摘 要
目的 本论文对建德市第二人民医院门诊处方药物进行分析，找出处方存在的问题，促进合理用药。方法 抽取我院2012年1月-2012年12月每月各1天的门诊处方共6450张，处方样本覆盖我院门诊各科室，对处方进行分析。结果 不合理处方217张，占处方总数比例为3.36%。内科处方共2863张，不合理处方有94张，占不合理处方的43.32%。从不合理处方占科室比例来看，各科室相差不大。不合理处方类型以用法不合理最为常见，为68张，占不合理处方的31.34%。结论 加强对临床医师使用药物知识的培训，同临床医师一起制定合理、有效的治疗方案，促进药品的合理使用。
关键词 合理用药，处方分析，临床用药分析，用药指导
目 录
毕业论文独创性声明 .................................................................................. 错误！未定义书签。 摘 要 ............................................................................................................................................ I 第一章 研究动机与目的 ............................................................................................................ 4
1.1 合理用药的背景 ............................................................................................................. 4 1.2 合理用药的涵义 ............................................................................................................. 4 1.3 处方分析的涵义 ............................................................................................................. 4 第二章 分析过程设计 ................................................................................................................ 6
2.1 抽样 ............................................................................................................................... 6 2.2 统计 ............................................................................................................................... 6 2.3 统计结果 ....................................................................................................................... 6
2.3.1 各科室门诊处方的统计 .................................................................................... 6 2.3.2 不合理处方类型统计 ........................................................................................ 7
第三章 统计结果讨论 .................................................................................................................. 8
3.1不合理用药类型分析 .............................................................................................. 8 3.1.1用法不合理 ........................................................................................................... 8 3.1.2同类药物联用 ....................................................................................................... 9 3.1.3.合并用药品种过多 ............................................................................................... 9 3.1.4.溶剂选择不当 ....................................................................................................... 9 3.1.5.用药间隔时间不合理 ......................................................................................... 10 3.1.6.滥用抗生素 ......................................................................................................... 10 3.1.7.特殊患者用药不当 ............................................................................................. 11 3.1.8 剂型选择不合理 ................................................................................................ 11 3.2不合理用药产生的原因 ................................................................................................ 11
