工作研究Gongzuoyanjiu
《中国医院管理》第28卷第12期（总第329期）2008年12月
国内外科医师执业范围现状研究*
田金徽①
摘
要
李
涛①
杨克虎①
张宗久②
赵明钢②
检索CNKI、
目的循证评价我国外科医师执业范围的现状，对我国外科手术分级管理提供借鉴。方法
VIP和CBM等数据库和中华人民共和国卫生部、中国医师协会等网站，检索时间截止2008年7月。全面搜集有关手术
分级、医师分级、手术管理、手术操作等方面的文献。结果和上海市的手术分级管理规范进行合并分析显示：术。
（3）不同级别医院开展相应级别手术。
通过对河北省、江苏省、河南省、深圳市、内蒙古自治区
（2）
（1）手术根据手术过程的复杂程度、技术难度和风险分为四级。
手术医师根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验开展相应级别手
（4）规定了不同级别手术的审批权和术前手术通知单的签发权。结论
通过界定手术分类分级和各级医院、医师手术范围及手术审批权限，规范医师行医行为，控制手术质量，降低手术风险，减少医疗纠纷，提高各级医院卫生资源利用效率，使有限的医疗资源配置更加合理、利用更加有效。
关键词
医师分级
手术分类
管理
外科医师执业范围
中图分类号
R193文献标识码A文章编号1001-5329（2008）12-0009-04
ResearchonChina’scurrentsituationofprofessionscopeofsurgeons／TIANJin-hui，LITao，YANGKe-hu，etal.∥ChineseHospitalManagement,，2008，28（12）:9-12
AbstractObjectiveToassesstheprofessionscopeofsurgeons，thismaybeusefulforChina’ssurgicalgrade.MethodsTosearchCNKI，VIP，CBMandInternetresourcestoidentifyliteratureonsurgicalgrade，doctorgrade，surgerymanagement，surgicalprocedureetc.ResultsToanalyzsurgicalgrademanagementofHebeiProvince，JiangsuProvince，HenanProvince，ShenzhenCity，InnerMongoliaAutonomousRegionandShanghaiCity，theresultshowedthat：（1）surgicalclassificationweredividedintofourgradesbythecomplexity，difficultandrisksofsurgery；（2）doctorgradeweredividedintoseventypes，differentdoctorhaddifferentrightforsurgery；（3）differentlevelsofhospitalonlycarriedoutdifferenttypesofsurgery；（4）differenttypesofsurgerywerepermittedandinformedbydif-ferentdoctor.ConclusionsToreducetherisksurgery，thehospitalmedicaldisputesandimprovetheutilizationeffi-ciencyofresourcesofallhospitalsandhealthbythesurgicalclassificationandgrades，thetypesofsurgerywereconfinedindifferentlevelsofhospitalandtheauthorityofsurgeryapproval.
Keywordsdoctorclassification，surgeryclassification，management，professionscopeofsurgeons
First-author’saddressEvidence-basedMedicineCenterofLanzhouUniversity，Lanzhou，Gansu，730000，China
医疗卫生费用不断攀升、医疗卫生服务的使用率存在很大的人群和地区差异、医疗卫生服务缺乏覆盖社会所有成员的能力等是世界各国所共同面临的问题和困境[1]。我国是一个医疗大国，我国的医疗资源总体不足，分布不均衡，同其它发达国家一样，医疗费用却连续多年以20％以上的涨幅逐年递增[2]。人口老龄化、疾病谱改变、医疗制度转轨和卫生保健巨大需求与卫生资源有限支付能力之间的矛盾日益突出。而且我国的医疗机构目前尚处在各自为政、功能交叉、无序竞争的状态，未能形成健康有序的的医疗体系。盲目就医，舍近求远，越级就医；大医院看小病，小医院抢大病；大医院排队等床，小医院门庭冷落；乡镇卫生院、保健机构脱离自身功能大搞专科创收项目等现象比比皆是，造成“看病难、看病贵”与医疗资源严重浪费并存的局面。各地医疗事故的发生率有上升趋势，尤其是手术科室的医疗纠纷发生率明显增加，超范围行医也是引起医疗纠纷的原因之一，更加剧了本来紧张的医患关系。
*基金项目：卫生部“外科医师执业范围研究”资助（06-12-25）.
