调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单 位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名 和职务）：
纠纷事实及申请事项：
特申请 以调解。
人民调解委员予
申请人（签字） ： 登 记 日 期：
调解笔录
时间 事件 当事人： 地 点 参加人
调查笔录 时间 事由 被调查人： 笔录： 地 点
参加人
被调查人（签名） 记录人（签名）
调查人（签名）
人民调解档案 勐董镇人民调解委员会 勐董镇人民调解委员会
卷 装 卷宗类别: 卷宗类别: 订 年 卷 度： 名： 卷
宗
号：
调 解 员： 立 卷 人： 保管期限： 保管期限： 线 备 注：
调解日期： 调解日期： 立卷日期： 立卷日期：
目
序号 1 2 3 4 5 6 7 内 容
录
起始页 1 2 3-6 7-9 10 11 12 备注 1 2 3 4 5 6 7
调解申请书 民间纠纷受理调解登记表 调查笔录及证据收集 调解笔录 人民调解协议书 回访记录 卷内备考表
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别： 编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住 址， 法人及社会组织的名称、 地址、 法定代表人姓名和职务） ：
纠纷简要情况：
经调解，于
年
月
日达成如下协议
协议履行情况：
因调解不成，于 因 人 登记人 （签名）
年
月
日告知当事人
，决定不受理该纠纷，告知当事 。 登记日期 年 月 日
调解笔录（样本） 调解笔录（样本）
时间：2002 年 3 月 11 日 调委会 事由：房屋代管纠纷 录员） 当事人：张某，男，50 岁，住××市××镇××居委会×× 村 朱某，男，51 岁，住××市××镇××居委会×× 村 调解员：今天大家来到调委会，请求解决房屋代管纠纷，希 望大家如实反映事情真相，提供证据，现在开始调查。 问：代管的房屋座落在何处？产权人是谁？是否领有契证？ 张某答：房屋座落在××市××镇××居委会××村，该房 屋已领有契证、产权人是朱先生，他现居美国。 问：房屋一直由谁代管？有无委托书？ 张某答：朱先生与我是邻居，关系一直较好，1978 年朱先生 移居美国时将房屋锁匙交给我， 叫我代管其房屋， 无委托书。 问：朱某你为何与张某在代管朱先生房屋发生纠纷？ 朱某答：朱先生出国后，张某一直代管他的房屋，但他在没 有征得朱先生的同意情况下， 将房屋出租给他人居住。 为此， 朱先生于 2000 年 1 月在中国驻美国大使馆办一份委托书， 参加人：李某（调解员）、陈某（记 地点：××市××镇××居委会
委托我代他收回房屋代管权。我叫张某交出锁匙，他以朱先 生没有亲口对他讲为由，拒不交出锁匙，所以发生纠纷。 调解员：朱先生出国时将房屋交由张某代管，但
张某没有履 行代管房屋的职责，反而将房屋出租给他人居住，张某的行 为违反了《中华人民共和国民法通则》和《广东省城镇房屋 租赁条例》等有关规定。而且朱先生在中国驻美国大使馆办 理委托朱某代管其房屋手续，符合中国法律规定。因此，张 某应无条件交出房屋锁匙，由朱某代为行使房屋管理权。 问：以上处理意见大家有无异议？ 张某答：无异议。 朱某答：无异议。 当事人：张某（签名） 当事人：朱某（签名） 调解员（签名） 记录人（签名）
人民调解协议书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、单位或住址，法人及社 会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情况：
经调解、自愿达成如下协议：
本协议一式 民调解委员会各持一份。 当事人（签名或盖章）
份，双方当事人、人
调解员（签名）: (人民调解委员会印章) 年 月 日