3.2.1 医院方面的因素 ................................................................................................ 11 3.2.2医师方面的因素 ................................................................................................. 12 3.2.3药师的因素 ......................................................................................................... 12 3.2.4护士的因素 ......................................................................................................... 13 3.2.5病人的因素 ......................................................................................................... 13
第四章 不合理用药的对策 ...................................................................................................... 11
4.1 完善补偿机制，加强卫生法律法规建设 ................................................................... 11 4.2 医院的应用对策 ........................................................................................................... 11
4.2.1 院方 .................................................................................................................... 12 4.2.2 遵守规定 ............................................................................................................ 12 4.2.3 药剂科的措施 .................................................................................................... 12 4.2.4 建立不良反应报告制度 .................................................................................... 13 4.3具体不合理用药现象的改进 ........................................................................................ 14
4.3.1 注射剂 ................................................................................................................ 15 4.3.2 对抗生素的使用 ................................................................................................ 16 4.3.3 临床 .................................................................................................................... 17 4.3.4 严格遵守制度 .................................................................................................... 17
第五章 结论 .............................................................................................................................. 21
第一章 研究动机与目的
医药科学的不断进步，药物品种的不断增加，新剂型的不断推出，处方用药也日渐复杂，药源性疾病常因不合理用药而发生。因此如何安全合理用药的问题越来越受到大家的关注，合理地使用各种药物,是保证患者疗效和用药安全的关键。合理用药既能节约药品,又能减轻患者的负担,更重要的是可增强药物疗效,降低药品不良反应发生率,减少或延迟耐药性的产生,对防治疾病具有重要意义。
1.1 合理用药的背景
临床合理用药是医院长期未能解决好的问题，欧洲约15%的住院病人因药物不良事件而入院，美国约6.7%的住院患者发生过严重药物不良事件，我国住院患者因不合理用药导致或促成死亡者占住院死亡人数的比例介于5%-17%。合理用药已成为临床亟待解决的问题。 1.2 合理用药的涵义
合理用药：就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。
1987年的合理用药标准有5条：①开具处方的药物应适宜；②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物的供应；③正确的调剂处方；④以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；⑤确保药物质量安全有效。因此不符合以上标准的用药行为为不合理用药，不合理用药严重影响了治疗效果，使一些疾病未得到及时有效的控制。不合理用药还增加了医疗费用，造成国家和个人的经济损失。
1.3 处方分析的涵义
处方分析是了解临床用药情况和促进临床合理用药的重要手段，是根据相关法规、技术规范，对药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。
建德市第二人民医院仍采用手工处方，对门诊处方进行分析具有代表性和可操作性。采用统计分析的方法，对我院门诊处方进行抽样，以及对抽样的处
方进行分析。因处方分析是回顾性分析，门诊处方存在一个病人几张处方的情况（可能是一个医生开了多张处方或是一个病人看了多个科室），可能会造成分析的不全面。
第二章 分析过程设计
2.1 抽样
本资料抽取建德市第二人民医院2012年1月-2012年12月每月中的1天的门诊处方共6450张，处方样本覆盖本院门诊各专科，具有一定的代表性。 2.2 统计
第一，根据合理用药的标准对全部处方中的涉及不合理用药的处方进行统计，并分别对各科室的不合理用药的处方数进行统计。第二，对处方不合理用药的各种类型进行归类统计。 2.3 统计结果
2.3.1 各科室门诊处方的统计
各科室门诊处方统计见（表1），由（表1）可见，总不合理处方217张，占处方总数（6450）比例为3.36%。
表1 各科室门诊处方统计表
科室 内科 外科 妇科 儿科 五官科 肿瘤科 中医科 合计
处方数不合理处（张） 方数（张）
2863
1250 466 605 342
311 613 6450
94 42 17 20 13 12 19 217
占科室处方比例（%） 3.28 3.36 3.64 3.31 3.80 3.86 3.09 ——
2.3.2 不合理处方类型统计
不合理处方类型以用法不合理最为常见，为68张，占不合理处方的31.34%，
占调查处方的1.05%，其他依次分别是同类药物联用、联用后疗效降低、溶剂选择不当、用药间隔时间不合理、滥用抗生素和特殊患者用药不当。
表2 不合理处方类型统计 不合理处方类型 用法不合理 同类药物联用 合并用药品种过多 溶媒选择不当 用药间隔时间不合理 滥用抗生素 特殊患者用药不当 剂型选择不当
