二甲评审现场操作手册---《访谈、访视内容汇总》
医院功能任务 第一章
P8 访谈：任一员工：1、医院的宗旨、院训、核心价值体现了哪些理念？医院文化怎样体现这
种理念？
（重点是把医院的公益性和人民的健康权放在首位）
答： 体现了全心全意为人民服务的理念。
医院宗旨：救死扶伤 防病治病 全心全意为人民服务
医院精神：真诚、敬业、协作、奉献、进步
医院院训：厚德 惠民 博学 求精
医院愿景：争做行业典范 创建一流医院
（1）围绕“以病人为中心”，提炼出既有我院特色又符合医院实际的管理理念。
（2）营造良好的医院视觉环境和人文环境，以人为本，全员参与，尊重人才。
（3）通过医院文化建设的持续深入，不断提炼、凝结、深华医院核心价值观、医院精神、医院愿景、院训、人才理念等精神文化要求。
栖霞市人民医院院训： 厚德 惠民 博学 求精
厚德：语出《易经》 ：“君子以厚德载物。”原意指大地的气势厚实和顺，君子应增厚美德，容载万物。厚德载物，是中华民族的民族精神和优良传统，一个有道德的人，应当像大地那样宽广厚实，像大地那样载育万物、生长万物，做人处事心胸开阔、立志高远、严于律己、宽以待人。作为医者，更应具备这种美德，以厚德的意愿、至善的爱心去救死扶伤。
惠民：语出《书·泰誓中》：“惟天惠民，惟辟奉天。”《韩非子·外储说右上》：“ 景公问政於师旷曰：“太师将奚以教寡人？” 师旷曰：“君必惠民而已”。作为公立医院，要时刻将百姓健康做为头等大事，亲民惠民，使老百姓得到实实在在的实惠。
博学：语出《礼记•中庸》：“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。”博学是医术的基础，医术是一家医院救死扶伤水平的标尺，意为博取中西之长，博取时代之专，博取创新之识，博取天下之精髓，做一代之良医。
求精：语出孔子《 论语·学而 》云：“如切如磋，如琢如磨”。宋·朱熹注：“言治骨角者，既切之而复磋之；治玉石者，既琢之而复磨之，治之已精，而益求其精也”。意为一个受患者依赖的好医生，要做到医术精益求精，真诚为患者服务。（以上只需了解）
院训以“厚、惠、博、求”对“德、民、学、精”，既各有侧重，又相辅相成，涵盖了品德修养、医学理念和时代精神，符合栖霞市人民医院的办院宗旨，能够起到塑造品牌、凝聚人心、激励奋进的作用。
愿 景
愿景：顾名思义，愿乃愿望，希望；景即前景、远景。因此可理解为希望达到的目标，简单说，就是目标。即医院希望创造的未来的景象，医院发展方向、未来要建成什么规模、层次和标准，是医院与员工共同的目标理想。
栖霞市人民医院愿景：争做行业典范 创建一流医院
2、你的工作职责？ 答：要求各部门职工按照相关规定和制度规范熟练掌握。
P10 访谈：5名医护人员临床路径与单病种质量控制的规定、意义
P12 访谈：至少3名不同层级的医师对优先使用国家基本药物制度知晓程度
P19 访谈：临床科室医护人员、门诊患者各3名
1、 健康教育内容 2、健康促进措施 3、健康咨询方式 4、吸烟的危害
实地访视：健康教育宣传栏、禁烟标示、有无控烟员等
P21 1、访谈：突发事件医疗救援→功能、任务╱预案中止与启动╱人员组成职责分工
（相关领导╱主管部门2名╱不同岗位员工至少5名）
2、实地访视：应急预案规定资源储备╱地、库）
P23 1、访谈：开展灾害脆弱性分析╱本单位分析报告
（领导1名，职能部门3名，不同级别员工3名）
2、实地访视：应急预案手册 （职能部门，门急诊与住院科室各2名）
P25 1、员工都应知晓停电时的对策及程序（停电预案，要有培训）
P28 1、访谈：继续医学教育工作制度╱规范╱管理
（主管部门负责人，专职人员及至少5名专业技术人员）
2、实地访视：主管部门及至少3个临床╱医技部门 （查10份规定时间内的档案） P32 1、访谈：三级医院“对口支援”（负责人，受援人员方案╱计划掌握情况）→应熟悉方案内
容
第二章 医院服务
P33 1、名词释义：“出院复诊预约” →指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂
号。
2、访谈：查看预约服务台，现场演示两种以上预约挂号方式→如电话，网络
3、实地访视：患者出院复诊中长期预约登记本
P34、 1、抽查门诊医生2~3名，访谈预约挂号管理相关制度和流程。
2、访谈：预约诊疗工作人员，对岗位职责做简要介绍。
P35、 1、名词：（双向）预约转诊→由于基层医疗服务机构在设备和技术条件方面的限制，对一些
无法确诊及危重的病人转移到上一级医疗机构进行治疗；上级
医院诊治后，患者将下转到基层医疗机构进行后期康复治疗。
P36、 访谈：1、有哪些缩短患者等候时间的措施? →门诊工作人员
2、高峰时段通过何种方法解决病人就诊的问题？→（查访3~5名门急诊工作人员）
3、对急危重症患者优先处置的相关流程和措施
P37、 访谈：1~2个门诊就诊患者，了解医生完成诊疗后能否有效指导其进入下一步诊疗环节。 P39、 访谈：任一员工→突发事件（停电，水，火情，计算机故障，病人摔倒，突发病情）处理流
