2011年医务人员吸烟相关行为调查问卷
您好! 我们代表卫生部进行一项调查，耽误您几分钟时间了解一下您对吸烟的看法。问题的答案没有对错之分，也不涉及到您的任何隐私，回答将被严格保密。谢谢您的合作!
填表说明:本次调查的对象为从事医务工作的吸烟者。参照WHO 对吸烟者的定义是:每日吸烟1支或以上，连续吸烟3个月或以上者。
问卷填写时，每一个问题后均有备选答案，如无特殊说明, 均为单选，如为多选，则另加说明。请在选项上打钩(√) 。编号:
一、一般情况
1、年龄:＿＿＿(请填十足年龄) 2、性别：①男 ②女
3、民族：①汉族 ②其他 4、婚姻状况:①已婚 ②未婚 ③离异
5、文化程度:①小学 ②中学 ③中专 ④大专 ⑤大学本科 ⑥硕士 ⑦博士
6、职称情况:①高级职称 ②中级职称 ③初级职称 ④无职称
7、科室：①内科 ②外科 ③妇产科 ④儿科 ⑤口腔 ⑥中医 ⑦全科 ⑧其它
8、您的月均收入(元):①
二、吸烟情况:
9、您开始吸烟的年龄是(岁): ①
10、您每日吸烟量:①1支～ ②5支～③10支～ ④20支～⑤30支～ ⑥40支～
11、您每月的吸烟费用: ①
12、您所吸的烟是: ①国产 ②进口 ③其他(请说明)
13、您吸烟的档次是:①20元/包
14、您吸烟的类型:①过滤嘴香烟 ②无过滤嘴香烟 ③自卷烟丝 ④混合型⑤其他
15、您通常在什么地方吸烟(可以多选):①家里 ②办公室 ③公共场所 ④娱乐
场所 ⑤避静处(如卫生间、阳台等处) ⑥其他(请说明)
16、您通常在什么情况下吸烟(可以多选):
①朋友聚会 ②敬烟 ③情绪低落 ④学习(工作) 紧张 ⑤疲乏 ⑥愉快 ⑦其他
17、您在跟病人谈话时吸烟吗? ①从不 ②有时 ③经常
18、您开始吸烟的动因或心理(可以多选) ①好奇 ②模仿 ③他人诱导 ④享受 ⑤社交需要 ⑥时髦、有派头 ⑦学习(工作) 压力大 ⑧解闷 ⑨其他
三、您对吸烟危害健康卫生知识知晓或认知状况
19、主动吸烟有害健康: ①知道 ②也许(可能有害也可能无害) ③不知道
20、被动吸烟有害健康: ①知道 ②也许(可能有害也可能无害) ③不知道
21、吸烟对周围环境有害: ①知道 ②也许(可能有害也可能无害) ③不知道
22、孕妇吸烟会影响胎儿正常生长发育:①知道 ②也许 ③不知道
23、妻子怀孕期间，丈夫或家人吸烟对胎儿有害:①知道 ②也许 ③不知道
24、吸烟会引起多种慢性疾病发病率增高 ①知道 ②也许 ③不知道
25、您认为烟草中的下列物质对身体的主要危害是什么(可多选)
25.1、尼古丁:①危害心血管系统 ②使人成瘾 ③危害呼吸系统 ④致癌⑤不知道 25.2、焦油:①危害心血管系统 ②使人成瘾 ③危害呼吸系统 ④致癌 ⑤不知道 25.3、一氧化碳:①危害心血管系统②使人成瘾③危害呼吸系统 ④致癌⑤不知道
四、对吸烟与控烟的信念及态度
26、吸烟是一种不良习惯:①非常赞同②比较赞同③无所谓④不赞同 ⑤很不赞同
27、年轻女性吸烟很时髦:①非常赞同②比较赞同③无所谓④不赞同 ⑤很不赞同
28、男子吸烟才是男子汉:①非常赞同②比较赞同③无所谓④不赞同 ⑤很不赞同
29、社交活动离不开香烟:①非常赞同②比较赞同③无所谓④不赞同 ⑤很不赞同
30、吸烟可消除疲劳: ①非常赞同 ②比较赞同 ③无所谓 ④不赞同 ⑤很不赞同
31、戒烟越早越有利健康: ①相信 ②也许 ③不相信
32、吸烟量越大、时间越长、危害越大: ①相信 ②也许 ③不相信
33、如果本人有决心能戒烟成功: ①相信 ②也许 ③不相信
34、给别人递烟容易与人接近: ①同意 ②不表态 ③不同意
35、吸烟普遍是因为吸烟的好处大于坏处: ①同意 ②不表态 ③不同意
36、不吸烟将是一种新时尚: ①同意 ②不表态 ③不同意
37、在公共场所吸烟是不文明行为: ①同意 ②不表态 ③不同意
38、吸烟是个人选择，他人无权干涉: ①同意 ②不表态 ③不同意
39、对目前每年5月31日的“世界无烟日”活动，您认为:
①有必要 ②也许(可能有也可能无必要) ③没必要
40、成立各级吸烟与控烟协会，您认为对控烟有作用吗?