人民调解协议书（样本） 人民调解协议书（样本） 编号:（2002）×民调字第×××号 当事人（张某、男、50 岁、汉、初中、工人、××市××镇 ××居委会××人） 当事人（朱某、男、55 岁、汉、高中、农民、××市××镇 ××居委会××人） 纠纷简要情况：张某与朱某因代管旅美华侨朱先生座落在× ×市××镇××居委会××村的房屋发生纠纷， 2002 年 3 于 月 11 日双方当事人来到居委会请求调委会解决。 经调解，自愿达成如下协议： 一、张某自愿终止代管权； 二、张某代朱先生保管的房屋契证、土地证及房屋锁匙在居 委会调委会办公室移交朱某； 三、从本协议书签订之日起，朱先生座落在××市××镇× ×居委会××村的房屋由朱某代管。 本协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人 张某 朱某（签名或盖章）
××市××镇××居委会人民调解委员会（印章） 调解员 李某 陈某
二 OOO 年三月十一日
勐董镇人民调解委员会 勐董镇人民调解委员会
卷 装
宗
卷宗类别: 卷宗类别: 订 年 卷 度： 名： 卷 号：
调 解 员： 立 卷 人： 保管期限： 保管期限： 线 备 注：
调解日期： 调解日期： 立卷日期： 立卷日期：
目
录
序号 1 2 3 4 5 6 7
内
容
起始页 1 2 3-6 7-9 10 11 12
备注
调解申请书 民间纠纷受理调解登记表 调查笔录及证据收集 调解笔录 人民调解协议书 回访记录 卷内备考表
调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住 址， 法人及社会组织的名称、 地址、 法定代表人姓名和职务） ：
纠纷事实及申请事项：
特申请 申请人（签名） 登记 年
人民调解委员会予以调解。
月
日
民间纠纷受理调解登记表 纠纷类别： 编号：
当事人（自
然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住 址， 法人及社会组织的名称、 地址、 法定代表人姓名和职务） ：
纠纷简要情况：
经调解，于
年
月
日达成如下协议
协议履行情况：
因调解不成，于 因 人 登记人（签名）
年
月
日告知当事人
，决定不受理该纠纷，告知当事 。 登记日期 年 月 日
调查笔录 时间 地 点
事由 被调查人： 笔 录：
参加人
被调查人（签名） 名） 记录人（签 名）
调查人（签
调解笔录
时间 点 事由 人 当事 人
地
参加
笔 录：
当事人（签名） 名） 参加人（签名） 名）
调解员（签
记录人（签
调解笔录（样本） 调解笔录（样本）
时间：2002 年 3 月 11 日 调委会 事由：房屋代管纠纷 录员）
地点：××市××镇××居委会
参加人：李某（调解员）、陈某（记
当事人：张某，男，50 岁，住××市××镇××居委会×× 村 朱某，男，51 岁，住××市××镇××居委会×× 村 调解员：今天大家来到调委会，请求解决房屋代管纠纷，希 望大家如实反映事情真相，提供证据，现在开始调查。 问：代管的房屋座落在何处？产权人是谁？是否领有契证？ 张某答：房屋座落在××市××镇××居委会××村，该房 屋已领有契证、产权人是朱先生，他现居美国。 问：房屋一直由谁代管？有无委托书？ 张某答：朱先生与我是邻居，关系一直较好，1978 年朱先生 移居美国时将房屋锁匙交给我， 叫我代管其房屋， 无委托书。 问：朱某你为何与张某在代管朱先生房屋发生纠纷？ 朱某答：朱先生出国后，张某一直代管他的房屋，但他在没 有征得朱先生的同意情况下， 将房屋出租给他人居住。 为此， 朱先生于 2000 年 1 月在中国驻美国大使馆办一份委托书，
委托我代他收回房屋代管权。我叫张某交出锁匙，他以朱先 生没有亲口对他讲为由，拒不交出锁匙，所以发生纠纷。 调解员：朱先生出国时将房屋交由张某代管，但张某没有履 行代管房屋的职责，反而将房屋出租给他人居住，张某的行 为违反了《中华人民共和国民法通则》和《广东省城镇房屋 租赁条例》等有关规定。而且朱先生在中国驻美国大使馆办 理委托朱某代管其房屋手续，符合中国法律规定。因此，张 某应无条件交出房屋锁匙，由朱某代为行使房屋管理权。 问：以上处理意见大家有无异议？ 张某答：无异议。 朱某答：无异议。 当事人：张某（签名） 当事人：朱某（签名） 调解员（签名） 记录人（签名）
人民调解协议书 当事人（自然人姓名、性别、年龄、单位或住址，法人及社 会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情 况：