合计
表3 各科室不合理处方类型分析
同类合并
溶媒
用药
滥用抗生素 （张）
特殊患者用药不当（张） 1 0 0 0 0 6 0 7
剂型选择不当（张）
用法药物用药选择间隔不
不合联用 品种不当时间
合理处
理（张过多（张） 不合
方数
（张） （张理
（张）
） ） （张） 94 42 17 20 13 12 19 217
47 6 4 5 4 2 5
16 3 2 3 1 1 2
4 1 4 1 1 0 2 13
8 18 6 2 3 2 3 42
3 1 0 4 1 0 4 13
处方数
（张） 68 47 40 17 12 23 7 3 217
占不合理处方比例
（%）
31.34 21.66 18.43 7.83 5.53 10.60 3.23 1.38 100
占调查处方比例
（%）
1.05 0.73 0.62 0.26 0.19 0.35 0.11 0.05 3.36
科室
内科 外科 妇科 儿科 五官科 肿瘤科 中医科 合计
9 12 1 3 2 1 3 31
6 1 0 2 1 0 0 10
73 28
第三章 统计结果讨论
3.1不合理用药类型分析
各科室的门诊用药，表面看起来以内科的不合理处方最为多见，但是从不合理处方占各科室处方的比例来看，各科室相差不大。此数据也表明，不合理用药不是哪一个科室的特有表现，而是一种普遍的现象，有必要引起各科室的重视，对药理作用应作更深入的握。我们对不合理处方类型作进一步的讨论。
3.1.1用法不合理
联用后疗效降低 喹诺酮类与碱性药物联用，如左氧氟沙星与碳酸氢钠联用，碳酸氢钠为碱性，会降低胃液酸度使左氧氟沙星等喹诺酮类药物的吸收减少，应避免同服。维生素C与维生素B2或B12联用，会发生氧化还原反应，不宜配伍。整肠生胶囊、双岐活疫苗联用抗生素如头孢克污、头孢呋辛等，治疗肠道菌群失调引起的腹泻或便秘，前者会被抑制或灭活，影响疗效。中药注射剂与其他药物配伍可能发生的变化有微粒增加，出现沉淀，外观颜色的改变，有效成分含量下降等，同现不溶微粒[1]。
不合理的联合应用抗生素 杀菌剂与抑菌剂联用如头孢曲松钠与乙酰螺旋霉素联用：头孢曲松钠属β-内酰胺类抗生素，是细菌繁殖期杀菌剂，作用于细菌细胞壁，但静止状态下已经合成的细胞壁不受它们的影响，因此对繁殖期的细菌作用强，对静止期细菌作用弱或无效；而乙酰螺旋霉素属大环内酯类抗生素，为快速抑菌剂，尤其是这些药物首先使用时，使得这些正值繁殖旺盛的细菌成为静止状态，不利于β-内酰胺类抗生素发挥疗效，从而减弱它的作用，故上述药物不宜合用。两种作用部位相似抗生素药物的联用 如林可霉素与琥乙红霉素联用：虽然二者不是同类抗生素，但它们的作用机制或作用方式基本相同，主要在于抑制细菌细胞的肽链延长和蛋白质的合成，蛋白质合成场所是核糖体，琥乙红霉素和林可霉素的作用部位都在50S亚基细菌细胞蛋白质合成的生化环节而发挥抗菌作用，由于二者竞争核糖体上的结合位置，而且前者的亲和力大于后者，影响其抗菌作用，二药不宜合用[2]。克拉霉素可以影响氨茶碱、茶碱的正常代谢，联合应用可使茶碱血药浓度升高，致出现不良反应，
故应不宜伍用。
3.1.2同类药物联用
注射用阿莫西林钠克拉维酸加注射用青霉素钠，阿莫西林为β-内酰胺类，青霉素钠也属于β-内酰胺类，两者属同一类药，作用机制相同，属于重复用药，造成了浪费。格列喹酮与格列齐特（同属于磺酰脲类降血糖药），刺激胰岛细胞释放胰岛素而起降糖作用，联用后剂量掌握不当可引起低血糖。维拉帕米、尼莫地平、硝苯地平，三者均属于钙离子拮抗剂，同服会出现明显心悸、头痛、血压过低等不良反应。
3.1.3.合并用药品种过多
即大处方开药。抽查中发现，多数同张处方开药物多种，另外有6张处
方用药达到5种以上。此类处方多见于内科处方，由于病种复杂，医师对病情的主次不清而只是一味的对症处理，对一种疾病出现的并发症或是相关的反应进行治疗，形成大处方。这种用药不仅造成药物的浪费，还会出现药物作用的叠加或抵消，甚至产生不良反应。据统计，合并用5种以下的药物，不良反应发生率为4.2%，合并用5种以上不良反应率大大上升。
3.1.4.溶剂选择不当
对于抗生素的应用，若忽视溶媒的选择，可造成抗菌药物降效或水解的现象，以致病人不能得到有效的抗菌或杀菌的血药浓度，反而增强耐药菌株的产生和药物不良反应的机率，延误治疗，增加病人的痛苦和负担。比如注射用青霉素钠溶于5%葡萄糖注射液 青霉素类在近中性溶液中较为稳定，酸性或碱性增强，均可使之加速分解，5%葡萄糖注射液PH为3.5-5.5，5%葡萄糖氯化钠注射液PH为3.5-5.5，而0.9%氯化钠注射液PH为4.5-7.0，因此最好选用等渗
氯化钠注射液溶解青霉素类，溶于葡萄糖中可有一定程度的分解[3]。又如呋塞米（速尿）注射液用5%葡萄糖注射液作溶媒，葡萄糖注射液的pH值为3.5～5.5，而呋塞米注射液pH值为8.5～10，在酸性环境中呋塞米易发生沉淀。呋塞米注射液静脉给药时宜用等渗氯化钠注射液稀释。中药注射液的临床应用广泛，常以中药注射液与输液配伍静滴，而其与不适宜的输液配伍后，可能出现pH、澄明度的变化或配伍液的澄明度合格但不溶性微粒超标，如果静脉输液中微粒过多，会造成局部血管堵塞，供血不足，肉芽肿、过敏反应、产生静脉炎和水肿、热原反应等，潜在危害较大，因此中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节。
3.1.5.用药间隔时间不合理
青霉素类及头孢菌素类注射液按一天的总用量，采用每天一次静脉滴注的
用法，用药时间间隔太长。青霉素、典型头孢菌素及大多数非典型β-内酰胺类属时间依赖性，其杀菌效果取决于血与组织中药物浓度超过MIC（最低抑菌浓度）的时间，此类抗生素一般宜3～4个半衰期给药一次，日用药总量宜分3～4次给药[4]。
3.1.6.滥用抗生素
无指征滥用抗生素，处方临床诊断上为“上感”患者，二联使用抗菌药物或二联抗菌药再加用地塞米松。事实上病毒引起的上呼吸道感染占90%以上，抗生素对病毒治疗无效的，只有当病毒感染损伤了局部黏膜，致病菌入侵引起细菌感染，才需使用抗菌药物，无指征滥用抗生素会引起机体菌群失调和细菌耐药。上呼吸道感染为临床上常见病、多发病，由于环境污染，抗生素的滥用，使上感的自然愈程由过去的7天延长到1月甚至更长[5]。
3.1.7.特殊患者用药不当
儿童选用喹诺酮类药，喹诺酮类药对软骨生长有影响，不但有致畸和抑制骨髓生长的不良反应，而且更易导致中枢神经系统的不良反应。孕妇不宜用药，如将有禁忌的龙血竭胶囊用于孕妇。龙血竭胶囊是治疗妇科闭经的破血药，破血作用强，不能给于妊娠期，否则会致流产[6]。精神药品艾司唑仑用于失眠时一天两次，每次一粒，连续使用一周，镇静催眠药品用于失眠时宜晚睡前半小时服用，一天两次服用会影响白天的正常工作，生活。
3.1.8 剂型选择不合理
将甲硝唑，制霉素的口服片剂直接用于阴道给药，虽然也有一定的效果但不及阴道栓。因为普通片剂在阴道中崩解条件不够，其释出需要较长时间，不能迅速在局部形成有效浓度，达不到治疗效果。因此，应选择适宜的阴道栓或阴道泡腾片，以取得最佳疗效。
3.2不合理用药产生的原因
3.2.1 医院方面的因素
我国现阶段实行的医院补偿渠道主要包括三大部分：财政补助、医疗业务收入、药品加成收入。近年来，特别是像我院一级的二级乙等医院，政府财政投入不足，医疗服务收费价格长期低于成本，药品的加成收入成了我院最重要的补偿来源，医院将创收目标层层分解到临床科室，科室又将医务人员个人收入与业务量挂钩，这种机制为医务人员不合理用药提供了外部的条件和动力，从而导致了大处方、滥用药、用贵药等不合理用药现状。
3.2.2医师方面的因素
