手术资格准入、分级授权管理制度 为确保手术（介入）安全和手术（介入）质量，加强各科室与医师的 手术，介入诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关 资料，制定本管理制度。 一、手术（介入）分类： 主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为： 1、I 类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各类手术。 2、 II 类手术： 手术过程较复杂， 手术技术有一定难度的各种重大手术。 3、III 类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 4、IV 类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单 独分列； 二、手术医师分级： 1、甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6 年，并有 相应的临床工作能力； 2、乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6 年，并有 相应的临床工作能力； 3、 丙等资质： 主治医师或高年资住院医师， 并有相应的临床工作能力； 4、丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能 力。 三、各级医师手术范围： 1、甲等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新进展的手 术或引进的新手术； 2、乙等资质：具有Ⅱ、Ⅲ、IV 类手术资格，可在上级医师指导下开
展 I 类手术，特别优秀者科经科室考核、医教科审批批准可开展新手术或 引进新技术。 3、丙等资质：具有 III、IV 类手术资格，可在上级医师指导下开展 II 类手术。 4、丁等资质：具有 IV 类手术资格，可在上级医师指导下开展 III 类手 术。 四、 手术医师分级资质的评定： 1、各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组（名单报医 教科备案） ，具体负责各专业手术医师资质分级评定、考核工作。 2、各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（Ⅰ、 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）和各级资质医师准入基本要求报医教科，经医院医疗质量 评审专家委员会核审后公布执行，手术分级目录科根据学科发展，不断补 充完善和修订。 3、丙等、丁等资质资格评审工作由科室负责，报医教科审核、备案， 公布后生效；甲等、乙等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医 院手术权限管理委员专家组二级评审，分管院长审批，医教科公布后生效。 申报评定流程如下：
本人申请，并附 2 名上级医师推荐信
科内审核申请人是否达申报相应资质规定手术种类及例数
科室医师资质分级评定小组考核
报医教科
医院手术权限管理委员会专家组评审、分管院长审批
医
院公布生效
4、新入院人员由本人根据临床经历和能力申报相应的资格，经科室医 师资质分级评定专家组考核（应进行手术考察）包医教科参照第 3 条评审 决定，乙等及乙等以下资质有 3 个月考察期，甲等资质有 6 个月考察期， 期满考察合格方最后生效。 5、 升入高一等级的医师发生医疗事故或医疗纠纷医院医疗安全委员会 认定手术有缺陷的，视情况可予以降级（降级后需重新申报）或暂时降级 3、6、9 个月或停止某一类型手术灯处理。时间在一年内发生的，推荐该 医师升级的两名上级医师丧失 1 年的手术资质升级推荐权，一年后发生的 不再影响上级医师的升级推荐权。 6、擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止处理，造成后果的， 自负一切责任（包括经济责任） ，并予以手术资质降级处理。
7、卫生行政部门对手术资质准入、分级管理有规定的，按卫生行政部 门规定执行。
手术资质申请表 科室： 姓 名 进院时间 职 称 申请等级：□甲等 □乙等 性别 学位 取得学位时间 □丙等 □丁等 时间： 出生年月 取得职称时间
推荐人（推荐信附后） 推荐人姓名 推荐人姓名 本人陈述 职 称 职 称
完成准入规定手术情况汇总表 手术名称 指标数 完成数 病案号
本人声明上述信息准确、真实 申请人签字： 申请日期：
科室手术资质评定小组意见：
科主任签名： 年 医教科审核意见： 月 日
科长签名： 年 医院手术权限管理委员会专家组意见： 月 日
主持人签名： 年 分管院长审批意见： 月 日
分管院长签名：年
月
日
备 注：
填 表 说 明
一、手术资质申请表 用于 2010 年新进院（调入）或 2010 年晋升上一级职称的手术权限有 变动的医生，按表内所列的栏目，逐项填写。请两位上级医师帮助推荐附 上推荐信。然后交科主任签署科室医师资质分级评审小组审核意见，上交 医教科，完成其他栏目内容。对新授权人要进行考核（理论和操作能力） ， 附试卷及专家评价意见。 二、手术资质等级及手术范围如下 1、手术医师分级： ①甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6 年，并有 相应的临床工作能力； ②乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6 年，并有 相应的临床工作能力； ③丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力； ④丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能 力。 2、各级医师手术范围： ①甲等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新进展的手 术或引进的新手术； ②乙等资质：具有 II、III、IV 类手术资格，可在上级医师指导下开展
