灵政发„2012‟14号
关于印发《灵丘县2012年新型农村合作 医疗统筹补偿方案》和《灵丘县2012年新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿方案》的
通 知
各乡镇人民政府，县直各委、局、办，各企事业单位：
现将《灵丘县2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》和《灵丘县2012年新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿方案》印发给你们，望认真贯彻执行。
特此通知
附：1、灵丘县2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案
2、灵丘县2012年新型农村合作医疗普通门诊统筹补
偿方案
灵丘县人民政府
二O一二年四月一日
主题词：卫生 合作医疗 实施方案 通知
报：大同市人民政府
抄送：县委、人大、政协，法院、检察院。
发：各乡镇人民政府，县直各委、局、办，各企事业单位。 灵丘县人民政府办公室 2012年4月1日印发
共印120份
附件1：
灵丘县2012年新型农村合作医疗统筹
补 偿 方 案
根据省卫生厅《2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》（晋卫农[2012]1号）和《大同市2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》（同卫农[2012]69号）文件精神，结合我县实际，制定《灵丘县2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》。具体如下：
一、筹资标准
新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
（一）2012年个人筹资标准50元/人。
（二）五保户和重点优抚对象的参合资金由民政部门资助。
（三）各级财政补助由去年的200元提高到240元，其中中央财政每人每年补助132元，省财政每人每年补助54元，市财政每人每年补助27元，县财政每人每年补助27元。
（四）有条件的乡村集体经济组织应对我县的新农合制度给予适当扶持，同时鼓励社会团体、企业和个人资助。
（五）2013年起，个人缴费标准由每人每年50元提高到60元。
二、统筹模式
我县继续执行“门诊＋住院”双统筹补偿模式。
三、基金分配
基金分配执行全市统一的分配模式，即分配为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金三部分。
（一）门诊统筹基金
门诊统筹基金：按照当年统筹基金总额的30%分配（人均87元），主要用于参合农民在乡、村两级定点医疗卫生机构的普通门诊医药费用和乡级及以上定点医疗卫生机构的特殊慢性病门诊补偿。结余基金也可用于开展重点人群的健康体检。门诊统筹基金按照4:1比例分配为普通门诊基金和特殊慢性病基金。
（二）住院统筹基金
提取完门诊统筹基金和风险基金后，剩下的基金全部纳入住院统筹基金，主要用于参合农民住院医药费补偿、正常产住院分娩补助。由政府另行安排的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。孕产妇住院分娩先执行国家专项补助，然后执行新农合补偿，但两项补偿总额不得高于费用总额。
（三）风险基金
风险基金按总基金的3%的标准提取，风险基金属专项储备基金，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的临时周转困难等。如果年底统筹基金结余过多，可再次提取补充风险基金，
但风险基金总额应维持在年度筹资总额的10%左右。
四、基金使用
（一）门诊统筹补偿
1、普通门诊统筹补偿
普通门诊统筹补偿仅限乡、村两级定点医疗卫生机构的普通门诊医药费补偿，具体严格按照《灵丘县2012年新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿方案》的有关规定执行。
2、慢性病门诊统筹补偿
（1）补偿种类
将常见慢性病分为I、II两类纳入新农合门诊统筹补偿范围。 I类慢性病病种（大额门诊类）共16种：
①慢性心功能衰竭；
②心脏病并发心功能不全；
③急性脑血管病后遗症；
④心脏换瓣膜术后；
⑤血管支架植入术后；
⑥慢性中及重度病毒性肝炎；
⑦肝硬化（肝功能失代偿期）；
⑧肾病综合症；
⑨类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）；
⑩重症肌无力；
⑪银屑病；
⑫脉管炎；
⑬红斑狼疮；
⑭帕金森氏病；
⑮特发性紫癜；
⑯血小板减少性紫癜；
II类慢性病病种（普通慢病类）共14种：
①高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一）；
②冠状动脉粥样硬化性心脏病；
③肺源性心脏病；
④风湿性心脏病；
⑤慢性阻塞性肺气肿；
⑥癫痫；
⑦Ⅱ型糖尿病（合并严重并发症）；
⑧重性精神病；
⑨甲状腺功能亢进（减退）；
⑩活动性结核病；
⑪白癜风；
⑫布鲁氏杆菌病；
⑬老年痴呆；
⑭慢性结肠炎。
（2）登记审批制度及报销程序
Ⅰ类慢性病患者凭：①合作医疗证及复印件；②患者户口簿（或身份证）及复印件；③门诊结算统一收据（由财政部门监制的医疗机构统一收据）；④费用清单或正规的门诊处方；⑤县级或县级以上医疗机构出具的医学诊断证明或复印件，到县合作医疗管理中心办理补偿。
Ⅱ类慢性病患者持身份证（或户口本）、《合作医疗证》、县级及县级以上医疗机构诊断证明书（乡镇卫生院能够认定的II类慢性病病种，可持乡镇卫生院诊断证明书办理），到县政务大厅新农合窗口办理《慢性病补偿通知书》，到指定定点医疗机构建档（选择医疗机构按照参合农民自愿、就近、方便的原则），药费由建档单位统一直接补偿。定点医疗机构的补偿资料经乡镇派出人员审核后，按季度报到县合作医疗管理中心审核，然后获得垫付补偿资金。
（3）补偿标准
特殊慢性病门诊医药费补偿，不设起付线，费用累加计算，补偿比例60%。I类慢性病全年累计补偿封顶线为10000元；II类慢性病全年累计补偿封顶线为2000元。
（4）补偿范围
I类慢性病补偿范围包括治疗费、药品费、检查费。
II类慢性病补偿范围仅限药品费，原则上一次取药量不得超过1月量。慢性病门诊补偿仍严格执行新农合诊疗项目和用
药目录。使用目录以外的药品和规定项目以外的治疗所产生的费用由患者自付。不得滥用辅助药物或同时采用多种治疗等。
3、针对性健康体检
如当年门诊统筹基金结余过大，可根据实际情况，在下年度利用结余基金，选择特殊参合群体，有针对性地开展健康体检。也可由县级新农合经办机构申请，经同级卫生、财政部门批准，报请省级卫生、财政部门批复后转入住院统筹基金。
（二）住院统筹补偿
1、补偿项目及标准
（1）住院补偿
用于补偿住院（包括剖腹产住院分娩）医药费用以及与本次住院前7日相关的门诊检查费用（同一医院、时间连续），但不包括住院期间的院外购药和医用耗材。在住院期间因病情需要，到上级医院进行检查，其发生的检查费用列入补偿范围。
①起付线设臵
合理扣除起付线。每次住院均需扣除起付线；因病情需要转院治疗时，只需扣除最高级别医疗机构的起付线；14周岁以下儿童（含14周岁）及65周岁以上老年人（含65周岁）住院的，比照同级医疗机构减半扣除起付线；肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一次起付线。
②封顶线设臵
每人每年获得住院补偿的封顶线为15万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、正常产住院分娩补助和住院二次补偿）。
③起付线及补偿比例
（2）正常产住院分娩补助
正常产住院分娩实行定额补助，每人次补助500元，剖腹产住院分娩按住院补偿标准执行。
2、补偿范围
严格执行《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》、《新型农村合作医疗基本药物目录》以及《国家基本药物目录》。
一是将参合农民无责任方意外伤害和无责任方交通事故发生的住院费用列入补偿范围；
二是将错过缴费期的新生儿（上年度11月1日以后出生的）住院费用随参合父亲或母亲享受补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线，对新生儿、婴儿单独计算的住院费用，起付线执行降低50%的规定，补偿资料须提供有效的证明（出生医学
证明或户口本）。
三是将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析期、白血病、器官移植术后抗排异、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症的门诊医药费用纳入住院统筹基金支付范围，补偿比例和封顶线参照同级住院补偿标准执行，起付线只需扣除一次，此七类病种不再享受慢病补偿规定。
四是增设政策范围外住院费用补偿比例。
政策范围外住院费用比例=住院医药费用中不予补偿部分/住院医药总费用