医师是疾病诊治的主导者，有着是否用药及如何用药的决定权。所以，医师是临床用药是否合理的主要责任人。医师的医药知识、临床用药经验、药物信息掌握程度及职业道德等，都会对治疗决策和处方行为产生影响。由于科技的进步,药物更新加快、品种繁多,同一种药品由于生产厂家不同而商品名不同,容易混淆视听,医师难以记忆,开处方时难以区分；其次临床上复合制剂较多，医师对其所含成分不了解，易导致重复用药；再者，当患者增多时,医师的工作量加大,易造成处置时间不足匆忙开方，对所用药品未加仔细斟酌，造成用药的不准确。还有的是个别医师对药物的作用只注重其适应症，用法用量,忽视了一些药物代谢、药物动力学及配伍变化、禁忌证、不良反应等,从而导致用药的不合理性。
现以中医科不合理处方原因进行分析：个别中医师业务水平欠缺，知识老化，多凭经验处方用药;工作经验不足，对不同病情的应对能力不够灵活；开具西药的临床诊断不明确；不明确西药的药理作用、毒理作用、相互作用。 例如：
中医师诊断某患者患有慢性心功能不全，医师开具地高辛片，用法为每日一次，每次次一粒。因该医师未对患者进行地高辛血药浓度的监测，而导致患者出现洋地黄中毒症状；中医师开具辛伐他汀片合用克拉霉素分散片，该患者的临床诊断为高血脂症和腹腔感染。因辛伐他汀片与克拉霉素合用可增加肌病\横纹肌溶解的危险，故药师退回该处方建议中医师更换抗菌药物。
3.2.3药师的因素
药师有向医师及时提供药品信息，审方、指导临床用药并对临床用药进行监督等责任。当调配处方量大时,药师没有严格审查处方会导致不合理用药的发生；还有，当前的普通药师受业务水平的限制,没有能力很好地参与和协助医师合理用药。
3.2.4护士的因素
护士如未能正确执行医嘱，或者临床观察、监测、报告不力，或者给药过程操作不规范等也会造成不合理用药。
3.2.5病人的因素
现在有些患者盲目相信广告,迷信进口药、新特药和贵重药,向医师点名开药，或者病人依从性差，不能遵从医嘱，按时按量按疗程用药，或私自滥用药物等，也是不合理用药的关键因素。
专业知识匮乏 操作规程不当
工作态度不当 注重经济效益
第四章 不合理用药的对策
4.1 完善补偿机制，加强卫生法律法规建设
新的医疗改革方案加大了政府的财政投入，稳步推进基本药品制度的建设，虽然还处于试点阶段，但是已经让我们看到了国家诊治医疗行业的决心与信心。 4.2 医院的应用对策
4.2.1 院方
医院加强对临床医务工作者的教育与培训工作，使之深刻认识不合理用药的危害。通过发布医院药讯、定期更新药品目录和开展学术讲座等形式及时将新药信息和有关药品知识向临床科室传达，提高医务人员的业务素质，更新用药知识,对临床所用药物不仅掌握适应症,而且要掌握药代动力学、配伍禁忌、不良反应、耐药等情况。此外，还要加强医德医风的教育，纯净医疗环境。 医院可以通过出小报，黑板报，宣传册的方法加强对公众的宣传教育，提高公众对药物的认知度，普及合理用药常识，改变不良用药的行为与习惯。
医院定期组织临床医务人员学习业务知识并考核，考试前三名给予一定的奖励。医院给各科室制定了相应的医药比，每月超出部分从当月奖金中按一定比例扣除。
4.2.2 遵守规定
严格遵守《处方管理办法》的规定,规范医师的处方和药师的调剂行为，促进合理用药。抗生素的应用应严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，积极开展抗生素药敏试验，避免经验疗法导致的用药隐患和治疗负担。开展治疗药物血药浓度监测，指导病人个体化用药，以达到合适的剂量，最佳的疗效，最小的不良反应。有条件的可以安装合理用药监测系统，监测患者用药的剂量、药物相互作用、注射剂的体外配伍变化等，用以防范医师，药师，护师用药知
识不全面导致的不合理用药现象。
4.2.3 药剂科的措施
药剂科的措施：首先，转变药师的服务理念，实行临床而药师制度，开展以患者合理用药为中心的临床药学服务，开展合理用药咨询和药疗保健服务，积极参与临床查房，指导并监督临床用药。其次，对住院病人建立药历（见附表1），对本院的住院用药情况进行总结和分析，找出医师药疗行为中存在的问题，及时沟通并加以改进。再次，对门诊处方积极开展点评工作（见附表2、3），将不合格处方进行归类统计，及时联系医师并作针对性的指导。最后，通过《药讯》的形式，定期公布药品信息，为医师的药疗行为提供借鉴、咨询的平台。
4.2.4 建立不良反应报告制度
建立不良反应报告制度，在整个医院范围内，充分调动临床医师，护师，
药师的积极性，建立并健全不良反应报告制度，第一时间掌握药品的不良反应信息，药师对药品的不良反应信息进行收集并作通报，为临床医师的用药提供参考。
4.3具体不合理用药现象的改进
4.3.1 注射剂
注射剂，特别是中药注射剂的溶媒应严格按照说明书的规定，中药注射输液中禁止加入其它药品，在输液时有多瓶输液的，更换输液时应用生理盐水冲管，减少输液管中残留药与新加入药的直接接触而引发的物理、化学反应，保障用药安全。药品的用法用量也应在说明书的范围之内，对超范围的用药行为原则上予以禁止。
4.3.2 对抗生素的使用
对抗生素使用时，时间依赖型抗生素静脉滴注一日剂量单次使用的现象，由于分次给药病人依从性不好，可以考虑单次静脉滴注正常一次剂量，外加同类型抗生素的口服制剂予以补充，以达到预期的效果。通过对医院药品使用进行监控，严格控制抗生素使用的比例。
4.3.3 临床
临床需要抗生素与活菌联用时，应尽量延长两药服用的间隔时间。当药物联用时会影响血药浓度时，应该调整剂量或做好血药浓度的检测工作。
4.3.4 严格遵守制度
严格按照《处方管理办法》的限制，每张处方用药不超过5种，并对处方的各项内容进行核对，严格按照“四差十对”操作流程。
附表1：
建德市第二人民医院药师药历
附表2：
处方评价表 医疗机构名称：
填表人： 填表日期：
注：有=1 无=0；结果保留小数点后一位。
A:用药品种总数； B:平均每张处方用药品种数=A/30； C:使用抗菌药的处方数； D:抗菌药使用百分率=C/30； E:使用注射剂的处方数； F:注射剂使用百分率=E/30；G:处方中使用药品通用名总数； H:基本药
物占处方用药的百分率=G/A； I:处方中使用药品通用名总数； J: 药品通用名占处方用药的百分率=I/A; K:处方总金额； L: 每张处方金额=K/30。
注：是=1 否=0
A:患者平均就诊时间 B:患者取药时药师平均发药交代时间 C:处方用药品种总数D：按处方实际调配药品数 E:按处方实际调配药品的百分率=D/C F:标签标示完整的药品数 G:药品标示完整的百分率=F/D H:能正确回答全部处方药用法的列数 I:患者了解正确用法的百分率=H/30
意见：
附表3：
建德市第二人民医院处方点评表（单日）
处方日期： 处方总数： 不合格处方张数： 点评者： 点评日期： 点评内容：
一、处方格式错误或书写不当： 1．患者姓名 2．性别 3．年龄 4．日期 5．科别 6．门诊号 7．住院号 8．费别 9．诊断 10．通用名 11．规格 12．剂量 13．用法 14涂改 15．签名 16未按规定处方类别 17 ．其它 二、处方内容合理性：
18．重复给药 19．单张处方超过5种药品 20．“大包围”用药 21．药品超剂量使用 22．药品用法欠妥 23．存在用药禁忌 24．诊断与用药不符 25．抗感染药物滥用 26．精神药品、麻醉药品使用不符合《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的要求 27．其它不合理用药情况 28 ．单张处方金额超过400元
三、各科室医师不合格处方情况汇总：（以打“正”字计数） 例如：张三（丅）（11，21）----------------（11,21为不合理符合以上条件的项目）
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第五章 结论
受多种因素的影响，各医院可能都或多或少存在一些不不合理用药的现象，对不合理用药现象只有采取切实有效的干预措施才能提高药物治疗的质量和效率，才能保证人民群众安全有效、合理地用药。
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摘 要
