姓名：张三 科别：内科 病区：三病区 床号：05 住院号：20160024 姓 名：张三 职 业：农民 性 别：女 工作单位：—— 年 龄：47岁 住 址：江苏省泗阳县众兴镇 婚 姻：已婚 供史者（与患者关系）；患者本人 出生地：江苏泗阳 入院日期：2016-05-05 09:00 民 族：汉族 记录日期：2016-05-05 15:30
主 诉：反复心慌、胸闷2年余，加重1天。 现病史：患者于2年前常于劳累时出现心慌、胸闷，初未予重视，后症状逐渐加重，稍活动即出现心慌、胸闷，到当地医院就诊，诊断为“冠心病”，并多次因症状加重时住院治疗。患者于1天前无明显诱因下感胸闷、心悸加重，遂至我院就诊，门诊遂拟“冠心病”收住入院。自发病以来，患者无发热，无咳嗽、
咳痰，无腹痛、腹泻，饮食及睡眠可，大小便未见异常。 既往史：有“高血压”病史1年余，血压最高达180/100mmHg，未服药，未监测血压。否认有“糖尿病”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染性疾病史，否认药物及食物过敏史。否认手术、外伤史，否认输血、中毒史。预防接种随
社会。 个人史：出生并长期居住于此地，否认疫区、疫水接触史。饮食无特殊嗜好，无吸烟及饮酒史。否认工业粉尘、毒物及放射性物质接触史。否认冶游史。 婚育史、月经史：（女性病人）适龄结婚、配偶体健。生育史：1-0-0-1。17岁初潮，周期3-4/30天，末次月经2016-05-01，否认痛经史，白带无明显异常。 婚育史：（男性病人）适龄结婚、配偶及子女体健。生育史：1-0-0-1。
体 格 检 查 家族史：否认家族中有遗传性、传染性疾病史。
体温：36.50C 脉搏：82次/分 呼吸：18次/分 血压：150/90 mmHg 神志清楚，精神一般，扶入病房，自动体位，查体合作，发育正常，形体正常，
姓名：张三 科别：内科 病区：三病区 床号：05 住院号：20160024 言语清晰，呼吸平稳。全身皮肤粘膜无瘀点、瘀斑，无黄染。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小无畸形，无压痛；双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道 无异常泌物，乳突区无压痛；鼻廓正常无畸形，无鼻翼煽动，各副鼻窦区无压痛；口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，范围局限，心浊音界无扩大，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，未及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛；外生殖器、肛门未检；脊柱生理弯曲存在，活动可；脊柱四肢无畸形，四肢肌力肌张力正常，各关节无红肿
热痛，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。
实 验 室 及 器 械 检 查
心电图：窦性心律、ST段呈缺血性变化。
初步诊断 ：1、冠心病
心肌缺血
心功能Ⅱ级
2、高血压2级（很高危）
住院医师签名：王二
主治医师签名：李成良
姓名：张三 科别：内科 病区：三病区 床号：05 住院号：20160024 姓 名：张三 职 业：农民 性 别：女 工作单位：—— 年 龄：47岁 住 址：江苏省泗阳县众兴镇 婚 姻：已婚 供史者（与患者关系）；患者本人 出生地：江苏泗阳 入院日期：2016-05-05 09:00 民 族：汉族 记录日期：2016-05-05 15:30
主 诉：反复心慌、胸闷2年余，加重1天。 现病史：患者于2年前常于劳累时出现心慌、胸闷，初未予重视，后症状逐渐加重，稍活动即出现心慌、胸闷，到当地医院就诊，诊断为“冠心病”，并多次因症状加重时住院治疗。患者于1天前无明显诱因下感胸闷、心悸加重，遂至我院就诊，门诊遂拟“冠心病”收住入院。自发病以来，患者无发热，无咳嗽、
咳痰，无腹痛、腹泻，饮食及睡眠可，大小便未见异常。 既往史：有“高血压”病史1年余，血压最高达180/100mmHg，未服药，未监测血压。否认有“糖尿病”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染性疾病史，否认药物及食物过敏史。否认手术、外伤史，否认输血、中毒史。预防接种随
社会。 个人史：出生并长期居住于此地，否认疫区、疫水接触史。饮食无特殊嗜好，无吸烟及饮酒史。否认工业粉尘、毒物及放射性物质接触史。否认冶游史。 婚育史、月经史：（女性病人）适龄结婚、配偶体健。生育史：1-0-0-1。17岁初潮，周期3-4/30天，末次月经2016-05-01，否认痛经史，白带无明显异常。 婚育史：（男性病人）适龄结婚、配偶及子女体健。生育史：1-0-0-1。
体 格 检 查 家族史：否认家族中有遗传性、传染性疾病史。
体温：36.50C 脉搏：82次/分 呼吸：18次/分 血压：150/90 mmHg 神志清楚，精神一般，扶入病房，自动体位，查体合作，发育正常，形体正常，
姓名：张三 科别：内科 病区：三病区 床号：05 住院号：20160024 言语清晰，呼吸平稳。全身皮肤粘膜无瘀点、瘀斑，无黄染。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小无畸形，无压痛；双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道 无异常泌物，乳突区无压痛；鼻廓正常无畸形，无鼻翼煽动，各副鼻窦区无压痛；口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，范围局限，心浊音界无扩大，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，未及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛；外生殖器、肛门未检；脊柱生理弯曲存在，活动可；脊柱四肢无畸形，四肢肌力肌张力正常，各关节无红肿
热痛，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。
实 验 室 及 器 械 检 查
心电图：窦性心律、ST段呈缺血性变化。
初步诊断 ：1、冠心病
心肌缺血
心功能Ⅱ级
2、高血压2级（很高危）
住院医师签名：王二
主治医师签名：李成良