①兰州大学循证医学中心②卫生部医政司
甘肃北京
兰州
据卫生部2007年统计数据显示，我国卫生医疗机构达
298868家之多，各类等级医院19847家，其中三级医院1182家（其中三甲医院704个），二级医院6608家，一级医院4687家[3]；每年诊疗人次，三级医院5.5亿人次，二级医院7.4亿人次，一级医院1.4亿人次[4]。全国医疗机构病床使用率为70.9%，其中：医院78.3％，卫生院48.5％[3]。“看病难、看病贵”已成为百姓的一块心病，
卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示[5]：我国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院。居民对医疗机构的利用减少，有效需求发生转移。采取自我医疗的比例逐年增加，农村由1998年的23%增加到
2003年的31%，城市由44%增加到47%[6]。目前，我国的医药卫生总体水平被WHO排在第144位，而卫生公平性竟被排在第188位，全世界倒数第4位。这与我国的大国
地位、我国飞跃发展的经济形势、我国的国家性质相差甚远，医药卫生事业发展的严重滞后已成为我国社会发展的瓶颈。这种不合理的状况不仅不利于医疗质量的提高和医疗安全的保证，也不利于基层医院的发展，从而影响国家卫生事业的健康有序发展。
在贯彻“以人为本，构建和谐社会”的大背景下，构建
9
[1**********]4
ChineseHospitalManagementVol．28No．12(SUMNo．329)Dec.2008
国内外科医师执业范围现状研究*———田金徽等《中国医院管理》第28卷第12期（总第329期）2008年12月
公平和谐的医疗环境，是医疗卫生机构的使命，也是社会发展的必然。如何充分利用我国有限的卫生资源，满足社会日益增长的医疗卫生保健需求，建立和完善多样化、分层次、网络化的医疗服务体系，满足不同类型和不同层次的医疗健康需求，保证医疗服务的连续性，使卫生资源得到有效、合理的利用，提高医疗卫生服务的总体水平和公平性，使人人享有卫生保健，已成为卫生行政主管部门面临的亟待解决的重大难题。为此，中国医师协会受卫生部医政司委托，开展“我国不同级别医院外科医师执业范围”的课题研究，为了更好地配合课题的开展，我们对国内手术分级管理及不同级别医院外科医师手术范围的研究现状进行了综合对比分析，以提供制定“我国不同级别医院外科医师执业范围”时的参考借鉴。
药管理局、全国31个省、市、自治区和直辖市的卫生厅等官方网站和Google、百度等中文搜索引擎。
1.2研究方法
利用循证医学的原理和方法，对纳入文献综合分析，进
行描述性研究。
2结果
手术分类[7-12]，见表1；手术分级[13-17]，见表2；各级医师
手术范围[7,10-12]，见表3；各级医院手术范围[7,10-11]，见表4；手术审批权限[7,10-12]，见表5。
3讨论
3.1通过明确手术分类、手术分级和各级医师手术范围，规
范医师行医行为，减少医疗纠纷
低年资医师在高年资医师指导下，开展相应手术，也可根据实际情况单独完成部分有难度手术，参加新开展的手术和科研项目手术，促进了低年资医师的技术发展，确保了手术安全。也可减少低年资医师擅自超执业范围做手术和高年
表1
分类标准
手术分类
河北省、江苏省、海深圳市、
南省、内蒙古自治区上海市甲类手术
四级手术三级手术二级手术一级手术
1资料与方法
1.1文献来源及检索
以“外科、手术分级、外科执业范围、手术管理、手术范围、手术操作和有创操作等”检索中国生物医学文献数据库（1978-01~2008-07），中文科技期刊全文数据库（1989-
01~2008-07），中国学术期刊网络出版总库（1994-01~2008-07），中国博士学位论文全文数据库（1999-01~2008-07），中国优秀硕士学位论文全文数据库（1999-01~2008-07），中国重要会议论文全文数据库（2000-01~2008-07），中国重要报纸全文数据库（2000-01~2008-07）等数据库及中华人民
共和国卫生部、中国医师协会、中华医院管理网、国家中医
表2
河北省
手术科室普通外科心胸外科神经外科泌尿外科骨科
烧伤整形美容科介入手术甲状腺外科小儿外科妇产科眼科耳鼻喉科口腔颌面外科计划生育科肝胆外科胃肠外科骨关节外科脊柱外科显微手外科乳腺外科普胸外科心脏外科血管外科整形外科
甲类手术
江苏省
乙类丙类丁类甲类乙类丙类手术手术手术手术手术手术
手术过程复杂、技术难度大、高风险
手术过程较复杂、技术有一定难度、中等风险乙类手术手术过程不复杂、技术难度不大、低风险丙类手术手术过程简单、技术难度低、风险较小
注：上海市以瑞金医院为例。
丁类手术
各专科手术分级
海南省
深圳市
上海市
丁类甲类乙类丙类丁类一级二级三级四级一级二级三级四级手术手术手术手术手术手术手术手术手术手术手术手术手术
[**************]…
[**************]…
[**************]…
10637721…
[1**********]341…
[1**********]37…
[1**********]6…
7325722……
[1**********]341…
[1**********]937…
[1**********]6…
7325722……
……
……
……
……
……
……
……
……
48……
1717……
1212……
66……
48……
817……
1612……
86……
25…
132…
75…
82…
25…
132…
75…
82…
5…
3114131612……………………………
4412181011……………………………
5113191013……………………………
341322512……………………………
3114131612……………………………
4412181011……………………………
5113191013……………………………
341322512…
15141813……………………………
13181312……………………………
15221413……………………………
1322512……………………………
[***********]
[***********]377
[***********]667
[**************]47
[***********]
[***********]377
[***********]667
[**************]7
..………………………
注：上海市以瑞金医院为例。
10