分级核定各级定点医疗机构住院政策范围外补偿比例考核标准（不含单病种和重大疾病试点病种的住院医药费用）。原则上省内各级定点医疗机构政策范围外住院费用比例不高于15%，高出标准部分的补偿款由定点医疗机构承担。该规定于2012年4月1日起执行。
五是开展大病保底补偿试点工作。参合患者符合住院补偿条件的费用，实行保底补偿，补偿比例为65%，计算方法：补偿额=（总费用—起付线—本方案规定不予支付费用）×65%。定点医疗机构在实行保底补偿时，须执行“政策范围外住院费用补偿比例”之规定。
六是将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围，包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体
综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。
七是扩大重大疾病医疗保障试点范围。2012年起，全面实施儿童白血病和先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、终末期肾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂20个病种的大病保障，住院补偿比例提高到70%，核算补偿时不减起付线，不受当年封顶线限制。
八是在县人民医院开展单病种付费试点工作。将以下病种列为单病种付费。
定点医疗机构按照实际发生的医药总费用和同级政策补偿比例给参合农民结算补偿款。新农合按病例定额付给定点医
疗机构相应费用。如参合患者需求使用限额费用之外的特殊医用耗材，特殊耗材费用患者自付。
八是扩大手足口病的用药范围，可将在新农合定点医疗机构中针对重症病例救治所需的静注人免疫球蛋白等药品纳入新农合报销范围。
九是将市、县中医院的门诊中草药费纳入特殊慢性病门诊统筹基金类，补偿仅限中草药费，补偿比例60%，年封顶线200元。
十是将住院期间的临床用血费用和一次性医用材料纳入补偿范围；
3、补偿程序
市域内市、县、乡定点医疗机构全部实行直报制度，定点医疗机构按月与县合作医疗管理中心结算。参合农民在市域内市、县、乡定点医疗机构住院，出院时即可在医院办理补偿手续。对埠外就医的，带相关补偿材料到县合作医疗管理中心审核补偿。
4、补偿材料
（1）合作医疗证及复印件；（2）住院患者的身份证、户口本及复印件；（3）出院结算统一收据（由财政部监制的医疗机构统一收据）；（4）住院费用清单；（5）出院证；（6）诊断证明书；（7）转诊者提供转诊审批表；（8）急诊者提供急诊证明
及急诊病历复印件；（9）长期外出务工、求学、居住人员需提供相关证明;（10）外伤及埠外住院患者需提供病历复印件和外伤证明；（11）住院分娩者需提供《出生医学证明》复印件；
（12）定点直补医疗机构结算垫付款时，须提供书面和电子版的补偿汇总表。
另外，各级定点医疗机构上报材料时，均需填报《垫付款审核确认单》。并对某些特殊情况规定如下：
①外伤患者到县级以上（包括县级）定点医疗机构及埠外医院住院时，由患者先垫付全部医疗费用，出院后带住院病历资料到县合作医疗管理中心审核病历，符合补偿规定的由居住所在地村委会和乡镇卫生院负责人会同该村村医调查核实后，在《外伤证明》材料上加注意见并签字盖章，方可办理补偿。
②参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，县合作医疗管理中心使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的赔付资料复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。
③无身份证、户口本的，由村委会开具证明，并在证明上粘贴患者照片，在照片上加盖村委会公章。
④住院材料中“患者姓名”有误的，经住院医师、科主任审核确认患者身份后，由医院在所有住院材料上手工更正“患者
姓名”并加盖医院印章后方可补偿。
⑤合作医疗证参合人员“姓名”、“身份证号”有误的，持户口本与合作医疗证到县合作医疗管理中心更正并加盖新型农村合作医疗审核专用章。
5、其它规定
（1）跨年度住院费用的核算，实际补偿金额=（上年度住院天数×日均可报费用×上年度补偿比例）+（本年度住院天数×日均可报费用×本年度补偿比例）。日均可报费用=（总费用－不予补偿费用－起付线）÷住院总天数。跨年度日为2012年1月1日。如果有其中一个年度未参合的，核减未参合年度费用，然后将参合年度费用按参合年度补偿标准核算补偿。
（2）对支付部分费用的诊疗项目中的单次（项）特殊治疗性的材料费用，国产材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。
（3）未经批准自行转诊或在非定点医疗机构就诊的，补偿比例降低10%，且不再享受大病二次补偿待遇，埠外公立医疗机构为定点医疗机构，非公立医疗机构视同非定点医疗机构。危急重病人到市及以上定点医院住院，必须在住院之日起7个工作日内到所在县新农合管理中心办理转诊手续或登记备案，不需要县级定点医院出具转诊证明。逾期不备案，参照未转诊非急诊病人住院补偿规定执行。
（4）在邻近的其它县、乡定点医疗机构就诊，不需要开具转诊审批表，应按照县内定点医疗机构同级标准给予报销。
（5）建立二次补偿调节机制。当年基金结余较多时，可启动二次补偿工作。按照卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发„2008‟65号），结合实际制定补偿方案，向社会公布后实施。总的原则是，通过二次补偿调节，当年统筹基金结余一般应不超过当年筹资的统筹基金总额的15%。
五、基金监管
严格执行财政部、卫生部制定的《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》，增强基金风险防范意识，确保基金运行安全。
一是继续保持国有银行专户储存，财政专帐管理，新农合专项使用。
二是全面实行基金封闭运行管理。各级定点医疗机构垫付的补偿资金直接从财政专户划拨。
三是严格审核制度。对审核不严出现基金流失的，由审核人员承担；对定点医疗机构因审核不严出现多报、少报的，全部从定点医疗机构垫付补偿款中等额扣除。
四是严查假病历和冒名顶替。对定点医疗机构编造假病历骗取补偿款，数额较小的扣除相应补偿款20倍数额，数额较
大的取消定点医疗机构资格直至交司法机关处理；对定点医疗机构因管理不严出现冒名顶替的，扣除相应补偿款10倍数额。扣除款项直接从定点医疗机构垫付补偿款中核减，并全部纳入基金中使用。对埠外住院患者，实行先调查、后补偿的办法，杜绝假病历和冒名顶替，费用在2万元以下的采取电话询问的方式，2万元以上的尽量入户调查。
五是进一步完善公示制度。县、乡定点医疗机构按月在医院公示本院住院补偿情况（包括住院分娩）；市级及以上医院住院补偿情况，按月在村公示。
六是严格执行财务报表和统计报表制度。适时分析、监控基金使用情况和定点医疗机构费用增长情况以及农民个人自付费用比例情况，发现问题及时纠正。
六、对定点医疗机构的监管
严格执行《大同市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》和《大同市新型农村合作医疗定点医疗机构考核办法（试行）》。加强对定点医疗机构的监管，控制费用不合理增长，确保我县新农合健康运行。
1、定点医疗机构要规范进药渠道，限定药品零售价格，定点医疗机构严格控制虚高价格药品的使用，一经发现，立即停止使用。
2、乡村两级定点医疗机构全部实行国家基本药物制度，
药品集中采购、集中配送，实行零差率销售。乡镇卫生院用药目录为国家基本药物目录加省补基本药物目录，村卫生室用药目录限定为国家基本药物目录。
3、开展乡村卫生一体化管理。乡镇卫生院对村卫生室人员、业务、财务、药品等实行统一管理。
4、乡镇卫生院要严格执行出入院标准，严格控制门诊转住院现象，控制住院率，按月病床使用率不得超过100%。
5、对参合患者要合理检查、合理用药。检查项目阳性率不低于60%，检查项目短期内不得重复使用，更不得无指征检查，不得滥开大处方、滥用抗生素。
6、严格控制《用药目录》外药品的使用，因病情需要确需目录外药品，必须征得患者或家属同意并签字。但目录外用药费用全部由个人承担，新农合不予补偿。
7、定点医疗机构开具处方必须使用药品法定名称，可另标商品名称，但不得单独使用商品名称。
8、严格执行参合农民住院身份确诊制度，因管理不严出现冒名顶替的，扣除相应补偿款10倍数额。
9、对定点医疗机构所发生的垫付补偿费用，经审核符合规定的，县合作医疗管理中心要按月全额拨付；对不符合规定的不予支付。
10、对定点医疗机构每年定期或不定期督导不少于2个频
次，每次抽查的补偿材料不少于10份，并将督导资料存档保存。
11、定点医疗机构要畅通监督举报制度，设立举报电话和信箱。
七、完善转诊制度，合理控制病人流向
严格执行《山西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》，完善转诊审批制度，合理控制病人流向，引导农民合理选择定点医疗机构。
（一）继续实行县域内自主就诊制度
参合农民在县域内县、乡、村定点医疗机构就诊，可自主选择，不需办理转诊手续。