目的 本论文对建德市第二人民医院门诊处方药物进行分析，找出处方存在的问题，促进合理用药。方法 抽取我院2012年1月-2012年12月每月各1天的门诊处方共6450张，处方样本覆盖我院门诊各科室，对处方进行分析。结果 不合理处方217张，占处方总数比例为3.36%。内科处方共2863张，不合理处方有94张，占不合理处方的43.32%。从不合理处方占科室比例来看，各科室相差不大。不合理处方类型以用法不合理最为常见，为68张，占不合理处方的31.34%。结论 加强对临床医师使用药物知识的培训，同临床医师一起制定合理、有效的治疗方案，促进药品的合理使用。
关键词 合理用药，处方分析，临床用药分析，用药指导
目 录
毕业论文独创性声明 .................................................................................. 错误！未定义书签。 摘 要 ............................................................................................................................................ I 第一章 研究动机与目的 ............................................................................................................ 4
1.1 合理用药的背景 ............................................................................................................. 4 1.2 合理用药的涵义 ............................................................................................................. 4 1.3 处方分析的涵义 ............................................................................................................. 4 第二章 分析过程设计 ................................................................................................................ 6
2.1 抽样 ............................................................................................................................... 6 2.2 统计 ............................................................................................................................... 6 2.3 统计结果 ....................................................................................................................... 6
2.3.1 各科室门诊处方的统计 .................................................................................... 6 2.3.2 不合理处方类型统计 ........................................................................................ 7
第三章 统计结果讨论 .................................................................................................................. 8
3.1不合理用药类型分析 .............................................................................................. 8 3.1.1用法不合理 ........................................................................................................... 8 3.1.2同类药物联用 ....................................................................................................... 9 3.1.3.合并用药品种过多 ............................................................................................... 9 3.1.4.溶剂选择不当 ....................................................................................................... 9 3.1.5.用药间隔时间不合理 ......................................................................................... 10 3.1.6.滥用抗生素 ......................................................................................................... 10 3.1.7.特殊患者用药不当 ............................................................................................. 11 3.1.8 剂型选择不合理 ................................................................................................ 11 3.2不合理用药产生的原因 ................................................................................................ 11
