电力电费第一种工作票（ ）字第 号
本工作票依据 调字（ ）号设备检修票许可
1、工作负责人（监护人）： 班组：
2、工作班人员（不包括工作负责人）共 人：
3、电力电缆双重名称：
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
7、确认本工作票1-6项，工作负责人签名:
8、补充安全措施：
工作负责人签名
9、工作许可：
（1）在线路上的电缆工作部分：
工作许可人 用 方式许可自 年 月 日 时 分起开始工作。
工作负责人签名
（2）在变电站或发电厂内的电缆工作部分：
安全措施项所列措施中 部分已执行完毕，工作许可时间 年 月 日 时 分
工作许可人签名： 工作负责人签名：
10、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班（组）人员签名：
经调度员 同意，有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 工作许可人签名：
13、工作负责人变动：
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
工作票签发人 年 月 日 时 分
14、工作人员变动情况：（增添人员姓名、变动日期及时间）
工作负责人签名
15、工作终结:
（1）在线路上的电缆工作部分：工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结；
在 所装的 号工作接地线共 副已全部拆除，于 年 月
日 时 分工作负责人向工作许可人 用 方式汇报。
工作负责人签名:
（2）在变电站或发电厂内的电缆工作部分：工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，
工作于 年 月 日 时 分终结；在 所装的 号工作接地
线共 副已全部拆除。
工作许可人签名: 工作负责人签名:
16、工作票终结:
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复；未拆除接地线 号，共
组、未拉开 接地刀闸（小车）共 副（台），已汇报调度值班员 。
工作许可人签名: 年 月 日 时 分
17、备注:
（1）指定专责监护人 负责监护
（地点及具体工作）
（2）其他事项
电力电费第一种工作票（ ）字第 号
本工作票依据 调字（ ）号设备检修票许可
1、工作负责人（监护人）： 班组：
2、工作班人员（不包括工作负责人）共 人：
3、电力电缆双重名称：
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
7、确认本工作票1-6项，工作负责人签名:
8、补充安全措施：
工作负责人签名
9、工作许可：
（1）在线路上的电缆工作部分：
工作许可人 用 方式许可自 年 月 日 时 分起开始工作。
工作负责人签名
（2）在变电站或发电厂内的电缆工作部分：
安全措施项所列措施中 部分已执行完毕，工作许可时间 年 月 日 时 分
工作许可人签名： 工作负责人签名：
10、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班（组）人员签名：
经调度员 同意，有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 工作许可人签名：
13、工作负责人变动：
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
工作票签发人 年 月 日 时 分
14、工作人员变动情况：（增添人员姓名、变动日期及时间）
工作负责人签名
15、工作终结:
（1）在线路上的电缆工作部分：工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结；
在 所装的 号工作接地线共 副已全部拆除，于 年 月
日 时 分工作负责人向工作许可人 用 方式汇报。
工作负责人签名:
（2）在变电站或发电厂内的电缆工作部分：工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，
工作于 年 月 日 时 分终结；在 所装的 号工作接地
线共 副已全部拆除。
工作许可人签名: 工作负责人签名:
16、工作票终结:
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复；未拆除接地线 号，共
组、未拉开 接地刀闸（小车）共 副（台），已汇报调度值班员 。
工作许可人签名: 年 月 日 时 分
17、备注:
（1）指定专责监护人 负责监护
（地点及具体工作）
（2）其他事项