①有作用 ②也许(可能有也可能无作用) ③无作用
41、对“世界无烟日”活动，您打算: ①参与 ②观望 ③不参与
42、您是否戒过烟: ①戒过 ②未戒过
43、您戒烟是否成功: ①成功 ②失败 ③其他(请说明)
44、您戒烟的原因是:①自己认识道吸烟的危害 ②家庭反对 ③经济拮据 ④其他
45、您戒烟采用的方法是: ①自我克制法 ②在别人的监督下 ③利用媒体介绍的戒烟药或工具 ④其他(请说明)
46、对以下的禁烟措施，您的态度是:(从三个备选答案中选择)
46.1医务人员和教师应带头不吸烟: ①赞同 ②不表态 ③不赞同 46.2、家长不应该当着孩子的面吸烟:①赞同 ②不表态 ③不赞同 46.3、公共场所禁止吸烟: ①赞同 ②不表态 ③不赞同
46.4、提高烟税和烟价: ①赞同 ②不表态 ③不赞同
46.5、全面禁止烟广告: ①赞同 ②不表态 ③不赞同
46.6、加强戒烟法规的出台: ①赞同 ②不表态 ③不赞同
46.7、禁止烟的生产和销售: ①赞同 ②不表态 ③不赞同
46.8、香烟上印有吸烟有害健康的广告:①赞同 ②不表态 ③不赞同
48、是否意识到烟雾会危害他人的健康？①是 ② 否
49、近半年来是否在禁止吸烟的公共场所吸过烟？①是 ②否
50、如果是，是否在公共场所吸烟受过别人的劝阻？①是 ②否
51、如果是，你对劝阻的反应①立即停止②再吸几口后停止③一直到吸完那一支
52、以下三种劝阻形式，哪种最容易使你停止吸烟？
①谁让你在这里吸烟，掐灭！②请不要吸烟！③为了保持空气洁净，请不要吸烟
53、您所在的医院禁止吸烟的规定执行如何? ①好 ②一般 ③不好 ④不知道
54、您吸烟家人反对吗? ①反对 ②支持 ③不表态（不反对也不支持）
55、您认为对控烟最有效的方法是:
①加强健康教育 ②立法 ③全面禁止生产和销售 ④其他(请说明)
56、如果有人递烟给您，您的态度: ①乐意接受 ②虽不愿意，但不好拒绝 ③
想吸烟时会接受 ④不接受 ⑤不知道 ⑥其他(请说明)
调查日期: 复核日期:
调查者: 复核者:
2011年医务人员吸烟相关行为调查问卷
您好! 我们代表卫生部进行一项调查，耽误您几分钟时间了解一下您对吸烟的看法。问题的答案没有对错之分，也不涉及到您的任何隐私，回答将被严格保密。谢谢您的合作!
填表说明:本次调查的对象为从事医务工作的吸烟者。参照WHO 对吸烟者的定义是:每日吸烟1支或以上，连续吸烟3个月或以上者。
问卷填写时，每一个问题后均有备选答案，如无特殊说明, 均为单选，如为多选，则另加说明。请在选项上打钩(√) 。编号:
一、一般情况
1、年龄:＿＿＿(请填十足年龄) 2、性别：①男 ②女
3、民族：①汉族 ②其他 4、婚姻状况:①已婚 ②未婚 ③离异
5、文化程度:①小学 ②中学 ③中专 ④大专 ⑤大学本科 ⑥硕士 ⑦博士
6、职称情况:①高级职称 ②中级职称 ③初级职称 ④无职称
7、科室：①内科 ②外科 ③妇产科 ④儿科 ⑤口腔 ⑥中医 ⑦全科 ⑧其它
8、您的月均收入(元):①
二、吸烟情况:
9、您开始吸烟的年龄是(岁): ①
10、您每日吸烟量:①1支～ ②5支～③10支～ ④20支～⑤30支～ ⑥40支～
11、您每月的吸烟费用: ①
12、您所吸的烟是: ①国产 ②进口 ③其他(请说明)
13、您吸烟的档次是:①20元/包
14、您吸烟的类型:①过滤嘴香烟 ②无过滤嘴香烟 ③自卷烟丝 ④混合型⑤其他
15、您通常在什么地方吸烟(可以多选):①家里 ②办公室 ③公共场所 ④娱乐
场所 ⑤避静处(如卫生间、阳台等处) ⑥其他(请说明)
16、您通常在什么情况下吸烟(可以多选):
①朋友聚会 ②敬烟 ③情绪低落 ④学习(工作) 紧张 ⑤疲乏 ⑥愉快 ⑦其他
17、您在跟病人谈话时吸烟吗? ①从不 ②有时 ③经常
18、您开始吸烟的动因或心理(可以多选) ①好奇 ②模仿 ③他人诱导 ④享受 ⑤社交需要 ⑥时髦、有派头 ⑦学习(工作) 压力大 ⑧解闷 ⑨其他
三、您对吸烟危害健康卫生知识知晓或认知状况
19、主动吸烟有害健康: ①知道 ②也许(可能有害也可能无害) ③不知道