3.2.1 医院方面的因素 ................................................................................................ 11 3.2.2医师方面的因素 ................................................................................................. 12 3.2.3药师的因素 ......................................................................................................... 12 3.2.4护士的因素 ......................................................................................................... 13 3.2.5病人的因素 ......................................................................................................... 13
第四章 不合理用药的对策 ...................................................................................................... 11
4.1 完善补偿机制，加强卫生法律法规建设 ................................................................... 11 4.2 医院的应用对策 ........................................................................................................... 11
4.2.1 院方 .................................................................................................................... 12 4.2.2 遵守规定 ............................................................................................................ 12 4.2.3 药剂科的措施 .................................................................................................... 12 4.2.4 建立不良反应报告制度 .................................................................................... 13 4.3具体不合理用药现象的改进 ........................................................................................ 14
4.3.1 注射剂 ................................................................................................................ 15 4.3.2 对抗生素的使用 ................................................................................................ 16 4.3.3 临床 .................................................................................................................... 17 4.3.4 严格遵守制度 .................................................................................................... 17
第五章 结论 .............................................................................................................................. 21
第一章 研究动机与目的
医药科学的不断进步，药物品种的不断增加，新剂型的不断推出，处方用药也日渐复杂，药源性疾病常因不合理用药而发生。因此如何安全合理用药的问题越来越受到大家的关注，合理地使用各种药物,是保证患者疗效和用药安全的关键。合理用药既能节约药品,又能减轻患者的负担,更重要的是可增强药物疗效,降低药品不良反应发生率,减少或延迟耐药性的产生,对防治疾病具有重要意义。
1.1 合理用药的背景
临床合理用药是医院长期未能解决好的问题，欧洲约15%的住院病人因药物不良事件而入院，美国约6.7%的住院患者发生过严重药物不良事件，我国住院患者因不合理用药导致或促成死亡者占住院死亡人数的比例介于5%-17%。合理用药已成为临床亟待解决的问题。 1.2 合理用药的涵义
合理用药：就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。
1987年的合理用药标准有5条：①开具处方的药物应适宜；②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物的供应；③正确的调剂处方；④以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；⑤确保药物质量安全有效。因此不符合以上标准的用药行为为不合理用药，不合理用药严重影响了治疗效果，使一些疾病未得到及时有效的控制。不合理用药还增加了医疗费用，造成国家和个人的经济损失。
1.3 处方分析的涵义
处方分析是了解临床用药情况和促进临床合理用药的重要手段，是根据相关法规、技术规范，对药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。
建德市第二人民医院仍采用手工处方，对门诊处方进行分析具有代表性和可操作性。采用统计分析的方法，对我院门诊处方进行抽样，以及对抽样的处
方进行分析。因处方分析是回顾性分析，门诊处方存在一个病人几张处方的情况（可能是一个医生开了多张处方或是一个病人看了多个科室），可能会造成分析的不全面。
第二章 分析过程设计
2.1 抽样
本资料抽取建德市第二人民医院2012年1月-2012年12月每月中的1天的门诊处方共6450张，处方样本覆盖本院门诊各专科，具有一定的代表性。 2.2 统计
第一，根据合理用药的标准对全部处方中的涉及不合理用药的处方进行统计，并分别对各科室的不合理用药的处方数进行统计。第二，对处方不合理用药的各种类型进行归类统计。 2.3 统计结果
2.3.1 各科室门诊处方的统计
各科室门诊处方统计见（表1），由（表1）可见，总不合理处方217张，占处方总数（6450）比例为3.36%。
表1 各科室门诊处方统计表
科室 内科 外科 妇科 儿科 五官科 肿瘤科 中医科 合计
处方数不合理处（张） 方数（张）
2863
1250 466 605 342
311 613 6450
94 42 17 20 13 12 19 217
占科室处方比例（%） 3.28 3.36 3.64 3.31 3.80 3.86 3.09 ——
2.3.2 不合理处方类型统计
不合理处方类型以用法不合理最为常见，为68张，占不合理处方的31.34%，
占调查处方的1.05%，其他依次分别是同类药物联用、联用后疗效降低、溶剂选择不当、用药间隔时间不合理、滥用抗生素和特殊患者用药不当。
表2 不合理处方类型统计 不合理处方类型 用法不合理 同类药物联用 合并用药品种过多 溶媒选择不当 用药间隔时间不合理 滥用抗生素 特殊患者用药不当 剂型选择不当
