事故案例宣传教育材料
庞庞塔煤矿
2012年9月
目 录
案例一 山西襄垣七一善福煤业有限公司“4·13”重大透水
事故案例····································1
案例二 李雅庄煤矿“11·7”综掘机伤人事故案例·······4 案例三
案例四
案例五
案例六
案例七
案例八
案例九
干河煤矿“11·9”顶板事故案例···············8 杜家沟煤业公司“11.25”事故情况·············12 霍州煤电曹村煤矿“5·1”伤亡事故案例········16 团柏煤矿“8.6”绞车伤人事故案例·············20 庞庞塔煤矿“9·8”准备队工具箱伤人事故案例··27 井下机电队防火门夹伤李某某右拇指事故案例····30 开一队王某某小拇指挤压受伤的事故案例········32
事故案例教育材料
案例一
山西襄垣七一善福煤业有限公司“4·13”重大透水事故
一、事故经过
山西襄垣七一善福煤业有限公司为国有煤矿，是资源整合建设矿井，水文地质类型为中等，批准建设能力90万吨/年，但建设手续不全。事发当天，该矿13名工人在12-2皮带巷进行掘进作业，作业前未采取探放水措施。工人在打眼作业前，工作面顶板出现滴水现象；放炮作业后，工作面正头出现一夹缝，并伴有顶板淋水加大等透水征兆。矿领导在接到当班班长向矿调度室的险情报告后，未在第一时间下达停工撤人命令，仍指挥工人架棚支护，在冒险作业的过程中，老空水透出发生事故。
二、事故的主要原因：
1、非法组织生产。该矿在《安全生产许可证》已注销、《煤炭生产许可证》和《企业法人营业执照》已过期的情况下，长期借维修整顿、泄压推进为名非法进行开采活动。
2、违规掘进施工。该矿在12-2皮带巷掘进过程中，从未执行“有掘必探、有采必探、先探后掘、先探后采”的防治水规定。从3月底开口掘进，到事发时共掘进约54米，掘进过程中从未进行探放水作业。
3、违章指挥作业。该矿在接到当班班长向矿调度室报告透水征兆后，矿领导违章指挥工人继续冒险架棚支护，未在第一时间下达停工撤人的命令，贻误了现场人员的撤离时间。
三、认真反思，深刻吸取事故教训
善福煤业“4·13”事故共造成11人死亡，直接经济损失1931万元，给人民群众生命财产造成重大损失，是区域经济社会发展付出沉重代价，在社会上产生恶劣影响。这起事故的教训极其深刻。全省各级、各部门、各煤矿企业要从中汲取教训，引以为戒。
1、必须把安全发展理念严格落到实处。从这起事故的深层次原因看，襄垣县政府在经济社会发展中没有坚持科学发展，安全发展理念，没有把安全生产放在经济社会发展的首要位置，不顾安全下指标、压任务，最终导致善福煤矿“4·13”事故发生。
2、必须把企业主体责任严格落到实处。山西襄垣七一善福煤业有限公司重发展轻安全、重生产轻管理，没有把安全作为企业发展的前提和基础，没有把生命高于一切的理念落实到生产、经营和管理的全过程，无视国家法律法规长期非法组织生产。
3、必须把各项安全规定严格落到实处。山西襄垣七一善福煤业有限公司在已查明12-2皮带巷前方存在老空水威胁的情况下，仍不执行“有掘必探、有采必探、先探后掘、先探后采”的防治水规定、更未对老空水采取疏放水措施，冒险组织掘进作业。
4、必须把安全防范措施严格落到实处。山西襄垣七一善福煤业有限公司在发现透水征兆的险情时，当班班长和调度员未履行第一时间停工撤人的直接决策和指挥权，带班矿领导也未
在第一时间组织现场人员安全撤离，反而违章指挥工人继续冒险架棚支护，贻误了现场人员的撤离时间。
5、必须把安全监管责任严格落到实处。长治市、襄垣县政府及煤炭、公安部门，山西襄垣七一善福煤业有限公司监管不严，对火工品供应把关不严，对长期非法生产行为视而不见，甚至以卸压推进为名多次批准其变相组织生产，致使安全监管形同虚设。
案例二
李雅庄煤矿“11·7”综掘机伤人事故
一、事故经过：
2011年11月7日早班班前会由队长张某主持，会上主要安排施工过程中严格敲帮问顶、控制巷道成型，同时落实安全员侯建华先排查工作面隐患，认真填写台账、验收巷道质量。
8:40左右，早班人员进入工作面，交接班后班组长张某某开综掘机切割（在开机过程中，综掘机照明灯正常，电铃警报正常），安排其他人员备料。大约10:00点左右，工作面完成0.8米的上台阶循环进尺，综掘机后退3.2m 后不能动了（规程要求后退5米），司机张某某发现综掘机铲板有问题，随即下落截割头，闭锁操作台的总急停按钮，卸掉综掘机把手，把综掘机把手放在了电控箱上盖下。同时安排职工刘某某用护皮护好切割头，安排维护工乔某某汇报队部。随后班组长张某某落实宋某某、马某某、刘某某进入工作面施工锚杆、锚索，安排范某某、武某某、吉某某、张某某吊挂防尘网、起底（起底处距离工作面约20米）。到事故发生时，工作面锚索还未施工完毕（施工第三根锚索）。
12:30，检修班副班长周某某来到班前会议室，得知井下综掘机铲板有问题，不能正常升降。
12:45，队长张某主持召开检修班班前会，安排检修班下去查看综掘机到底有什么问题，处理好综掘机后再进行正常检修。
14:50，检修班人员到达工作面，早班维护工乔某某交代：不只是铲板问题，小溜子（第一运输机）和趴爪也不能运行，
而且没有压力。随后，周某某安排燕某某延长二部绞车信号、任某某处理55KW 绞车变形护板，自己带领陈某某进工作面检修综掘机。周某某判断可能是综掘机油泵压力小，于是和陈某某一起打开综掘机侧盖、拆掉油泵电机护板，进行调压，调压后安排陈某某试压。
陈某某在综掘机左侧电控箱上盖下取出综掘机把手，将电控箱开关手柄扳至“接通”位置（13#），此时综掘机前后照明灯亮，同时警铃发出警报声。然后走上操作台，启动油泵电机（4#拨钮），警铃再次发出警报声。然后操作一运手柄（小溜子手柄：从左侧起第六个手柄）溜子启动。周某某对陈某某说：不用试溜子，看压力表是多少就行。陈某某说：压力表我看不清。接着陈某某（佩戴帆布手套）擦拭压力表上的尘土，无意中拨动截割头电机启动拨钮（5#拨钮为截割高速、6#拨钮为截割低速），截割头转动随即绞住打眼机的风水软管，连同宋某某一起拉到下台阶。上台阶作业的马某某取钻杆转身后发现宋某某被拉倒至综掘机截割头处，马上大喊“停机”，陈某某听见后立即关闭油泵电机开关（4#拨钮），综掘机截割头停止转动。此时大约是15:30左右。事故发生后，检修班副班长周某某立即按下切割头闭锁按钮，陈某某切断综掘机电源。工作面人员立即组织抢救，工作面支护工马某某、刘某某从台阶上跳下来，班组长张某某等人把宋某某拉到旁边，职工范某某、吉某某从急救箱（急救箱配备：硬担架1副、绑带5轴、无菌敷料10包、三角巾急救包2个、充气式止血带5根、剪刀1把、听诊器1个、血压计1个、夹板2副、创可贴20个。急救箱放置在六区
回风巷口，距离工作面大约200米）拿来救护担架、绑带等，对宋某某右大腿根部进行绑扎救护。救护期间，伤者不断呻吟、表情痛苦。随后安全员向调度室和安全信息站进行了汇报，此时是15:46.
调度室调度员侯周某某接到侯某某汇报电话后，立即通知当班值班长孟某以及相关领导和医院，并安排运输区人车在三站台等候、救护车在井口待命。16:19，宋某某出井，随后立即被送往北矿区医院进行治疗。
经过一天的救治，伤情加重。11月8日19:00决定转送上级医院治疗，19:40分在送往临汾医院途中死亡。
二、事故性质：责任事故
三、事故类别：机械伤人事故
四、事故教训：
1、安全生产过程中出现的动态的、随机的、无计划的非正常作业管理差。生产班组工序未完成，也未采取措施，检修班组就进行检修作业，造成综掘机检修和工作面施工锚索平行作业。
2、特殊岗位人员管理不到位。本次事故涉及四个特殊工种，分别是综掘机司机、检修工、班组长、安全员，而四个特殊岗位人员均没有履行岗位职责。综掘机司机没有随身携带操作手把，检修工未撤出工作面作业人员就进行检修作业；班组长没有能盯在重点作业区域；安全员受队长安排到轨道巷查看下料不在现场，脱离了对重点作业现场的监管；队长安排检修班前不仔细、不明确，未体现事故预防的理念。
3、职工培训学习不落实。日常培训学习不具体、针对性不强，没有养成按章作业、规范作业的良好习惯。检修班人员在检修前没有撤出工作面作业人员；检修班副班长违章指挥无证人员上岗操作综掘机；班组长、安全员知道检修人员要检修综掘机也未进行制止或协调；工作面施工锚索人员没有安全意识，明知综掘机检修也不撤出工作面，风水管路胡挂乱扯、搭在切割头上，没有按标准留有安全距离。
4、“安全第一、预防为主”的理念不落实。“安全第一、预防为主”、“不安全不作业”的安全意识没有得到贯彻和落实。事故现场的所有人员没有一个落实好自己的岗位职责，反映出矿井的安全管理和安全制度在落实上存在很大的问题，反映出干部作风、“带班下井”、监督检查、小分队活动以及规程措施贯彻落实等工作不扎实。
5、各级管理人员工作作风不严、不细、不实，现场跟班发现不了问题或发现了问题而解决不了，没有把心思完全用在安全工作上。不能从安全生产过程中发现作业规程、操作规程、岗位责任、岗位确认、管理制度等在现场落实中的漏洞，不能对规程措施进行必要的完善补充。安全管理制度不健全，作业过程中出现随机的、交叉的、无计划的作业中断不能及时汇报。
案例三
干河煤矿“11·9”顶板事故
2011年11月9日4点班，霍州煤电集团霍宝干河煤矿综二队在2-103切巷工作面发生一起顶板伤人事故。
一、事故经过
2011年11月9日14点30分，综掘二队书记邹某某主持班前会。当班出勤11人，分别为安全副队长赵某某、带班长刘某某、掘进工郝某某、辛某某、吴某某、张某某、赵某某、崔某某、谢某某、李某某、樊某某。邹某某针对2-103切巷刚过落差为0.4米的小断层情况，强调注意顶板及帮部变化情况，锚杆排距严格控制在600mm ，要求机载支护必须正常使用。开晚班前会后，工人陆续入井，，到工作面一部皮带机头后，刘某某安排崔某某等4人开皮带、吴某某3人看跑道并整理皮带架子、郝某某接压风和洒水软管，谢某某往工作面扛料。15时50分左右到工作面现场。交接班后，赵某某对工作面顶板、支护及安全设施情况进行了检查，并对上一班工程质量进行了验收。约16时，刘某某启动综掘机开始割煤。16时20分左右，安全副队长赵某某到切巷皮带机头打电话，向调度室汇报工作面情况，随后再返回工作面。发现工作面已掘进达到两个循环的进度，工作面迎头、左帮达2 m 左右，右帮达1.5-1.6m （规定最大空顶距0.9m ）。赵某某要求先进行刷帮、支护。16时40分左右，刷完帮后，刘某某停下综掘机，叫喊在综掘机二运皮带附近接拉水管的郝某某进工作面配合拉尺子测激光点到左帮的距离。这时赵某某要求先升起机载支护，敲帮问顶后再拉尺子。16时50
