留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表
科室 姓名 性别 年龄 岁 床号 住院号 入院日期 出院日期 入院诊断 院内感染 是 否 感染日期 危险因素：基础疾病：1、昏迷 是 否 2、糖尿病 是 否 3、躁动 是 否 接受手术：是 否 使用皮质激素：是 否 远距离感染：是 否
皮肤破损：是 否 动静脉插管：是 否 膀胱冲洗 ： 是 否
集尿袋高于膀胱水平：是 否 每日评估保留导尿管的必要性： 是 否
膀胱冲洗次数： 次/日 导尿管更换次数：
膀胱冲洗选用品种：生理盐水 抗菌药物 其他 尿道口清洁：是 否 导尿管堵塞： 从未发生 曾发生
插管日期： 拔管日期： 拔管原因 抗生素使用名称： 抗生素使用天数： 一联 天 二联 天 三联 天 四联以上 天
距留置尿管前最近一次尿常规结果： 检查时间：
病原学检查： 病原菌： 送检时间：
填表人： 填表时间： 年 月 日
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皮肤破损：是 否 动静脉插管：是 否 膀胱冲洗 ： 是 否
集尿袋高于膀胱水平：是 否 每日评估保留导尿管的必要性： 是 否
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