程。
P43、 访谈：1、急诊、急救转接服务相关规定（急诊及科室5名医护、医技人员）
2、绿色通道及危重病人服务流程（5名医护、医技、药剂及急诊人员）
3、实地抽查：5名应急队伍组成人员，考核抢救及协调流程
P45、 访谈：熟悉重点病种急诊服务流程╱相关规定（各科室1名医护人员）
P47、 实地抽查：一名医生做一项心肺复苏操作。
P50、 访谈：3名医护人员是否知晓危重患者入院手续办理过程。
P51、 访谈：临床3名医护人员1、如何在病人╱转诊或转科前做好哪些任务？
2、如何把握适宜的时机？
P52、 访谈：临床医护人员1、转诊╱转科时如何告知病人或家属？
2、转科制度╱流程
P52、 访谈：临床5名医护人员对出院患者健康教育，出院时告知的内容及注意事项
P54、 访谈：临床5名医护人员 ：对基本医保政策及医院内部管理制度的知晓程度。
P56、 1、名词：“患者合法权益” →患者的平等医疗权，患者的知情同意权，患者的决定、选择权，
患者的隐私权、保密权，患者的诉讼权
2、访谈：临床5名医护人员，熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。
3、访谈：患者及家属----合法权益的知情、理解情况
P57、访谈：6名医护人员，询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施的相关规定。 P59、访谈：1、医务人员（5名）维护和尊重患者合法权益制度和规定
2、2名职能部门负责人：医院有关满足患者合理的特殊需求的措施
P61、 1、名词：投诉→对医疗服务不满意或可疑医疗伤害提出的相关诉求
医疗纠纷→医患双方对诊疗过程或诊疗结果产生异议
2、访谈：投诉管理制度、医疗纠纷处理制度与流程→科室负责人及主管部门，体现投诉全过
程
P68、访谈：负责人---创建“平安医院”9点要求主要内容知晓率
第三章 患者安全
P69、访谈：1、5名医护人员→患者身份识别（标识）制度规定
2、门诊及住院患者→医护人员实施诊治时是否陈述患者（你）的名字？
实地访视：至少3名医护人员诊疗活动中患者身份确认与查对制度，方法和核对流程 P74、访谈：1、至少5名医护、药剂师→有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。
2、至少3名医护人员：紧急情况下口头医嘱管理规定与流程
P75、 1、危急值（定义）：是指这种检查结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态或疾病
有重要的变化，需要临床医护人员紧急采取及时，有效的治疗措施，否则，可能失
去最佳的抢救机会，甚至出现严重后果。所以将表示可能危及生命的试验数值称为
危急值。
2、访谈：危急值报告发出与接获科室（相关科室各2人）→相关制度和流程危急值管理项
目表
3、实地查看：危急值登记本及纳入危急值管理项目表
P77、 访谈：手术科室（至少6名医护人员）→手术部位标识制度与流程
实地查看：3位手术患者手术部位标识
P78、 访谈：手术科室医护各3人、麻醉师各2人→手术“三步安全核查”
实地查看：手术安全核查表，手术风险评估及相关记录等
P79、 1、名词：手卫生→医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
手卫生设施→用于洗手与消毒的设施。
包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。 手卫生依从性→监测五点：接触患者前后
接触患者周围环境，如：床单位后
接触患者血液、体液等后
无菌操作前
应该进行而未进行手卫生的比例
2、现场查看：至少6名医院职工（医护、医技、后勤、行政管理等）→手卫生（6步洗手法） P81、 访谈：医生、护士、医技和药剂人员至少各2人
▬麻醉、精神、放射、医疗用毒性药品使用管理制度和程序
P83、 访谈：门急诊、医生、护士及药师各3名 ▬处方或用药医嘱转抄、执行核对制度及程序 抽查考核：药物配伍禁忌
P87~89、 访谈：至少4名病区医护人员→患者风险评估（跌倒、坠床、压疮等）相关制度及防范处
置程序
（名词：1、高危患者 2、住院患者风险评估 3、压疮）
P90、 访谈：医护、医技、行政、后勤等各2人→医疗安全（不良）事件报告制度及流程。 ﹝名词：医疗安全（不良）事件﹞
P91、 访谈：职能部门、科室主任╱护士等各2名→重大不安全事件原因分析
P93、 1、抽查考核：（至少5名医护人员）→患者患者参与医疗安全
关于医务人员履行告知，引导患者参与医疗安全活动责任与义务针对患者病
情向患者及其亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案→主动邀
请患者参与医疗安全活动
2、访谈：门诊、住院患者及其亲属各2名---患者参与医疗活动知晓内容