分左右，赵某某转身到综掘机右后部找洋镐准备敲帮问顶。刘某某在未升起机载支护、也未进行敲帮问顶的情况下进入工作面，站在综掘机截割臂上拉出钢尺，走进来的郝某某接过刘某某递给的钢尺头站在支护好的顶板下，左手抓住左帮网，右手拉着钢尺头准备伸到巷帮测量，此时顶板落下一块长约2.5米，宽1.7米，厚0.12-0.15米呈三角形的伪顶，将刘某某砸倒。
事故发生后，郝某某本能丢掉尺头，退后4-5米后。赵某某找到洋镐看见顶板跨落后，一边往工作面跑，一边喊刘某某名字，刘某某不答应。到刘某某身边后，看见他脚朝里、头朝外、面朝上斜躺在煤堆上，人已昏迷。赵某某将刘记红上身抱起，随即与郝某某一起将刘某某抬到综掘机左侧较平处，并立即对刘某某进行现场急救，同时安排张某某、赵某某、谢某某、吴某某、郝某某、赵某某抬着刘某某往外走，走到切巷皮带机头处，赵某某向调度室作了汇报，时间大约为17时8分。调度室立即通知矿卫生所做好抢救准备工作，并通知了在矿值班的相关人员。17时25分，伤者出井，井口医护人员进行心肺复苏抢救，伤者没有反应，便将其抬到卫生所进行抢救。17时50分，总医院救护车到矿，医生继续对刘某某进行心肺复苏等抢救。约18时，刘记红经抢救无效死亡。
二、事故性质：责任事故
三、事故类别：顶板伤人事故
四、事故教训：
1、矿井保持较长周期安全生产，在干部职工中产生麻痹思想。
2、临近年终，现场管理上存在盲目赶任务指标的倾向，重生产轻安全。
3、由于矿井地质构造复杂，大断层分析、判断、预测有差距，造成小衔接调整，衔接相对紧张，无形中形成安全生产压力。
4、职工安全意识淡薄，对危险源的辨识能力不强，凭感觉凭经验办事的习惯没有彻底杜绝。
5、基层队组对规章制度落实不力、规程措施执行不到位，存在超循环掘进、不适用机载前探支护，违章进行空顶区作业的现象。
6、现场安全监管不到位，安质副队长对违章行为虽然进行了制止，但没有制止住，安全员在现场的监管作用没有真正有效地落实下去。造成现场操作、安全监管链条断裂，安全监管闭合制度需进一步完善整改。
7、干部作风不扎实，表现在：一是规程、措施停留在制定、贯彻上，没有深入现场了解、掌握真正的执行落实情况，管理不到位。二是干部下井质量不高，看到反映的多为表面现象，对重大隐患、潜在问题深层次的剖析工作做的不够。三是狠反“三违”工作力度不够，在深入现场，从生产全过程有效监督上不到位，不能及时发现深层次的违章行为。基层队干抓“三违”形同虚设，关键一环缺失，矿对一些严重“三违”现象不能完全对照红线管理考核处罚，起不到警示教育作用。
8、业务保安部门服务、技术指导基层单位工作不到位，存在以罚代管现象。滋长不良作风，影响了干群关系，不利于问
题处理解决。
9、班组长管理不到位。表现在：一是对班组长的安全思想培训教育不到位，安全第一的思想不牢固；二是对班组长胡干蛮干行为不能及时有效地进行排查。班组建设基层队干管理主动性差，没有形成基层队干抓班组的氛围。
10、职工培训教育不到位，表现在：一是队组周一周三培训教育效果差，技术人员照本宣科，不能真正起到培训效果。二是矿上安全培训教育力度不够，职工安全意识不强，自保互保意识差。
案例四
杜家沟煤业公司“11.25”事故
一、事故经过：
根据矿井生产衔接安排，从9月21日开始，全矿井停产开展系统达标治理，综采队进行10-607面安装，两个掘进队、机运队进行采区皮带更换、安装。目前10-607工作面已安装完成，正在进行正副两巷达标治理。
2011年11年25日零点班全矿出勤80人，入井73人，带班长是矿总工程师张某某。综采队共出勤18人，带班副队长焦某某，当班主要安排成某某、王某某、高某某、宁某某、赵某某等五人在10-6072巷与六采区轨道上山交叉处起底整道，徐某某、杨某某、庞某、关某某、吴某某等五人在10-6072巷中部开挖临时水仓，尚某某、贾某某、张某、董某某、赵某某、雷某、刘某某等七人工作面切巷及正巷机电维修。7时12分，班长徐某某在10-6072巷电话向调度室汇报，在寻找副队长焦某某验收工作时未找到，又同工人吴某某一道寻找，在寻至10-6072巷与六采区胶带上山巷交叉点处，发现原六采区胶带上山巷密闭墙打开0.7m 宽左右，随后安排当班作业人员采取通风措施，确认无危险后，用湿毛巾捂住口鼻进入密闭巷道寻找。在距10-6072巷口约130米处发现副班长成某某、机电工高某某二人倒在地上，立即抬至新鲜风流处人工呼吸抢救并组织出井，同时继续往里在原六采区轨道上山巷尽头发现副队长焦某
某倒在地上，立即抬出抢救，8时25分，将3人送到河津市人民医院抢救，10时30分，经医院抢救无效死亡，初步确认系窒息死亡。
二、事故原因
1、直接原因
经调查认定，这起事故的直接原因是：综采队队长杨某在与生产矿长李某、通风队政工负责人师某就打开密闭取渣一事协商未果的情况下，违章指挥本队11月24日四点班当班职工打开六采区皮带上山密闭墙，往外运渣。零点班又安排工人继续从打开的六采区皮带上山密闭墙从内往外运渣。零点班副队长焦某违章进入无缝的密闭区域内，导致其缺氧窒息死亡；当班带班长徐某违章指挥成某和高某进入无缝的密闭区域内寻找焦某，造成二人缺氧窒息死亡。
2、间接原因
（1）该矿通风设施管理混乱，未按照拆除风桥安全技术措施构筑密闭，井下密闭不规范，管理不到位，相关人员发现密闭被打开后，未及时上报且未采取任何安全措施，是造成这起事故的主要原因。
（2）该矿安全管理混乱，专职安全员配备不足；领导跟班下井制度不落实，存在空班现象；各项规章制度执行不严格；职工安全教育培训不力，安全意识淡薄，自保、互保能力差，是造成这起事故的重要原因。
（3）晋南煤业公司对该矿安全、技术、管理、培训监督指导不力，安全生产监督检查不到位，是造成这起事故的又一重要原因。
三、事故教训
1、要牢固树立“安全第一、生产第二”思想不动摇，切实摆正安全与生产、安全与效益的关系。
2、要建立健全各项安全生产责任制、岗位责任制，完善操作规程、安全措施和规章制度。从干部到职工要对照制度、各司其职、认真落实，在全矿范围内形成人人抓安全、人人保安全的工作氛围。
3、突出抓好“一通三防”工作。完善通风系统，消除临时通风设施，实现设施永久化。加强通风设施的管理，做到设计合理、施工规范、验收达标、管理到位。通风设施的拆除、施工必须由通风部门制定方案，由专业队伍负责具体施工，严禁擅自拆除、破坏通风设施，确保矿井通风系统合理，风量配备符合规定。
4、加强现场管理，规范员工操作行为，杜绝一切违章指挥、违章作业行为，确保正常的安全生产秩序。凡遇井下拆除通风设施、调整通风系统、巷道贯通、开口等非正常作业时，必须组织现场办公制定安全技术措施，严禁违章冒险作业。
5、加强对职工“一通三防”知识的培训和教育，增强安全意识，提高自保、互保能力。借助集团公司开展的“干部上讲
台、培训到现场”的工作平台，重点对岗位技能、规范操作、防灾避灾、应急处置、抢险救护等进行培训，做到持证上岗。要有计划组织开展应急演练，使每位职工熟练掌握自救器的性能及使用方法，确保在应对突发事故时能正确使用，做到自救、互救。
6、严格落实各项安全管理制度，切实加强现场安全监管。严格执行干部下井带班、跟班制度，加强对井下重点部位、关键环节的监督检查，及时发现和消除事故隐患。
总之，我们要真正把这次事故教训铭记在每个干部职工的思想深处，要用血的教训唤起每名职工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名干部职工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照规程、按照标准，实实在在的抓好安全工作。
案例五
霍州煤电曹村煤矿“5·1”伤亡事故
一、事故经过
2012年5月1日8点班，综采一队当班出勤35人，班前由队长刘某某安排，分五组分别在五个地点作业，主要任务是检修机组、更换94#支架等，其中：张某、刘某某、芦某某3人更换机尾94#支架立柱，11人检修采煤机，3人一部皮带机头更换龙门架，7人副巷整挂电缆，泵站司机1人，二采区清理巷道5人，送干粮工2人、下料工3人。
7:50时交接班以后，按照班前会安排，由张某负责带领刘某某、芦某某更换94#支架立柱，94#支架后立柱拆除后，三人用导链循环作业运送立柱，10:35时漏液立柱运到机尾，新立柱也运到94#支架位置，张某和刘某某卸95#支架上的导链时，94#支架顶梁突然下落，将坐在机尾减速器上的芦某某压住，张某立即喊人进行抢救，并用单体支柱顶起支架顶梁救出芦某某，运送出井。
与此同时，带班长张某某将事故情况汇报矿调度室、安全科、队部。矿调度室接到汇报后立即启动救援预案，通知矿领导和科室到调度室，同时通知曹村矿分院做好救护准备，11:30时，伤者芦某某被抬出井，在井口抢救，于12:00时送往霍州煤电总医院。矿安全处长王某某、机电矿长郝某某、安全科科长王某某、事故调查室副主任解某某、生产科科长柴某某、调度室副主任王某某下井到事故现场进行勘查，同时向集团公司做了汇报。
霍州煤电12:35接到汇报后，副总经理张某某、赵某某副总工程师安监局副局长王某某、副总工程师生产部长杨某某、副总工程师总调度室主任李某某、机电部部长仇某某及相关业务部室人员到曹村矿进行现场勘查和事故调查。
当班带班矿领导生产矿长马某某、科室跟班人员调度室主任邰某某、当班现场跟班队干采一队队长刘某某，事故发生时在二采区11-211工作面安装办公，接到调度室通知后，赶往事故现场。
二、事故性质：责任事故
三、事故类别：机电事故
四、事故原因初步分析：
1、直接原因：更换支架立柱时，未采取安全措施，支架顶梁突然下落压伤坐在减速器的芦某某，致使芦某某死亡，是事故发生的直接原因。