ChineseHospitalManagementVol．28No．12(SUMNo．329)Dec.2008
国内外科医师执业范围现状研究*———田金徽等《中国医院管理》第28卷第12期（总第329期）2008年12月
表3各级医师手术范围
医师级别河北省、内蒙古自治区深圳市、上海市
低年资住在上级医师指导下，逐步开展并在上级医师指导下，可主持一院医师院医师
熟练掌握丁类手术
级手术
高年资住熟练掌握丁类手术的基础上，在在熟练掌握一级手术的基础
上级医师指导下逐步开展丙类上，在上级医师临场指导下可手术
治医师治医师
师指导下，逐步开展乙类手术级医师指导下，适当开展一些甲类手术
低年资副熟练掌握乙类手术，在上级医师可主持三级手术，在上级医师临主任医师指导下，逐步开展甲类手术
场指导下，逐步开展四级手术
高年资副在主任医师指导下，开展甲类手可主持四级手术，在上级医师主任医师术，亦可根据实际情况单独完成临场指导下或根据实际情况可
部分甲类手术、新开展的手术和主持新技术、新项目手术及科科研项目手术
研项目手术
主任医师熟练完成甲类手术，特别是完成可主持四级手术以及一般新技
新开展的手术或引进的新手术，术、新项目手术或经主管部门或重大探索性科研项目手术注：上海市以瑞金医院为例。
表4
医院级别三级医院
各级医院手术范围
深圳市
批准的高风险科研项目手术逐步开展二级手术
场指导下，逐步开展三级手术
资医师垄断各类手术的现象，不仅有利于各级医生的培养，有效地预防医疗纠纷的发生，减少手术过程中因技术原因出现的差错，也提升了医院的医疗水平，既满足了病人的需要，又兼顾医生的培养、医院的发展。
3.2通过明确各级医院手术范围，提高各级医院卫生资我国卫生资源配置结构存在的问题突出地体现为卫生
源利用效率，使卫生资源的配置与疾病模式转变相适应服务体系不合理。卫生资源的配置在不同层级呈现“倒三角”的状态。城市的高等级医院集结了各种高、精、尖技术，高学历人才和高科技设备，相比之下，基层和社区卫生资源匮乏。城市卫生资源配置出现的“倒三角”与居民的卫生服务需求“正三角”的局面不相适应（图1），高层级的医院提供了大部分的医疗服务，而需要量大、成本效果好且能够解决大部分健康问题的基层卫生服务机构却只提供较少的卫生服务，社区居民即使患小病小伤也常到拥挤不堪且费用较高的大医院，造成优质医疗资源利用率低，浪费巨大，同时，不利于进一步提高我国居民健康水平[18]。通过规范各级医院开展手术的范围，使不同级别医院向不同服务对象提供医疗、预防、保健和康复服务，对医疗服务的利用从原“倒三角”变为“顺三角”，高级别医院可以提供高水平专科医疗服务，基层卫生服务机构满足居民基本卫生服务需求。
低年资主熟练掌握丙类手术，并在上级医可主持二级手术，在上级医师临高年资主掌握乙类手术，有条件者可在上可主持三级手术
河北省、内蒙古自治区
向含有多个地区的区域提供以在设备及技术条件允许、符高水平专科医疗服务为主，兼合上述规定的情况下，可施顾预防、保健和康复服务并承行所有级别手术；三级甲等担相应的高等医学院校教学和医院可申请开展各种其他科研任务的区域性医疗机构；类型的手术是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可完成甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术，并重视围手术期的准备和处理
市级及以上医疗服务
区级医疗服务基层卫生服务
疑难杂症高危状况小病小伤健康
图1
市级及以上医疗服务
区级医疗服务
基层卫生服务
医疗服务的提供与居民对医疗服务的需求
3.3通过手术审批权限控制和提高手术质量
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同
二级医院向含有多个社区的地区提供以在设备及技术条件允许、符医疗为主，兼顾预防、保健和康合上述规定的情况下，可施复医疗服务并承担一定教学和行一级、二级和三级手术；科研任务的地区性医疗机构，二级甲等医院亦可申请开完成乙丙丁各类手术，侧重乙展特定的四级手术丙类手术，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的可开展部分甲类手术
情况、不同类别手术的审批权限。通过手术审批，可以将手术风险降低到最低，控制手术质量，及时了解、掌握全院手术相关信息和为手术科室的技术水平提供可靠依据。
根据《医疗机构管理条例》、
《中华人民共和国执业
医师法》和《医疗事故处理条例》制定不同级别医院的外科医师执业范围，可以确保手术安全，提高手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，规范各级医院开展手术的范围，明确各级医师进行手术操作的权限，发挥各级各类医务人员的积极性，对加强医院全面管理，保障医疗质量和医疗安全，维护患者利益，使有限的医疗卫生资源得到最大效益的利用，保持各级各类医院的可持续发展，都有着十分重要的作用。
由于区域经济发展不同，医疗发展的水平也有差异，根据地区的发展水平，制定规范合理的外科医师执业范围，使医疗发展更加适应社会发展的需要。在制定外科医师执业范围时应充分考虑不同地区、不同级别医院、不同级别医师的差异，要根据当地医院的硬件和软件的实际条
11
一级医院向一个社区提供基本医疗、预在设备及技术条件允许、符疗机构，完成丁类手术；一级甲行一级和二级手术，一级甲等医院经卫生主管部门批准，等医院可申请开展特定的可开展部分丙类手术
三级手术
(乡镇卫生院)防、保健和康复服务的基层医合上述规定的情况下，可施
一级医院(卫手术范围由各市卫生行政主管设有手术科室的各类门诊部生院)以下的部门认定；专科医院手术范围，的手术权限，由各区卫生行政外科、专科医根据实际情况可以适当调整，主管部门认定，但不可超出二疗机构
但需报请市级卫生行政主管部级手术级别；专科医院手术权门批准
限，根据实际情况可以适当调整，但必须报请市卫生局审批
ChineseHospitalManagementVol．28No．12(SUMNo．329)Dec.2008
国内外科医师执业范围现状研究*———田金徽等《中国医院管理》第28卷第12期（总第329期）2008年12月
表5
手术分级分类河北省、内蒙古自治区甲类/四级手术
手术审批权限
深圳市、上海市
23
陆传统.循证医学在医疗卫生决策中的应用[J].现代实用医学,2004,16(2):110-116.中国人民共和国卫生部.2007年我国卫生事业发展统计公报[EB/OL].[2008-06-27].
