温州医学院研究生毛江森助学金申请表
2009 年度
姓 名 学 号 英语等级（提供证明） 家庭 主要 成员 及有 关情 况 姓名 年龄 与本人 关系 性 别 民 族 党(团)员 家庭所在地 联系电话（手机） 工作（学习）单位及职务 学 院 专 业 曾任职务 受教育程度 户口类别 居民、农户 月收入 （元）
生源 地情 况
1、 本地城镇居民人均收入______元/年，农民人均纯收入______元/年； 2、 本地人民政府规定的最低工资标准为______元/月； 3、 本地居民最低工资标准为______元/月； ⑴助学贷款⑵勤工助学⑶困难补助学费减免⑷社会奖助学金（中通、正泰等）
曾经获资助情况 ⑸学院奖学金⑹其他（可多选）
家庭经济困难原因 ⑴收入低⑵自然灾害⑶家庭成员健康影响⑷贫困地区⑸父母下岗⑹企业 亏本、 破产⑺家庭成员无固定职业或收入⑻单亲⑼孤儿⑽残疾⑾烈士子女⑿优抚家庭子女 （可多选， 排序） 在校业余生活 ⑴学习（读书阅览）⑵体育锻炼⑶班集体、社团活动⑷上网⑸逛街⑹校内勤 工助学⑺校外勤工助学（家教等）⑻看武侠、言情小说⑼看电影⑽听讲座⑾电话聊天⑿看电视 （可多选 排序）
（可 说明）
申 请 理 由
申 请 理 由
签名（章）
年
月
日
签名（章）
年
月
日
签名（章）
年
月
日
签名（章） 注意：此表一式两份上交，并另附乡镇以上民政部门出具的贫困证明。 注意：此表一式两份上交，并另附乡镇以上民政部门出具的贫困证明。 附乡镇以上民政部门出具的贫困证明
年
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温州医学院研究生毛江森助学金申请表
2009 年度
姓 名 学 号 英语等级（提供证明） 家庭 主要 成员 及有 关情 况 姓名 年龄 与本人 关系 性 别 民 族 党(团)员 家庭所在地 联系电话（手机） 工作（学习）单位及职务 学 院 专 业 曾任职务 受教育程度 户口类别 居民、农户 月收入 （元）
生源 地情 况
1、 本地城镇居民人均收入______元/年，农民人均纯收入______元/年； 2、 本地人民政府规定的最低工资标准为______元/月； 3、 本地居民最低工资标准为______元/月； ⑴助学贷款⑵勤工助学⑶困难补助学费减免⑷社会奖助学金（中通、正泰等）
曾经获资助情况 ⑸学院奖学金⑹其他（可多选）
家庭经济困难原因 ⑴收入低⑵自然灾害⑶家庭成员健康影响⑷贫困地区⑸父母下岗⑹企业 亏本、 破产⑺家庭成员无固定职业或收入⑻单亲⑼孤儿⑽残疾⑾烈士子女⑿优抚家庭子女 （可多选， 排序） 在校业余生活 ⑴学习（读书阅览）⑵体育锻炼⑶班集体、社团活动⑷上网⑸逛街⑹校内勤 工助学⑺校外勤工助学（家教等）⑻看武侠、言情小说⑼看电影⑽听讲座⑾电话聊天⑿看电视 （可多选 排序）
（可 说明）
申 请 理 由
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