2、主要原因：职工安全意识淡薄，存在严重习惯性违章作业。
3、重要原因：
（1）劳动组织不合理，生产班和检修班人员混用。
（2）班前会安排质量差，安排工作针对性不强。
（3）职工安全培训教育效果差，职工自保、互保意识不强，对作业现场危险因素辨识能力低。
（4）干部上讲台、培训到现场针对性不强，流于形式。
（5）现场安全监管力度不够，主要作业地点无干部跟班指挥。
（6）规程、措施贯彻、落实、执行不力，更换大型设备班前没有重新贯彻学习措施。
五、采取措施
1、进一步加强宣传教育，牢固树立“安全第一、生产第二”的安全理念，确实转变干部作风，加强基层、基础工作，加大基层队干、班组长管理力度，营造浓厚的安全氛围。
2、曹村矿立即开展事故反思活动，立即停产整顿两天，全员进行深刻反思，使每名职工都能做到一人一事一岗，在本岗位切实汲取事故教训，其它各矿（包括资源整合矿井）进行针对性检查，一是非正常作业检查，主要检查：计划安排、措施制定、贯彻落实、干部跟班、劳动组织、员工操作等情况；二是规程措施贯彻学习落实情况检查，主要检查：规程措施编制是否具有针对性，是否做到每项工作开始前均进行学习，是否针对规程、措施贯彻的有效性由矿科干部下井下现场进行重点抽查；三是以支架为重点的设备完好状况的检查，主要检查：各结构部件有无开焊、严重变形，各油缸、阀组、管路是否漏液、缺损，各压力在线检测、仪器仪表是否正常使用，支架是否执行定检、消缺制度等。
3、各矿立即开展劳动组织大整顿，特别是要对检修班人员专业知识、操作能力进行逐一检查，不合格人员立即调整岗位，多工种平行交叉作业时必须有矿、科、队领导现场协调指挥，严禁违反作业规程、操作规程组织安全生产。
4、对队组、车间班前会议质量进行整顿，整顿队组、车间班前会安排工作不细致、不认真现象；整顿班前会贯彻学习规
程、措施不到位现象；整顿工作安排没有针对性等现象。
5、强化“干部上讲台、培训到现场”工作落实，要落实培训到现场的重点是对职工安全意识和操作技能培训的基本任务，要结合每一个工种作业环境、作业岗位进行基本安全技能培训，进一步完善“干部上讲台、培训到现场”各项管理制度，做到制度严密、过程闭合，培训结果有据可查，真正提高培训质量。
6、强化设备检修质量管理，建立设备从入库、出库、下井、安装完成以后的验收制度和责任制，新安装的大型设备必须由矿领导组织验收合格后方可交与队组使用。
案例六
团柏煤矿“8.6”绞车伤人事故
一、事故经过
2012年8月6日4点班，综采队出勤17人，班前会由队长卫某某主持召开，安排当班主要工作任务为回撤、装运支架，具体现场工作由当班带班长秦某某到现场后详细安排。
当班副队长刘某某带领马某某、鲍某某、李某某等17人乘坐16:00人车入井，17:10左右到达10-106工作面现场。带班长秦某某安排：石某某在10-203排水；副队长刘某某、带班长秦某某负责带领职工王某某、马某某、鲍某某装支架；郭某某、王某开回柱绞车，副带班长靳某某负责带领赵某某、贺某某、高某某、袁某某回支架；李某某负责打信号联系；范某某、韩某某、朱某某拉绳，其中范某某、贺某某兼给支架挂钩连接。
约20:20开始抽13#支架，支架抽出后，范某某、贺某某用自制挂钩将和钢丝绳连接的大链与支架连接，连接完后，信号工李某某在23#-24#支架中间发出拉架信号。回柱绞车牵引支架拉移6米时，约20:30左右绞车司机王某某突然发现绞车钢丝绳回绳变松，于是停止绞车并告知距离自己2米外的班组长秦某某说：估计钢丝绳断了。这时班组长秦某某立即向13#支架跑去查看，到达24#支架跟前，发现信号工李某某面朝24#支架采空区方向趴着，随即叫当班职工过来帮忙，找担架将信号工李某某运送出井。
与此同时，综采队跟班队干张某某、刘某某立即向矿调度室汇报，矿调度室当班调度员郝某某接到汇报后立即通知矿调度主任陈某某、矿值班长万某某、矿长张某某及其他矿领导、相关科室负责人，并通知当班井下带班领导安全处长张某某到现场，同时通知医院值班大夫常某某下井。20:37值班人员陈某某、生产矿长张某某、安全科长石某某、值班大夫常某某下井，工伤职工21：10到井底，21:30被送往医院，21:30调度室主任陈某某向集团公司总调度室汇报，21:45李某某经抢救无效确认死亡。21:50调度主任陈某某向集团公司调度室汇报李某某工伤死亡。
21:30霍州煤电集团总调度室接到团柏矿调度室汇报后，立即启动应急预案，并向调度主任、值班长、分管领导及主要领导汇报，并根据领导指示，安排值班领导及相关部室到团柏矿现场了解情况，分析事故原因。21:50霍州煤电总调度室向山西焦煤调度信息中心及临汾煤矿安全监察分局进行了简要汇报。
接到汇报后，两级集团公司和矿有关人员到现场进行查看，经分析在10-106工作面回撤支架过程中，回柱绞车牵引13#支架前行大概6米时，煤帮侧连接支架与大链的挂钩突然断裂，钢丝绳绳头向采空区一侧甩出，将站在23#、24#立柱外侧的信号工李某某头部打伤，致其死亡。
二、事故性质：责任事故
三、事故类别：其他事故
四、事故原因初步分析
1、直接原因：
信号工李某某站立位置不当，自保安全意识差，是事故发生的直接原因。
2、主要原因：
（1）连接支架的自制挂钩断裂，钢丝绳绳头甩出，将站在23#、24#立柱外侧的信号工李某某头部打伤，是事故发生的主要原因。
（2）区队现场安全管理不到位，安排工作不详细，关键岗位没有进行有效监督，是事故发生的重要原因。
（3）安全监督检查不到位，隐患及职工不规范行为未及时发现处理，也是事故发生的重要原因。
五、防范措施
1、进一步牢固树立“安全第一、生产第二”的安全理念，继续把“安全第一、生产第二”形象化、具体化作为安全基础管理的具体工作任务来抓，真正贯彻到科队和岗位。以落实集团公司“五个一”管理制度为切入点，严格各级领导安全生产责任制、各工种岗位责任制，进一步健全完善各工种操作规程，并严格落实到各项工作中，继续抓好集团公司二季度安委会扩大会议精神的落实力度，强化各级干部下井下现场的质量和数量考核，强化矿长小分队活动质量和数量的监督和检查，强化区域公司履行安全管理主体责任的监督和检查，各矿井要加大
对现场办公制度、旬检月验制度、非正规作业制度、作业规程、操作规程、施工措施贯彻学习等制度的检查和考核。
2、进一步提高安全意识，树立煤矿事故可控可防的理念，在日常工作安排部署中要始终坚持安全第一的思想，优先处理安全问题，要坚持出台有利于安全生产的政策、规定；要坚持决策和指挥行为符合安全管理的规定及要求；要坚持规范有序、正规循环的生产组织秩序，解决当前我们存在的急功近利、急于求成的不良心态；要通过提高管理水平、装备水平，扎实安全管理基础，出实招、办实事、解决具体问题，实现最终杜绝事故。
3、进一步剖析事故原因，全面开展事故反思活动。要充分认识事故并不是以个单纯的时间，而是一系列相关的时间导致的结果，不能总是盯住事故的直接原因、工人的违章、工人的不规范行为，要切实深层次分析是不是安全管理制度执行不严格、干部安全生产责任制履职不认真，要在直接原因的背后找出管理原因和根本性的原因。
4、进一步明确搬家倒面工作组织机构，明确搬家倒面的责任领导是生产矿长、业务保安科室是调度室。要把搬家倒面作为重点工程进行安排部署，要在计划安排、工艺选择、劳动组织、措施制定、贯彻落实、干部跟班、员工操作等方面严格把关；要进一步规范安装、回撤工作面进出支架过程配套的工具、操作程序，对绞车司机要有可靠的防护设施；回撤安装前要对
回撤安装工作面现场设备、运输系统、安全设施进行全面检查，存在隐患的要立即整改，否则不能开始回撤安装。
5、进一步明确工艺过程，树立对违反安全管理规定“零容忍”的理念。在日常的安排部署中要杜绝安排自己感觉没把握的事、安排存在风险大的工作，在生产组织过程中要选择安全风险最小的作业方式和工艺，要选择按规程作业的方式和工艺，要摈弃选择所谓“快”的作业方式和工艺，确保选择的工艺和方式的风险性最小。各矿在综采工作面安装、回撤过程中，要根据工作面长度、支架吨位大小、工作面顶底板状况进一步优化工艺流程，对使用单体支柱配合的工艺、对支架的调向、装车、运输、卸车等关键环节要明确作业标准，明确现场操作者和监督者，队干必须时刻盯住这些关键部位和环节。
6、进一步明确回采工作面搬家倒面必须执行的管理制度，即集团“321”和“121”管理制度。从掘进移交安装到工作面投产，执行“321”管理制度，即进行掘进移交安装、安装移交生产、工作面投产验收三个办公，落实好安装（运输）、初采等安全技术措施、施工组织措施两个措施，做好安装及初采工作总结；从采煤工作面末采到设备回撤结束，执行“121”管理制度，即进行末采及工作面回撤、设备运输现场办公，落实好末采及工作面回撤、设备运输等安全技术措施、施工组织措施两个措施，做好末采及回撤工作总结，违反“321”和“121”管理制度的就是严重“三违”。
7、进一步规范非标件的管理，完善非标件的使用标准。明确非标件的制作、验收、入井相关规定，同时明确现场管理的标准，自制件必须制定每班或定期检查的责任人。各单位要对在运输、起吊过程中使用的连接件和紧固件进行摸底，并将使用计划报机电部，由机电部安排机电总厂负责制作符合要求非标件，各单位根据计划领用，严禁自行加工使用。
8、进一步强化培训管理，提高职工整体素质。职工更换岗位必须按照规定进行换岗培训，采用新工艺、新技术或使用新设备、新材料时，要对有关人员重新进行针对性的培训学习。按照培训到现场的要求，包保干部要对所包职工进行以职工安全意识和操作技能的培训为重点的现场培训。
9、进一步规范重点工作、重点工程管理，做到一月一明确。各单位每月由矿长亲自组织，对本单位安全重点工程、重点工作要按照轻重缓急梳理排序，排在首位的重点工程、重点工程必须做到带班矿领导全程跟班，带班期间不能干与重点工程无关的工作。井下现场办公、小分队活动、安全检查不能与带班合并，更不能代替矿领导带班作业。在重点工程、重点工作现场关键环节、关键细节上要明确检查人、监督人的重任，在回撤调架过程必须由队干和安全员在现场，否则要追究矿主要领导责任。
10、进一步规范区队九职队干带班管理，切实发挥他们的作用。各单位制定队干带班制度，每月由区队排出队干带班表