由科主任审批，术前经科内讨论同意，科主任审批，由高年资副主任医师以上由总住院签发手术通知单，报医务处医师报批手术通知单
(科)备案；特殊病例手术必须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批
乙类/三级手术
由科主任审批，三级医院由总住院签科主任审批，由副主任医师以上医师报发手术通知单，二级医院由副主任医批手术通知单师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案
丙类/二级手术丁类/一级手术高度风险手术
由科主任审批，高年资主治医师以上科主任审批，由高年资主治医师以上人人员签发手术通知单
由主治医师审批，并签发手术通知单
员报批手术通知单
主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单
经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单
急诊手术
经治医师应当机立断，争分夺秒积极预期手术的级别在值班医生手术权限级抢救，并及时向上级医师和总值班汇别内时，可通知并施行手术。若属高风险报，不得延误抢救时机
手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急上报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报
特殊手术
必须经科内讨论，科主任签字报医务处须经科内讨论，科主任签字同意后报医
http://www.moh.gov.cn/new.shtml/21698.htm.4
中华人民共和国卫生部.2008年中国卫生统计提要[EB/OL].[2008-06-27].http://202.
96.155.169/publicfiles/busi.ness/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2008/q14.htm.5
中华人民共和国卫生部.第三次国家卫生服务调查主要结果[EB/OL].[2008-06-27].
http://www.moh.gov.cn/newshtml/8981.htm.6
佚
名.中国卫生公平性被世卫组织排第
188位倒数第4[EB/OL].[2008-06-27].http://news.qq.com/a/20070311/000801.htm.7
河北省卫生厅.河北省医院手术分级管理规范[EB/OL].[2008-06-27].http://www.
hebwst.gov.cn/index.do?id=48.44&templet=con_news&cid=2.8
江苏省卫生厅.江苏省医院手术分级管理规范(试行)[EB/OL].[2008-06-27].http://
www.hzwsj.com/Article_Print.asp?ArticleID=161.9
海南省卫生厅.海南省医院手术分级管理规范(暂行)[EB/OL].[2008-06-27].http://wst.
hainan.gov.cn/news/news_view.asp?newsid=411.10
深圳市卫生局.深圳市医疗机构手术及有创操作分级与分类管理规范[EB/OL].
(科)审核，由业务院长或院长审批，由副务科备案，由医务科负责人提交业务副主任医师以上人员签发手术通知单
外出会诊手术外藉医师执业
新技术、新项经卫生厅指定的学术团体论证，并经经科内讨论，在科主任填写《手术审批目手术及重医学伦理委员会评审后方能在医院实单》，签署同意意见后报医务科，由医务大手术、致残施。对重大涉及生命安全和社会环境科备案并提交业务副院长或院长审批手术技术、新项目、科研手术
的项目还需按规定上报国家有关部门医院上报市卫生局审批。必要时由市卫
生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复
高风险的新批复
院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单
异单位、异地行医手术，需按《执业医外单位或外地手术，必须按《执业医师师法》的要求办理相关审批手续按国家有关规定审批
法》的要求办理相关审批手续按国家有关规定审批
[2008-06-27].http://www.sznsyy.com/ct/ssfj.htm.11
内蒙古自治区卫生厅.内蒙古自治区手术分级管理规范(暂行)[EB/OL].[2008-06-
27].http://www.nmwst.gov.cn/html/ywlm/yizhengguanli/zhengcexinxi/200604/25-723.html.
12瑞金医院.瑞金医院手术及有创操作准入
制管理办法(试行)[EB/OL].[2008-06-27].
http://www.rjh.com.cn/res/200801/0103_15644_9226.doc.13
河北省卫生厅.河北省医疗机构临床各科室手术分类(暂行)[EB/OL].[2008-06-
27].http://www.hebwst.gov.cn/index.do?id=
件，不能千篇一律、一概而论。不能为了提高医疗水平、扩大医院的影响力而过分追求高难度、高风险的手术，应该深入贯彻“以病人为中心，为广大人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务”的发展理念，强化各级医疗机构的质量意识，规范临床医务工作者的医疗行为，进一步促进临床诊断、治疗的科学化、规范化和标准化，使临床医务工作者的临床医疗工作有章可循，使有限的医疗资源配置更加合理、利用更加有效。
参
考
文
献
4844&templet=con_news&cid=2.
14
江苏省卫生厅.江苏省临床各科室手术分类(暂行)[EB/OL].
[2008-06-27].http://www.jswst.gov.cn/lwz/dfnewsdisplay.php?newsid=397.15161718
海南省卫生厅.海南省临床各科室手术分类(暂行)[EB/OL].[2008-
06-27].http://wst.hainan.gov.cn/news/news_view.asp?newsid=413.深圳市卫生局.深圳市医疗机构手术分级标准[EB/OL].[2008-06-
27].http://www.sznsyy.com/ct/ssfj.htm.
瑞金医院.瑞金医院手术分级标准[EB/OL].[2008-06-27].http://
www.rjh.com.cn/res/200801/0103_15644_9226.doc.吴
明.卫生经济学[M].北京：北京大学医学出版社，2004.
［收稿日期
■英）
1MuirGray，唐金陵.全球医疗卫生管理的困境与出路[J].循证医疗卫生决策，2004（11）：13-18.