I 类手术， 特别优秀者科经科室考核、 医教科审批批准可开展新手术或引进 新技术。 ③丙等资质：具有 III、IV 类手术资格，可在上级医师指导下开展 II 类手术。 ④丁等资质：具有 IV 类手术资格，可在上级医师指导下开展 III 类手
术。 三、第二、三类医技技术资质申请表 1、心血管疾病介入诊疗技术；2、四级妇科腹腔镜手术；3、高压氧治 疗技术；4、血液透析技术；5、肿瘤消融治疗技术；6、脑血管疾病介入诊 疗技术。 如已有项目批文，且名单公布按其省厅文件执行，有项目批文无人员 名单规定或正在审批过程中请按目前该项技术正在实施人员上报，并附上 专业进修或上岗证明。准入人员标准从严掌握，原则上需高级职称。 四、请各科列出手术资格准入总表。 高风险诊疗技术项目总表，高风险诊疗技术人员准入一览表，与每位 医师资格准入申请表一并上交医教科。 本制度自公布之日起试行，由医教科负责解释。 医教科 2012 年 4 月 30 日
手术资质申请表（简易程序） 科室： 姓名 学位 □乙等 职称 □丙等 年 □丁等 月 日 专业时间
申请等级：□甲等
申请人签名：
科室手术资质评定小组考核意见（根据职称、工作时间、工作量、实际技术 能力、科内专家评价等结合分析结果）
科主任签名： 年 医教科审核意见： 月 日
科长签名： 年 医院手术权限管理委员会专家组意见： 月 日
主持人签名： 年 分管院长审批意见： 分管院长签名： 年 备 注： 月 日 月 日
高风险诊疗技术资质申请表 科室： 姓名 学位 职称 专业时间
申请高风险诊疗技术项目： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 申请人签名： 以上高风险诊疗技术项目已完成例数 1、□例 2、□例 7、□例 8、□例 其他需要说明： 3、□例 9、□例 4、□例 10、□例 5、□例 11、□例 6、□例 12、□例 7、 8、 9、 10、 11、 12、 年 月 日
相关技术培训或进修（获准的上岗证明）
科室医师资质分级评定小组考核意见
科主任签名： 年 医教科审核意见： 月 日
科长签名： 年 医院手术权限管理委员会专家组意见： 月 日
主持人签名： 年 分管院长审批意见： 月 日
分管院长签名： 年 备 注： 月 日
第二、三类医疗技术资质申请表 科室： 姓名 学位 职称 专业时间
申请医疗技术名称：
申请人签名： 相关技术培训或进修
年
月
日
卫生行政部门审批文件（项目批文、人员名单批文）
科室医师资质分级评定小组考核意见 科主任签名： 年 医教科审核意见： 月 日
科长签名： 年 分管院长审批意见： 月 日
分管院长签名： 年 备 注： 月 日
手术医师资格准入总表 科 姓名 职称 工作年限
时间： 年 月 日 获准时间
获准手术权限（Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ）
科主任签名：
高风险诊疗技术目录 科 项目名称： 时间： 年 月 日
科主任签名：
手术资格准入、分级授权管理制度 为确保手术（介入）安全和手术（介入）质量，加强各科室与医师的 手术，介入诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关 资料，制定本管理制度。 一、手术（介入）分类： 主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为： 1、I 类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各类手术。 2、 II 类手术： 手术过程较复杂， 手术技术有一定难度的各种重大手术。 3、III 类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 4、IV 类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单 独分列； 二、手术医师分级： 1、甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6 年，并有 相应的临床工作能力； 2、乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6 年，并有 相应的临床工作能力； 3、 丙等资质： 主治医师或高年资住院医师， 并有相应的临床工作能力； 4、丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能 力。 三、各级医师手术范围： 1、甲等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新进展的手 术或引进的新手术； 2、乙等资质：具有Ⅱ、Ⅲ、IV 类手术资格，可在上级医师指导下开
展 I 类手术，特别优秀者科经科室考核、医教科审批批准可开展新手术或 引进新技术。 3、丙等资质：具有 III、IV 类手术资格，可在上级医师指导下开展 II 类手术。 4、丁等资质：具有 IV 类手术资格，可在上级医师指导下开展 III 类手 术。 四、 手术医师分级资质的评定： 1、各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组（名单报医 教科备案） ，具体负责各专业手术医师资质分级评定、考核工作。 2、各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（Ⅰ、 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）和各级资质医师准入基本要求报医教科，经医院医疗质量 评审专家委员会核审后公布执行，手术分级目录科根据学科发展，不断补 充完善和修订。 3、丙等、丁等资质资格评审工作由科室负责，报医教科审核、备案， 公布后生效；甲等、乙等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医 院手术权限管理委员专家组二级评审，分管院长审批，医教科公布后生效。 申报评定流程如下：