报矿调度室及安全科，确保区队现场每班必须一名队干进行带班作业，与工人同上同下。区队干部与工人同上同下带班作业，区队长、书记、主管技术员带班不得少于10次，其余班次由其他队干带班。安全检查、现场办公不能与队干带班合并，更不能代替队干带班，不允许用副队长带班顶替区队正职队干带班。
11、进一步规范规程、措施管理，树立尊重规程、敬畏规程的理念。要摈弃用经验来指挥安全生产的思想，要严格按照规程组织安全生产，杜绝用经济手段刺激任务的做法，学规程、用规程，做到违反规程的事不干、违反规定的事不做。由各矿总工程师牵头，从规程、措施的编制、审批、监管、落实各个环节严格把关，确保措施编制规范、内容具体、流程清晰、监督有力。在特殊工艺、特殊作业过程中，增强技术人员的实践经验，杜绝团柏矿规程、措施换个矿名、工作面名称就可以通用的现象。
12、进一步强化工伤急救管理，各单位发生工伤事故后要及时与医院联系，各级医院要建立工伤急救制度，实现应急救援无缝连接，及时对受伤人员进行救治。
案例七
庞庞塔煤矿“9·8”准备队工具箱伤人事故
一、事故经过
2011年9月8日早6：30，准备队班前会由队长郑某某主
持召开，安排本班在井上装设备列车，在安排了人员分工及职责后，重点强调了注意操作安全，防止人员磕碰等。
准备队8点班出勤28人，当班队长郑某某在地面负责监
督本队工作，当班安全员为张某某、班组长郝某某。由于装车设备过大，准备队汇报调度室要求调配起吊装置，调度室在接到汇报后安排一辆装载机至井口配合准备队装车。8:30时郑某某到达现场监督动作，在11:30时由于副总工程师韩某某要求队长郑某某试验支架架间喷雾运行情况，队长郑某某离开装车现场。12:30时，准备队装车至第12车时向平板车上装工具箱。工具箱长3米、宽1.2米，高1.9米，准备队职工缠绕两道7分钢丝绳挽了绳圈勾在工具箱两侧吊钩上，钢丝绳挂在装载机两个铲斗齿上。装载机铲斗起吊后运至平板车上方，由于工具箱位置不对，副队长张某某、班组长郝某某安排准备队职工人为将工具箱扶正并放至平板车上。由于装载机铲斗齿表面光滑，在工具箱扭动过程中，钢丝绳从铲斗齿上滑脱，导致工具箱掉落砸中当时正在推动工具箱的董某某脚上，致使董某某左脚骨折，右脚出血，属于重伤。
12:30时准备队发生事故后，安全员张某某立即向调度室
汇报情况，调度室值班员李某在接到电话后，第一时间通知办公室、医务室、安全处长梁某某、生产矿长张某某、总工程师
曲某某。医务室人员对董某某进行了紧急包扎，随后办公室派车由医务人员陪同送至离石进行手术。
二、事故性质：责任事故
三、事故类别：起重机械伤害事故
四、事故原因：
（一）直接原因：
1、当班安全员张某某、班组长郝某某对现场状况观察不仔细，安排工作不细致，没有及时观察到可能发生事故的危险源，起吊装载机上铲斗齿无钩就挂上去，明显有隐患而继续作业。
2、准备队职工直接用手推动起吊中的工具箱装车，而不是使用起吊设备。
（二）间接原因
1、装载机铲斗齿表面光滑，没有倒钩，致使钢丝绳脱落。
2、准备队现场跟班队干不到位。
3、准备队队干早班前会上未强调对起吊设备起吊后的紧固程度进行检查。
4、调度室、安全科对现场监督不到位。
五、采取措施：
1、今后凡起吊作业时必须使用专用的起吊设施或起吊吊环，如使用装载机起吊时，必须焊接起吊钩头。
2、凡需起吊设备的，必须严格按照设备重量确定合适的钢丝绳。
3、凡起吊时，不能用人力摆动从而调整方位，必须使用
专用的起吊吊环。
4、调度室需加强非正常作业监督管理，必须保证非正常
作业有人员跟班监管。
5、安全科需加强对地面运输作业的监督管理，发现隐患
及时整改。
6、各单位需认真学习起吊操作规程，杜绝此类事故再次
发生。
7、杜绝现场跟班、带班与现场办公合并。
案例八
井下机电队防火门夹伤李某某右拇指事故
一、事故经过
2012年元月30日8点班，井下机电队班前会由书记柴某某主持，当班共出勤20人，班前会安排职工梁某某、李某某在东区水泵房上岗，梁某某为正水泵司机，李某某为副水泵司机。接班后，由于水仓已经排空，两人便坐在办公桌前休息， 约10点左右李某某告诉梁某某说出去方便，便出了水泵房，约5分钟后回来时，梁某某看见李某某手套上有血迹，问其原因，李某某说进泵房后关门时不小心被防火门夹伤大拇指，梁某某看其手指流血不止便立即汇报队部，并让其马上出井去矿医院检查，经诊断为右手大拇指骨折。
伤者：李某某，男，汉族， 42岁，临县前长乐人，水泵工， 2005年5月1日参加工作，农合工。曾在2010年3月右手大拇指受伤，指甲盖被掀，后经植皮，手指在这次受伤前无指甲盖，指头不灵活。
二、事故原因
1、直接原因
（1）水泵工李某某在关门时，未采用防火门上的转轮（防火门手把）开关门，而是拉着门沿开关门，由于右手大拇指曾受伤不灵活，躲闪不及时被门夹伤，本人安全意识不强，行为不规范，是造成事故的主要原因。
2、间接原因
（1）井下机电队的三职队干日常对职工的安全意识和“三
惯”行为教育不到位，是造成事故的间接原因。
三、事故性质：责任事故
四、事故类别：其他事故
五、采取措施
1、全矿各队组必须认真吸取本事故的教训，引以为戒，举一反三，认真组织自查自纠，切实做好本区队的安全生产工作。
2、领导带班下现场，必须严格落实“三必到”、“三走到”、“五必查”、“三必报”、“三填报”的规定，切实履行带班职责。
案例九
开一队王某某小拇指挤压受伤的事故
一、事故经过
1、2012年5月18日8点班，开一队班前会由队长李某某主持，当班共出勤13人，当班副队长郭某某、班组长秦某某，班前会安排工作一是传达霍州煤电曹村煤矿“5.1”伤亡事故调查分析通报，组织大家学习并吸取事故教训；二是安排早班维护工王某某进工作面排水；三是安排两个文明生产工处理二部皮带过桥处的小马背；四是安排工作面正常掘进，严格按照正规循环作业；五是强调作业过程中的安全注意事项，必须严格执行综掘机“三人联锁”制度，确保安全生产。接班后，队干、安全员、班组长对工作面进行“三位一体”开工确认，巡查中查出工作面有3根锚索未张拉，左右两帮各有一片网未联，接班处理完隐患后，开始联系西区强力皮带及北翼皮带，于9点10分开始割煤，割煤时，跟班队干杨某某安排维护工王某某在综掘机后非行人侧看护综掘机供水管路及开启综掘机两道喷雾，大约9点50分工作面割完煤综掘机准备退后升起机载临时支护时，听见非行人侧王某某大喊，综掘机司机成周某某即停止综掘机，并打铃停止工作面二部皮带，跟班队干杨某某及副队长郭某某、安全员郝某某赶到现场发现王某某小拇指挤压受伤，第一时间立即按照程序向调度室、安全检查大队、安全管理科调度信息室进行了专项汇报，调度室接到开一队汇报后，立即安排生产科、安全科、机电科负责人赶到现场进行事故现场勘查，同时安排队干组织人员将受伤职工护送出井，并向分
管领导进行了汇报，受伤人员王某某于11:05分出井后到矿卫生所进行了初步检查，矿卫生所对职工受伤部位止血包扎后建议转院，于11:25分开始转于吕梁市医院，经鉴定为轻伤。
二、事故原因
1、直接原因
（1）电钳工王某某自保意识差，作业地点大块煤渣多，作业前没有对周边环境进行安全确认，导致站立不稳摔倒将左手小拇指压伤，是造成事故的直接原因。
2、间接原因
（1）开一队队干李某某8点班班前会安排没有针对性，对每一道工序的安全注意事项及作业前的安全确认没有详细安排强调，是造成事故的主要原因。
（2）开一队当班跟班队干杨某某、副队长郭某某、班组长秦某某、检查大队安全员郝某某“三员开工”确认不认真，非行人侧大块煤渣多，人员在行走过程中可能导致站位不稳发生事故，对作业现场隐患排查不彻底，是造成事故的重要原因。
（3）开一队安全培训效果差，职工自保、互保意识不强，对现场危险源辨识能力低，是造成事故的重要原因。
（4）业务科室在规程措施执行上不严不细，规程措施要求综掘机在运行过程中周边不能有人，没有明确范围，在实际操作过程中综掘机在运行过程中需安排2名人员在综掘机小皮带两侧扶设电缆、供水管路，在日常操作过程中，也发现了这个问题，但是业务科室没有对发现的问题提出处理建议，是造成事故的主要原因。
（5）安全检查大队安全员对现场隐患排查不到位现场安全监督不到位，是造成事故的主要原因。
三、事故性质：责任事故
四、事故类别：机械挤压导致的伤人事故
五、采取措施
1、全矿各区队必须认真吸取本起事故教训，举一反三，牢固树立“安全第一、生产第二”的理念，在设备传动部附近作业时，必须停机进行处理，切实做好区队的安全生产工作。
2、各区队在班前安排工作时，要有针对性，要对重点区域、重点岗位重点进行强调安排，在作业时必须对每道工序进行安全确认，杜绝此类事故再次发生。
3、各区队在班前工作安排时，各工种人员要相对固定，个别人员需要调整岗位时，队干必须向其强调岗位安全注意事项，副队长、班组长在其作业时，要重点强调、重点监督。
4、各综掘工作面在综掘机运行过程中，综掘机小皮带机头后1.5m 内不得有人作业或停留，需要作业时，必须停机进行处理。
5、由调度室牵头对各综掘队组综掘机非行人侧风水管路吊挂方式进行重新设计，将目前的人工拽拉改变为滑道自移式，25号前完成。
6、由机电科牵头负责对综掘队组综掘机小皮带行走轮两侧设计并制做清扫器，确保小皮带在运行过程中运行平稳，防止因大块煤矸影响导致小皮带行走轮掉道伤人。
7、领导带班下现场，必须严格落实“三必到”、“三走到”、
“五必查”、“三必报”、“三填报”的规定，切实履行带班职责，由安全科、调度室负责监督考核。
8、各区队包队干部要严格执行矿下发的《矿、科领导“五个一”安全管理制度》，认真履行职责，协助解决各区队在安全管理上存在的难题。
9、“三员开工”确认制度必须严格认真执行，跟班队干、副队长、班组长、安全员必须对现场隐患全方位排查处理，确保不留死角，并对现场作业进行安全确认，隐患处理、现场签字后，方可进行作业。
10、通过此次事故，反映出业务科室技术管理上存在盲区，编制的规程措施不严密，生产科要加强对全矿现用规程措施进行会审复查，确保规程措施能真正指导现场安全生产。
11、机电科要加强各区队机电设备的监督检查，对机电设备存在的缺陷要及时进行整改处理。
12、安全管理科要加大对各区队现场的操作规范和安全监督检查，杜绝类似事故再次发生。