（二）完善县外转诊，合理控制病人流向
参合患者非急诊病需到市及以上定点医院就诊时，持县级定点医疗机构出具的《县外就医转诊审批表》、《合作医疗证》、患者的户口本或身份证，由县合作医疗管理中心在《转诊表》上加注意见、盖章后方可转诊。
（三）长期外出人员的补偿规定
建立省辖范围内定点医疗机构互认制度，凡经转诊在省辖县外住院，补偿比例按同级定点医疗机构补偿标准执行。长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合定点医院就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交所在县级新农合经办机构（特殊情况不应超过3个月），按同级别医疗
机构补偿比例报销。
八、严格执行诊疗项目和用药目录
大病统筹基金补偿支付的药品种类及医疗科目，检查项目，要严格执行《山西省新型农村合作医疗基本用药目录（2011版）》、《国家基本用药目录》和《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》。
（一）不予支付费用的诊疗项目：
1、服务项目类
①挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费等。
②自请特别护理费、上门服务费、优质优先费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等。
③病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。
2、非疾病治疗项目类
①各种美容如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。
②各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗如割狐臭、正口吃、矫斜眼、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。
③糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检
测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
④各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
⑤各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。
⑥各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
3、诊疗设备及医用材料类
①应用正电子发射断层装臵PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
②眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
③各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类
①各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。
②除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
③前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
④镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
⑤气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。
⑥各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
⑦各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
5、其他
①因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。
②出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
③不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。 ④未纳入物价政策管理的诊疗项目。
⑤因工伤、计划生育手术的费用；
（二）支付部分费用的诊疗项目：患者个人自付30%，其余费用由新农合基金按比例进行补偿。
1、诊疗设备及医用材料类
①应用γ-刀、Χ-刀、Χ-射线计算机断层扫描（CT）、心脏及血管造影Χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装臵（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装臵（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑电图等大型医疗仪器进行检查治疗、项目。
②体外震波碎石与高压氧治疗项目。
2、治疗项目类
①肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。
②心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装臵等体内臵换的人工器官、体内臵放材料及安装或放臵手术项目。
③心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。 ④冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目。
⑤各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。
（三）不予支付费用的医疗服务设施范围：
1、就（转）诊交通费。
2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。
3、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、
洗涤费等。
4、门诊煎药费、中药加工费。
5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。
6、膳食费。
7、鲜花与插花费。
8、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。
9、肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。
10、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
本方案自发布之日起实施。参合农民2012年1月1日始产生的医药费用补偿适用本方案。
本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。
附件2：
灵丘县2012年新型农村合作医疗
普通门诊统筹补偿方案
为进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，引导农民就近、适时就医，扩大农民受益面，根据大同市卫生局同卫农（2012）69号文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。
一、基本原则
（一）普惠为主，保障适度
通过开展普通门诊统筹，对参合农民患者就诊的门诊费用实行按比例补偿，引导农民患病及时就医，进一步扩大新农合的受益面。普通门诊统筹的补偿水平与年度安排的普通门诊统筹基金总额相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。
（二）总额控制，统一管理
普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步开展。门诊统筹基金实行总额控制，按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农„2011‟13号）要求，普通门诊全面实行门诊统筹总额预付制度，以各乡镇为核算单位，由乡镇卫生院负责统一管理、包干使用，当年结余可用于特殊人群体检或住院补偿，也可滚存到下年继续使用。超支部分由承担服务的
乡、村定点医疗机构承担。按规定将一般诊疗费采用总额预付的方式纳入门诊统筹报销范围。加强村卫生室定点管理，确保村级定点医疗机构全覆盖。实行统筹区域内跨乡跨村就诊补偿。
县合医中心根据上年度乡、村门诊定点医疗机构的就诊率、次均门诊费用水平和实际补偿比，结合辖区参合人口数和预算本年度门诊基金可分配额度，测算各定点医疗机构门诊补偿基金总额。将一般诊疗费纳入门诊总额预算。
门诊基金预算总额=辖区参合人数×就诊率控制数×次均门诊费用控制数×政策补偿比。