2008-10-10］（编辑刘
12
ChineseHospitalManagementVol．28No．12(SUMNo．329)Dec.2008
工作研究Gongzuoyanjiu
《中国医院管理》第28卷第12期（总第329期）2008年12月
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田金徽①
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要
李
涛①
杨克虎①
张宗久②
赵明钢②
检索CNKI、
目的循证评价我国外科医师执业范围的现状，对我国外科手术分级管理提供借鉴。方法
VIP和CBM等数据库和中华人民共和国卫生部、中国医师协会等网站，检索时间截止2008年7月。全面搜集有关手术
分级、医师分级、手术管理、手术操作等方面的文献。结果和上海市的手术分级管理规范进行合并分析显示：术。
（3）不同级别医院开展相应级别手术。
通过对河北省、江苏省、河南省、深圳市、内蒙古自治区
（2）
（1）手术根据手术过程的复杂程度、技术难度和风险分为四级。
手术医师根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验开展相应级别手
（4）规定了不同级别手术的审批权和术前手术通知单的签发权。结论
通过界定手术分类分级和各级医院、医师手术范围及手术审批权限，规范医师行医行为，控制手术质量，降低手术风险，减少医疗纠纷，提高各级医院卫生资源利用效率，使有限的医疗资源配置更加合理、利用更加有效。
关键词
医师分级
手术分类
管理
外科医师执业范围
中图分类号
R193文献标识码A文章编号1001-5329（2008）12-0009-04
ResearchonChina’scurrentsituationofprofessionscopeofsurgeons／TIANJin-hui，LITao，YANGKe-hu，etal.∥ChineseHospitalManagement,，2008，28（12）:9-12
AbstractObjectiveToassesstheprofessionscopeofsurgeons，thismaybeusefulforChina’ssurgicalgrade.MethodsTosearchCNKI，VIP，CBMandInternetresourcestoidentifyliteratureonsurgicalgrade，doctorgrade，surgerymanagement，surgicalprocedureetc.ResultsToanalyzsurgicalgrademanagementofHebeiProvince，JiangsuProvince，HenanProvince，ShenzhenCity，InnerMongoliaAutonomousRegionandShanghaiCity，theresultshowedthat：（1）surgicalclassificationweredividedintofourgradesbythecomplexity，difficultandrisksofsurgery；（2）doctorgradeweredividedintoseventypes，differentdoctorhaddifferentrightforsurgery；（3）differentlevelsofhospitalonlycarriedoutdifferenttypesofsurgery；（4）differenttypesofsurgerywerepermittedandinformedbydif-ferentdoctor.ConclusionsToreducetherisksurgery，thehospitalmedicaldisputesandimprovetheutilizationeffi-ciencyofresourcesofallhospitalsandhealthbythesurgicalclassificationandgrades，thetypesofsurgerywereconfinedindifferentlevelsofhospitalandtheauthorityofsurgeryapproval.
Keywordsdoctorclassification，surgeryclassification，management，professionscopeofsurgeons
First-author’saddressEvidence-basedMedicineCenterofLanzhouUniversity，Lanzhou，Gansu，730000，China
医疗卫生费用不断攀升、医疗卫生服务的使用率存在很大的人群和地区差异、医疗卫生服务缺乏覆盖社会所有成员的能力等是世界各国所共同面临的问题和困境[1]。我国是一个医疗大国，我国的医疗资源总体不足，分布不均衡，同其它发达国家一样，医疗费用却连续多年以20％以上的涨幅逐年递增[2]。人口老龄化、疾病谱改变、医疗制度转轨和卫生保健巨大需求与卫生资源有限支付能力之间的矛盾日益突出。而且我国的医疗机构目前尚处在各自为政、功能交叉、无序竞争的状态，未能形成健康有序的的医疗体系。盲目就医，舍近求远，越级就医；大医院看小病，小医院抢大病；大医院排队等床，小医院门庭冷落；乡镇卫生院、保健机构脱离自身功能大搞专科创收项目等现象比比皆是，造成“看病难、看病贵”与医疗资源严重浪费并存的局面。各地医疗事故的发生率有上升趋势，尤其是手术科室的医疗纠纷发生率明显增加，超范围行医也是引起医疗纠纷的原因之一，更加剧了本来紧张的医患关系。
*基金项目：卫生部“外科医师执业范围研究”资助（06-12-25）.