事故案例宣传教育材料
庞庞塔煤矿
2012年9月
目 录
案例一 山西襄垣七一善福煤业有限公司“4·13”重大透水
事故案例····································1
案例二 李雅庄煤矿“11·7”综掘机伤人事故案例·······4 案例三
案例四
案例五
案例六
案例七
案例八
案例九
干河煤矿“11·9”顶板事故案例···············8 杜家沟煤业公司“11.25”事故情况·············12 霍州煤电曹村煤矿“5·1”伤亡事故案例········16 团柏煤矿“8.6”绞车伤人事故案例·············20 庞庞塔煤矿“9·8”准备队工具箱伤人事故案例··27 井下机电队防火门夹伤李某某右拇指事故案例····30 开一队王某某小拇指挤压受伤的事故案例········32
事故案例教育材料
案例一
山西襄垣七一善福煤业有限公司“4·13”重大透水事故
一、事故经过
山西襄垣七一善福煤业有限公司为国有煤矿，是资源整合建设矿井，水文地质类型为中等，批准建设能力90万吨/年，但建设手续不全。事发当天，该矿13名工人在12-2皮带巷进行掘进作业，作业前未采取探放水措施。工人在打眼作业前，工作面顶板出现滴水现象；放炮作业后，工作面正头出现一夹缝，并伴有顶板淋水加大等透水征兆。矿领导在接到当班班长向矿调度室的险情报告后，未在第一时间下达停工撤人命令，仍指挥工人架棚支护，在冒险作业的过程中，老空水透出发生事故。
二、事故的主要原因：
1、非法组织生产。该矿在《安全生产许可证》已注销、《煤炭生产许可证》和《企业法人营业执照》已过期的情况下，长期借维修整顿、泄压推进为名非法进行开采活动。
2、违规掘进施工。该矿在12-2皮带巷掘进过程中，从未执行“有掘必探、有采必探、先探后掘、先探后采”的防治水规定。从3月底开口掘进，到事发时共掘进约54米，掘进过程中从未进行探放水作业。
3、违章指挥作业。该矿在接到当班班长向矿调度室报告透水征兆后，矿领导违章指挥工人继续冒险架棚支护，未在第一时间下达停工撤人的命令，贻误了现场人员的撤离时间。
三、认真反思，深刻吸取事故教训
善福煤业“4·13”事故共造成11人死亡，直接经济损失1931万元，给人民群众生命财产造成重大损失，是区域经济社会发展付出沉重代价，在社会上产生恶劣影响。这起事故的教训极其深刻。全省各级、各部门、各煤矿企业要从中汲取教训，引以为戒。
1、必须把安全发展理念严格落到实处。从这起事故的深层次原因看，襄垣县政府在经济社会发展中没有坚持科学发展，安全发展理念，没有把安全生产放在经济社会发展的首要位置，不顾安全下指标、压任务，最终导致善福煤矿“4·13”事故发生。
2、必须把企业主体责任严格落到实处。山西襄垣七一善福煤业有限公司重发展轻安全、重生产轻管理，没有把安全作为企业发展的前提和基础，没有把生命高于一切的理念落实到生产、经营和管理的全过程，无视国家法律法规长期非法组织生产。
3、必须把各项安全规定严格落到实处。山西襄垣七一善福煤业有限公司在已查明12-2皮带巷前方存在老空水威胁的情况下，仍不执行“有掘必探、有采必探、先探后掘、先探后采”的防治水规定、更未对老空水采取疏放水措施，冒险组织掘进作业。
4、必须把安全防范措施严格落到实处。山西襄垣七一善福煤业有限公司在发现透水征兆的险情时，当班班长和调度员未履行第一时间停工撤人的直接决策和指挥权，带班矿领导也未
在第一时间组织现场人员安全撤离，反而违章指挥工人继续冒险架棚支护，贻误了现场人员的撤离时间。
5、必须把安全监管责任严格落到实处。长治市、襄垣县政府及煤炭、公安部门，山西襄垣七一善福煤业有限公司监管不严，对火工品供应把关不严，对长期非法生产行为视而不见，甚至以卸压推进为名多次批准其变相组织生产，致使安全监管形同虚设。
案例二
李雅庄煤矿“11·7”综掘机伤人事故
一、事故经过：
2011年11月7日早班班前会由队长张某主持，会上主要安排施工过程中严格敲帮问顶、控制巷道成型，同时落实安全员侯建华先排查工作面隐患，认真填写台账、验收巷道质量。
8:40左右，早班人员进入工作面，交接班后班组长张某某开综掘机切割（在开机过程中，综掘机照明灯正常，电铃警报正常），安排其他人员备料。大约10:00点左右，工作面完成0.8米的上台阶循环进尺，综掘机后退3.2m 后不能动了（规程要求后退5米），司机张某某发现综掘机铲板有问题，随即下落截割头，闭锁操作台的总急停按钮，卸掉综掘机把手，把综掘机把手放在了电控箱上盖下。同时安排职工刘某某用护皮护好切割头，安排维护工乔某某汇报队部。随后班组长张某某落实宋某某、马某某、刘某某进入工作面施工锚杆、锚索，安排范某某、武某某、吉某某、张某某吊挂防尘网、起底（起底处距离工作面约20米）。到事故发生时，工作面锚索还未施工完毕（施工第三根锚索）。
12:30，检修班副班长周某某来到班前会议室，得知井下综掘机铲板有问题，不能正常升降。
12:45，队长张某主持召开检修班班前会，安排检修班下去查看综掘机到底有什么问题，处理好综掘机后再进行正常检修。
14:50，检修班人员到达工作面，早班维护工乔某某交代：不只是铲板问题，小溜子（第一运输机）和趴爪也不能运行，
而且没有压力。随后，周某某安排燕某某延长二部绞车信号、任某某处理55KW 绞车变形护板，自己带领陈某某进工作面检修综掘机。周某某判断可能是综掘机油泵压力小，于是和陈某某一起打开综掘机侧盖、拆掉油泵电机护板，进行调压，调压后安排陈某某试压。
陈某某在综掘机左侧电控箱上盖下取出综掘机把手，将电控箱开关手柄扳至“接通”位置（13#），此时综掘机前后照明灯亮，同时警铃发出警报声。然后走上操作台，启动油泵电机（4#拨钮），警铃再次发出警报声。然后操作一运手柄（小溜子手柄：从左侧起第六个手柄）溜子启动。周某某对陈某某说：不用试溜子，看压力表是多少就行。陈某某说：压力表我看不清。接着陈某某（佩戴帆布手套）擦拭压力表上的尘土，无意中拨动截割头电机启动拨钮（5#拨钮为截割高速、6#拨钮为截割低速），截割头转动随即绞住打眼机的风水软管，连同宋某某一起拉到下台阶。上台阶作业的马某某取钻杆转身后发现宋某某被拉倒至综掘机截割头处，马上大喊“停机”，陈某某听见后立即关闭油泵电机开关（4#拨钮），综掘机截割头停止转动。此时大约是15:30左右。事故发生后，检修班副班长周某某立即按下切割头闭锁按钮，陈某某切断综掘机电源。工作面人员立即组织抢救，工作面支护工马某某、刘某某从台阶上跳下来，班组长张某某等人把宋某某拉到旁边，职工范某某、吉某某从急救箱（急救箱配备：硬担架1副、绑带5轴、无菌敷料10包、三角巾急救包2个、充气式止血带5根、剪刀1把、听诊器1个、血压计1个、夹板2副、创可贴20个。急救箱放置在六区
回风巷口，距离工作面大约200米）拿来救护担架、绑带等，对宋某某右大腿根部进行绑扎救护。救护期间，伤者不断呻吟、表情痛苦。随后安全员向调度室和安全信息站进行了汇报，此时是15:46.
调度室调度员侯周某某接到侯某某汇报电话后，立即通知当班值班长孟某以及相关领导和医院，并安排运输区人车在三站台等候、救护车在井口待命。16:19，宋某某出井，随后立即被送往北矿区医院进行治疗。
经过一天的救治，伤情加重。11月8日19:00决定转送上级医院治疗，19:40分在送往临汾医院途中死亡。
二、事故性质：责任事故
三、事故类别：机械伤人事故
四、事故教训：
1、安全生产过程中出现的动态的、随机的、无计划的非正常作业管理差。生产班组工序未完成，也未采取措施，检修班组就进行检修作业，造成综掘机检修和工作面施工锚索平行作业。
2、特殊岗位人员管理不到位。本次事故涉及四个特殊工种，分别是综掘机司机、检修工、班组长、安全员，而四个特殊岗位人员均没有履行岗位职责。综掘机司机没有随身携带操作手把，检修工未撤出工作面作业人员就进行检修作业；班组长没有能盯在重点作业区域；安全员受队长安排到轨道巷查看下料不在现场，脱离了对重点作业现场的监管；队长安排检修班前不仔细、不明确，未体现事故预防的理念。
3、职工培训学习不落实。日常培训学习不具体、针对性不强，没有养成按章作业、规范作业的良好习惯。检修班人员在检修前没有撤出工作面作业人员；检修班副班长违章指挥无证人员上岗操作综掘机；班组长、安全员知道检修人员要检修综掘机也未进行制止或协调；工作面施工锚索人员没有安全意识，明知综掘机检修也不撤出工作面，风水管路胡挂乱扯、搭在切割头上，没有按标准留有安全距离。
4、“安全第一、预防为主”的理念不落实。“安全第一、预防为主”、“不安全不作业”的安全意识没有得到贯彻和落实。事故现场的所有人员没有一个落实好自己的岗位职责，反映出矿井的安全管理和安全制度在落实上存在很大的问题，反映出干部作风、“带班下井”、监督检查、小分队活动以及规程措施贯彻落实等工作不扎实。
5、各级管理人员工作作风不严、不细、不实，现场跟班发现不了问题或发现了问题而解决不了，没有把心思完全用在安全工作上。不能从安全生产过程中发现作业规程、操作规程、岗位责任、岗位确认、管理制度等在现场落实中的漏洞，不能对规程措施进行必要的完善补充。安全管理制度不健全，作业过程中出现随机的、交叉的、无计划的作业中断不能及时汇报。
案例三
干河煤矿“11·9”顶板事故
2011年11月9日4点班，霍州煤电集团霍宝干河煤矿综二队在2-103切巷工作面发生一起顶板伤人事故。
一、事故经过
2011年11月9日14点30分，综掘二队书记邹某某主持班前会。当班出勤11人，分别为安全副队长赵某某、带班长刘某某、掘进工郝某某、辛某某、吴某某、张某某、赵某某、崔某某、谢某某、李某某、樊某某。邹某某针对2-103切巷刚过落差为0.4米的小断层情况，强调注意顶板及帮部变化情况，锚杆排距严格控制在600mm ，要求机载支护必须正常使用。开晚班前会后，工人陆续入井，，到工作面一部皮带机头后，刘某某安排崔某某等4人开皮带、吴某某3人看跑道并整理皮带架子、郝某某接压风和洒水软管，谢某某往工作面扛料。15时50分左右到工作面现场。交接班后，赵某某对工作面顶板、支护及安全设施情况进行了检查，并对上一班工程质量进行了验收。约16时，刘某某启动综掘机开始割煤。16时20分左右，安全副队长赵某某到切巷皮带机头打电话，向调度室汇报工作面情况，随后再返回工作面。发现工作面已掘进达到两个循环的进度，工作面迎头、左帮达2 m 左右，右帮达1.5-1.6m （规定最大空顶距0.9m ）。赵某某要求先进行刷帮、支护。16时40分左右，刷完帮后，刘某某停下综掘机，叫喊在综掘机二运皮带附近接拉水管的郝某某进工作面配合拉尺子测激光点到左帮的距离。这时赵某某要求先升起机载支护，敲帮问顶后再拉尺子。16时50
