反、十九畏有一定的条件性，限于专属的病理生理条件，广泛的增加毒性，未必是十八反的普遍规律。
本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。最早的十八反的出处有两种争论，一种是出自《神农本草经》。据《本草?序列白文》记载：药有阴阳配合，有单行者，有相须者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。即六种配伍关系。进而指出：合和视之，当用相须，相使者良；勿用相恶，相反者：若有毒宜制，可用相畏，相杀者。不尔，勿合用也。另一种出自《蜀本草》提出“相反者十八种”。
硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆，炮槛炙焯莫相依。十九畏是金元以后医家概括出来的19味配伍禁忌药，首见于明刘纯《医经小学》以歌诀的形式记载10对药物不宜同用。该理论提出以后，因其具有普遍的临床效果，而受普遍医者的信赖和传用，成为著名的配伍禁忌。
中医院校的教材《中药学》对十八反诸味药进行了详尽的讲述，而《中华人民共和国药典》也对十八反内容进行了完全收录，并将涉及到的药物的各类品种均包括在内。如“半蒌贝蔹及攻乌”中半夏因炮制方法不同，可分姜半夏、法半夏、清半夏，又如川贝母、湖北贝母、浙贝母、伊贝母、平贝母、瓜蒌、瓜蒌子、炒瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉、白及、白蔹、不宜与乌头类药材同用；制草乌、草乌、川乌、制川乌、附子不宜与贝母类、半夏、白及、白蔹、天花粉、瓜蒌类同用；“诸参辛芍叛藜芦”中人参、人参叶、党参、南沙参、苦参、红参、西洋参、玄参、丹参、北沙参、细辛、赤芍、白芍不宜与黎芦同用；甘草不宜与京大戟、芫花、甘遂同用。十八反安全使用的给药方案比比皆是，如《金匮要略》赤丸方中乌头半夏同用，甘遂半夏汤中甘遂与甘草配伍，海藻玉壶汤中海藻与甘草共入汤剂《医宗金鉴》，炮制经典著作《雷公炮炙论》中有甘草汁炙甘遂的记载。因此十八反、十九畏依然为现在大部分医者作为重要的用药参考。统计了《普济方》和《全国中药处方集》中应用畏、反药组对的方剂占全部处方总数8%的782例方剂［1］，均配伍在复方中使用，疗效满意。
鉴于十八反、十九畏具有普遍的应用性，同时也具有同样的不稳定性，因此有必要搞清这些配伍禁忌的条件，使临床用药不致受到不必要的束缚，从而避免造成机体的损伤、毒害。研究文献提示，有可能存在着某些发生损伤、毒害的特定的病理生理学条件，这些条件可能随不同配伍组合而异。这些病理生理学条件的认识有助于认识十八反、十九畏的实质，也有助于化害为利，有助于将某些毒效用于临床治疗。配伍类型、剂量、剂量比率、剂型、制剂方法、给药途径都存在着与十八反、十九畏的联系，如临床上有因服贝母、炙川乌、炙草乌同施的方剂出现中毒反应。在34例川乌、附子中毒案例中，因附子与麻黄相伍为用者6例，
藜芦与丁香同用时，藜芦的毒性超过其自身数倍［2］。张艳萍等以心脏毒性为指标［3］，甘草与甘遂配伍时毒性的强弱与二者配伍的比例有关。即1:1配伍毒性最大；1:2或2:1配伍毒性次之，1:4或4:1配伍时毒性最小，并且在部分指标上毒性低于单味甘遂。
认为十八反、十九畏必须根据临床具体情况才能使用，而不是绝对的配伍禁忌，这一理论在古代已有记载。对于十八反药物的配伍禁忌，最早记述十八反的陶弘景也说到“旧方用药亦有相恶，相反者，服之乃不为害”。古代有经验的医者使用十八反、十九畏的配伍产生的“反”“畏”对付急症，取得了很大的成功。《医学正传》云：“外有大毒之疾，必用大毒之药以攻之，又不可以常理论也，如古方感应丸用巴豆牵牛同剂，以为攻坚积药，四物汤加人参、五灵脂，以治血块，丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草芫花同剂，而妙处在此，是贤者真知灼见，方可用之，昧者不可妄试以杀人也”。有经验的医家使用对反药、畏药能收到奇效，但非医者妄用会产生严重的后果。
研究者利用现代科学手段，对部分相反，相畏中药配伍中的不良反应进行了研究，通过使用药理，药化，毒理实验证明十八反中药效的作用。