20、被动吸烟有害健康: ①知道 ②也许(可能有害也可能无害) ③不知道
21、吸烟对周围环境有害: ①知道 ②也许(可能有害也可能无害) ③不知道
22、孕妇吸烟会影响胎儿正常生长发育:①知道 ②也许 ③不知道
23、妻子怀孕期间，丈夫或家人吸烟对胎儿有害:①知道 ②也许 ③不知道
24、吸烟会引起多种慢性疾病发病率增高 ①知道 ②也许 ③不知道
25、您认为烟草中的下列物质对身体的主要危害是什么(可多选)
25.1、尼古丁:①危害心血管系统 ②使人成瘾 ③危害呼吸系统 ④致癌⑤不知道 25.2、焦油:①危害心血管系统 ②使人成瘾 ③危害呼吸系统 ④致癌 ⑤不知道 25.3、一氧化碳:①危害心血管系统②使人成瘾③危害呼吸系统 ④致癌⑤不知道
四、对吸烟与控烟的信念及态度
26、吸烟是一种不良习惯:①非常赞同②比较赞同③无所谓④不赞同 ⑤很不赞同
27、年轻女性吸烟很时髦:①非常赞同②比较赞同③无所谓④不赞同 ⑤很不赞同
28、男子吸烟才是男子汉:①非常赞同②比较赞同③无所谓④不赞同 ⑤很不赞同
29、社交活动离不开香烟:①非常赞同②比较赞同③无所谓④不赞同 ⑤很不赞同
30、吸烟可消除疲劳: ①非常赞同 ②比较赞同 ③无所谓 ④不赞同 ⑤很不赞同
31、戒烟越早越有利健康: ①相信 ②也许 ③不相信
32、吸烟量越大、时间越长、危害越大: ①相信 ②也许 ③不相信
33、如果本人有决心能戒烟成功: ①相信 ②也许 ③不相信
34、给别人递烟容易与人接近: ①同意 ②不表态 ③不同意
35、吸烟普遍是因为吸烟的好处大于坏处: ①同意 ②不表态 ③不同意
36、不吸烟将是一种新时尚: ①同意 ②不表态 ③不同意
37、在公共场所吸烟是不文明行为: ①同意 ②不表态 ③不同意
38、吸烟是个人选择，他人无权干涉: ①同意 ②不表态 ③不同意
39、对目前每年5月31日的“世界无烟日”活动，您认为:
①有必要 ②也许(可能有也可能无必要) ③没必要
40、成立各级吸烟与控烟协会，您认为对控烟有作用吗?
①有作用 ②也许(可能有也可能无作用) ③无作用
41、对“世界无烟日”活动，您打算: ①参与 ②观望 ③不参与
42、您是否戒过烟: ①戒过 ②未戒过
43、您戒烟是否成功: ①成功 ②失败 ③其他(请说明)
44、您戒烟的原因是:①自己认识道吸烟的危害 ②家庭反对 ③经济拮据 ④其他
45、您戒烟采用的方法是: ①自我克制法 ②在别人的监督下 ③利用媒体介绍的戒烟药或工具 ④其他(请说明)
46、对以下的禁烟措施，您的态度是:(从三个备选答案中选择)
46.1医务人员和教师应带头不吸烟: ①赞同 ②不表态 ③不赞同 46.2、家长不应该当着孩子的面吸烟:①赞同 ②不表态 ③不赞同 46.3、公共场所禁止吸烟: ①赞同 ②不表态 ③不赞同
46.4、提高烟税和烟价: ①赞同 ②不表态 ③不赞同
46.5、全面禁止烟广告: ①赞同 ②不表态 ③不赞同
46.6、加强戒烟法规的出台: ①赞同 ②不表态 ③不赞同
46.7、禁止烟的生产和销售: ①赞同 ②不表态 ③不赞同
46.8、香烟上印有吸烟有害健康的广告:①赞同 ②不表态 ③不赞同
48、是否意识到烟雾会危害他人的健康？①是 ② 否
49、近半年来是否在禁止吸烟的公共场所吸过烟？①是 ②否
50、如果是，是否在公共场所吸烟受过别人的劝阻？①是 ②否
51、如果是，你对劝阻的反应①立即停止②再吸几口后停止③一直到吸完那一支
52、以下三种劝阻形式，哪种最容易使你停止吸烟？
①谁让你在这里吸烟，掐灭！②请不要吸烟！③为了保持空气洁净，请不要吸烟
53、您所在的医院禁止吸烟的规定执行如何? ①好 ②一般 ③不好 ④不知道
54、您吸烟家人反对吗? ①反对 ②支持 ③不表态（不反对也不支持）
55、您认为对控烟最有效的方法是:
①加强健康教育 ②立法 ③全面禁止生产和销售 ④其他(请说明)
56、如果有人递烟给您，您的态度: ①乐意接受 ②虽不愿意，但不好拒绝 ③
想吸烟时会接受 ④不接受 ⑤不知道 ⑥其他(请说明)
调查日期: 复核日期:
调查者: 复核者: