村卫生室公共卫生工作督查记录
被督查村： 督查人： 项 目 督导内容 村总人口数 人，总户数 户，0-6 岁儿童数 人；65 岁以上 基本 老年人口数 人，管理的高血压人数 人，管理糖尿病人数 情况 人，重性精神病病人数 人。 健康 累计建立健康档案 份，纸质档案转化为电子健康档案 份， 档案 2014 年至今更新建立电子档案 份。 本年度已开展专栏宣传 期、健康教育讲座 期， （有、无） 健康 资料留底备查（内容、图片、签到册） ； （有、无）健康教育（工 教育 作计划、总结、干预策略） 。 免疫 （是、否）能按时下发接种通知单，按卫生院要求开展各项计免 规划 工作，儿童免疫规划疫苗接种率为（ ） 传染 （是、否）使用门诊日志，门诊日志填写（是、否）规范， （有、 病报 无）传染病报告登记本和传染病报告卡， （有、无）传染病迟报、 告 漏报、谎报。 （有、无）突发公共卫生事件应急预案。 1、 （有、无）儿童出生登记本、儿童管理登记本、育龄妇女登记 妇幼 本、居民死亡登记本， （是、否）及时登记，登记（是、否）规范。 卫生 2、 （是、否）能及时下发卫生院对辖区内 0-6 岁儿童及孕产妇的 查体通知。 高血 1、高血压管理：首诊 35 岁以上病人（是、否）测量和登记血压 压、糖 查本年度门诊日志首诊的测血压 人，纳入规范高血压病人管 尿病、 理 人；登记管理高血压病人 人，辖区内的高血压病人 重性 （是、否）规范管理，随访记录（是、否）真实规范；最近一 精神 次随访血压控制良好（ ）人，有、无本年度高血压病人 病的 管理登记本，登记（是、否）规范。 管理 2、糖尿病管理：登记管理的糖尿病病人 人，规范管理糖尿病 病人（ ）人糖尿病随访记录是、否规范，最近一次随访血糖 控制良好 （ ） 人， （有、 无） 糖尿病管理登记本， 登记 （是、 否）规范。 3、（有、无）重性精神病管理登记本，登记（是、否）规范，管 理 人； （是、否）按要求规范访视重性精神病病人，最近一 次随访病情稳定（ ）人。访视记录（是、否）真实规范。 65 岁 (是、否)有辖区内老年人摸底工作登记表，(是、否)按要求通知 以上 辖区内 65 岁以上老年人到卫生院开展每年一次的健康管理，已接 老年 受每年一次健康管理 人。开展中医体质辨识（ ）人。 人管 理 卫生 开展辖区内集中供水巡查 次，学校饮用水巡查 次，有、无 监督 记录备查；辖区非法行医 人，分别为： 有、无报告记录； 协管 是否对辖区内的餐饮行业、学校食堂进行检查，有、无记录备查； 对辖区内学校、幼儿园的传染病防控工作进行督查指导，有、
无 记录备查。 存在问题
低 盐 膳 食 与 高 血压 脑卒 中、冠 心病 管理 情况 家 庭 医 生 签 约 情况
（是、否）开展低盐膳食与高血压的调查指导及干预， （是、否） 开展低盐膳食防治高血压的健康教育工作。开展低盐膳食调查指 导及干预户数（ ） 。 脑卒中（ ）人、冠心病（ ）人， （是、否）开展每年四次的 随访及用药指导。 （是、否）有脑卒中、冠心病登记表。
（是、否）开展家庭医生签约服务，至今已签约户数（
）
整改 意见
注：此督查记录严禁弄需作假。 卫生室负责人签字：
年
月
日
村卫生室公共卫生工作督查记录
被督查村： 督查人： 项 目 督导内容 村总人口数 人，总户数 户，0-6 岁儿童数 人；65 岁以上 基本 老年人口数 人，管理的高血压人数 人，管理糖尿病人数 情况 人，重性精神病病人数 人。 健康 累计建立健康档案 份，纸质档案转化为电子健康档案 份， 档案 2014 年至今更新建立电子档案 份。 本年度已开展专栏宣传 期、健康教育讲座 期， （有、无） 健康 资料留底备查（内容、图片、签到册） ； （有、无）健康教育（工 教育 作计划、总结、干预策略） 。 免疫 （是、否）能按时下发接种通知单，按卫生院要求开展各项计免 规划 工作，儿童免疫规划疫苗接种率为（ ） 传染 （是、否）使用门诊日志，门诊日志填写（是、否）规范， （有、 病报 无）传染病报告登记本和传染病报告卡， （有、无）传染病迟报、 告 漏报、谎报。 （有、无）突发公共卫生事件应急预案。 1、 （有、无）儿童出生登记本、儿童管理登记本、育龄妇女登记 妇幼 本、居民死亡登记本， （是、否）及时登记，登记（是、否）规范。 卫生 2、 （是、否）能及时下发卫生院对辖区内 0-6 岁儿童及孕产妇的 查体通知。 高血 1、高血压管理：首诊 35 岁以上病人（是、否）测量和登记血压 压、糖 查本年度门诊日志首诊的测血压 人，纳入规范高血压病人管 尿病、 理 人；登记管理高血压病人 人，辖区内的高血压病人 重性 （是、否）规范管理，随访记录（是、否）真实规范；最近一 精神 次随访血压控制良好（ ）人，有、无本年度高血压病人 病的 管理登记本，登记（是、否）规范。 管理 2、糖尿病管理：登记管理的糖尿病病人 人，规范管理糖尿病 病人（ ）人糖尿病随访记录是、否规范，最近一次随访血糖 控制良好 （ ） 人， （有、 无） 糖尿病管理登记本， 登记 （是、 否）规范。 3、（有、无）重性精神病管理登记本，登记（是、否）规范，管 理 人； （是、否）按要求规范访视重性精神病病人，最近一 次随访病情稳定（ ）人。访视记录（是、否）真实规范。 65 岁 (是、否)有辖区内老年人摸底工作登记表，(是、否)按要求通知 以上 辖区内 65 岁以上老年人到卫生院开展每年一次的健康管理，已接 老年 受每年一次健康管理 人。开展中医体质辨识（ ）人。 人管 理 卫生 开展辖区内集中供水巡查 次，学校饮用水巡查 次，有、无 监督 记录备查；辖区非法行医 人，分别为： 有、无报告记录； 协管 是否对辖区内的餐饮行业、学校食堂进行检查，有、无记录备查； 对辖区内学校、幼儿园的传染病防控工作进行督查指导，有、
无 记录备查。 存在问题
低 盐 膳 食 与 高 血压 脑卒 中、冠 心病 管理 情况 家 庭 医 生 签 约 情况
（是、否）开展低盐膳食与高血压的调查指导及干预， （是、否） 开展低盐膳食防治高血压的健康教育工作。开展低盐膳食调查指 导及干预户数（ ） 。 脑卒中（ ）人、冠心病（ ）人， （是、否）开展每年四次的 随访及用药指导。 （是、否）有脑卒中、冠心病登记表。
（是、否）开展家庭医生签约服务，至今已签约户数（
）
整改 意见
注：此督查记录严禁弄需作假。 卫生室负责人签字：
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