合计
表3 各科室不合理处方类型分析
同类合并
溶媒
用药
滥用抗生素 （张）
特殊患者用药不当（张） 1 0 0 0 0 6 0 7
剂型选择不当（张）
用法药物用药选择间隔不
不合联用 品种不当时间
合理处
理（张过多（张） 不合
方数
（张） （张理
（张）
） ） （张） 94 42 17 20 13 12 19 217
47 6 4 5 4 2 5
16 3 2 3 1 1 2
4 1 4 1 1 0 2 13
8 18 6 2 3 2 3 42
3 1 0 4 1 0 4 13
处方数
（张） 68 47 40 17 12 23 7 3 217
占不合理处方比例
（%）
31.34 21.66 18.43 7.83 5.53 10.60 3.23 1.38 100
占调查处方比例
（%）
1.05 0.73 0.62 0.26 0.19 0.35 0.11 0.05 3.36
科室
内科 外科 妇科 儿科 五官科 肿瘤科 中医科 合计
9 12 1 3 2 1 3 31
6 1 0 2 1 0 0 10
73 28
第三章 统计结果讨论
3.1不合理用药类型分析
各科室的门诊用药，表面看起来以内科的不合理处方最为多见，但是从不合理处方占各科室处方的比例来看，各科室相差不大。此数据也表明，不合理用药不是哪一个科室的特有表现，而是一种普遍的现象，有必要引起各科室的重视，对药理作用应作更深入的握。我们对不合理处方类型作进一步的讨论。
3.1.1用法不合理
联用后疗效降低 喹诺酮类与碱性药物联用，如左氧氟沙星与碳酸氢钠联用，碳酸氢钠为碱性，会降低胃液酸度使左氧氟沙星等喹诺酮类药物的吸收减少，应避免同服。维生素C与维生素B2或B12联用，会发生氧化还原反应，不宜配伍。整肠生胶囊、双岐活疫苗联用抗生素如头孢克污、头孢呋辛等，治疗肠道菌群失调引起的腹泻或便秘，前者会被抑制或灭活，影响疗效。中药注射剂与其他药物配伍可能发生的变化有微粒增加，出现沉淀，外观颜色的改变，有效成分含量下降等，同现不溶微粒[1]。
不合理的联合应用抗生素 杀菌剂与抑菌剂联用如头孢曲松钠与乙酰螺旋霉素联用：头孢曲松钠属β-内酰胺类抗生素，是细菌繁殖期杀菌剂，作用于细菌细胞壁，但静止状态下已经合成的细胞壁不受它们的影响，因此对繁殖期的细菌作用强，对静止期细菌作用弱或无效；而乙酰螺旋霉素属大环内酯类抗生素，为快速抑菌剂，尤其是这些药物首先使用时，使得这些正值繁殖旺盛的细菌成为静止状态，不利于β-内酰胺类抗生素发挥疗效，从而减弱它的作用，故上述药物不宜合用。两种作用部位相似抗生素药物的联用 如林可霉素与琥乙红霉素联用：虽然二者不是同类抗生素，但它们的作用机制或作用方式基本相同，主要在于抑制细菌细胞的肽链延长和蛋白质的合成，蛋白质合成场所是核糖体，琥乙红霉素和林可霉素的作用部位都在50S亚基细菌细胞蛋白质合成的生化环节而发挥抗菌作用，由于二者竞争核糖体上的结合位置，而且前者的亲和力大于后者，影响其抗菌作用，二药不宜合用[2]。克拉霉素可以影响氨茶碱、茶碱的正常代谢，联合应用可使茶碱血药浓度升高，致出现不良反应，
故应不宜伍用。
3.1.2同类药物联用
注射用阿莫西林钠克拉维酸加注射用青霉素钠，阿莫西林为β-内酰胺类，青霉素钠也属于β-内酰胺类，两者属同一类药，作用机制相同，属于重复用药，造成了浪费。格列喹酮与格列齐特（同属于磺酰脲类降血糖药），刺激胰岛细胞释放胰岛素而起降糖作用，联用后剂量掌握不当可引起低血糖。维拉帕米、尼莫地平、硝苯地平，三者均属于钙离子拮抗剂，同服会出现明显心悸、头痛、血压过低等不良反应。
3.1.3.合并用药品种过多
即大处方开药。抽查中发现，多数同张处方开药物多种，另外有6张处
方用药达到5种以上。此类处方多见于内科处方，由于病种复杂，医师对病情的主次不清而只是一味的对症处理，对一种疾病出现的并发症或是相关的反应进行治疗，形成大处方。这种用药不仅造成药物的浪费，还会出现药物作用的叠加或抵消，甚至产生不良反应。据统计，合并用5种以下的药物，不良反应发生率为4.2%，合并用5种以上不良反应率大大上升。
3.1.4.溶剂选择不当
对于抗生素的应用，若忽视溶媒的选择，可造成抗菌药物降效或水解的现象，以致病人不能得到有效的抗菌或杀菌的血药浓度，反而增强耐药菌株的产生和药物不良反应的机率，延误治疗，增加病人的痛苦和负担。比如注射用青霉素钠溶于5%葡萄糖注射液 青霉素类在近中性溶液中较为稳定，酸性或碱性增强，均可使之加速分解，5%葡萄糖注射液PH为3.5-5.5，5%葡萄糖氯化钠注射液PH为3.5-5.5，而0.9%氯化钠注射液PH为4.5-7.0，因此最好选用等渗
氯化钠注射液溶解青霉素类，溶于葡萄糖中可有一定程度的分解[3]。又如呋塞米（速尿）注射液用5%葡萄糖注射液作溶媒，葡萄糖注射液的pH值为3.5～5.5，而呋塞米注射液pH值为8.5～10，在酸性环境中呋塞米易发生沉淀。呋塞米注射液静脉给药时宜用等渗氯化钠注射液稀释。中药注射液的临床应用广泛，常以中药注射液与输液配伍静滴，而其与不适宜的输液配伍后，可能出现pH、澄明度的变化或配伍液的澄明度合格但不溶性微粒超标，如果静脉输液中微粒过多，会造成局部血管堵塞，供血不足，肉芽肿、过敏反应、产生静脉炎和水肿、热原反应等，潜在危害较大，因此中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节。
3.1.5.用药间隔时间不合理
青霉素类及头孢菌素类注射液按一天的总用量，采用每天一次静脉滴注的
用法，用药时间间隔太长。青霉素、典型头孢菌素及大多数非典型β-内酰胺类属时间依赖性，其杀菌效果取决于血与组织中药物浓度超过MIC（最低抑菌浓度）的时间，此类抗生素一般宜3～4个半衰期给药一次，日用药总量宜分3～4次给药[4]。
3.1.6.滥用抗生素
无指征滥用抗生素，处方临床诊断上为“上感”患者，二联使用抗菌药物或二联抗菌药再加用地塞米松。事实上病毒引起的上呼吸道感染占90%以上，抗生素对病毒治疗无效的，只有当病毒感染损伤了局部黏膜，致病菌入侵引起细菌感染，才需使用抗菌药物，无指征滥用抗生素会引起机体菌群失调和细菌耐药。上呼吸道感染为临床上常见病、多发病，由于环境污染，抗生素的滥用，使上感的自然愈程由过去的7天延长到1月甚至更长[5]。
3.1.7.特殊患者用药不当
儿童选用喹诺酮类药，喹诺酮类药对软骨生长有影响，不但有致畸和抑制骨髓生长的不良反应，而且更易导致中枢神经系统的不良反应。孕妇不宜用药，如将有禁忌的龙血竭胶囊用于孕妇。龙血竭胶囊是治疗妇科闭经的破血药，破血作用强，不能给于妊娠期，否则会致流产[6]。精神药品艾司唑仑用于失眠时一天两次，每次一粒，连续使用一周，镇静催眠药品用于失眠时宜晚睡前半小时服用，一天两次服用会影响白天的正常工作，生活。
3.1.8 剂型选择不合理
将甲硝唑，制霉素的口服片剂直接用于阴道给药，虽然也有一定的效果但不及阴道栓。因为普通片剂在阴道中崩解条件不够，其释出需要较长时间，不能迅速在局部形成有效浓度，达不到治疗效果。因此，应选择适宜的阴道栓或阴道泡腾片，以取得最佳疗效。
3.2不合理用药产生的原因
3.2.1 医院方面的因素
我国现阶段实行的医院补偿渠道主要包括三大部分：财政补助、医疗业务收入、药品加成收入。近年来，特别是像我院一级的二级乙等医院，政府财政投入不足，医疗服务收费价格长期低于成本，药品的加成收入成了我院最重要的补偿来源，医院将创收目标层层分解到临床科室，科室又将医务人员个人收入与业务量挂钩，这种机制为医务人员不合理用药提供了外部的条件和动力，从而导致了大处方、滥用药、用贵药等不合理用药现状。
3.2.2医师方面的因素