分左右，赵某某转身到综掘机右后部找洋镐准备敲帮问顶。刘某某在未升起机载支护、也未进行敲帮问顶的情况下进入工作面，站在综掘机截割臂上拉出钢尺，走进来的郝某某接过刘某某递给的钢尺头站在支护好的顶板下，左手抓住左帮网，右手拉着钢尺头准备伸到巷帮测量，此时顶板落下一块长约2.5米，宽1.7米，厚0.12-0.15米呈三角形的伪顶，将刘某某砸倒。
事故发生后，郝某某本能丢掉尺头，退后4-5米后。赵某某找到洋镐看见顶板跨落后，一边往工作面跑，一边喊刘某某名字，刘某某不答应。到刘某某身边后，看见他脚朝里、头朝外、面朝上斜躺在煤堆上，人已昏迷。赵某某将刘记红上身抱起，随即与郝某某一起将刘某某抬到综掘机左侧较平处，并立即对刘某某进行现场急救，同时安排张某某、赵某某、谢某某、吴某某、郝某某、赵某某抬着刘某某往外走，走到切巷皮带机头处，赵某某向调度室作了汇报，时间大约为17时8分。调度室立即通知矿卫生所做好抢救准备工作，并通知了在矿值班的相关人员。17时25分，伤者出井，井口医护人员进行心肺复苏抢救，伤者没有反应，便将其抬到卫生所进行抢救。17时50分，总医院救护车到矿，医生继续对刘某某进行心肺复苏等抢救。约18时，刘记红经抢救无效死亡。
二、事故性质：责任事故
三、事故类别：顶板伤人事故
四、事故教训：
1、矿井保持较长周期安全生产，在干部职工中产生麻痹思想。
2、临近年终，现场管理上存在盲目赶任务指标的倾向，重生产轻安全。
3、由于矿井地质构造复杂，大断层分析、判断、预测有差距，造成小衔接调整，衔接相对紧张，无形中形成安全生产压力。
4、职工安全意识淡薄，对危险源的辨识能力不强，凭感觉凭经验办事的习惯没有彻底杜绝。
5、基层队组对规章制度落实不力、规程措施执行不到位，存在超循环掘进、不适用机载前探支护，违章进行空顶区作业的现象。
6、现场安全监管不到位，安质副队长对违章行为虽然进行了制止，但没有制止住，安全员在现场的监管作用没有真正有效地落实下去。造成现场操作、安全监管链条断裂，安全监管闭合制度需进一步完善整改。
7、干部作风不扎实，表现在：一是规程、措施停留在制定、贯彻上，没有深入现场了解、掌握真正的执行落实情况，管理不到位。二是干部下井质量不高，看到反映的多为表面现象，对重大隐患、潜在问题深层次的剖析工作做的不够。三是狠反“三违”工作力度不够，在深入现场，从生产全过程有效监督上不到位，不能及时发现深层次的违章行为。基层队干抓“三违”形同虚设，关键一环缺失，矿对一些严重“三违”现象不能完全对照红线管理考核处罚，起不到警示教育作用。
8、业务保安部门服务、技术指导基层单位工作不到位，存在以罚代管现象。滋长不良作风，影响了干群关系，不利于问
题处理解决。
9、班组长管理不到位。表现在：一是对班组长的安全思想培训教育不到位，安全第一的思想不牢固；二是对班组长胡干蛮干行为不能及时有效地进行排查。班组建设基层队干管理主动性差，没有形成基层队干抓班组的氛围。
10、职工培训教育不到位，表现在：一是队组周一周三培训教育效果差，技术人员照本宣科，不能真正起到培训效果。二是矿上安全培训教育力度不够，职工安全意识不强，自保互保意识差。
案例四
杜家沟煤业公司“11.25”事故
一、事故经过：
根据矿井生产衔接安排，从9月21日开始，全矿井停产开展系统达标治理，综采队进行10-607面安装，两个掘进队、机运队进行采区皮带更换、安装。目前10-607工作面已安装完成，正在进行正副两巷达标治理。
2011年11年25日零点班全矿出勤80人，入井73人，带班长是矿总工程师张某某。综采队共出勤18人，带班副队长焦某某，当班主要安排成某某、王某某、高某某、宁某某、赵某某等五人在10-6072巷与六采区轨道上山交叉处起底整道，徐某某、杨某某、庞某、关某某、吴某某等五人在10-6072巷中部开挖临时水仓，尚某某、贾某某、张某、董某某、赵某某、雷某、刘某某等七人工作面切巷及正巷机电维修。7时12分，班长徐某某在10-6072巷电话向调度室汇报，在寻找副队长焦某某验收工作时未找到，又同工人吴某某一道寻找，在寻至10-6072巷与六采区胶带上山巷交叉点处，发现原六采区胶带上山巷密闭墙打开0.7m 宽左右，随后安排当班作业人员采取通风措施，确认无危险后，用湿毛巾捂住口鼻进入密闭巷道寻找。在距10-6072巷口约130米处发现副班长成某某、机电工高某某二人倒在地上，立即抬至新鲜风流处人工呼吸抢救并组织出井，同时继续往里在原六采区轨道上山巷尽头发现副队长焦某
某倒在地上，立即抬出抢救，8时25分，将3人送到河津市人民医院抢救，10时30分，经医院抢救无效死亡，初步确认系窒息死亡。
二、事故原因
1、直接原因
经调查认定，这起事故的直接原因是：综采队队长杨某在与生产矿长李某、通风队政工负责人师某就打开密闭取渣一事协商未果的情况下，违章指挥本队11月24日四点班当班职工打开六采区皮带上山密闭墙，往外运渣。零点班又安排工人继续从打开的六采区皮带上山密闭墙从内往外运渣。零点班副队长焦某违章进入无缝的密闭区域内，导致其缺氧窒息死亡；当班带班长徐某违章指挥成某和高某进入无缝的密闭区域内寻找焦某，造成二人缺氧窒息死亡。
2、间接原因
（1）该矿通风设施管理混乱，未按照拆除风桥安全技术措施构筑密闭，井下密闭不规范，管理不到位，相关人员发现密闭被打开后，未及时上报且未采取任何安全措施，是造成这起事故的主要原因。
（2）该矿安全管理混乱，专职安全员配备不足；领导跟班下井制度不落实，存在空班现象；各项规章制度执行不严格；职工安全教育培训不力，安全意识淡薄，自保、互保能力差，是造成这起事故的重要原因。
（3）晋南煤业公司对该矿安全、技术、管理、培训监督指导不力，安全生产监督检查不到位，是造成这起事故的又一重要原因。
三、事故教训
1、要牢固树立“安全第一、生产第二”思想不动摇，切实摆正安全与生产、安全与效益的关系。
2、要建立健全各项安全生产责任制、岗位责任制，完善操作规程、安全措施和规章制度。从干部到职工要对照制度、各司其职、认真落实，在全矿范围内形成人人抓安全、人人保安全的工作氛围。
3、突出抓好“一通三防”工作。完善通风系统，消除临时通风设施，实现设施永久化。加强通风设施的管理，做到设计合理、施工规范、验收达标、管理到位。通风设施的拆除、施工必须由通风部门制定方案，由专业队伍负责具体施工，严禁擅自拆除、破坏通风设施，确保矿井通风系统合理，风量配备符合规定。
4、加强现场管理，规范员工操作行为，杜绝一切违章指挥、违章作业行为，确保正常的安全生产秩序。凡遇井下拆除通风设施、调整通风系统、巷道贯通、开口等非正常作业时，必须组织现场办公制定安全技术措施，严禁违章冒险作业。
5、加强对职工“一通三防”知识的培训和教育，增强安全意识，提高自保、互保能力。借助集团公司开展的“干部上讲
台、培训到现场”的工作平台，重点对岗位技能、规范操作、防灾避灾、应急处置、抢险救护等进行培训，做到持证上岗。要有计划组织开展应急演练，使每位职工熟练掌握自救器的性能及使用方法，确保在应对突发事故时能正确使用，做到自救、互救。
6、严格落实各项安全管理制度，切实加强现场安全监管。严格执行干部下井带班、跟班制度，加强对井下重点部位、关键环节的监督检查，及时发现和消除事故隐患。
总之，我们要真正把这次事故教训铭记在每个干部职工的思想深处，要用血的教训唤起每名职工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名干部职工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照规程、按照标准，实实在在的抓好安全工作。
案例五
霍州煤电曹村煤矿“5·1”伤亡事故
一、事故经过
2012年5月1日8点班，综采一队当班出勤35人，班前由队长刘某某安排，分五组分别在五个地点作业，主要任务是检修机组、更换94#支架等，其中：张某、刘某某、芦某某3人更换机尾94#支架立柱，11人检修采煤机，3人一部皮带机头更换龙门架，7人副巷整挂电缆，泵站司机1人，二采区清理巷道5人，送干粮工2人、下料工3人。
7:50时交接班以后，按照班前会安排，由张某负责带领刘某某、芦某某更换94#支架立柱，94#支架后立柱拆除后，三人用导链循环作业运送立柱，10:35时漏液立柱运到机尾，新立柱也运到94#支架位置，张某和刘某某卸95#支架上的导链时，94#支架顶梁突然下落，将坐在机尾减速器上的芦某某压住，张某立即喊人进行抢救，并用单体支柱顶起支架顶梁救出芦某某，运送出井。
与此同时，带班长张某某将事故情况汇报矿调度室、安全科、队部。矿调度室接到汇报后立即启动救援预案，通知矿领导和科室到调度室，同时通知曹村矿分院做好救护准备，11:30时，伤者芦某某被抬出井，在井口抢救，于12:00时送往霍州煤电总医院。矿安全处长王某某、机电矿长郝某某、安全科科长王某某、事故调查室副主任解某某、生产科科长柴某某、调度室副主任王某某下井到事故现场进行勘查，同时向集团公司做了汇报。
霍州煤电12:35接到汇报后，副总经理张某某、赵某某副总工程师安监局副局长王某某、副总工程师生产部长杨某某、副总工程师总调度室主任李某某、机电部部长仇某某及相关业务部室人员到曹村矿进行现场勘查和事故调查。
当班带班矿领导生产矿长马某某、科室跟班人员调度室主任邰某某、当班现场跟班队干采一队队长刘某某，事故发生时在二采区11-211工作面安装办公，接到调度室通知后，赶往事故现场。
二、事故性质：责任事故
三、事故类别：机电事故
四、事故原因初步分析：
1、直接原因：更换支架立柱时，未采取安全措施，支架顶梁突然下落压伤坐在减速器的芦某某，致使芦某某死亡，是事故发生的直接原因。