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 P96、 访谈：1、3个科室主任→科室质量与安全管理重点，措施与改进成效
2、各级各类人员岗位职责
P99、 访谈：科主任→医院医疗质量管理与持续改进考核方案内容 ，科室突出问题，如何反馈与改进
P100、 抽查：参加2个科室早交班
了解交班制度、疑难、死亡讨论、术前讨论等核心制度落实情况
访谈：2~4个医疗管理制度（履盖本院医疗全过程）
P102、 访谈：任一员工→主要风险制定的相应制度，流程，预案或规范
P103、 访谈：1、医、护、员工及管理人员→“患者安全目标”相关内容，要求知晓率100％ 2、5名员工：考核员工的患者安全服务意识
P105、 访谈：科主任→应用质量管理技能开展质量管理与改进活动（PDCA 方法）
灵活运用
P108、 访谈：5名医务人员→了解对医疗技术管理要求的知晓情况
了解医疗技术审批，管理流程
P111、 访谈：5名管理及医务人员→1、医疗技术风险处置与损害处置预案和流程
2、临床科研项目开展管理制度与审批程序
P114、 访谈：手术、介入、麻醉、腔镜等高风险技术操作科室工作人员----对本部门、本岗位的管
理要求
P117、 访谈：5名医务人员对临床路径管理知晓情况，上报规定与流程，是否专人负责上报流程？ P123、 访谈：5名医生使用激素类药物与血液制剂的程序或规范
P125、 访谈：1、出院病人健康指导和随访指导制度、流程
（包括服药指导、营养指导、康复训练、注意事项、预约诊疗等）
2、5名出院患者，了解医师是否出院指导
P129、 访谈：1、4个科室负责人及2名医师→缩短平均住院日的具体措施与要求
2、住院时间超过30天的患者管理规定
P134、 访谈：糖尿病人╱肾脏病人等的膳食指导（医护人员及病人）
手术管理相关内容：
P135、 访谈：5名手术科室医师→①手术分级管理及具体方案②手术授权制度与流程
③重大手术审批制度与流程④手术记录与术后首次记录完成的
时限要求
实地查看：5份当天手术病历→查手术方案、安全核查、医师资质、授权、知情权等。 P137、 访谈：2名术后患者，是否了解医师谈话内容
P138、 访谈：急诊、手术科室及麻醉医师 ：急诊手术管理制度与流程
P139、 访谈：手术科室医生5名→预防性╱围手术期抗菌药物管理制度
P140、 访谈：手术室科室、病理科各1人→了解手术后标本的病理学检查流程
P142、 访谈：手术科室主任3名→是否掌握本科室的术后常见并发症及预防措施。
P143、 访谈：
1、3个科室质控小组成员――工作职责，工作计划，手术质量评价。
2、3个手术科室主任――是否将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室质量考核的重
点内容
3、3名手术医生――了解医院或科室对并发症的教育与培训情况。
4、4―5个手术科室主任―是否定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，并采取针
对性措施。
5、3个手术科室主任――了解“非计划再次手术”的管理与流程／控制措施。
6、手术室护士及病理科接受人员：标本离体时应如何处理？交接流程？
麻醉管理相关内容：
P146 访谈：1、3名不同资格麻醉师对麻醉知识技能培训与分级授权管理的知晓度。
2、2名麻醉医师和手术室护士对个人职责的知晓度。
P149 实地访视：1、某个麻醉师的培训记录，授权证明，评价记录及再授权。
麻醉师的心肺复苏高级教程培训证明
2、手术室手术开台过程、麻醉前各项准备／手术室护士及麻醉医师数量／护士长、
麻醉主任资格证书。
访谈：1、不同资格麻醉师：麻醉管理制度→知情同意／核查的内容
2、5位患者：对麻醉知情同意与选择事宜的理解
P150 访谈：3名麻醉医师1、麻醉意外与并发症处理规范与流程。2、麻醉效果评定的规范与流程。 实地访视1、麻醉意外预防的药物和设备准备情况 2、复苏室
P152 访谈：3名麻醉师→1、镇痛治疗规范与流程。
2、手术用血相关制度与流程，与临床及输血科沟通机制
3、相关制度的培训与考核
抽查：10份手术中用血病历
传染病管理相关内容：
P166、访谈：门、病房医生各2名1、传染病疫情报告制度与流程。
2、分级防护规定与措施
3、职业暴露应急预案和处置流程
P168、访谈：4个科室各1名医生、1名护士、1名保洁员
――医疗废物分类和处理、注意事项
实地查看：1、传染病网络直报系统（门诊部）
2、抽查：内、儿、感染、急诊、门诊日志和出入院登记的传染病30例，与网络直
报系统核对，报告率为100%
P170、 访谈：2名医护人员对传染病知识、上报、处理及职业防护知晓情况。
抽查：5名医护人员考核传染病防治知识与技能、传染病处置流程
中医管理相关内容：
访谈：1、中医科医务人员2名：中医科工作制度／高位职责／诊疗规范／质控工作
本院中医特色病种、方案、相关专利等。
2、中医门诊和病房护理人员：中医护理常规和操作流程给，体现中医特色
3、中药房工作人员：中药质量管理相关制度／不良反应监测／煎药室工作（有无外包业务） 药事管理相关内容：