就诊率控制数、次均门诊费用控制数和政策补偿比，是根据各乡镇（卫生院、村卫生所）上年度实际发生数和门诊考评情况，并结合本年度基金可分配额度，经适当调整的控制数。
（三）合理定点，方便群众
普通门诊统筹的定点医疗机构，原则上以乡镇卫生院（包括分院和社区卫生服务站）、合格的村卫生室为主体，引导农民就近就医，并按照方便农民的原则，原则上每个行政村确定一所定点村卫生室。
（四）程序简便，监管有效
普通门诊统筹补偿实行定点医疗机构“直接减免”。对村卫生室的监管，由乡镇卫生院负责，并实现按乡镇普通门诊统筹基金总量控制。
二、基金分配
基金分配执行全市统一的标准和模式，门诊统筹基金按每人87元的标准提取，并按照4:1的比例分配为普通门诊统筹基金和特殊慢性病门诊统筹基金。
（一）普通门诊统筹基金
普通门诊统筹基金主要用于参合农民在乡、村两级定点医疗机构普通门诊医药费用补偿。
（二）特殊慢性病门诊统筹基金
特殊慢性病门诊统筹基金主要用于慢性病参合农民门诊医药费用补偿。
三、基金使用
门诊基金实行总额预付，是指以年为单位，按照一定标准对医疗机构提供的门诊服务预算付费总额，并按月考核付费的一种支付方式。
普通门诊统筹补偿（特殊慢性病门诊统筹补偿执行《灵丘县2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》中的有关规定）
（一）补偿标准
1、补偿比例：普通门诊统筹补偿比例为60%，且四舍五入，取整结算，精确到元。门诊输液中10元的一般诊疗费，新农合补偿8元，参合农民自负2元，其余药费、一次性耗材费等按60%的比例给予补偿。
2、补偿额度：不设起付线，每人全年累计补偿封顶线为200元。
（二）补偿范围
1、普通门诊统筹补偿仅限县域内乡、村两级定点医疗机构门诊医药费用。县级及以上或县外门诊费用不予补偿。
2、普通门诊补偿范围包括治疗费、检查费、材料费和规定目录之内的药品费，超出规定范围的检查和药品费用不得补偿。具体范围如下：
治疗费：肌肉注射费、灌肠、换药、小型清创缝合、洗胃、针灸、静脉注射（门诊输液的医疗服务收费按每人次10元标准收取，包括诊查费、静脉输液费等）。
检查费：B超、心电图、X线、化验等常规检查费（限于乡镇卫生院）；
材料费：一次性输液器、注射器；
药品费：《国家基本药物目录》和省补充基本药物；
3、参合农民享受普通门诊统筹补偿时，原则上先核减个人家庭账户余额。
（三）补偿程序
参合农民在乡、村两级定点医疗机构就诊所发生的门诊医药费用，由定点医疗机构按补偿比例直接减免。定点医疗机构必须逐月以乡镇为单位汇总，上报县合作医疗管理中心审核结算。
（四）补偿材料
1、门诊收据；
2、费用清单（患者或家属签字）；
3、普通门诊补偿登记表；
4、普通门诊补偿垫付款审核确认单；
5、普通门诊补偿垫付款汇总表（仅限乡镇管理机构汇总填写）。
（五）其它规定
1、门诊统筹补偿、住院统筹补偿补偿额全部实行四舍五入，取整结算，精确到元。
2、个别病例常年高额门诊医药费用，家庭无力承担的，可参照慢性病门诊补偿。
3、乡、村定点医疗机构要对接诊的门诊统筹补偿患者逐个逐日记入《门诊登记表》，并将处方存档备查。医疗证要如实填写补偿记录。
4、乡、村两级定点医疗机构将门诊统筹补偿材料按整月汇总，经乡镇管理机构审核后，于下月初上报县合作医疗管理中心审核结算，且必须每月结算一次。
5、乡镇卫生院要建立普通门诊补偿台账，记录好各定点村卫生室的普通门诊统筹基金使用情况，并适时监控，避免透支。
四、基金监管
（一）基金预算管理
门诊预算总额指标明确后，各乡镇卫生院负责将预算指标分解到乡、村两级定点医疗机构，县合医中心依据各乡镇卫生院的分解表按月预拨门诊统筹基金。
乡村两级定点医疗机构的门诊补偿资料由乡镇卫生院按月汇总，并统一报送乡经办机构，经乡派出机构核定并报县合医中心核准后，乡、村医疗机构在上月预付门诊总额中核减相应的补偿额。剩余基金结转下月使用。对于超出预算月分配限额时，超出部分当月暂缓结算，下月滚存结算，年终根据基金结余情况统一结算。仍不足部分由相应定点医疗机构自行负担。非疾病流行等因素突破指标的，由该乡镇有关的定点医疗机构按比例分摊。
（二）跨乡镇结算
参合农民在本县区范围内可以跨乡镇门诊就诊，门诊医药费用由接诊定点医疗机构按规定补偿比例直接减免，接诊乡镇将外乡镇人员补偿费用按月、分乡镇登记上报县合作医疗管理中心，由县合作医疗管理中心按当月全县次均门诊补偿费用标准，从参合农民所在参合乡镇的下个月预付总额中核减，转拨给接诊乡镇，并对各乡镇门诊预付额进行相应增减。具体转拨费用计算公式为：
门诊补偿每人次转拨费用＝全县当月可用门诊补偿资金÷全县当月门诊就诊人次
（三）基金使用分析监测
建立普通门诊统筹基金使用统计分析制度，加强对普通门诊统筹基金使用情况的适时监测，确保基金安全。
五、对定点医疗机构的监管
（一）乡、村定点医疗机构不得以任何理由停止参合农民门诊费用的补偿兑付，即使出现基金透支也不例外，否则立即取消定点医疗机构资格。
（二）实行乡村一体化管理。乡镇卫生院对村卫生室的人员、业务、财务、药品等实行统一管理。村卫生室申请新农合普通门诊统筹定点医疗机构的应当符合以下条件：
1、具有《医疗机构执业许可证》；
2、临床从业人员具有执业医师或执业助理医师资格并执业注册，或者是已注册乡村医生；护理人员应当为已注册护士；
3、房屋达到40平方米以上，至少做到“三室分开”；
4、看病、收费有登记，门诊诊疗信息记录要规范；
5、认真执行国家药价政策，药品采购、保管、使用符合法定要求。
新农合普通门诊统筹定点医疗机构应当与县级经办机构签署《新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构服务承诺书》，
规定相应的权利、责任和义务，落实优化服务和控制费用的措施。
（三）实行国家基本药物制度，药品集中网上采购、集中配送、统一零差率销售。
（四）规范定点医疗机构服务行为。定点医疗机构在接诊参合门诊患者时，医务人员必须坚持“因病施治，合理检查，合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”检查。抗生素联合使用不得超过两个品种。原则上乡、村两级定点医疗机构单日处方药品限价分别不高于45元和30元。
（五）转诊规定。乡、村两级普通门诊定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗五天后仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗，否则经办机构不予结算补偿费用。
（六）信息公示。乡镇合作医疗派驻人员和乡、村定点医疗机构应将新农合普通门诊统筹的门诊服务项目收费标准、补偿比例、封顶线、门诊处方费用控制标准以及药品使用、治疗项目范围等政策在醒目位臵进行定期公示。
乡、村定点医疗机构要在村逐月公示门诊补偿情况，接受群众监督。
（七）实行定期考核制度。考核内容包括乡村定点医疗机构门诊补偿运行情况、医疗行为、新农合工作管理、服务能力和水平等。
（八）坚持定期检查督导制度。乡镇卫生院每季度对该乡
镇的每个定点村卫生室检查督导一次，每次抽查的补偿材料不少于10份。县管理中心每半年抽查每乡镇3－5个定点村卫生室，每次抽查补偿材料不少于10份。
（九）建立举报投诉制度。县、乡管理机构对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱，对投诉事项及时予以调查、处理和回复，并公布投诉处理结果。
六、奖罚细则
（一）普通门诊定点医疗机构及其医务人员有下列情形之一者，由县区合医中心或会同卫生局视其情节轻重，分别给予通报批评、扣拨补偿款、取消定点资格、吊销执业资格等处罚，直至移交司法机构处理。
1、定点医疗机构接诊参合患者时必须严格审核患者身份，因审核不严出现冒名顶替的，扣除相应补偿额10倍数额。
2、肆意分解大处方，进行分次报销的；扣除相应补偿额10倍数额。
3、对定点医疗机构编造假病历骗取新农合资金，数额较小的扣除相应补偿额20倍数额，数额较大的取消定点医疗机构资格直至交司法机关处理。
4、故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；
5、为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的，扣除相应补偿额10倍数额；
6、违反合作医疗相关规定，放宽补偿政策标准的，扣除相应补偿额10倍数额；
7、《合作医疗普通门诊补偿登记表》和“合作医疗门诊医疗处方”等文书不按规定使用或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；
8、其它违反合作医疗管理规定的。
扣除款项直接从定点医疗机构垫付补偿款中核减，并全部纳入基金中使用。
（二）参合农民有下列行为之一者，县区合医中心应责令其退回已发生的补偿费用，并取消其享受新农合待遇的资格。对触犯法律的，移交司法机关追究法律责任。
1、将其本人合医证借给他人使用的；
2、弄虚作假，骗取新农合基金的；
3、其它违反新农合管理规定的。
本方案自发布之日起实施。参合农民2012年1月1日始产生的医药费用补偿适用本方案。
本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。