①兰州大学循证医学中心②卫生部医政司
甘肃北京
兰州
据卫生部2007年统计数据显示，我国卫生医疗机构达
298868家之多，各类等级医院19847家，其中三级医院1182家（其中三甲医院704个），二级医院6608家，一级医院4687家[3]；每年诊疗人次，三级医院5.5亿人次，二级医院7.4亿人次，一级医院1.4亿人次[4]。全国医疗机构病床使用率为70.9%，其中：医院78.3％，卫生院48.5％[3]。“看病难、看病贵”已成为百姓的一块心病，
卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示[5]：我国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院。居民对医疗机构的利用减少，有效需求发生转移。采取自我医疗的比例逐年增加，农村由1998年的23%增加到
2003年的31%，城市由44%增加到47%[6]。目前，我国的医药卫生总体水平被WHO排在第144位，而卫生公平性竟被排在第188位，全世界倒数第4位。这与我国的大国
地位、我国飞跃发展的经济形势、我国的国家性质相差甚远，医药卫生事业发展的严重滞后已成为我国社会发展的瓶颈。这种不合理的状况不仅不利于医疗质量的提高和医疗安全的保证，也不利于基层医院的发展，从而影响国家卫生事业的健康有序发展。
在贯彻“以人为本，构建和谐社会”的大背景下，构建
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[1**********]4
ChineseHospitalManagementVol．28No．12(SUMNo．329)Dec.2008
国内外科医师执业范围现状研究*———田金徽等《中国医院管理》第28卷第12期（总第329期）2008年12月
公平和谐的医疗环境，是医疗卫生机构的使命，也是社会发展的必然。如何充分利用我国有限的卫生资源，满足社会日益增长的医疗卫生保健需求，建立和完善多样化、分层次、网络化的医疗服务体系，满足不同类型和不同层次的医疗健康需求，保证医疗服务的连续性，使卫生资源得到有效、合理的利用，提高医疗卫生服务的总体水平和公平性，使人人享有卫生保健，已成为卫生行政主管部门面临的亟待解决的重大难题。为此，中国医师协会受卫生部医政司委托，开展“我国不同级别医院外科医师执业范围”的课题研究，为了更好地配合课题的开展，我们对国内手术分级管理及不同级别医院外科医师手术范围的研究现状进行了综合对比分析，以提供制定“我国不同级别医院外科医师执业范围”时的参考借鉴。
药管理局、全国31个省、市、自治区和直辖市的卫生厅等官方网站和Google、百度等中文搜索引擎。
1.2研究方法
利用循证医学的原理和方法，对纳入文献综合分析，进
行描述性研究。
2结果
手术分类[7-12]，见表1；手术分级[13-17]，见表2；各级医师
手术范围[7,10-12]，见表3；各级医院手术范围[7,10-11]，见表4；手术审批权限[7,10-12]，见表5。
3讨论
3.1通过明确手术分类、手术分级和各级医师手术范围，规
范医师行医行为，减少医疗纠纷
低年资医师在高年资医师指导下，开展相应手术，也可根据实际情况单独完成部分有难度手术，参加新开展的手术和科研项目手术，促进了低年资医师的技术发展，确保了手术安全。也可减少低年资医师擅自超执业范围做手术和高年
表1
分类标准
手术分类
河北省、江苏省、海深圳市、
南省、内蒙古自治区上海市甲类手术
四级手术三级手术二级手术一级手术
1资料与方法
1.1文献来源及检索
以“外科、手术分级、外科执业范围、手术管理、手术范围、手术操作和有创操作等”检索中国生物医学文献数据库（1978-01~2008-07），中文科技期刊全文数据库（1989-
01~2008-07），中国学术期刊网络出版总库（1994-01~2008-07），中国博士学位论文全文数据库（1999-01~2008-07），中国优秀硕士学位论文全文数据库（1999-01~2008-07），中国重要会议论文全文数据库（2000-01~2008-07），中国重要报纸全文数据库（2000-01~2008-07）等数据库及中华人民
共和国卫生部、中国医师协会、中华医院管理网、国家中医
表2
河北省
手术科室普通外科心胸外科神经外科泌尿外科骨科
烧伤整形美容科介入手术甲状腺外科小儿外科妇产科眼科耳鼻喉科口腔颌面外科计划生育科肝胆外科胃肠外科骨关节外科脊柱外科显微手外科乳腺外科普胸外科心脏外科血管外科整形外科
甲类手术
江苏省
乙类丙类丁类甲类乙类丙类手术手术手术手术手术手术
手术过程复杂、技术难度大、高风险
手术过程较复杂、技术有一定难度、中等风险乙类手术手术过程不复杂、技术难度不大、低风险丙类手术手术过程简单、技术难度低、风险较小
注：上海市以瑞金医院为例。
丁类手术
各专科手术分级
海南省
深圳市
上海市
丁类甲类乙类丙类丁类一级二级三级四级一级二级三级四级手术手术手术手术手术手术手术手术手术手术手术手术手术
[**************]…
[**************]…
[**************]…
10637721…
[1**********]341…
[1**********]37…
[1**********]6…
7325722……
[1**********]341…
[1**********]937…
[1**********]6…
7325722……
……
……
……
……
……
……
……
……
48……
1717……
1212……
66……
48……
817……
1612……
86……
25…
132…
75…
82…
25…
132…
75…
82…
5…
3114131612……………………………
4412181011……………………………
5113191013……………………………
341322512……………………………
3114131612……………………………
4412181011……………………………
5113191013……………………………
341322512…
15141813……………………………
13181312……………………………
15221413……………………………
1322512……………………………
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[***********]377
[***********]667
[**************]47
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[***********]377
[***********]667
[**************]7
..………………………