1、 抽查3-5个科室或病区：备用药品是否专人管理，高危药品警示标识
2、 访谈：医、护、药师各一名：①特殊药品的三项，“五专”管理制度。
②“特殊药品”的应急预案。
3、 访谈：急诊、手术室及2个科室负责人：
急救等备用药品管理和使用制度，具体执行情况，管理措施
4、 访谈：医生、护士各1名→有需要召回的药品品种，是否知晓处置流程
（如立即停用，与药剂科联系等）
5、 访谈：1、护士对患者用药过程中的反应如何记录并与医师沟通？
2、护士用药前有无知情告知，给药时是否按时发药并说明用法？
6、访谈：门诊、病房药师“四查十对”执行情况
7、访谈：门诊病人3名→发药后是否有用药指导及注意事项
8、访谈：5名医师―抗菌药物分级管理及临床应用管理制度
（并追踪内、外、妇、儿各1名病人的抗生素使用情况）
9、访谈：2名医师、2名药师、医务科／药剂科负责人各1名
―抗菌药物处方权及调剂资格管理制度授权程序
输血管理相关知识：
1、 访谈：输血科1人、医生、护士各3人①输血相关法律、法规、制度及流程
②输血不良反应处理规范／流程
③应急用血预案（院总值班及相关负责人）
④用血与输血管理流程
⑤采集血标本的流程
⑥输血适应症（合理用血）
2、 个案追踪：5份输血病例
病案管理相关内容：
访谈：1、门诊、急诊、住院医生各1名，有关规范书写病历的知识
2、病案室及医护人员：住院病历复印管理及病案借阅管理规定
3、临床医师各3名：《病历书写基本规范》主要内容（三基培训）
4、医护人员3名：“住院病历首页”各项信息（医院相关制度规定）
第五章 护理管理与持续改进
（护理管理中需医疗参与部分）
1、 访谈：2名两名病人家属，2名医生对优质护理工作满意情况
——医患对优质护理工作的满意度，取得成效的实例
2、 访谈：3名医生――观摩／模拟4个护理级别病例护理操作
考核提供病例的护理级别，确定：
① 医院分级护理制度
② 护士掌握分级护理的内容
③ 患者的护理级别与病情是否相符
第六章 医院管理
1、
2、 访视：院内有无吸烟现象，有无控烟员。 要求：各科室在检查期间，对于非吸烟区，制止一切职工和病人的吸烟现象，控烟员佩戴袖章。 访谈：随机访谈医院的领导、中层干部、科室主任或普通工作人员，医院内是否存在对外出
租、承包科室或院中院？
答：不存在对外出租、承包科室、院中院现象。
3、 访谈：随机抽取5位职工，询问医院法律法规培训的内容？培训存在哪些问题？这种频率的
培训是否能收到效果？
答：培训效果比较好，并且在培训后还会有相应的考试，强化了医院职工对法律法规的掌握。 4、
5、 抽查考核5名员工进行法律法规知识考试。 要求：全院职工熟练掌握各种法律法规内容。 访谈：5名医务人员、高年资医师、行政后勤、院总值班人员，对一年来“三重一大”的典
型事件的知晓情况？
答：三重一大：重大决定、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。
我院近期“三重一大”项目是：（1）新病房大楼的建设；（2）院级领导任职；
（3）2012年医院工作计划；（4）医院发展规划。
6、 访谈：医院与科室领导，运用哪些质量改进方法及质量管理技术工具对管理工作进行有效改
进，列举一些典型的事例。
答、PDCA 循环管理方法。PDCA 的中文含义为：计划（Plan ）——实施（Do ）——检查（Check ）——行动（Act ）。常用的质量管理工具有：鱼骨图、排列图、检查表、散点图、控制图、分层法。
事例：比如医德医风考核、行政查房等。
7、
8、
9、
10、
11、
12、
13、
14、
15、 访谈：随机抽查5个科室主任和员工，在医院远期和中长期规划制定中他们做了哪些工作（参与情况）？ 医院的规划目标和本科室工作计划的主要目标任务是什么？ 访谈：医务人员了解医德医风建设中医院都实施了哪些考评工作？对工作的意见和建议？ 访谈：5名员工关于医院文化内涵和价值趋向内容，要求知晓率超过90%。 访谈：随机抽查医院职工、患者、家属等社会人员，了解医院在该地区行风评价情况，行风方面排名情况？ 访谈：3个科室医务人员，熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器，能自救互救和逃生，按照预案疏散病人。 访谈：临床、医技使用部门与医学装备管理部门人员5名，是否知道医学装备临床使用安全监测与报告制度？上报的程序知晓情况？ 访谈：放射性设备工作人员和医学装备管理部门人员对放射防护要求和措施。是否知道定期监测制度，多长时间监测？监测不合格时有哪些改进措施？ 访谈：急救类和生命支持类设备使用科室医务人员的装备应急管理与替代程序是什么？ 访谈：随机访谈10名患者，询问其是否知道医院有信息公开的制度，和对信息公开满意程
度情况。
16、 访谈：各部门人员5名，对医院绩效工资分配方案是否满意？有哪些建议？
答：对于医院的绩效工资方案，我个人感觉比较满意。建议医院继续加大改革力度，提高员工个人收入。