本人申请，并附 2 名上级医师推荐信
科内审核申请人是否达申报相应资质规定手术种类及例数
科室医师资质分级评定小组考核
报医教科
医院手术权限管理委员会专家组评审、分管院长审批
医
院公布生效
4、新入院人员由本人根据临床经历和能力申报相应的资格，经科室医 师资质分级评定专家组考核（应进行手术考察）包医教科参照第 3 条评审 决定，乙等及乙等以下资质有 3 个月考察期，甲等资质有 6 个月考察期， 期满考察合格方最后生效。 5、 升入高一等级的医师发生医疗事故或医疗纠纷医院医疗安全委员会 认定手术有缺陷的，视情况可予以降级（降级后需重新申报）或暂时降级 3、6、9 个月或停止某一类型手术灯处理。时间在一年内发生的，推荐该 医师升级的两名上级医师丧失 1 年的手术资质升级推荐权，一年后发生的 不再影响上级医师的升级推荐权。 6、擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止处理，造成后果的， 自负一切责任（包括经济责任） ，并予以手术资质降级处理。
7、卫生行政部门对手术资质准入、分级管理有规定的，按卫生行政部 门规定执行。
手术资质申请表 科室： 姓 名 进院时间 职 称 申请等级：□甲等 □乙等 性别 学位 取得学位时间 □丙等 □丁等 时间： 出生年月 取得职称时间
推荐人（推荐信附后） 推荐人姓名 推荐人姓名 本人陈述 职 称 职 称
完成准入规定手术情况汇总表 手术名称 指标数 完成数 病案号
本人声明上述信息准确、真实 申请人签字： 申请日期：
科室手术资质评定小组意见：
科主任签名： 年 医教科审核意见： 月 日
科长签名： 年 医院手术权限管理委员会专家组意见： 月 日
主持人签名： 年 分管院长审批意见： 月 日
分管院长签名：年
月
日
备 注：
填 表 说 明
一、手术资质申请表 用于 2010 年新进院（调入）或 2010 年晋升上一级职称的手术权限有 变动的医生，按表内所列的栏目，逐项填写。请两位上级医师帮助推荐附 上推荐信。然后交科主任签署科室医师资质分级评审小组审核意见，上交 医教科，完成其他栏目内容。对新授权人要进行考核（理论和操作能力） ， 附试卷及专家评价意见。 二、手术资质等级及手术范围如下 1、手术医师分级： ①甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6 年，并有 相应的临床工作能力； ②乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6 年，并有 相应的临床工作能力； ③丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力； ④丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能 力。 2、各级医师手术范围： ①甲等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新进展的手 术或引进的新手术； ②乙等资质：具有 II、III、IV 类手术资格，可在上级医师指导下开展
I 类手术， 特别优秀者科经科室考核、 医教科审批批准可开展新手术或引进 新技术。 ③丙等资质：具有 III、IV 类手术资格，可在上级医师指导下开展 II 类手术。 ④丁等资质：具有 IV 类手术资格，可在上级医师指导下开展 III 类手
术。 三、第二、三类医技技术资质申请表 1、心血管疾病介入诊疗技术；2、四级妇科腹腔镜手术；3、高压氧治 疗技术；4、血液透析技术；5、肿瘤消融治疗技术；6、脑血管疾病介入诊 疗技术。 如已有项目批文，且名单公布按其省厅文件执行，有项目批文无人员 名单规定或正在审批过程中请按目前该项技术正在实施人员上报，并附上 专业进修或上岗证明。准入人员标准从严掌握，原则上需高级职称。 四、请各科列出手术资格准入总表。 高风险诊疗技术项目总表，高风险诊疗技术人员准入一览表，与每位 医师资格准入申请表一并上交医教科。 本制度自公布之日起试行，由医教科负责解释。 医教科 2012 年 4 月 30 日
手术资质申请表（简易程序） 科室： 姓名 学位 □乙等 职称 □丙等 年 □丁等 月 日 专业时间
申请等级：□甲等
申请人签名：
科室手术资质评定小组考核意见（根据职称、工作时间、工作量、实际技术 能力、科内专家评价等结合分析结果）
科主任签名： 年 医教科审核意见： 月 日
科长签名： 年 医院手术权限管理委员会专家组意见： 月 日
主持人签名： 年 分管院长审批意见： 分管院长签名： 年 备 注： 月 日 月 日
高风险诊疗技术资质申请表 科室： 姓名 学位 职称 专业时间
申请高风险诊疗技术项目： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 申请人签名： 以上高风险诊疗技术项目已完成例数 1、□例 2、□例 7、□例 8、□例 其他需要说明： 3、□例 9、□例 4、□例 10、□例 5、□例 11、□例 6、□例 12、□例 7、 8、 9、 10、 11、 12、 年 月 日
相关技术培训或进修（获准的上岗证明）
科室医师资质分级评定小组考核意见
科主任签名： 年 医教科审核意见： 月 日
科长签名： 年 医院手术权限管理委员会专家组意见： 月 日
主持人签名： 年 分管院长审批意见： 月 日
分管院长签名： 年 备 注： 月 日
第二、三类医疗技术资质申请表 科室： 姓名 学位 职称 专业时间
申请医疗技术名称：
申请人签名： 相关技术培训或进修
年
月
日
卫生行政部门审批文件（项目批文、人员名单批文）
科室医师资质分级评定小组考核意见 科主任签名： 年 医教科审核意见： 月 日
科长签名： 年 分管院长审批意见： 月 日
分管院长签名： 年 备 注： 月 日
手术医师资格准入总表 科 姓名 职称 工作年限
时间： 年 月 日 获准时间
获准手术权限（Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ）
科主任签名：
高风险诊疗技术目录 科 项目名称： 时间： 年 月 日
科主任签名：