注：上海市以瑞金医院为例。
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ChineseHospitalManagementVol．28No．12(SUMNo．329)Dec.2008
国内外科医师执业范围现状研究*———田金徽等《中国医院管理》第28卷第12期（总第329期）2008年12月
表3各级医师手术范围
医师级别河北省、内蒙古自治区深圳市、上海市
低年资住在上级医师指导下，逐步开展并在上级医师指导下，可主持一院医师院医师
熟练掌握丁类手术
级手术
高年资住熟练掌握丁类手术的基础上，在在熟练掌握一级手术的基础
上级医师指导下逐步开展丙类上，在上级医师临场指导下可手术
治医师治医师
师指导下，逐步开展乙类手术级医师指导下，适当开展一些甲类手术
低年资副熟练掌握乙类手术，在上级医师可主持三级手术，在上级医师临主任医师指导下，逐步开展甲类手术
场指导下，逐步开展四级手术
高年资副在主任医师指导下，开展甲类手可主持四级手术，在上级医师主任医师术，亦可根据实际情况单独完成临场指导下或根据实际情况可
部分甲类手术、新开展的手术和主持新技术、新项目手术及科科研项目手术
研项目手术
主任医师熟练完成甲类手术，特别是完成可主持四级手术以及一般新技
新开展的手术或引进的新手术，术、新项目手术或经主管部门或重大探索性科研项目手术注：上海市以瑞金医院为例。
表4
医院级别三级医院
各级医院手术范围
深圳市
批准的高风险科研项目手术逐步开展二级手术
场指导下，逐步开展三级手术
资医师垄断各类手术的现象，不仅有利于各级医生的培养，有效地预防医疗纠纷的发生，减少手术过程中因技术原因出现的差错，也提升了医院的医疗水平，既满足了病人的需要，又兼顾医生的培养、医院的发展。
3.2通过明确各级医院手术范围，提高各级医院卫生资我国卫生资源配置结构存在的问题突出地体现为卫生
源利用效率，使卫生资源的配置与疾病模式转变相适应服务体系不合理。卫生资源的配置在不同层级呈现“倒三角”的状态。城市的高等级医院集结了各种高、精、尖技术，高学历人才和高科技设备，相比之下，基层和社区卫生资源匮乏。城市卫生资源配置出现的“倒三角”与居民的卫生服务需求“正三角”的局面不相适应（图1），高层级的医院提供了大部分的医疗服务，而需要量大、成本效果好且能够解决大部分健康问题的基层卫生服务机构却只提供较少的卫生服务，社区居民即使患小病小伤也常到拥挤不堪且费用较高的大医院，造成优质医疗资源利用率低，浪费巨大，同时，不利于进一步提高我国居民健康水平[18]。通过规范各级医院开展手术的范围，使不同级别医院向不同服务对象提供医疗、预防、保健和康复服务，对医疗服务的利用从原“倒三角”变为“顺三角”，高级别医院可以提供高水平专科医疗服务，基层卫生服务机构满足居民基本卫生服务需求。
低年资主熟练掌握丙类手术，并在上级医可主持二级手术，在上级医师临高年资主掌握乙类手术，有条件者可在上可主持三级手术
河北省、内蒙古自治区
向含有多个地区的区域提供以在设备及技术条件允许、符高水平专科医疗服务为主，兼合上述规定的情况下，可施顾预防、保健和康复服务并承行所有级别手术；三级甲等担相应的高等医学院校教学和医院可申请开展各种其他科研任务的区域性医疗机构；类型的手术是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可完成甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术，并重视围手术期的准备和处理
市级及以上医疗服务
区级医疗服务基层卫生服务
疑难杂症高危状况小病小伤健康
图1
市级及以上医疗服务
区级医疗服务
基层卫生服务
医疗服务的提供与居民对医疗服务的需求
3.3通过手术审批权限控制和提高手术质量
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同
二级医院向含有多个社区的地区提供以在设备及技术条件允许、符医疗为主，兼顾预防、保健和康合上述规定的情况下，可施复医疗服务并承担一定教学和行一级、二级和三级手术；科研任务的地区性医疗机构，二级甲等医院亦可申请开完成乙丙丁各类手术，侧重乙展特定的四级手术丙类手术，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的可开展部分甲类手术
情况、不同类别手术的审批权限。通过手术审批，可以将手术风险降低到最低，控制手术质量，及时了解、掌握全院手术相关信息和为手术科室的技术水平提供可靠依据。
根据《医疗机构管理条例》、
《中华人民共和国执业
医师法》和《医疗事故处理条例》制定不同级别医院的外科医师执业范围，可以确保手术安全，提高手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，规范各级医院开展手术的范围，明确各级医师进行手术操作的权限，发挥各级各类医务人员的积极性，对加强医院全面管理，保障医疗质量和医疗安全，维护患者利益，使有限的医疗卫生资源得到最大效益的利用，保持各级各类医院的可持续发展，都有着十分重要的作用。
由于区域经济发展不同，医疗发展的水平也有差异，根据地区的发展水平，制定规范合理的外科医师执业范围，使医疗发展更加适应社会发展的需要。在制定外科医师执业范围时应充分考虑不同地区、不同级别医院、不同级别医师的差异，要根据当地医院的硬件和软件的实际条
11
一级医院向一个社区提供基本医疗、预在设备及技术条件允许、符疗机构，完成丁类手术；一级甲行一级和二级手术，一级甲等医院经卫生主管部门批准，等医院可申请开展特定的可开展部分丙类手术
三级手术
(乡镇卫生院)防、保健和康复服务的基层医合上述规定的情况下，可施
一级医院(卫手术范围由各市卫生行政主管设有手术科室的各类门诊部生院)以下的部门认定；专科医院手术范围，的手术权限，由各区卫生行政外科、专科医根据实际情况可以适当调整，主管部门认定，但不可超出二疗机构
但需报请市级卫生行政主管部级手术级别；专科医院手术权门批准
限，根据实际情况可以适当调整，但必须报请市卫生局审批
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国内外科医师执业范围现状研究*———田金徽等《中国医院管理》第28卷第12期（总第329期）2008年12月
表5
手术分级分类河北省、内蒙古自治区甲类/四级手术
手术审批权限
深圳市、上海市
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陆传统.循证医学在医疗卫生决策中的应用[J].现代实用医学,2004,16(2):110-116.中国人民共和国卫生部.2007年我国卫生事业发展统计公报[EB/OL].[2008-06-27].
