前言
糖皮质激素（glucocorticoid，GCS）是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇。糖皮质激素具有调节糖、脂肪、蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识，故称其为“糖皮质激素”。在目前还在临床使用的药物中，糖皮质激素具有历史最长、应用最广、副作用最多三大特征。
内源性糖皮质激素的合成和分泌通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）调节。正常情况下，人体每天合成和分泌20mg皮质醇，相当于20mg氢化考的松或1片泼尼松或1片美卓乐（甲泼尼龙）。糖皮质激素的血浓度具有24小时的生物节律变化，凌晨最低，随后升高，上午8点左右达到高峰，傍晚时只剩1/4。
糖皮质激素的作用广泛而复杂，且随剂量的不同而有差异。生理剂量的糖皮质激素只能影响物质代谢过程，只有超生理剂量的糖皮质激素才有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制作用。
一、 生理作用——对物质代谢的影响：
1、 葡萄糖：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原异生，可导致糖耐量异常和糖尿病。
2、 蛋白质：可抑制蛋白质的合成，加速蛋白质的分解，导致皮肤变薄，伤口不易愈合，肌肉质量减少，肌萎缩等。
3、 脂肪：促进脂肪分解，使血液中的游离脂肪酸升高；促使脂肪再分布，使四肢的脂肪减少，面部和躯干的脂肪增多，形成典型的向心性肥胖的激素体型——满月脸，水牛背。
4、 水、电解质：轻度的盐皮质激素样作用，水、钠排泄减少，钾、钙排泄增多。
二、 药理作用——抗炎和免疫抑制作用：
1、 抗炎作用：抑制炎性介质（白三烯、前列腺素等）的产生并促进抗炎因子的合成；降低血管通透性，减少炎性渗出；抑制炎性细胞活化，抑制炎性细胞向炎症部位的聚集；调节细胞因子的产生。
2、 免疫抑制作用：抑制单核巨噬细胞对抗原的吞噬和递呈；对淋巴细胞有破坏作用，抑制细胞与体液免疫功能。
3、 抗毒、抗休克：扩张痉挛收缩的血管，加强心肌收缩力；降低血管通透性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；稳定细胞膜和溶酶体膜，减少内源性致热源释放，提高机体对细菌内毒素的耐受力；抑制下丘脑体温调节中枢对致热源的反应，从而迅速退热并缓解乏力、食欲减退等中毒症状。
基于以上作用，糖皮质激素主要用于：1、严重感染、抗休克；2、自身免疫性疾病、抗过敏、抗排斥；3、激素的替代治疗；4、局部应用。
糖皮质激素常见的副作用及应对措施
糖皮质激素副作用可累及全身几乎各个器官、系统，主要包括：
器官、系统
副作用
肾上腺
肾上腺萎缩
代谢系统
糖尿病，Cushing’s S，脂代谢异常
心血管系统
高血压 、血栓形成、血管炎
消化系统
消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎
中枢神经系统
兴奋、失眠等行为、认知、情绪改变
免疫系统
广泛抑制，潜在病毒激活
骨骼肌肉系统
骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞
肾脏
排钾，保钠
皮肤
痤疮、青斑，多毛，伤口愈合延迟
眼
青光眼，白内障
为了减少副作用的发生，临床上主要采取以下措施
一、选择合适的患者
1、适应症：一般建议在肾脏病理学的基础上结合临床表现确定是否使用糖皮质激素。糖皮质激素肾内科的适应症包括：大部分原发性肾小球疾病；部分继发性肾小球疾病，比如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎相关性肾炎等；间质性肾炎，比如特发性间质性肾炎、药物导致的急性间质性肾炎；肾移植等。
2、禁忌症：
有以下情况一般不使用糖皮质激素：
活动性消化性溃疡；
肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血；
新近接受胃肠吻合术。
有以下情况时应严格掌握指征：
严重感染(病毒、细菌、真菌和结核等)
严重的骨质疏松
严重糖尿病
严重高血压
精神病
青光眼
病毒性肝炎
二、选择合适的药物
根据作用时间，糖皮质激素分为长效激素、中效激素、短效激素。
临床常见糖皮质激素的药理学特点：
1、长效激素：效力强，作用时间长，但对HPA轴的危害重，不适合长期用药，只可作为临时性用药，比如抗过敏用地塞米松。
2、短效激素：对HPA轴的危害轻，但效力弱，作用作用短，不适宜治疗慢性病，主要用于肾上腺皮质功能不全的替代治疗。
3、中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，长效、短效均不合理。因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素比如泼尼松、甲泼尼龙等，不应该选用长效激素，也不应该选择短效激素！
氢化可的松C1-C2间引入双键，变成泼尼松龙。泼尼松龙C6上引入甲基，变为甲泼尼龙，即甲强龙。
在常用的中效激素中，和泼尼松相比，甲泼尼龙有如下特点和优势。
1、C1=C2双键结构：糖皮质激素作用增强，盐皮质激素作用减弱，加强抗炎活性。
2、C6甲基化：亲脂性和组织渗透性增强，能够快速到达作用部位，靶器官浓度高，迅速起效、增加抗炎活性。穿透血脑屏障的能力依次为：甲泼尼龙，地塞米松和氢化可的松
3、C9α未氟化：HPA轴抑制弱，肌肉毒性减少。
C11羟基化：使其无需肝脏转化，直接起效。不增加肝脏负担，不会因肝脏转化减少而影响其疗效。
天津市泰达医院 李青