二甲评审现场操作手册---《访谈、访视内容汇总》
医院功能任务 第一章
P8 访谈：任一员工：1、医院的宗旨、院训、核心价值体现了哪些理念？医院文化怎样体现这
种理念？
（重点是把医院的公益性和人民的健康权放在首位）
答： 体现了全心全意为人民服务的理念。
医院宗旨：救死扶伤 防病治病 全心全意为人民服务
医院精神：真诚、敬业、协作、奉献、进步
医院院训：厚德 惠民 博学 求精
医院愿景：争做行业典范 创建一流医院
（1）围绕“以病人为中心”，提炼出既有我院特色又符合医院实际的管理理念。
（2）营造良好的医院视觉环境和人文环境，以人为本，全员参与，尊重人才。
（3）通过医院文化建设的持续深入，不断提炼、凝结、深华医院核心价值观、医院精神、医院愿景、院训、人才理念等精神文化要求。
栖霞市人民医院院训： 厚德 惠民 博学 求精
厚德：语出《易经》 ：“君子以厚德载物。”原意指大地的气势厚实和顺，君子应增厚美德，容载万物。厚德载物，是中华民族的民族精神和优良传统，一个有道德的人，应当像大地那样宽广厚实，像大地那样载育万物、生长万物，做人处事心胸开阔、立志高远、严于律己、宽以待人。作为医者，更应具备这种美德，以厚德的意愿、至善的爱心去救死扶伤。
惠民：语出《书·泰誓中》：“惟天惠民，惟辟奉天。”《韩非子·外储说右上》：“ 景公问政於师旷曰：“太师将奚以教寡人？” 师旷曰：“君必惠民而已”。作为公立医院，要时刻将百姓健康做为头等大事，亲民惠民，使老百姓得到实实在在的实惠。
博学：语出《礼记•中庸》：“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。”博学是医术的基础，医术是一家医院救死扶伤水平的标尺，意为博取中西之长，博取时代之专，博取创新之识，博取天下之精髓，做一代之良医。
求精：语出孔子《 论语·学而 》云：“如切如磋，如琢如磨”。宋·朱熹注：“言治骨角者，既切之而复磋之；治玉石者，既琢之而复磨之，治之已精，而益求其精也”。意为一个受患者依赖的好医生，要做到医术精益求精，真诚为患者服务。（以上只需了解）
院训以“厚、惠、博、求”对“德、民、学、精”，既各有侧重，又相辅相成，涵盖了品德修养、医学理念和时代精神，符合栖霞市人民医院的办院宗旨，能够起到塑造品牌、凝聚人心、激励奋进的作用。
愿 景
愿景：顾名思义，愿乃愿望，希望；景即前景、远景。因此可理解为希望达到的目标，简单说，就是目标。即医院希望创造的未来的景象，医院发展方向、未来要建成什么规模、层次和标准，是医院与员工共同的目标理想。
栖霞市人民医院愿景：争做行业典范 创建一流医院
2、你的工作职责？ 答：要求各部门职工按照相关规定和制度规范熟练掌握。
P10 访谈：5名医护人员临床路径与单病种质量控制的规定、意义
P12 访谈：至少3名不同层级的医师对优先使用国家基本药物制度知晓程度
P19 访谈：临床科室医护人员、门诊患者各3名
1、 健康教育内容 2、健康促进措施 3、健康咨询方式 4、吸烟的危害
实地访视：健康教育宣传栏、禁烟标示、有无控烟员等
P21 1、访谈：突发事件医疗救援→功能、任务╱预案中止与启动╱人员组成职责分工
（相关领导╱主管部门2名╱不同岗位员工至少5名）
2、实地访视：应急预案规定资源储备╱地、库）
P23 1、访谈：开展灾害脆弱性分析╱本单位分析报告
（领导1名，职能部门3名，不同级别员工3名）
2、实地访视：应急预案手册 （职能部门，门急诊与住院科室各2名）
P25 1、员工都应知晓停电时的对策及程序（停电预案，要有培训）
P28 1、访谈：继续医学教育工作制度╱规范╱管理
（主管部门负责人，专职人员及至少5名专业技术人员）
2、实地访视：主管部门及至少3个临床╱医技部门 （查10份规定时间内的档案） P32 1、访谈：三级医院“对口支援”（负责人，受援人员方案╱计划掌握情况）→应熟悉方案内
容
第二章 医院服务
P33 1、名词释义：“出院复诊预约” →指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂
号。
2、访谈：查看预约服务台，现场演示两种以上预约挂号方式→如电话，网络
3、实地访视：患者出院复诊中长期预约登记本
P34、 1、抽查门诊医生2~3名，访谈预约挂号管理相关制度和流程。
2、访谈：预约诊疗工作人员，对岗位职责做简要介绍。
P35、 1、名词：（双向）预约转诊→由于基层医疗服务机构在设备和技术条件方面的限制，对一些
无法确诊及危重的病人转移到上一级医疗机构进行治疗；上级
医院诊治后，患者将下转到基层医疗机构进行后期康复治疗。
P36、 访谈：1、有哪些缩短患者等候时间的措施? →门诊工作人员
2、高峰时段通过何种方法解决病人就诊的问题？→（查访3~5名门急诊工作人员）
3、对急危重症患者优先处置的相关流程和措施
P37、 访谈：1~2个门诊就诊患者，了解医生完成诊疗后能否有效指导其进入下一步诊疗环节。 P39、 访谈：任一员工→突发事件（停电，水，火情，计算机故障，病人摔倒，突发病情）处理流
程。