2、主要原因：职工安全意识淡薄，存在严重习惯性违章作业。
3、重要原因：
（1）劳动组织不合理，生产班和检修班人员混用。
（2）班前会安排质量差，安排工作针对性不强。
（3）职工安全培训教育效果差，职工自保、互保意识不强，对作业现场危险因素辨识能力低。
（4）干部上讲台、培训到现场针对性不强，流于形式。
（5）现场安全监管力度不够，主要作业地点无干部跟班指挥。
（6）规程、措施贯彻、落实、执行不力，更换大型设备班前没有重新贯彻学习措施。
五、采取措施
1、进一步加强宣传教育，牢固树立“安全第一、生产第二”的安全理念，确实转变干部作风，加强基层、基础工作，加大基层队干、班组长管理力度，营造浓厚的安全氛围。
2、曹村矿立即开展事故反思活动，立即停产整顿两天，全员进行深刻反思，使每名职工都能做到一人一事一岗，在本岗位切实汲取事故教训，其它各矿（包括资源整合矿井）进行针对性检查，一是非正常作业检查，主要检查：计划安排、措施制定、贯彻落实、干部跟班、劳动组织、员工操作等情况；二是规程措施贯彻学习落实情况检查，主要检查：规程措施编制是否具有针对性，是否做到每项工作开始前均进行学习，是否针对规程、措施贯彻的有效性由矿科干部下井下现场进行重点抽查；三是以支架为重点的设备完好状况的检查，主要检查：各结构部件有无开焊、严重变形，各油缸、阀组、管路是否漏液、缺损，各压力在线检测、仪器仪表是否正常使用，支架是否执行定检、消缺制度等。
3、各矿立即开展劳动组织大整顿，特别是要对检修班人员专业知识、操作能力进行逐一检查，不合格人员立即调整岗位，多工种平行交叉作业时必须有矿、科、队领导现场协调指挥，严禁违反作业规程、操作规程组织安全生产。
4、对队组、车间班前会议质量进行整顿，整顿队组、车间班前会安排工作不细致、不认真现象；整顿班前会贯彻学习规
程、措施不到位现象；整顿工作安排没有针对性等现象。
5、强化“干部上讲台、培训到现场”工作落实，要落实培训到现场的重点是对职工安全意识和操作技能培训的基本任务，要结合每一个工种作业环境、作业岗位进行基本安全技能培训，进一步完善“干部上讲台、培训到现场”各项管理制度，做到制度严密、过程闭合，培训结果有据可查，真正提高培训质量。
6、强化设备检修质量管理，建立设备从入库、出库、下井、安装完成以后的验收制度和责任制，新安装的大型设备必须由矿领导组织验收合格后方可交与队组使用。
案例六
团柏煤矿“8.6”绞车伤人事故
一、事故经过
2012年8月6日4点班，综采队出勤17人，班前会由队长卫某某主持召开，安排当班主要工作任务为回撤、装运支架，具体现场工作由当班带班长秦某某到现场后详细安排。
当班副队长刘某某带领马某某、鲍某某、李某某等17人乘坐16:00人车入井，17:10左右到达10-106工作面现场。带班长秦某某安排：石某某在10-203排水；副队长刘某某、带班长秦某某负责带领职工王某某、马某某、鲍某某装支架；郭某某、王某开回柱绞车，副带班长靳某某负责带领赵某某、贺某某、高某某、袁某某回支架；李某某负责打信号联系；范某某、韩某某、朱某某拉绳，其中范某某、贺某某兼给支架挂钩连接。
约20:20开始抽13#支架，支架抽出后，范某某、贺某某用自制挂钩将和钢丝绳连接的大链与支架连接，连接完后，信号工李某某在23#-24#支架中间发出拉架信号。回柱绞车牵引支架拉移6米时，约20:30左右绞车司机王某某突然发现绞车钢丝绳回绳变松，于是停止绞车并告知距离自己2米外的班组长秦某某说：估计钢丝绳断了。这时班组长秦某某立即向13#支架跑去查看，到达24#支架跟前，发现信号工李某某面朝24#支架采空区方向趴着，随即叫当班职工过来帮忙，找担架将信号工李某某运送出井。
与此同时，综采队跟班队干张某某、刘某某立即向矿调度室汇报，矿调度室当班调度员郝某某接到汇报后立即通知矿调度主任陈某某、矿值班长万某某、矿长张某某及其他矿领导、相关科室负责人，并通知当班井下带班领导安全处长张某某到现场，同时通知医院值班大夫常某某下井。20:37值班人员陈某某、生产矿长张某某、安全科长石某某、值班大夫常某某下井，工伤职工21：10到井底，21:30被送往医院，21:30调度室主任陈某某向集团公司总调度室汇报，21:45李某某经抢救无效确认死亡。21:50调度主任陈某某向集团公司调度室汇报李某某工伤死亡。
21:30霍州煤电集团总调度室接到团柏矿调度室汇报后，立即启动应急预案，并向调度主任、值班长、分管领导及主要领导汇报，并根据领导指示，安排值班领导及相关部室到团柏矿现场了解情况，分析事故原因。21:50霍州煤电总调度室向山西焦煤调度信息中心及临汾煤矿安全监察分局进行了简要汇报。
接到汇报后，两级集团公司和矿有关人员到现场进行查看，经分析在10-106工作面回撤支架过程中，回柱绞车牵引13#支架前行大概6米时，煤帮侧连接支架与大链的挂钩突然断裂，钢丝绳绳头向采空区一侧甩出，将站在23#、24#立柱外侧的信号工李某某头部打伤，致其死亡。
二、事故性质：责任事故
三、事故类别：其他事故
四、事故原因初步分析
1、直接原因：
信号工李某某站立位置不当，自保安全意识差，是事故发生的直接原因。
2、主要原因：
（1）连接支架的自制挂钩断裂，钢丝绳绳头甩出，将站在23#、24#立柱外侧的信号工李某某头部打伤，是事故发生的主要原因。
（2）区队现场安全管理不到位，安排工作不详细，关键岗位没有进行有效监督，是事故发生的重要原因。
（3）安全监督检查不到位，隐患及职工不规范行为未及时发现处理，也是事故发生的重要原因。
五、防范措施
1、进一步牢固树立“安全第一、生产第二”的安全理念，继续把“安全第一、生产第二”形象化、具体化作为安全基础管理的具体工作任务来抓，真正贯彻到科队和岗位。以落实集团公司“五个一”管理制度为切入点，严格各级领导安全生产责任制、各工种岗位责任制，进一步健全完善各工种操作规程，并严格落实到各项工作中，继续抓好集团公司二季度安委会扩大会议精神的落实力度，强化各级干部下井下现场的质量和数量考核，强化矿长小分队活动质量和数量的监督和检查，强化区域公司履行安全管理主体责任的监督和检查，各矿井要加大
对现场办公制度、旬检月验制度、非正规作业制度、作业规程、操作规程、施工措施贯彻学习等制度的检查和考核。
2、进一步提高安全意识，树立煤矿事故可控可防的理念，在日常工作安排部署中要始终坚持安全第一的思想，优先处理安全问题，要坚持出台有利于安全生产的政策、规定；要坚持决策和指挥行为符合安全管理的规定及要求；要坚持规范有序、正规循环的生产组织秩序，解决当前我们存在的急功近利、急于求成的不良心态；要通过提高管理水平、装备水平，扎实安全管理基础，出实招、办实事、解决具体问题，实现最终杜绝事故。
3、进一步剖析事故原因，全面开展事故反思活动。要充分认识事故并不是以个单纯的时间，而是一系列相关的时间导致的结果，不能总是盯住事故的直接原因、工人的违章、工人的不规范行为，要切实深层次分析是不是安全管理制度执行不严格、干部安全生产责任制履职不认真，要在直接原因的背后找出管理原因和根本性的原因。
4、进一步明确搬家倒面工作组织机构，明确搬家倒面的责任领导是生产矿长、业务保安科室是调度室。要把搬家倒面作为重点工程进行安排部署，要在计划安排、工艺选择、劳动组织、措施制定、贯彻落实、干部跟班、员工操作等方面严格把关；要进一步规范安装、回撤工作面进出支架过程配套的工具、操作程序，对绞车司机要有可靠的防护设施；回撤安装前要对
回撤安装工作面现场设备、运输系统、安全设施进行全面检查，存在隐患的要立即整改，否则不能开始回撤安装。
5、进一步明确工艺过程，树立对违反安全管理规定“零容忍”的理念。在日常的安排部署中要杜绝安排自己感觉没把握的事、安排存在风险大的工作，在生产组织过程中要选择安全风险最小的作业方式和工艺，要选择按规程作业的方式和工艺，要摈弃选择所谓“快”的作业方式和工艺，确保选择的工艺和方式的风险性最小。各矿在综采工作面安装、回撤过程中，要根据工作面长度、支架吨位大小、工作面顶底板状况进一步优化工艺流程，对使用单体支柱配合的工艺、对支架的调向、装车、运输、卸车等关键环节要明确作业标准，明确现场操作者和监督者，队干必须时刻盯住这些关键部位和环节。
6、进一步明确回采工作面搬家倒面必须执行的管理制度，即集团“321”和“121”管理制度。从掘进移交安装到工作面投产，执行“321”管理制度，即进行掘进移交安装、安装移交生产、工作面投产验收三个办公，落实好安装（运输）、初采等安全技术措施、施工组织措施两个措施，做好安装及初采工作总结；从采煤工作面末采到设备回撤结束，执行“121”管理制度，即进行末采及工作面回撤、设备运输现场办公，落实好末采及工作面回撤、设备运输等安全技术措施、施工组织措施两个措施，做好末采及回撤工作总结，违反“321”和“121”管理制度的就是严重“三违”。
7、进一步规范非标件的管理，完善非标件的使用标准。明确非标件的制作、验收、入井相关规定，同时明确现场管理的标准，自制件必须制定每班或定期检查的责任人。各单位要对在运输、起吊过程中使用的连接件和紧固件进行摸底，并将使用计划报机电部，由机电部安排机电总厂负责制作符合要求非标件，各单位根据计划领用，严禁自行加工使用。
8、进一步强化培训管理，提高职工整体素质。职工更换岗位必须按照规定进行换岗培训，采用新工艺、新技术或使用新设备、新材料时，要对有关人员重新进行针对性的培训学习。按照培训到现场的要求，包保干部要对所包职工进行以职工安全意识和操作技能的培训为重点的现场培训。
9、进一步规范重点工作、重点工程管理，做到一月一明确。各单位每月由矿长亲自组织，对本单位安全重点工程、重点工作要按照轻重缓急梳理排序，排在首位的重点工程、重点工程必须做到带班矿领导全程跟班，带班期间不能干与重点工程无关的工作。井下现场办公、小分队活动、安全检查不能与带班合并，更不能代替矿领导带班作业。在重点工程、重点工作现场关键环节、关键细节上要明确检查人、监督人的重任，在回撤调架过程必须由队干和安全员在现场，否则要追究矿主要领导责任。
10、进一步规范区队九职队干带班管理，切实发挥他们的作用。各单位制定队干带班制度，每月由区队排出队干带班表