灵政发„2012‟14号
关于印发《灵丘县2012年新型农村合作 医疗统筹补偿方案》和《灵丘县2012年新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿方案》的
通 知
各乡镇人民政府，县直各委、局、办，各企事业单位：
现将《灵丘县2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》和《灵丘县2012年新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿方案》印发给你们，望认真贯彻执行。
特此通知
附：1、灵丘县2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案
2、灵丘县2012年新型农村合作医疗普通门诊统筹补
偿方案
灵丘县人民政府
二O一二年四月一日
主题词：卫生 合作医疗 实施方案 通知
报：大同市人民政府
抄送：县委、人大、政协，法院、检察院。
发：各乡镇人民政府，县直各委、局、办，各企事业单位。 灵丘县人民政府办公室 2012年4月1日印发
共印120份
附件1：
灵丘县2012年新型农村合作医疗统筹
补 偿 方 案
根据省卫生厅《2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》（晋卫农[2012]1号）和《大同市2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》（同卫农[2012]69号）文件精神，结合我县实际，制定《灵丘县2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》。具体如下：
一、筹资标准
新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
（一）2012年个人筹资标准50元/人。
（二）五保户和重点优抚对象的参合资金由民政部门资助。
（三）各级财政补助由去年的200元提高到240元，其中中央财政每人每年补助132元，省财政每人每年补助54元，市财政每人每年补助27元，县财政每人每年补助27元。
（四）有条件的乡村集体经济组织应对我县的新农合制度给予适当扶持，同时鼓励社会团体、企业和个人资助。
（五）2013年起，个人缴费标准由每人每年50元提高到60元。
二、统筹模式
我县继续执行“门诊＋住院”双统筹补偿模式。
三、基金分配
基金分配执行全市统一的分配模式，即分配为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金三部分。
（一）门诊统筹基金
门诊统筹基金：按照当年统筹基金总额的30%分配（人均87元），主要用于参合农民在乡、村两级定点医疗卫生机构的普通门诊医药费用和乡级及以上定点医疗卫生机构的特殊慢性病门诊补偿。结余基金也可用于开展重点人群的健康体检。门诊统筹基金按照4:1比例分配为普通门诊基金和特殊慢性病基金。
（二）住院统筹基金
提取完门诊统筹基金和风险基金后，剩下的基金全部纳入住院统筹基金，主要用于参合农民住院医药费补偿、正常产住院分娩补助。由政府另行安排的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。孕产妇住院分娩先执行国家专项补助，然后执行新农合补偿，但两项补偿总额不得高于费用总额。
（三）风险基金
风险基金按总基金的3%的标准提取，风险基金属专项储备基金，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的临时周转困难等。如果年底统筹基金结余过多，可再次提取补充风险基金，
但风险基金总额应维持在年度筹资总额的10%左右。
四、基金使用
（一）门诊统筹补偿
1、普通门诊统筹补偿
普通门诊统筹补偿仅限乡、村两级定点医疗卫生机构的普通门诊医药费补偿，具体严格按照《灵丘县2012年新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿方案》的有关规定执行。
2、慢性病门诊统筹补偿
（1）补偿种类
将常见慢性病分为I、II两类纳入新农合门诊统筹补偿范围。 I类慢性病病种（大额门诊类）共16种：
①慢性心功能衰竭；
②心脏病并发心功能不全；
③急性脑血管病后遗症；
④心脏换瓣膜术后；
⑤血管支架植入术后；
⑥慢性中及重度病毒性肝炎；
⑦肝硬化（肝功能失代偿期）；
⑧肾病综合症；
⑨类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）；
⑩重症肌无力；
⑪银屑病；
⑫脉管炎；
⑬红斑狼疮；
⑭帕金森氏病；
⑮特发性紫癜；
⑯血小板减少性紫癜；
II类慢性病病种（普通慢病类）共14种：
①高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一）；
②冠状动脉粥样硬化性心脏病；
③肺源性心脏病；
④风湿性心脏病；
⑤慢性阻塞性肺气肿；
⑥癫痫；
⑦Ⅱ型糖尿病（合并严重并发症）；
⑧重性精神病；
⑨甲状腺功能亢进（减退）；
⑩活动性结核病；
⑪白癜风；
⑫布鲁氏杆菌病；
⑬老年痴呆；
⑭慢性结肠炎。
（2）登记审批制度及报销程序
Ⅰ类慢性病患者凭：①合作医疗证及复印件；②患者户口簿（或身份证）及复印件；③门诊结算统一收据（由财政部门监制的医疗机构统一收据）；④费用清单或正规的门诊处方；⑤县级或县级以上医疗机构出具的医学诊断证明或复印件，到县合作医疗管理中心办理补偿。
Ⅱ类慢性病患者持身份证（或户口本）、《合作医疗证》、县级及县级以上医疗机构诊断证明书（乡镇卫生院能够认定的II类慢性病病种，可持乡镇卫生院诊断证明书办理），到县政务大厅新农合窗口办理《慢性病补偿通知书》，到指定定点医疗机构建档（选择医疗机构按照参合农民自愿、就近、方便的原则），药费由建档单位统一直接补偿。定点医疗机构的补偿资料经乡镇派出人员审核后，按季度报到县合作医疗管理中心审核，然后获得垫付补偿资金。
（3）补偿标准
特殊慢性病门诊医药费补偿，不设起付线，费用累加计算，补偿比例60%。I类慢性病全年累计补偿封顶线为10000元；II类慢性病全年累计补偿封顶线为2000元。
（4）补偿范围
I类慢性病补偿范围包括治疗费、药品费、检查费。
II类慢性病补偿范围仅限药品费，原则上一次取药量不得超过1月量。慢性病门诊补偿仍严格执行新农合诊疗项目和用
药目录。使用目录以外的药品和规定项目以外的治疗所产生的费用由患者自付。不得滥用辅助药物或同时采用多种治疗等。
3、针对性健康体检
如当年门诊统筹基金结余过大，可根据实际情况，在下年度利用结余基金，选择特殊参合群体，有针对性地开展健康体检。也可由县级新农合经办机构申请，经同级卫生、财政部门批准，报请省级卫生、财政部门批复后转入住院统筹基金。
（二）住院统筹补偿
1、补偿项目及标准
（1）住院补偿
用于补偿住院（包括剖腹产住院分娩）医药费用以及与本次住院前7日相关的门诊检查费用（同一医院、时间连续），但不包括住院期间的院外购药和医用耗材。在住院期间因病情需要，到上级医院进行检查，其发生的检查费用列入补偿范围。
①起付线设臵
合理扣除起付线。每次住院均需扣除起付线；因病情需要转院治疗时，只需扣除最高级别医疗机构的起付线；14周岁以下儿童（含14周岁）及65周岁以上老年人（含65周岁）住院的，比照同级医疗机构减半扣除起付线；肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一次起付线。
②封顶线设臵
每人每年获得住院补偿的封顶线为15万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、正常产住院分娩补助和住院二次补偿）。
③起付线及补偿比例
（2）正常产住院分娩补助
正常产住院分娩实行定额补助，每人次补助500元，剖腹产住院分娩按住院补偿标准执行。
2、补偿范围
严格执行《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》、《新型农村合作医疗基本药物目录》以及《国家基本药物目录》。
一是将参合农民无责任方意外伤害和无责任方交通事故发生的住院费用列入补偿范围；
二是将错过缴费期的新生儿（上年度11月1日以后出生的）住院费用随参合父亲或母亲享受补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线，对新生儿、婴儿单独计算的住院费用，起付线执行降低50%的规定，补偿资料须提供有效的证明（出生医学
证明或户口本）。
三是将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析期、白血病、器官移植术后抗排异、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症的门诊医药费用纳入住院统筹基金支付范围，补偿比例和封顶线参照同级住院补偿标准执行，起付线只需扣除一次，此七类病种不再享受慢病补偿规定。
四是增设政策范围外住院费用补偿比例。
政策范围外住院费用比例=住院医药费用中不予补偿部分/住院医药总费用