医师是疾病诊治的主导者，有着是否用药及如何用药的决定权。所以，医师是临床用药是否合理的主要责任人。医师的医药知识、临床用药经验、药物信息掌握程度及职业道德等，都会对治疗决策和处方行为产生影响。由于科技的进步,药物更新加快、品种繁多,同一种药品由于生产厂家不同而商品名不同,容易混淆视听,医师难以记忆,开处方时难以区分；其次临床上复合制剂较多，医师对其所含成分不了解，易导致重复用药；再者，当患者增多时,医师的工作量加大,易造成处置时间不足匆忙开方，对所用药品未加仔细斟酌，造成用药的不准确。还有的是个别医师对药物的作用只注重其适应症，用法用量,忽视了一些药物代谢、药物动力学及配伍变化、禁忌证、不良反应等,从而导致用药的不合理性。
现以中医科不合理处方原因进行分析：个别中医师业务水平欠缺，知识老化，多凭经验处方用药;工作经验不足，对不同病情的应对能力不够灵活；开具西药的临床诊断不明确；不明确西药的药理作用、毒理作用、相互作用。 例如：
中医师诊断某患者患有慢性心功能不全，医师开具地高辛片，用法为每日一次，每次次一粒。因该医师未对患者进行地高辛血药浓度的监测，而导致患者出现洋地黄中毒症状；中医师开具辛伐他汀片合用克拉霉素分散片，该患者的临床诊断为高血脂症和腹腔感染。因辛伐他汀片与克拉霉素合用可增加肌病\横纹肌溶解的危险，故药师退回该处方建议中医师更换抗菌药物。
3.2.3药师的因素
药师有向医师及时提供药品信息，审方、指导临床用药并对临床用药进行监督等责任。当调配处方量大时,药师没有严格审查处方会导致不合理用药的发生；还有，当前的普通药师受业务水平的限制,没有能力很好地参与和协助医师合理用药。
3.2.4护士的因素
护士如未能正确执行医嘱，或者临床观察、监测、报告不力，或者给药过程操作不规范等也会造成不合理用药。
3.2.5病人的因素
现在有些患者盲目相信广告,迷信进口药、新特药和贵重药,向医师点名开药，或者病人依从性差，不能遵从医嘱，按时按量按疗程用药，或私自滥用药物等，也是不合理用药的关键因素。
专业知识匮乏 操作规程不当
工作态度不当 注重经济效益
第四章 不合理用药的对策
4.1 完善补偿机制，加强卫生法律法规建设
新的医疗改革方案加大了政府的财政投入，稳步推进基本药品制度的建设，虽然还处于试点阶段，但是已经让我们看到了国家诊治医疗行业的决心与信心。 4.2 医院的应用对策
4.2.1 院方
医院加强对临床医务工作者的教育与培训工作，使之深刻认识不合理用药的危害。通过发布医院药讯、定期更新药品目录和开展学术讲座等形式及时将新药信息和有关药品知识向临床科室传达，提高医务人员的业务素质，更新用药知识,对临床所用药物不仅掌握适应症,而且要掌握药代动力学、配伍禁忌、不良反应、耐药等情况。此外，还要加强医德医风的教育，纯净医疗环境。 医院可以通过出小报，黑板报，宣传册的方法加强对公众的宣传教育，提高公众对药物的认知度，普及合理用药常识，改变不良用药的行为与习惯。
医院定期组织临床医务人员学习业务知识并考核，考试前三名给予一定的奖励。医院给各科室制定了相应的医药比，每月超出部分从当月奖金中按一定比例扣除。
4.2.2 遵守规定
严格遵守《处方管理办法》的规定,规范医师的处方和药师的调剂行为，促进合理用药。抗生素的应用应严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，积极开展抗生素药敏试验，避免经验疗法导致的用药隐患和治疗负担。开展治疗药物血药浓度监测，指导病人个体化用药，以达到合适的剂量，最佳的疗效，最小的不良反应。有条件的可以安装合理用药监测系统，监测患者用药的剂量、药物相互作用、注射剂的体外配伍变化等，用以防范医师，药师，护师用药知
识不全面导致的不合理用药现象。
4.2.3 药剂科的措施
药剂科的措施：首先，转变药师的服务理念，实行临床而药师制度，开展以患者合理用药为中心的临床药学服务，开展合理用药咨询和药疗保健服务，积极参与临床查房，指导并监督临床用药。其次，对住院病人建立药历（见附表1），对本院的住院用药情况进行总结和分析，找出医师药疗行为中存在的问题，及时沟通并加以改进。再次，对门诊处方积极开展点评工作（见附表2、3），将不合格处方进行归类统计，及时联系医师并作针对性的指导。最后，通过《药讯》的形式，定期公布药品信息，为医师的药疗行为提供借鉴、咨询的平台。
4.2.4 建立不良反应报告制度
建立不良反应报告制度，在整个医院范围内，充分调动临床医师，护师，
药师的积极性，建立并健全不良反应报告制度，第一时间掌握药品的不良反应信息，药师对药品的不良反应信息进行收集并作通报，为临床医师的用药提供参考。
4.3具体不合理用药现象的改进
4.3.1 注射剂
注射剂，特别是中药注射剂的溶媒应严格按照说明书的规定，中药注射输液中禁止加入其它药品，在输液时有多瓶输液的，更换输液时应用生理盐水冲管，减少输液管中残留药与新加入药的直接接触而引发的物理、化学反应，保障用药安全。药品的用法用量也应在说明书的范围之内，对超范围的用药行为原则上予以禁止。
4.3.2 对抗生素的使用
对抗生素使用时，时间依赖型抗生素静脉滴注一日剂量单次使用的现象，由于分次给药病人依从性不好，可以考虑单次静脉滴注正常一次剂量，外加同类型抗生素的口服制剂予以补充，以达到预期的效果。通过对医院药品使用进行监控，严格控制抗生素使用的比例。
4.3.3 临床
临床需要抗生素与活菌联用时，应尽量延长两药服用的间隔时间。当药物联用时会影响血药浓度时，应该调整剂量或做好血药浓度的检测工作。
4.3.4 严格遵守制度
严格按照《处方管理办法》的限制，每张处方用药不超过5种，并对处方的各项内容进行核对，严格按照“四差十对”操作流程。
附表1：
建德市第二人民医院药师药历
附表2：
处方评价表 医疗机构名称：
填表人： 填表日期：
注：有=1 无=0；结果保留小数点后一位。
A:用药品种总数； B:平均每张处方用药品种数=A/30； C:使用抗菌药的处方数； D:抗菌药使用百分率=C/30； E:使用注射剂的处方数； F:注射剂使用百分率=E/30；G:处方中使用药品通用名总数； H:基本药
物占处方用药的百分率=G/A； I:处方中使用药品通用名总数； J: 药品通用名占处方用药的百分率=I/A; K:处方总金额； L: 每张处方金额=K/30。
注：是=1 否=0
A:患者平均就诊时间 B:患者取药时药师平均发药交代时间 C:处方用药品种总数D：按处方实际调配药品数 E:按处方实际调配药品的百分率=D/C F:标签标示完整的药品数 G:药品标示完整的百分率=F/D H:能正确回答全部处方药用法的列数 I:患者了解正确用法的百分率=H/30
意见：
附表3：
建德市第二人民医院处方点评表（单日）
处方日期： 处方总数： 不合格处方张数： 点评者： 点评日期： 点评内容：
一、处方格式错误或书写不当： 1．患者姓名 2．性别 3．年龄 4．日期 5．科别 6．门诊号 7．住院号 8．费别 9．诊断 10．通用名 11．规格 12．剂量 13．用法 14涂改 15．签名 16未按规定处方类别 17 ．其它 二、处方内容合理性：
18．重复给药 19．单张处方超过5种药品 20．“大包围”用药 21．药品超剂量使用 22．药品用法欠妥 23．存在用药禁忌 24．诊断与用药不符 25．抗感染药物滥用 26．精神药品、麻醉药品使用不符合《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的要求 27．其它不合理用药情况 28 ．单张处方金额超过400元
三、各科室医师不合格处方情况汇总：（以打“正”字计数） 例如：张三（丅）（11，21）----------------（11,21为不合理符合以上条件的项目）
．
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第五章 结论
受多种因素的影响，各医院可能都或多或少存在一些不不合理用药的现象，对不合理用药现象只有采取切实有效的干预措施才能提高药物治疗的质量和效率，才能保证人民群众安全有效、合理地用药。
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