前言
糖皮质激素（glucocorticoid，GCS）是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇。糖皮质激素具有调节糖、脂肪、蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识，故称其为“糖皮质激素”。在目前还在临床使用的药物中，糖皮质激素具有历史最长、应用最广、副作用最多三大特征。
内源性糖皮质激素的合成和分泌通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）调节。正常情况下，人体每天合成和分泌20mg皮质醇，相当于20mg氢化考的松或1片泼尼松或1片美卓乐（甲泼尼龙）。糖皮质激素的血浓度具有24小时的生物节律变化，凌晨最低，随后升高，上午8点左右达到高峰，傍晚时只剩1/4。
糖皮质激素的作用广泛而复杂，且随剂量的不同而有差异。生理剂量的糖皮质激素只能影响物质代谢过程，只有超生理剂量的糖皮质激素才有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制作用。
一、 生理作用——对物质代谢的影响：
1、 葡萄糖：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原异生，可导致糖耐量异常和糖尿病。
2、 蛋白质：可抑制蛋白质的合成，加速蛋白质的分解，导致皮肤变薄，伤口不易愈合，肌肉质量减少，肌萎缩等。
3、 脂肪：促进脂肪分解，使血液中的游离脂肪酸升高；促使脂肪再分布，使四肢的脂肪减少，面部和躯干的脂肪增多，形成典型的向心性肥胖的激素体型——满月脸，水牛背。
4、 水、电解质：轻度的盐皮质激素样作用，水、钠排泄减少，钾、钙排泄增多。
二、 药理作用——抗炎和免疫抑制作用：
1、 抗炎作用：抑制炎性介质（白三烯、前列腺素等）的产生并促进抗炎因子的合成；降低血管通透性，减少炎性渗出；抑制炎性细胞活化，抑制炎性细胞向炎症部位的聚集；调节细胞因子的产生。
2、 免疫抑制作用：抑制单核巨噬细胞对抗原的吞噬和递呈；对淋巴细胞有破坏作用，抑制细胞与体液免疫功能。
3、 抗毒、抗休克：扩张痉挛收缩的血管，加强心肌收缩力；降低血管通透性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；稳定细胞膜和溶酶体膜，减少内源性致热源释放，提高机体对细菌内毒素的耐受力；抑制下丘脑体温调节中枢对致热源的反应，从而迅速退热并缓解乏力、食欲减退等中毒症状。
基于以上作用，糖皮质激素主要用于：1、严重感染、抗休克；2、自身免疫性疾病、抗过敏、抗排斥；3、激素的替代治疗；4、局部应用。
糖皮质激素常见的副作用及应对措施
糖皮质激素副作用可累及全身几乎各个器官、系统，主要包括：
器官、系统
副作用
肾上腺
肾上腺萎缩
代谢系统
糖尿病，Cushing’s S，脂代谢异常
心血管系统
高血压 、血栓形成、血管炎
消化系统
消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎
中枢神经系统
兴奋、失眠等行为、认知、情绪改变
免疫系统
广泛抑制，潜在病毒激活
骨骼肌肉系统
骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞
肾脏
排钾，保钠
皮肤
痤疮、青斑，多毛，伤口愈合延迟
眼
青光眼，白内障
为了减少副作用的发生，临床上主要采取以下措施
一、选择合适的患者
1、适应症：一般建议在肾脏病理学的基础上结合临床表现确定是否使用糖皮质激素。糖皮质激素肾内科的适应症包括：大部分原发性肾小球疾病；部分继发性肾小球疾病，比如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎相关性肾炎等；间质性肾炎，比如特发性间质性肾炎、药物导致的急性间质性肾炎；肾移植等。
2、禁忌症：
有以下情况一般不使用糖皮质激素：
活动性消化性溃疡；
肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血；
新近接受胃肠吻合术。
有以下情况时应严格掌握指征：
严重感染(病毒、细菌、真菌和结核等)
严重的骨质疏松
严重糖尿病
严重高血压
精神病
青光眼
病毒性肝炎
二、选择合适的药物
根据作用时间，糖皮质激素分为长效激素、中效激素、短效激素。
临床常见糖皮质激素的药理学特点：
1、长效激素：效力强，作用时间长，但对HPA轴的危害重，不适合长期用药，只可作为临时性用药，比如抗过敏用地塞米松。
2、短效激素：对HPA轴的危害轻，但效力弱，作用作用短，不适宜治疗慢性病，主要用于肾上腺皮质功能不全的替代治疗。
3、中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，长效、短效均不合理。因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素比如泼尼松、甲泼尼龙等，不应该选用长效激素，也不应该选择短效激素！
氢化可的松C1-C2间引入双键，变成泼尼松龙。泼尼松龙C6上引入甲基，变为甲泼尼龙，即甲强龙。
在常用的中效激素中，和泼尼松相比，甲泼尼龙有如下特点和优势。
1、C1=C2双键结构：糖皮质激素作用增强，盐皮质激素作用减弱，加强抗炎活性。
2、C6甲基化：亲脂性和组织渗透性增强，能够快速到达作用部位，靶器官浓度高，迅速起效、增加抗炎活性。穿透血脑屏障的能力依次为：甲泼尼龙，地塞米松和氢化可的松
3、C9α未氟化：HPA轴抑制弱，肌肉毒性减少。
C11羟基化：使其无需肝脏转化，直接起效。不增加肝脏负担，不会因肝脏转化减少而影响其疗效。
天津市泰达医院 李青