分级核定各级定点医疗机构住院政策范围外补偿比例考核标准（不含单病种和重大疾病试点病种的住院医药费用）。原则上省内各级定点医疗机构政策范围外住院费用比例不高于15%，高出标准部分的补偿款由定点医疗机构承担。该规定于2012年4月1日起执行。
五是开展大病保底补偿试点工作。参合患者符合住院补偿条件的费用，实行保底补偿，补偿比例为65%，计算方法：补偿额=（总费用—起付线—本方案规定不予支付费用）×65%。定点医疗机构在实行保底补偿时，须执行“政策范围外住院费用补偿比例”之规定。
六是将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围，包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体
综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。
七是扩大重大疾病医疗保障试点范围。2012年起，全面实施儿童白血病和先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、终末期肾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂20个病种的大病保障，住院补偿比例提高到70%，核算补偿时不减起付线，不受当年封顶线限制。
八是在县人民医院开展单病种付费试点工作。将以下病种列为单病种付费。
定点医疗机构按照实际发生的医药总费用和同级政策补偿比例给参合农民结算补偿款。新农合按病例定额付给定点医
疗机构相应费用。如参合患者需求使用限额费用之外的特殊医用耗材，特殊耗材费用患者自付。
八是扩大手足口病的用药范围，可将在新农合定点医疗机构中针对重症病例救治所需的静注人免疫球蛋白等药品纳入新农合报销范围。
九是将市、县中医院的门诊中草药费纳入特殊慢性病门诊统筹基金类，补偿仅限中草药费，补偿比例60%，年封顶线200元。
十是将住院期间的临床用血费用和一次性医用材料纳入补偿范围；
3、补偿程序
市域内市、县、乡定点医疗机构全部实行直报制度，定点医疗机构按月与县合作医疗管理中心结算。参合农民在市域内市、县、乡定点医疗机构住院，出院时即可在医院办理补偿手续。对埠外就医的，带相关补偿材料到县合作医疗管理中心审核补偿。
4、补偿材料
（1）合作医疗证及复印件；（2）住院患者的身份证、户口本及复印件；（3）出院结算统一收据（由财政部监制的医疗机构统一收据）；（4）住院费用清单；（5）出院证；（6）诊断证明书；（7）转诊者提供转诊审批表；（8）急诊者提供急诊证明
及急诊病历复印件；（9）长期外出务工、求学、居住人员需提供相关证明;（10）外伤及埠外住院患者需提供病历复印件和外伤证明；（11）住院分娩者需提供《出生医学证明》复印件；
（12）定点直补医疗机构结算垫付款时，须提供书面和电子版的补偿汇总表。
另外，各级定点医疗机构上报材料时，均需填报《垫付款审核确认单》。并对某些特殊情况规定如下：
①外伤患者到县级以上（包括县级）定点医疗机构及埠外医院住院时，由患者先垫付全部医疗费用，出院后带住院病历资料到县合作医疗管理中心审核病历，符合补偿规定的由居住所在地村委会和乡镇卫生院负责人会同该村村医调查核实后，在《外伤证明》材料上加注意见并签字盖章，方可办理补偿。
②参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，县合作医疗管理中心使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的赔付资料复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。
③无身份证、户口本的，由村委会开具证明，并在证明上粘贴患者照片，在照片上加盖村委会公章。
④住院材料中“患者姓名”有误的，经住院医师、科主任审核确认患者身份后，由医院在所有住院材料上手工更正“患者
姓名”并加盖医院印章后方可补偿。
⑤合作医疗证参合人员“姓名”、“身份证号”有误的，持户口本与合作医疗证到县合作医疗管理中心更正并加盖新型农村合作医疗审核专用章。
5、其它规定
（1）跨年度住院费用的核算，实际补偿金额=（上年度住院天数×日均可报费用×上年度补偿比例）+（本年度住院天数×日均可报费用×本年度补偿比例）。日均可报费用=（总费用－不予补偿费用－起付线）÷住院总天数。跨年度日为2012年1月1日。如果有其中一个年度未参合的，核减未参合年度费用，然后将参合年度费用按参合年度补偿标准核算补偿。
（2）对支付部分费用的诊疗项目中的单次（项）特殊治疗性的材料费用，国产材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。
（3）未经批准自行转诊或在非定点医疗机构就诊的，补偿比例降低10%，且不再享受大病二次补偿待遇，埠外公立医疗机构为定点医疗机构，非公立医疗机构视同非定点医疗机构。危急重病人到市及以上定点医院住院，必须在住院之日起7个工作日内到所在县新农合管理中心办理转诊手续或登记备案，不需要县级定点医院出具转诊证明。逾期不备案，参照未转诊非急诊病人住院补偿规定执行。
（4）在邻近的其它县、乡定点医疗机构就诊，不需要开具转诊审批表，应按照县内定点医疗机构同级标准给予报销。
（5）建立二次补偿调节机制。当年基金结余较多时，可启动二次补偿工作。按照卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发„2008‟65号），结合实际制定补偿方案，向社会公布后实施。总的原则是，通过二次补偿调节，当年统筹基金结余一般应不超过当年筹资的统筹基金总额的15%。
五、基金监管
严格执行财政部、卫生部制定的《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》，增强基金风险防范意识，确保基金运行安全。
一是继续保持国有银行专户储存，财政专帐管理，新农合专项使用。
二是全面实行基金封闭运行管理。各级定点医疗机构垫付的补偿资金直接从财政专户划拨。
三是严格审核制度。对审核不严出现基金流失的，由审核人员承担；对定点医疗机构因审核不严出现多报、少报的，全部从定点医疗机构垫付补偿款中等额扣除。
四是严查假病历和冒名顶替。对定点医疗机构编造假病历骗取补偿款，数额较小的扣除相应补偿款20倍数额，数额较
大的取消定点医疗机构资格直至交司法机关处理；对定点医疗机构因管理不严出现冒名顶替的，扣除相应补偿款10倍数额。扣除款项直接从定点医疗机构垫付补偿款中核减，并全部纳入基金中使用。对埠外住院患者，实行先调查、后补偿的办法，杜绝假病历和冒名顶替，费用在2万元以下的采取电话询问的方式，2万元以上的尽量入户调查。
五是进一步完善公示制度。县、乡定点医疗机构按月在医院公示本院住院补偿情况（包括住院分娩）；市级及以上医院住院补偿情况，按月在村公示。
六是严格执行财务报表和统计报表制度。适时分析、监控基金使用情况和定点医疗机构费用增长情况以及农民个人自付费用比例情况，发现问题及时纠正。
六、对定点医疗机构的监管
严格执行《大同市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》和《大同市新型农村合作医疗定点医疗机构考核办法（试行）》。加强对定点医疗机构的监管，控制费用不合理增长，确保我县新农合健康运行。
1、定点医疗机构要规范进药渠道，限定药品零售价格，定点医疗机构严格控制虚高价格药品的使用，一经发现，立即停止使用。
2、乡村两级定点医疗机构全部实行国家基本药物制度，
药品集中采购、集中配送，实行零差率销售。乡镇卫生院用药目录为国家基本药物目录加省补基本药物目录，村卫生室用药目录限定为国家基本药物目录。
3、开展乡村卫生一体化管理。乡镇卫生院对村卫生室人员、业务、财务、药品等实行统一管理。
4、乡镇卫生院要严格执行出入院标准，严格控制门诊转住院现象，控制住院率，按月病床使用率不得超过100%。
5、对参合患者要合理检查、合理用药。检查项目阳性率不低于60%，检查项目短期内不得重复使用，更不得无指征检查，不得滥开大处方、滥用抗生素。
6、严格控制《用药目录》外药品的使用，因病情需要确需目录外药品，必须征得患者或家属同意并签字。但目录外用药费用全部由个人承担，新农合不予补偿。
7、定点医疗机构开具处方必须使用药品法定名称，可另标商品名称，但不得单独使用商品名称。
8、严格执行参合农民住院身份确诊制度，因管理不严出现冒名顶替的，扣除相应补偿款10倍数额。
9、对定点医疗机构所发生的垫付补偿费用，经审核符合规定的，县合作医疗管理中心要按月全额拨付；对不符合规定的不予支付。
10、对定点医疗机构每年定期或不定期督导不少于2个频
次，每次抽查的补偿材料不少于10份，并将督导资料存档保存。
11、定点医疗机构要畅通监督举报制度，设立举报电话和信箱。
七、完善转诊制度，合理控制病人流向
严格执行《山西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》，完善转诊审批制度，合理控制病人流向，引导农民合理选择定点医疗机构。
（一）继续实行县域内自主就诊制度
参合农民在县域内县、乡、村定点医疗机构就诊，可自主选择，不需办理转诊手续。