由科主任审批，术前经科内讨论同意，科主任审批，由高年资副主任医师以上由总住院签发手术通知单，报医务处医师报批手术通知单
(科)备案；特殊病例手术必须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批
乙类/三级手术
由科主任审批，三级医院由总住院签科主任审批，由副主任医师以上医师报发手术通知单，二级医院由副主任医批手术通知单师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案
丙类/二级手术丁类/一级手术高度风险手术
由科主任审批，高年资主治医师以上科主任审批，由高年资主治医师以上人人员签发手术通知单
由主治医师审批，并签发手术通知单
员报批手术通知单
主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单
经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单
急诊手术
经治医师应当机立断，争分夺秒积极预期手术的级别在值班医生手术权限级抢救，并及时向上级医师和总值班汇别内时，可通知并施行手术。若属高风险报，不得延误抢救时机
手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急上报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报
特殊手术
必须经科内讨论，科主任签字报医务处须经科内讨论，科主任签字同意后报医
http://www.moh.gov.cn/new.shtml/21698.htm.4
中华人民共和国卫生部.2008年中国卫生统计提要[EB/OL].[2008-06-27].http://202.
96.155.169/publicfiles/busi.ness/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2008/q14.htm.5
中华人民共和国卫生部.第三次国家卫生服务调查主要结果[EB/OL].[2008-06-27].
http://www.moh.gov.cn/newshtml/8981.htm.6
佚
名.中国卫生公平性被世卫组织排第
188位倒数第4[EB/OL].[2008-06-27].http://news.qq.com/a/20070311/000801.htm.7
河北省卫生厅.河北省医院手术分级管理规范[EB/OL].[2008-06-27].http://www.
hebwst.gov.cn/index.do?id=48.44&templet=con_news&cid=2.8
江苏省卫生厅.江苏省医院手术分级管理规范(试行)[EB/OL].[2008-06-27].http://
www.hzwsj.com/Article_Print.asp?ArticleID=161.9
海南省卫生厅.海南省医院手术分级管理规范(暂行)[EB/OL].[2008-06-27].http://wst.
hainan.gov.cn/news/news_view.asp?newsid=411.10
深圳市卫生局.深圳市医疗机构手术及有创操作分级与分类管理规范[EB/OL].
(科)审核，由业务院长或院长审批，由副务科备案，由医务科负责人提交业务副主任医师以上人员签发手术通知单
外出会诊手术外藉医师执业
新技术、新项经卫生厅指定的学术团体论证，并经经科内讨论，在科主任填写《手术审批目手术及重医学伦理委员会评审后方能在医院实单》，签署同意意见后报医务科，由医务大手术、致残施。对重大涉及生命安全和社会环境科备案并提交业务副院长或院长审批手术技术、新项目、科研手术
的项目还需按规定上报国家有关部门医院上报市卫生局审批。必要时由市卫
生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复
高风险的新批复
院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单
异单位、异地行医手术，需按《执业医外单位或外地手术，必须按《执业医师师法》的要求办理相关审批手续按国家有关规定审批
法》的要求办理相关审批手续按国家有关规定审批
[2008-06-27].http://www.sznsyy.com/ct/ssfj.htm.11
内蒙古自治区卫生厅.内蒙古自治区手术分级管理规范(暂行)[EB/OL].[2008-06-
27].http://www.nmwst.gov.cn/html/ywlm/yizhengguanli/zhengcexinxi/200604/25-723.html.
12瑞金医院.瑞金医院手术及有创操作准入
制管理办法(试行)[EB/OL].[2008-06-27].
http://www.rjh.com.cn/res/200801/0103_15644_9226.doc.13
河北省卫生厅.河北省医疗机构临床各科室手术分类(暂行)[EB/OL].[2008-06-
27].http://www.hebwst.gov.cn/index.do?id=
件，不能千篇一律、一概而论。不能为了提高医疗水平、扩大医院的影响力而过分追求高难度、高风险的手术，应该深入贯彻“以病人为中心，为广大人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务”的发展理念，强化各级医疗机构的质量意识，规范临床医务工作者的医疗行为，进一步促进临床诊断、治疗的科学化、规范化和标准化，使临床医务工作者的临床医疗工作有章可循，使有限的医疗资源配置更加合理、利用更加有效。
参
考
文
献
4844&templet=con_news&cid=2.
14
江苏省卫生厅.江苏省临床各科室手术分类(暂行)[EB/OL].
[2008-06-27].http://www.jswst.gov.cn/lwz/dfnewsdisplay.php?newsid=397.15161718
海南省卫生厅.海南省临床各科室手术分类(暂行)[EB/OL].[2008-
06-27].http://wst.hainan.gov.cn/news/news_view.asp?newsid=413.深圳市卫生局.深圳市医疗机构手术分级标准[EB/OL].[2008-06-
27].http://www.sznsyy.com/ct/ssfj.htm.
瑞金医院.瑞金医院手术分级标准[EB/OL].[2008-06-27].http://
www.rjh.com.cn/res/200801/0103_15644_9226.doc.吴
明.卫生经济学[M].北京：北京大学医学出版社，2004.
［收稿日期
■英）
1MuirGray，唐金陵.全球医疗卫生管理的困境与出路[J].循证医疗卫生决策，2004（11）：13-18.
2008-10-10］（编辑刘
12
ChineseHospitalManagementVol．28No．12(SUMNo．329)Dec.2008