P43、 访谈：1、急诊、急救转接服务相关规定（急诊及科室5名医护、医技人员）
2、绿色通道及危重病人服务流程（5名医护、医技、药剂及急诊人员）
3、实地抽查：5名应急队伍组成人员，考核抢救及协调流程
P45、 访谈：熟悉重点病种急诊服务流程╱相关规定（各科室1名医护人员）
P47、 实地抽查：一名医生做一项心肺复苏操作。
P50、 访谈：3名医护人员是否知晓危重患者入院手续办理过程。
P51、 访谈：临床3名医护人员1、如何在病人╱转诊或转科前做好哪些任务？
2、如何把握适宜的时机？
P52、 访谈：临床医护人员1、转诊╱转科时如何告知病人或家属？
2、转科制度╱流程
P52、 访谈：临床5名医护人员对出院患者健康教育，出院时告知的内容及注意事项
P54、 访谈：临床5名医护人员 ：对基本医保政策及医院内部管理制度的知晓程度。
P56、 1、名词：“患者合法权益” →患者的平等医疗权，患者的知情同意权，患者的决定、选择权，
患者的隐私权、保密权，患者的诉讼权
2、访谈：临床5名医护人员，熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。
3、访谈：患者及家属----合法权益的知情、理解情况
P57、访谈：6名医护人员，询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施的相关规定。 P59、访谈：1、医务人员（5名）维护和尊重患者合法权益制度和规定
2、2名职能部门负责人：医院有关满足患者合理的特殊需求的措施
P61、 1、名词：投诉→对医疗服务不满意或可疑医疗伤害提出的相关诉求
医疗纠纷→医患双方对诊疗过程或诊疗结果产生异议
2、访谈：投诉管理制度、医疗纠纷处理制度与流程→科室负责人及主管部门，体现投诉全过
程
P68、访谈：负责人---创建“平安医院”9点要求主要内容知晓率
第三章 患者安全
P69、访谈：1、5名医护人员→患者身份识别（标识）制度规定
2、门诊及住院患者→医护人员实施诊治时是否陈述患者（你）的名字？
实地访视：至少3名医护人员诊疗活动中患者身份确认与查对制度，方法和核对流程 P74、访谈：1、至少5名医护、药剂师→有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。
2、至少3名医护人员：紧急情况下口头医嘱管理规定与流程
P75、 1、危急值（定义）：是指这种检查结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态或疾病
有重要的变化，需要临床医护人员紧急采取及时，有效的治疗措施，否则，可能失
去最佳的抢救机会，甚至出现严重后果。所以将表示可能危及生命的试验数值称为
危急值。
2、访谈：危急值报告发出与接获科室（相关科室各2人）→相关制度和流程危急值管理项
目表
3、实地查看：危急值登记本及纳入危急值管理项目表
P77、 访谈：手术科室（至少6名医护人员）→手术部位标识制度与流程
实地查看：3位手术患者手术部位标识
P78、 访谈：手术科室医护各3人、麻醉师各2人→手术“三步安全核查”
实地查看：手术安全核查表，手术风险评估及相关记录等
P79、 1、名词：手卫生→医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
手卫生设施→用于洗手与消毒的设施。
包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。 手卫生依从性→监测五点：接触患者前后
接触患者周围环境，如：床单位后
接触患者血液、体液等后
无菌操作前
应该进行而未进行手卫生的比例
2、现场查看：至少6名医院职工（医护、医技、后勤、行政管理等）→手卫生（6步洗手法） P81、 访谈：医生、护士、医技和药剂人员至少各2人
▬麻醉、精神、放射、医疗用毒性药品使用管理制度和程序
P83、 访谈：门急诊、医生、护士及药师各3名 ▬处方或用药医嘱转抄、执行核对制度及程序 抽查考核：药物配伍禁忌
P87~89、 访谈：至少4名病区医护人员→患者风险评估（跌倒、坠床、压疮等）相关制度及防范处
置程序
（名词：1、高危患者 2、住院患者风险评估 3、压疮）
P90、 访谈：医护、医技、行政、后勤等各2人→医疗安全（不良）事件报告制度及流程。 ﹝名词：医疗安全（不良）事件﹞
P91、 访谈：职能部门、科室主任╱护士等各2名→重大不安全事件原因分析
P93、 1、抽查考核：（至少5名医护人员）→患者患者参与医疗安全
关于医务人员履行告知，引导患者参与医疗安全活动责任与义务针对患者病
情向患者及其亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案→主动邀
请患者参与医疗安全活动
2、访谈：门诊、住院患者及其亲属各2名---患者参与医疗活动知晓内容
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 P96、 访谈：1、3个科室主任→科室质量与安全管理重点，措施与改进成效