药理研究：在通过药理研究中药十八反方面，通过药物代谢酶对中药十八反研究成为最新的研究方向，对于药物p450研究(细胞色素p450酶是催化药物氧化的主要酶系，其活性的高低直接影响到药物的药理作用)是新药筛选及发现药物相互作用及药物安全性评价的有力工具，如许立发现甘草对肝药酶有诱导作用［4］，海藻对肝药酶无明显影响，甘草与海藻合煎剂亦可诱导肝药酶。金科涛等对人参反藜芦进行了研究［5］，根据实验结果推测，两者配伍应用对p450蛋白含量降低作用可能导致p450活性下降，从而对藜芦中有毒成分代谢减慢而造成毒性。代方国研究甘草、甘遂配伍对大鼠肝脏cyp3e1及cyr3a2的影响的实验表明［6］，甘草可促进甘遂含前致癌物和前毒物转化为致癌物和毒物的过程，甘草也可使甘遂的毒性成分代谢缓慢。沈光稳实验采用“明亮发光杆菌502”测定十八反药物的毒性［7］，研究结果认为十八反药物配伍毒性并不增加，相反有些毒性有所降低。
药化研究：而也有通过药物中的化学成分的变化阐述十八反、十九畏禁忌原理。药物配伍后，化学成分在体外的定性与定量研究，药物最佳配伍主要从高效，低毒等方面出发。一是配伍前后有效成分溶出率的差异，如柴胡和牡蛎同煎，牡蛎可中和酸性物质，抑制柴胡皂苷的分解提高了柴胡的煎出率，酸性成分可使生物碱在水中溶解度增加，葛根和含芦丁，槲皮素药材同煎，芦丁鹤槲皮素的溶解度比在纯水中增加6.5倍［8］。二是配伍前后毒性成分溶出率的差异。如巴豆内含有大量的脂肪油，牵牛子苷为泻下成分，两者合用泻下作用加剧，肾脏的负担加重而产生毒性；水银砒霜中的汞和砷酸根离子与亚砷酸根离子均为剧毒成分，合用势必使毒性更强。陈希琛［9］研究认为甘草与甘遂在煎煮过程中由于甘草中的甘草皂苷与甘遂中甾萜类物质形成分子复合物，增加了甘遂的毒性成分甾萜类物质的溶出率，使煎液的毒性成分增加，故不能配伍使用。翁小刚等［10］用hplc法测“半蒌贝蔹及攻乌”中乌头与其它诸药合煎前后次乌头碱的含量变化，得出除半夏外，其它诸药与乌头配伍均能使水煎剂中次乌头碱的含量增高，且与药材中的酸性成分(溶液ph值下降)有关；三是配伍后其有效成分减少，如三棱与芒硝配伍后，三棱挥发油的主要组分溶出量明显降低，有2个组分消失。挥发油组分的明显改变，为其配伍后部分药效降低或减弱提供了化学依据。
毒理研究：中药一般采取复方配伍，以口服给药为主。口服后，由于消化液对某些毒性成分有破坏作用，胃肠道黏膜对各种成分有选择性吸收作用，加之药物经肝脏代射的解毒作用，使口服药物比血管注射给药发生毒性的可能性较小。近年来，医学工作者对相反，相畏的药物配伍使用所产生的毒性做了研究。如以半数致死量(ld50)为指标对比单味药与药对的毒性，其他还有的如刺激性、腹泻、炎症等各种毒性实验。用多种内脏组织病理切片，并观察实验动物各系统症状指征，全面论证反药对循环、消化、神经系统的影响。如黄文权等检测甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花的实验中通过对肝功［11］、肾功及心肌酶谱
的作用观察得出甘草配甘遂、甘草配芫花可导致实验动物心率加快，配伍组药物可导致实验动物alt升高、心肌酶谱各指标异常变化、配伍组药物对实验动物脏器组织及血管影响较单味药物明显增强。证明十八反中部分禁忌中药(甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花)同用后的存在一定程度的不良反应。还有如动物实验法半夏与炙川乌合用，可发生不同程度的心脏传导阻滞。临床上有因服贝母、炙川乌、炙草乌同施的方剂出现中毒反应。同样，也有发现相反，相畏的中药配伍并为增加中药配伍的毒性的事例，如凌一揆等以毒理学与药效学的指标进行动物实验表明［12］：白及及配伍川乌，毒性和不良反应并未增加，镇痛和止血作用亦未降低，两者配伍未见“相反”的相互作用。
如今，研究十八反、十九畏是为了更好的研究中药配伍的科学性，通过现代科学技术的不断进步，对古代古方的不断分析了解，有了更新的认识。将我国传统的中药配伍理论用现代的分子生物学技术更好的诠释，研究中药配伍对疾病的作用机制，能够更好的挖掘我国中医药的无限潜力。但是目前对中药配伍十八反、十九畏的研究还不完善，对于医药工作者来说依然任重而道远。