经
调解、自愿达成如下协 议：
本协议一式 人民调解委员会各持一份。 当事人（签名或盖章）
份，双方当事人、
调解员（签名）: (人民调解委员会印章) 年 月 日
人民调解协议书（样本） 人民调解协议书（样本） 编号：（2002）×民调字第×× ×号 当事人（张某、男、50 岁、汉、初中、工人、××市××镇 ××居委会××人） 当事人（朱某、男、55 岁、汉、高中、农民、××市××镇 ××居委会××人） 纠纷简要情况：张某与朱某因代管旅美华侨朱先生座落在× ×市××镇××居委会××村的房屋发生纠纷， 2002 年 3 于 月 11 日双方当事人来到居委会请求调委会解决。 经调解，自愿达成如下协议： 一、张某自愿终止代管权； 二、张某代朱先生保管的房屋契证、土地证及房屋锁匙在居
委会调委会办公室移交朱某； 三、从本协议书签订之日起，朱先生座落在××市××镇× ×居委会××村的房屋由朱某代管。 本协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人 张某 朱某（签名或盖章）
××市××镇××居委会人民调解委员会（印章） 调解员 李某 陈某
二 OOO 年三月十一日
回访记录
当事人 回访事由 回访情况：
调解协议编号 回访时间
回访人（签名） 人民调解委员会 年 月 日
笔录：
当事人（签名） 参加人（签名）
调解员（签名） 记录人（签名）
人民调解协议书
编号： 当事人：
当事人：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议的方式、地点、期限：
本协议一式 各持一份。
份，当事人、人民调解委员会
当事人（签名） ： 调解员（签名） ： 年 月 日
回访记录
当 事 人 回访事由 回访情况 调解协议编号 回访时间
回访人（签名） 年 月 日
人民调解委员会 卷 宗
卷宗类别： 卷 名：
年
度：
卷
号：
调 解 员： 立 卷 人： 保管期限： 备 注：
调解日期： 立卷日期：
调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单 位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名 和职务）：
纠纷事实及申请事项：
特申请 以调解。
人民调解委员予
申请人（签字） ： 登 记 日 期：
调解笔录
时间 事件 当事人： 地 点 参加人
调查笔录 时间 事由 被调查人： 笔录： 地 点
参加人
被调查人（签名） 记录人（签名）
调查人（签名）
人民调解档案 勐董镇人民调解委员会 勐董镇人民调解委员会
卷 装 卷宗类别: 卷宗类别: 订 年 卷 度： 名： 卷
宗
号：
调 解 员： 立 卷 人： 保管期限： 保管期限： 线 备 注：
调解日期： 调解日期： 立卷日期： 立卷日期：
目
序号 1 2 3 4 5 6 7 内 容
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调解申请书 民间纠纷受理调解登记表 调查笔录及证据收集 调解笔录 人民调解协议书 回访记录 卷内备考表
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别： 编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住 址， 法人及社会组织的名称、 地址、 法定代表人姓名和职务） ：
纠纷简要情况：
经调解，于
年
月
日达成如下协议
协议履行情况：
因调解不成，于 因 人 登记人 （签名）
年
月
日告知当事人
，决定不受理该纠纷，告知当事 。 登记日期 年 月 日
调解笔录（样本） 调解笔录（样本）