2、各级各类人员岗位职责
P99、 访谈：科主任→医院医疗质量管理与持续改进考核方案内容 ，科室突出问题，如何反馈与改进
P100、 抽查：参加2个科室早交班
了解交班制度、疑难、死亡讨论、术前讨论等核心制度落实情况
访谈：2~4个医疗管理制度（履盖本院医疗全过程）
P102、 访谈：任一员工→主要风险制定的相应制度，流程，预案或规范
P103、 访谈：1、医、护、员工及管理人员→“患者安全目标”相关内容，要求知晓率100％ 2、5名员工：考核员工的患者安全服务意识
P105、 访谈：科主任→应用质量管理技能开展质量管理与改进活动（PDCA 方法）
灵活运用
P108、 访谈：5名医务人员→了解对医疗技术管理要求的知晓情况
了解医疗技术审批，管理流程
P111、 访谈：5名管理及医务人员→1、医疗技术风险处置与损害处置预案和流程
2、临床科研项目开展管理制度与审批程序
P114、 访谈：手术、介入、麻醉、腔镜等高风险技术操作科室工作人员----对本部门、本岗位的管
理要求
P117、 访谈：5名医务人员对临床路径管理知晓情况，上报规定与流程，是否专人负责上报流程？ P123、 访谈：5名医生使用激素类药物与血液制剂的程序或规范
P125、 访谈：1、出院病人健康指导和随访指导制度、流程
（包括服药指导、营养指导、康复训练、注意事项、预约诊疗等）
2、5名出院患者，了解医师是否出院指导
P129、 访谈：1、4个科室负责人及2名医师→缩短平均住院日的具体措施与要求
2、住院时间超过30天的患者管理规定
P134、 访谈：糖尿病人╱肾脏病人等的膳食指导（医护人员及病人）
手术管理相关内容：
P135、 访谈：5名手术科室医师→①手术分级管理及具体方案②手术授权制度与流程
③重大手术审批制度与流程④手术记录与术后首次记录完成的
时限要求
实地查看：5份当天手术病历→查手术方案、安全核查、医师资质、授权、知情权等。 P137、 访谈：2名术后患者，是否了解医师谈话内容
P138、 访谈：急诊、手术科室及麻醉医师 ：急诊手术管理制度与流程
P139、 访谈：手术科室医生5名→预防性╱围手术期抗菌药物管理制度
P140、 访谈：手术室科室、病理科各1人→了解手术后标本的病理学检查流程
P142、 访谈：手术科室主任3名→是否掌握本科室的术后常见并发症及预防措施。
P143、 访谈：
1、3个科室质控小组成员――工作职责，工作计划，手术质量评价。
2、3个手术科室主任――是否将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室质量考核的重
点内容
3、3名手术医生――了解医院或科室对并发症的教育与培训情况。
4、4―5个手术科室主任―是否定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，并采取针
对性措施。
5、3个手术科室主任――了解“非计划再次手术”的管理与流程／控制措施。
6、手术室护士及病理科接受人员：标本离体时应如何处理？交接流程？
麻醉管理相关内容：
P146 访谈：1、3名不同资格麻醉师对麻醉知识技能培训与分级授权管理的知晓度。
2、2名麻醉医师和手术室护士对个人职责的知晓度。
P149 实地访视：1、某个麻醉师的培训记录，授权证明，评价记录及再授权。
麻醉师的心肺复苏高级教程培训证明
2、手术室手术开台过程、麻醉前各项准备／手术室护士及麻醉医师数量／护士长、
麻醉主任资格证书。
访谈：1、不同资格麻醉师：麻醉管理制度→知情同意／核查的内容
2、5位患者：对麻醉知情同意与选择事宜的理解
P150 访谈：3名麻醉医师1、麻醉意外与并发症处理规范与流程。2、麻醉效果评定的规范与流程。 实地访视1、麻醉意外预防的药物和设备准备情况 2、复苏室
P152 访谈：3名麻醉师→1、镇痛治疗规范与流程。
2、手术用血相关制度与流程，与临床及输血科沟通机制
3、相关制度的培训与考核
抽查：10份手术中用血病历
传染病管理相关内容：
P166、访谈：门、病房医生各2名1、传染病疫情报告制度与流程。
2、分级防护规定与措施
3、职业暴露应急预案和处置流程
P168、访谈：4个科室各1名医生、1名护士、1名保洁员
――医疗废物分类和处理、注意事项
实地查看：1、传染病网络直报系统（门诊部）
2、抽查：内、儿、感染、急诊、门诊日志和出入院登记的传染病30例，与网络直
报系统核对，报告率为100%
P170、 访谈：2名医护人员对传染病知识、上报、处理及职业防护知晓情况。
抽查：5名医护人员考核传染病防治知识与技能、传染病处置流程
中医管理相关内容：
访谈：1、中医科医务人员2名：中医科工作制度／高位职责／诊疗规范／质控工作
本院中医特色病种、方案、相关专利等。
2、中医门诊和病房护理人员：中医护理常规和操作流程给，体现中医特色
3、中药房工作人员：中药质量管理相关制度／不良反应监测／煎药室工作（有无外包业务） 药事管理相关内容：