报矿调度室及安全科，确保区队现场每班必须一名队干进行带班作业，与工人同上同下。区队干部与工人同上同下带班作业，区队长、书记、主管技术员带班不得少于10次，其余班次由其他队干带班。安全检查、现场办公不能与队干带班合并，更不能代替队干带班，不允许用副队长带班顶替区队正职队干带班。
11、进一步规范规程、措施管理，树立尊重规程、敬畏规程的理念。要摈弃用经验来指挥安全生产的思想，要严格按照规程组织安全生产，杜绝用经济手段刺激任务的做法，学规程、用规程，做到违反规程的事不干、违反规定的事不做。由各矿总工程师牵头，从规程、措施的编制、审批、监管、落实各个环节严格把关，确保措施编制规范、内容具体、流程清晰、监督有力。在特殊工艺、特殊作业过程中，增强技术人员的实践经验，杜绝团柏矿规程、措施换个矿名、工作面名称就可以通用的现象。
12、进一步强化工伤急救管理，各单位发生工伤事故后要及时与医院联系，各级医院要建立工伤急救制度，实现应急救援无缝连接，及时对受伤人员进行救治。
案例七
庞庞塔煤矿“9·8”准备队工具箱伤人事故
一、事故经过
2011年9月8日早6：30，准备队班前会由队长郑某某主
持召开，安排本班在井上装设备列车，在安排了人员分工及职责后，重点强调了注意操作安全，防止人员磕碰等。
准备队8点班出勤28人，当班队长郑某某在地面负责监
督本队工作，当班安全员为张某某、班组长郝某某。由于装车设备过大，准备队汇报调度室要求调配起吊装置，调度室在接到汇报后安排一辆装载机至井口配合准备队装车。8:30时郑某某到达现场监督动作，在11:30时由于副总工程师韩某某要求队长郑某某试验支架架间喷雾运行情况，队长郑某某离开装车现场。12:30时，准备队装车至第12车时向平板车上装工具箱。工具箱长3米、宽1.2米，高1.9米，准备队职工缠绕两道7分钢丝绳挽了绳圈勾在工具箱两侧吊钩上，钢丝绳挂在装载机两个铲斗齿上。装载机铲斗起吊后运至平板车上方，由于工具箱位置不对，副队长张某某、班组长郝某某安排准备队职工人为将工具箱扶正并放至平板车上。由于装载机铲斗齿表面光滑，在工具箱扭动过程中，钢丝绳从铲斗齿上滑脱，导致工具箱掉落砸中当时正在推动工具箱的董某某脚上，致使董某某左脚骨折，右脚出血，属于重伤。
12:30时准备队发生事故后，安全员张某某立即向调度室
汇报情况，调度室值班员李某在接到电话后，第一时间通知办公室、医务室、安全处长梁某某、生产矿长张某某、总工程师
曲某某。医务室人员对董某某进行了紧急包扎，随后办公室派车由医务人员陪同送至离石进行手术。
二、事故性质：责任事故
三、事故类别：起重机械伤害事故
四、事故原因：
（一）直接原因：
1、当班安全员张某某、班组长郝某某对现场状况观察不仔细，安排工作不细致，没有及时观察到可能发生事故的危险源，起吊装载机上铲斗齿无钩就挂上去，明显有隐患而继续作业。
2、准备队职工直接用手推动起吊中的工具箱装车，而不是使用起吊设备。
（二）间接原因
1、装载机铲斗齿表面光滑，没有倒钩，致使钢丝绳脱落。
2、准备队现场跟班队干不到位。
3、准备队队干早班前会上未强调对起吊设备起吊后的紧固程度进行检查。
4、调度室、安全科对现场监督不到位。
五、采取措施：
1、今后凡起吊作业时必须使用专用的起吊设施或起吊吊环，如使用装载机起吊时，必须焊接起吊钩头。
2、凡需起吊设备的，必须严格按照设备重量确定合适的钢丝绳。
3、凡起吊时，不能用人力摆动从而调整方位，必须使用
专用的起吊吊环。
4、调度室需加强非正常作业监督管理，必须保证非正常
作业有人员跟班监管。
5、安全科需加强对地面运输作业的监督管理，发现隐患
及时整改。
6、各单位需认真学习起吊操作规程，杜绝此类事故再次
发生。
7、杜绝现场跟班、带班与现场办公合并。
案例八
井下机电队防火门夹伤李某某右拇指事故
一、事故经过
2012年元月30日8点班，井下机电队班前会由书记柴某某主持，当班共出勤20人，班前会安排职工梁某某、李某某在东区水泵房上岗，梁某某为正水泵司机，李某某为副水泵司机。接班后，由于水仓已经排空，两人便坐在办公桌前休息， 约10点左右李某某告诉梁某某说出去方便，便出了水泵房，约5分钟后回来时，梁某某看见李某某手套上有血迹，问其原因，李某某说进泵房后关门时不小心被防火门夹伤大拇指，梁某某看其手指流血不止便立即汇报队部，并让其马上出井去矿医院检查，经诊断为右手大拇指骨折。
伤者：李某某，男，汉族， 42岁，临县前长乐人，水泵工， 2005年5月1日参加工作，农合工。曾在2010年3月右手大拇指受伤，指甲盖被掀，后经植皮，手指在这次受伤前无指甲盖，指头不灵活。
二、事故原因
1、直接原因
（1）水泵工李某某在关门时，未采用防火门上的转轮（防火门手把）开关门，而是拉着门沿开关门，由于右手大拇指曾受伤不灵活，躲闪不及时被门夹伤，本人安全意识不强，行为不规范，是造成事故的主要原因。
2、间接原因
（1）井下机电队的三职队干日常对职工的安全意识和“三
惯”行为教育不到位，是造成事故的间接原因。
三、事故性质：责任事故
四、事故类别：其他事故
五、采取措施
1、全矿各队组必须认真吸取本事故的教训，引以为戒，举一反三，认真组织自查自纠，切实做好本区队的安全生产工作。
2、领导带班下现场，必须严格落实“三必到”、“三走到”、“五必查”、“三必报”、“三填报”的规定，切实履行带班职责。
案例九
开一队王某某小拇指挤压受伤的事故
一、事故经过
1、2012年5月18日8点班，开一队班前会由队长李某某主持，当班共出勤13人，当班副队长郭某某、班组长秦某某，班前会安排工作一是传达霍州煤电曹村煤矿“5.1”伤亡事故调查分析通报，组织大家学习并吸取事故教训；二是安排早班维护工王某某进工作面排水；三是安排两个文明生产工处理二部皮带过桥处的小马背；四是安排工作面正常掘进，严格按照正规循环作业；五是强调作业过程中的安全注意事项，必须严格执行综掘机“三人联锁”制度，确保安全生产。接班后，队干、安全员、班组长对工作面进行“三位一体”开工确认，巡查中查出工作面有3根锚索未张拉，左右两帮各有一片网未联，接班处理完隐患后，开始联系西区强力皮带及北翼皮带，于9点10分开始割煤，割煤时，跟班队干杨某某安排维护工王某某在综掘机后非行人侧看护综掘机供水管路及开启综掘机两道喷雾，大约9点50分工作面割完煤综掘机准备退后升起机载临时支护时，听见非行人侧王某某大喊，综掘机司机成周某某即停止综掘机，并打铃停止工作面二部皮带，跟班队干杨某某及副队长郭某某、安全员郝某某赶到现场发现王某某小拇指挤压受伤，第一时间立即按照程序向调度室、安全检查大队、安全管理科调度信息室进行了专项汇报，调度室接到开一队汇报后，立即安排生产科、安全科、机电科负责人赶到现场进行事故现场勘查，同时安排队干组织人员将受伤职工护送出井，并向分
管领导进行了汇报，受伤人员王某某于11:05分出井后到矿卫生所进行了初步检查，矿卫生所对职工受伤部位止血包扎后建议转院，于11:25分开始转于吕梁市医院，经鉴定为轻伤。
二、事故原因
1、直接原因
（1）电钳工王某某自保意识差，作业地点大块煤渣多，作业前没有对周边环境进行安全确认，导致站立不稳摔倒将左手小拇指压伤，是造成事故的直接原因。
2、间接原因
（1）开一队队干李某某8点班班前会安排没有针对性，对每一道工序的安全注意事项及作业前的安全确认没有详细安排强调，是造成事故的主要原因。
（2）开一队当班跟班队干杨某某、副队长郭某某、班组长秦某某、检查大队安全员郝某某“三员开工”确认不认真，非行人侧大块煤渣多，人员在行走过程中可能导致站位不稳发生事故，对作业现场隐患排查不彻底，是造成事故的重要原因。
（3）开一队安全培训效果差，职工自保、互保意识不强，对现场危险源辨识能力低，是造成事故的重要原因。
（4）业务科室在规程措施执行上不严不细，规程措施要求综掘机在运行过程中周边不能有人，没有明确范围，在实际操作过程中综掘机在运行过程中需安排2名人员在综掘机小皮带两侧扶设电缆、供水管路，在日常操作过程中，也发现了这个问题，但是业务科室没有对发现的问题提出处理建议，是造成事故的主要原因。
（5）安全检查大队安全员对现场隐患排查不到位现场安全监督不到位，是造成事故的主要原因。
三、事故性质：责任事故
四、事故类别：机械挤压导致的伤人事故
五、采取措施
1、全矿各区队必须认真吸取本起事故教训，举一反三，牢固树立“安全第一、生产第二”的理念，在设备传动部附近作业时，必须停机进行处理，切实做好区队的安全生产工作。
2、各区队在班前安排工作时，要有针对性，要对重点区域、重点岗位重点进行强调安排，在作业时必须对每道工序进行安全确认，杜绝此类事故再次发生。
3、各区队在班前工作安排时，各工种人员要相对固定，个别人员需要调整岗位时，队干必须向其强调岗位安全注意事项，副队长、班组长在其作业时，要重点强调、重点监督。
4、各综掘工作面在综掘机运行过程中，综掘机小皮带机头后1.5m 内不得有人作业或停留，需要作业时，必须停机进行处理。
5、由调度室牵头对各综掘队组综掘机非行人侧风水管路吊挂方式进行重新设计，将目前的人工拽拉改变为滑道自移式，25号前完成。
6、由机电科牵头负责对综掘队组综掘机小皮带行走轮两侧设计并制做清扫器，确保小皮带在运行过程中运行平稳，防止因大块煤矸影响导致小皮带行走轮掉道伤人。
7、领导带班下现场，必须严格落实“三必到”、“三走到”、
“五必查”、“三必报”、“三填报”的规定，切实履行带班职责，由安全科、调度室负责监督考核。
8、各区队包队干部要严格执行矿下发的《矿、科领导“五个一”安全管理制度》，认真履行职责，协助解决各区队在安全管理上存在的难题。
9、“三员开工”确认制度必须严格认真执行，跟班队干、副队长、班组长、安全员必须对现场隐患全方位排查处理，确保不留死角，并对现场作业进行安全确认，隐患处理、现场签字后，方可进行作业。
10、通过此次事故，反映出业务科室技术管理上存在盲区，编制的规程措施不严密，生产科要加强对全矿现用规程措施进行会审复查，确保规程措施能真正指导现场安全生产。
11、机电科要加强各区队机电设备的监督检查，对机电设备存在的缺陷要及时进行整改处理。
12、安全管理科要加大对各区队现场的操作规范和安全监督检查，杜绝类似事故再次发生。