时间：2002 年 3 月 11 日 调委会 事由：房屋代管纠纷 录员） 当事人：张某，男，50 岁，住××市××镇××居委会×× 村 朱某，男，51 岁，住××市××镇××居委会×× 村 调解员：今天大家来到调委会，请求解决房屋代管纠纷，希 望大家如实反映事情真相，提供证据，现在开始调查。 问：代管的房屋座落在何处？产权人是谁？是否领有契证？ 张某答：房屋座落在××市××镇××居委会××村，该房 屋已领有契证、产权人是朱先生，他现居美国。 问：房屋一直由谁代管？有无委托书？ 张某答：朱先生与我是邻居，关系一直较好，1978 年朱先生 移居美国时将房屋锁匙交给我， 叫我代管其房屋， 无委托书。 问：朱某你为何与张某在代管朱先生房屋发生纠纷？ 朱某答：朱先生出国后，张某一直代管他的房屋，但他在没 有征得朱先生的同意情况下， 将房屋出租给他人居住。 为此， 朱先生于 2000 年 1 月在中国驻美国大使馆办一份委托书， 参加人：李某（调解员）、陈某（记 地点：××市××镇××居委会
委托我代他收回房屋代管权。我叫张某交出锁匙，他以朱先 生没有亲口对他讲为由，拒不交出锁匙，所以发生纠纷。 调解员：朱先生出国时将房屋交由张某代管，但
张某没有履 行代管房屋的职责，反而将房屋出租给他人居住，张某的行 为违反了《中华人民共和国民法通则》和《广东省城镇房屋 租赁条例》等有关规定。而且朱先生在中国驻美国大使馆办 理委托朱某代管其房屋手续，符合中国法律规定。因此，张 某应无条件交出房屋锁匙，由朱某代为行使房屋管理权。 问：以上处理意见大家有无异议？ 张某答：无异议。 朱某答：无异议。 当事人：张某（签名） 当事人：朱某（签名） 调解员（签名） 记录人（签名）
人民调解协议书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、单位或住址，法人及社 会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情况：
经调解、自愿达成如下协议：
本协议一式 民调解委员会各持一份。 当事人（签名或盖章）
份，双方当事人、人
调解员（签名）: (人民调解委员会印章) 年 月 日
人民调解协议书（样本） 人民调解协议书（样本） 编号:（2002）×民调字第×××号 当事人（张某、男、50 岁、汉、初中、工人、××市××镇 ××居委会××人） 当事人（朱某、男、55 岁、汉、高中、农民、××市××镇 ××居委会××人） 纠纷简要情况：张某与朱某因代管旅美华侨朱先生座落在× ×市××镇××居委会××村的房屋发生纠纷， 2002 年 3 于 月 11 日双方当事人来到居委会请求调委会解决。 经调解，自愿达成如下协议： 一、张某自愿终止代管权； 二、张某代朱先生保管的房屋契证、土地证及房屋锁匙在居 委会调委会办公室移交朱某； 三、从本协议书签订之日起，朱先生座落在××市××镇× ×居委会××村的房屋由朱某代管。 本协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人 张某 朱某（签名或盖章）
××市××镇××居委会人民调解委员会（印章） 调解员 李某 陈某
二 OOO 年三月十一日
勐董镇人民调解委员会 勐董镇人民调解委员会
卷 装
宗
卷宗类别: 卷宗类别: 订 年 卷 度： 名： 卷 号：
调 解 员： 立 卷 人： 保管期限： 保管期限： 线 备 注：
调解日期： 调解日期： 立卷日期： 立卷日期：
目
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序号 1 2 3 4 5 6 7
内
容
起始页 1 2 3-6 7-9 10 11 12
备注
调解申请书 民间纠纷受理调解登记表 调查笔录及证据收集 调解笔录 人民调解协议书 回访记录 卷内备考表
调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住 址， 法人及社会组织的名称、 地址、 法定代表人姓名和职务） ：
纠纷事实及申请事项：
特申请 申请人（签名） 登记 年
人民调解委员会予以调解。
月
日
民间纠纷受理调解登记表 纠纷类别： 编号：
当事人（自
然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住 址， 法人及社会组织的名称、 地址、 法定代表人姓名和职务） ：
纠纷简要情况：
经调解，于
年
月
日达成如下协议
协议履行情况：
因调解不成，于 因 人 登记人（签名）
年
月
日告知当事人
，决定不受理该纠纷，告知当事 。 登记日期 年 月 日
调查笔录 时间 地 点