（二）完善县外转诊，合理控制病人流向
参合患者非急诊病需到市及以上定点医院就诊时，持县级定点医疗机构出具的《县外就医转诊审批表》、《合作医疗证》、患者的户口本或身份证，由县合作医疗管理中心在《转诊表》上加注意见、盖章后方可转诊。
（三）长期外出人员的补偿规定
建立省辖范围内定点医疗机构互认制度，凡经转诊在省辖县外住院，补偿比例按同级定点医疗机构补偿标准执行。长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合定点医院就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交所在县级新农合经办机构（特殊情况不应超过3个月），按同级别医疗
机构补偿比例报销。
八、严格执行诊疗项目和用药目录
大病统筹基金补偿支付的药品种类及医疗科目，检查项目，要严格执行《山西省新型农村合作医疗基本用药目录（2011版）》、《国家基本用药目录》和《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》。
（一）不予支付费用的诊疗项目：
1、服务项目类
①挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费等。
②自请特别护理费、上门服务费、优质优先费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等。
③病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。
2、非疾病治疗项目类
①各种美容如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。
②各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗如割狐臭、正口吃、矫斜眼、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。
③糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检
测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
④各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
⑤各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。
⑥各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
3、诊疗设备及医用材料类
①应用正电子发射断层装臵PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
②眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
③各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类
①各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。
②除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
③前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
④镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
⑤气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。
⑥各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
⑦各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
5、其他
①因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。
②出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
③不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。 ④未纳入物价政策管理的诊疗项目。
⑤因工伤、计划生育手术的费用；
（二）支付部分费用的诊疗项目：患者个人自付30%，其余费用由新农合基金按比例进行补偿。
1、诊疗设备及医用材料类
①应用γ-刀、Χ-刀、Χ-射线计算机断层扫描（CT）、心脏及血管造影Χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装臵（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装臵（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑电图等大型医疗仪器进行检查治疗、项目。
②体外震波碎石与高压氧治疗项目。
2、治疗项目类
①肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。
②心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装臵等体内臵换的人工器官、体内臵放材料及安装或放臵手术项目。
③心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。 ④冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目。
⑤各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。
（三）不予支付费用的医疗服务设施范围：
1、就（转）诊交通费。
2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。
3、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、
洗涤费等。
4、门诊煎药费、中药加工费。
5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。
6、膳食费。
7、鲜花与插花费。
8、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。
9、肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。
10、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
本方案自发布之日起实施。参合农民2012年1月1日始产生的医药费用补偿适用本方案。
本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。
附件2：
灵丘县2012年新型农村合作医疗
普通门诊统筹补偿方案
为进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，引导农民就近、适时就医，扩大农民受益面，根据大同市卫生局同卫农（2012）69号文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。
一、基本原则
（一）普惠为主，保障适度
通过开展普通门诊统筹，对参合农民患者就诊的门诊费用实行按比例补偿，引导农民患病及时就医，进一步扩大新农合的受益面。普通门诊统筹的补偿水平与年度安排的普通门诊统筹基金总额相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。
（二）总额控制，统一管理
普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步开展。门诊统筹基金实行总额控制，按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农„2011‟13号）要求，普通门诊全面实行门诊统筹总额预付制度，以各乡镇为核算单位，由乡镇卫生院负责统一管理、包干使用，当年结余可用于特殊人群体检或住院补偿，也可滚存到下年继续使用。超支部分由承担服务的
乡、村定点医疗机构承担。按规定将一般诊疗费采用总额预付的方式纳入门诊统筹报销范围。加强村卫生室定点管理，确保村级定点医疗机构全覆盖。实行统筹区域内跨乡跨村就诊补偿。
县合医中心根据上年度乡、村门诊定点医疗机构的就诊率、次均门诊费用水平和实际补偿比，结合辖区参合人口数和预算本年度门诊基金可分配额度，测算各定点医疗机构门诊补偿基金总额。将一般诊疗费纳入门诊总额预算。
门诊基金预算总额=辖区参合人数×就诊率控制数×次均门诊费用控制数×政策补偿比。