1、 抽查3-5个科室或病区：备用药品是否专人管理，高危药品警示标识
2、 访谈：医、护、药师各一名：①特殊药品的三项，“五专”管理制度。
②“特殊药品”的应急预案。
3、 访谈：急诊、手术室及2个科室负责人：
急救等备用药品管理和使用制度，具体执行情况，管理措施
4、 访谈：医生、护士各1名→有需要召回的药品品种，是否知晓处置流程
（如立即停用，与药剂科联系等）
5、 访谈：1、护士对患者用药过程中的反应如何记录并与医师沟通？
2、护士用药前有无知情告知，给药时是否按时发药并说明用法？
6、访谈：门诊、病房药师“四查十对”执行情况
7、访谈：门诊病人3名→发药后是否有用药指导及注意事项
8、访谈：5名医师―抗菌药物分级管理及临床应用管理制度
（并追踪内、外、妇、儿各1名病人的抗生素使用情况）
9、访谈：2名医师、2名药师、医务科／药剂科负责人各1名
―抗菌药物处方权及调剂资格管理制度授权程序
输血管理相关知识：
1、 访谈：输血科1人、医生、护士各3人①输血相关法律、法规、制度及流程
②输血不良反应处理规范／流程
③应急用血预案（院总值班及相关负责人）
④用血与输血管理流程
⑤采集血标本的流程
⑥输血适应症（合理用血）
2、 个案追踪：5份输血病例
病案管理相关内容：
访谈：1、门诊、急诊、住院医生各1名，有关规范书写病历的知识
2、病案室及医护人员：住院病历复印管理及病案借阅管理规定
3、临床医师各3名：《病历书写基本规范》主要内容（三基培训）
4、医护人员3名：“住院病历首页”各项信息（医院相关制度规定）
第五章 护理管理与持续改进
（护理管理中需医疗参与部分）
1、 访谈：2名两名病人家属，2名医生对优质护理工作满意情况
——医患对优质护理工作的满意度，取得成效的实例
2、 访谈：3名医生――观摩／模拟4个护理级别病例护理操作
考核提供病例的护理级别，确定：
① 医院分级护理制度
② 护士掌握分级护理的内容
③ 患者的护理级别与病情是否相符
第六章 医院管理
1、
2、 访视：院内有无吸烟现象，有无控烟员。 要求：各科室在检查期间，对于非吸烟区，制止一切职工和病人的吸烟现象，控烟员佩戴袖章。 访谈：随机访谈医院的领导、中层干部、科室主任或普通工作人员，医院内是否存在对外出
租、承包科室或院中院？
答：不存在对外出租、承包科室、院中院现象。
3、 访谈：随机抽取5位职工，询问医院法律法规培训的内容？培训存在哪些问题？这种频率的
培训是否能收到效果？
答：培训效果比较好，并且在培训后还会有相应的考试，强化了医院职工对法律法规的掌握。 4、
5、 抽查考核5名员工进行法律法规知识考试。 要求：全院职工熟练掌握各种法律法规内容。 访谈：5名医务人员、高年资医师、行政后勤、院总值班人员，对一年来“三重一大”的典
型事件的知晓情况？
答：三重一大：重大决定、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。
我院近期“三重一大”项目是：（1）新病房大楼的建设；（2）院级领导任职；
（3）2012年医院工作计划；（4）医院发展规划。
6、 访谈：医院与科室领导，运用哪些质量改进方法及质量管理技术工具对管理工作进行有效改
进，列举一些典型的事例。
答、PDCA 循环管理方法。PDCA 的中文含义为：计划（Plan ）——实施（Do ）——检查（Check ）——行动（Act ）。常用的质量管理工具有：鱼骨图、排列图、检查表、散点图、控制图、分层法。
事例：比如医德医风考核、行政查房等。
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15、 访谈：随机抽查5个科室主任和员工，在医院远期和中长期规划制定中他们做了哪些工作（参与情况）？ 医院的规划目标和本科室工作计划的主要目标任务是什么？ 访谈：医务人员了解医德医风建设中医院都实施了哪些考评工作？对工作的意见和建议？ 访谈：5名员工关于医院文化内涵和价值趋向内容，要求知晓率超过90%。 访谈：随机抽查医院职工、患者、家属等社会人员，了解医院在该地区行风评价情况，行风方面排名情况？ 访谈：3个科室医务人员，熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器，能自救互救和逃生，按照预案疏散病人。 访谈：临床、医技使用部门与医学装备管理部门人员5名，是否知道医学装备临床使用安全监测与报告制度？上报的程序知晓情况？ 访谈：放射性设备工作人员和医学装备管理部门人员对放射防护要求和措施。是否知道定期监测制度，多长时间监测？监测不合格时有哪些改进措施？ 访谈：急救类和生命支持类设备使用科室医务人员的装备应急管理与替代程序是什么？ 访谈：随机访谈10名患者，询问其是否知道医院有信息公开的制度，和对信息公开满意程
度情况。
16、 访谈：各部门人员5名，对医院绩效工资分配方案是否满意？有哪些建议？
答：对于医院的绩效工资方案，我个人感觉比较满意。建议医院继续加大改革力度，提高员工个人收入。