事由 被调查人： 笔 录：
参加人
被调查人（签名） 名） 记录人（签 名）
调查人（签
调解笔录
时间 点 事由 人 当事 人
地
参加
笔 录：
当事人（签名） 名） 参加人（签名） 名）
调解员（签
记录人（签
调解笔录（样本） 调解笔录（样本）
时间：2002 年 3 月 11 日 调委会 事由：房屋代管纠纷 录员）
地点：××市××镇××居委会
参加人：李某（调解员）、陈某（记
当事人：张某，男，50 岁，住××市××镇××居委会×× 村 朱某，男，51 岁，住××市××镇××居委会×× 村 调解员：今天大家来到调委会，请求解决房屋代管纠纷，希 望大家如实反映事情真相，提供证据，现在开始调查。 问：代管的房屋座落在何处？产权人是谁？是否领有契证？ 张某答：房屋座落在××市××镇××居委会××村，该房 屋已领有契证、产权人是朱先生，他现居美国。 问：房屋一直由谁代管？有无委托书？ 张某答：朱先生与我是邻居，关系一直较好，1978 年朱先生 移居美国时将房屋锁匙交给我， 叫我代管其房屋， 无委托书。 问：朱某你为何与张某在代管朱先生房屋发生纠纷？ 朱某答：朱先生出国后，张某一直代管他的房屋，但他在没 有征得朱先生的同意情况下， 将房屋出租给他人居住。 为此， 朱先生于 2000 年 1 月在中国驻美国大使馆办一份委托书，
委托我代他收回房屋代管权。我叫张某交出锁匙，他以朱先 生没有亲口对他讲为由，拒不交出锁匙，所以发生纠纷。 调解员：朱先生出国时将房屋交由张某代管，但张某没有履 行代管房屋的职责，反而将房屋出租给他人居住，张某的行 为违反了《中华人民共和国民法通则》和《广东省城镇房屋 租赁条例》等有关规定。而且朱先生在中国驻美国大使馆办 理委托朱某代管其房屋手续，符合中国法律规定。因此，张 某应无条件交出房屋锁匙，由朱某代为行使房屋管理权。 问：以上处理意见大家有无异议？ 张某答：无异议。 朱某答：无异议。 当事人：张某（签名） 当事人：朱某（签名） 调解员（签名） 记录人（签名）
人民调解协议书 当事人（自然人姓名、性别、年龄、单位或住址，法人及社 会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情 况：
经
调解、自愿达成如下协 议：
本协议一式 人民调解委员会各持一份。 当事人（签名或盖章）
份，双方当事人、
调解员（签名）: (人民调解委员会印章) 年 月 日
人民调解协议书（样本） 人民调解协议书（样本） 编号：（2002）×民调字第×× ×号 当事人（张某、男、50 岁、汉、初中、工人、××市××镇 ××居委会××人） 当事人（朱某、男、55 岁、汉、高中、农民、××市××镇 ××居委会××人） 纠纷简要情况：张某与朱某因代管旅美华侨朱先生座落在× ×市××镇××居委会××村的房屋发生纠纷， 2002 年 3 于 月 11 日双方当事人来到居委会请求调委会解决。 经调解，自愿达成如下协议： 一、张某自愿终止代管权； 二、张某代朱先生保管的房屋契证、土地证及房屋锁匙在居
委会调委会办公室移交朱某； 三、从本协议书签订之日起，朱先生座落在××市××镇× ×居委会××村的房屋由朱某代管。 本协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人 张某 朱某（签名或盖章）
××市××镇××居委会人民调解委员会（印章） 调解员 李某 陈某
二 OOO 年三月十一日
回访记录
当事人 回访事由 回访情况：
调解协议编号 回访时间
回访人（签名） 人民调解委员会 年 月 日
笔录：
当事人（签名） 参加人（签名）
调解员（签名） 记录人（签名）
人民调解协议书
编号： 当事人：
当事人：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议的方式、地点、期限：
本协议一式 各持一份。
份，当事人、人民调解委员会
当事人（签名） ： 调解员（签名） ： 年 月 日
回访记录
当 事 人 回访事由 回访情况 调解协议编号 回访时间
回访人（签名） 年 月 日
人民调解委员会 卷 宗
卷宗类别： 卷 名：
年
度：
卷
号：
调 解 员： 立 卷 人： 保管期限： 备 注：
调解日期： 立卷日期：