就诊率控制数、次均门诊费用控制数和政策补偿比，是根据各乡镇（卫生院、村卫生所）上年度实际发生数和门诊考评情况，并结合本年度基金可分配额度，经适当调整的控制数。
（三）合理定点，方便群众
普通门诊统筹的定点医疗机构，原则上以乡镇卫生院（包括分院和社区卫生服务站）、合格的村卫生室为主体，引导农民就近就医，并按照方便农民的原则，原则上每个行政村确定一所定点村卫生室。
（四）程序简便，监管有效
普通门诊统筹补偿实行定点医疗机构“直接减免”。对村卫生室的监管，由乡镇卫生院负责，并实现按乡镇普通门诊统筹基金总量控制。
二、基金分配
基金分配执行全市统一的标准和模式，门诊统筹基金按每人87元的标准提取，并按照4:1的比例分配为普通门诊统筹基金和特殊慢性病门诊统筹基金。
（一）普通门诊统筹基金
普通门诊统筹基金主要用于参合农民在乡、村两级定点医疗机构普通门诊医药费用补偿。
（二）特殊慢性病门诊统筹基金
特殊慢性病门诊统筹基金主要用于慢性病参合农民门诊医药费用补偿。
三、基金使用
门诊基金实行总额预付，是指以年为单位，按照一定标准对医疗机构提供的门诊服务预算付费总额，并按月考核付费的一种支付方式。
普通门诊统筹补偿（特殊慢性病门诊统筹补偿执行《灵丘县2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》中的有关规定）
（一）补偿标准
1、补偿比例：普通门诊统筹补偿比例为60%，且四舍五入，取整结算，精确到元。门诊输液中10元的一般诊疗费，新农合补偿8元，参合农民自负2元，其余药费、一次性耗材费等按60%的比例给予补偿。
2、补偿额度：不设起付线，每人全年累计补偿封顶线为200元。
（二）补偿范围
1、普通门诊统筹补偿仅限县域内乡、村两级定点医疗机构门诊医药费用。县级及以上或县外门诊费用不予补偿。
2、普通门诊补偿范围包括治疗费、检查费、材料费和规定目录之内的药品费，超出规定范围的检查和药品费用不得补偿。具体范围如下：
治疗费：肌肉注射费、灌肠、换药、小型清创缝合、洗胃、针灸、静脉注射（门诊输液的医疗服务收费按每人次10元标准收取，包括诊查费、静脉输液费等）。
检查费：B超、心电图、X线、化验等常规检查费（限于乡镇卫生院）；
材料费：一次性输液器、注射器；
药品费：《国家基本药物目录》和省补充基本药物；
3、参合农民享受普通门诊统筹补偿时，原则上先核减个人家庭账户余额。
（三）补偿程序
参合农民在乡、村两级定点医疗机构就诊所发生的门诊医药费用，由定点医疗机构按补偿比例直接减免。定点医疗机构必须逐月以乡镇为单位汇总，上报县合作医疗管理中心审核结算。
（四）补偿材料
1、门诊收据；
2、费用清单（患者或家属签字）；
3、普通门诊补偿登记表；
4、普通门诊补偿垫付款审核确认单；
5、普通门诊补偿垫付款汇总表（仅限乡镇管理机构汇总填写）。
（五）其它规定
1、门诊统筹补偿、住院统筹补偿补偿额全部实行四舍五入，取整结算，精确到元。
2、个别病例常年高额门诊医药费用，家庭无力承担的，可参照慢性病门诊补偿。
3、乡、村定点医疗机构要对接诊的门诊统筹补偿患者逐个逐日记入《门诊登记表》，并将处方存档备查。医疗证要如实填写补偿记录。
4、乡、村两级定点医疗机构将门诊统筹补偿材料按整月汇总，经乡镇管理机构审核后，于下月初上报县合作医疗管理中心审核结算，且必须每月结算一次。
5、乡镇卫生院要建立普通门诊补偿台账，记录好各定点村卫生室的普通门诊统筹基金使用情况，并适时监控，避免透支。
四、基金监管
（一）基金预算管理
门诊预算总额指标明确后，各乡镇卫生院负责将预算指标分解到乡、村两级定点医疗机构，县合医中心依据各乡镇卫生院的分解表按月预拨门诊统筹基金。
乡村两级定点医疗机构的门诊补偿资料由乡镇卫生院按月汇总，并统一报送乡经办机构，经乡派出机构核定并报县合医中心核准后，乡、村医疗机构在上月预付门诊总额中核减相应的补偿额。剩余基金结转下月使用。对于超出预算月分配限额时，超出部分当月暂缓结算，下月滚存结算，年终根据基金结余情况统一结算。仍不足部分由相应定点医疗机构自行负担。非疾病流行等因素突破指标的，由该乡镇有关的定点医疗机构按比例分摊。
（二）跨乡镇结算
参合农民在本县区范围内可以跨乡镇门诊就诊，门诊医药费用由接诊定点医疗机构按规定补偿比例直接减免，接诊乡镇将外乡镇人员补偿费用按月、分乡镇登记上报县合作医疗管理中心，由县合作医疗管理中心按当月全县次均门诊补偿费用标准，从参合农民所在参合乡镇的下个月预付总额中核减，转拨给接诊乡镇，并对各乡镇门诊预付额进行相应增减。具体转拨费用计算公式为：
门诊补偿每人次转拨费用＝全县当月可用门诊补偿资金÷全县当月门诊就诊人次
（三）基金使用分析监测
建立普通门诊统筹基金使用统计分析制度，加强对普通门诊统筹基金使用情况的适时监测，确保基金安全。
五、对定点医疗机构的监管
（一）乡、村定点医疗机构不得以任何理由停止参合农民门诊费用的补偿兑付，即使出现基金透支也不例外，否则立即取消定点医疗机构资格。
（二）实行乡村一体化管理。乡镇卫生院对村卫生室的人员、业务、财务、药品等实行统一管理。村卫生室申请新农合普通门诊统筹定点医疗机构的应当符合以下条件：
1、具有《医疗机构执业许可证》；
2、临床从业人员具有执业医师或执业助理医师资格并执业注册，或者是已注册乡村医生；护理人员应当为已注册护士；
3、房屋达到40平方米以上，至少做到“三室分开”；
4、看病、收费有登记，门诊诊疗信息记录要规范；
5、认真执行国家药价政策，药品采购、保管、使用符合法定要求。
新农合普通门诊统筹定点医疗机构应当与县级经办机构签署《新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构服务承诺书》，
规定相应的权利、责任和义务，落实优化服务和控制费用的措施。
（三）实行国家基本药物制度，药品集中网上采购、集中配送、统一零差率销售。
（四）规范定点医疗机构服务行为。定点医疗机构在接诊参合门诊患者时，医务人员必须坚持“因病施治，合理检查，合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”检查。抗生素联合使用不得超过两个品种。原则上乡、村两级定点医疗机构单日处方药品限价分别不高于45元和30元。
（五）转诊规定。乡、村两级普通门诊定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗五天后仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗，否则经办机构不予结算补偿费用。
（六）信息公示。乡镇合作医疗派驻人员和乡、村定点医疗机构应将新农合普通门诊统筹的门诊服务项目收费标准、补偿比例、封顶线、门诊处方费用控制标准以及药品使用、治疗项目范围等政策在醒目位臵进行定期公示。
乡、村定点医疗机构要在村逐月公示门诊补偿情况，接受群众监督。
（七）实行定期考核制度。考核内容包括乡村定点医疗机构门诊补偿运行情况、医疗行为、新农合工作管理、服务能力和水平等。
（八）坚持定期检查督导制度。乡镇卫生院每季度对该乡
镇的每个定点村卫生室检查督导一次，每次抽查的补偿材料不少于10份。县管理中心每半年抽查每乡镇3－5个定点村卫生室，每次抽查补偿材料不少于10份。
（九）建立举报投诉制度。县、乡管理机构对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱，对投诉事项及时予以调查、处理和回复，并公布投诉处理结果。
六、奖罚细则
（一）普通门诊定点医疗机构及其医务人员有下列情形之一者，由县区合医中心或会同卫生局视其情节轻重，分别给予通报批评、扣拨补偿款、取消定点资格、吊销执业资格等处罚，直至移交司法机构处理。
1、定点医疗机构接诊参合患者时必须严格审核患者身份，因审核不严出现冒名顶替的，扣除相应补偿额10倍数额。
2、肆意分解大处方，进行分次报销的；扣除相应补偿额10倍数额。
3、对定点医疗机构编造假病历骗取新农合资金，数额较小的扣除相应补偿额20倍数额，数额较大的取消定点医疗机构资格直至交司法机关处理。
4、故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；
5、为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的，扣除相应补偿额10倍数额；
6、违反合作医疗相关规定，放宽补偿政策标准的，扣除相应补偿额10倍数额；
7、《合作医疗普通门诊补偿登记表》和“合作医疗门诊医疗处方”等文书不按规定使用或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；
8、其它违反合作医疗管理规定的。
扣除款项直接从定点医疗机构垫付补偿款中核减，并全部纳入基金中使用。
（二）参合农民有下列行为之一者，县区合医中心应责令其退回已发生的补偿费用，并取消其享受新农合待遇的资格。对触犯法律的，移交司法机关追究法律责任。
1、将其本人合医证借给他人使用的；
2、弄虚作假，骗取新农合基金的；
3、其它违反新农合管理规定的。
本方案自发布之日起实施。参合农民2012年1月1日始产生的医药费用补偿适用本方案。
本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。