病区处方点评主要内容
2010年9月-11月随机抽查各科终末病历210 份，具有共性、代表性的问题与大家讨论学习
1患者 男 75岁 病案号352230 入院2010年8月30日-9月5日 诊断：肺感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿
医嘱 8.30 NS250ml+痰热清20ml ivgtt qd
5%G250ml+多索茶碱0.2 ivgtt qd
氨溴索30mg iv 入壶Bid 9月3日停改用氨溴索60mg 入壶 qd医嘱
8月30日NS100ml +阿莫西林克拉维酸钾2.4 ivgtt Q12h
ν 点评1氨溴索与抗生素(阿莫西林、头孢呋辛、红霉素、强力霉素) 协同治疗可升高抗生素在肺组织的浓度.2阿莫西林克拉维酸一般1.2g 溶于50-100mlNS 一日2-3次（说明书）
2患者 女 67岁病案号352429 2010年9月1日—9月25日 诊断 ：慢性阻塞性肺疾病加重期、肺感染、慢性肺心病、二型呼衰、冠心病、心功能不全、上消化道出血 此患者入院后选用头孢哌酮舒巴坦钠2.0 Q8h 9月3日转入CCU 应用至9月6日换用头孢噻利2.0 Q12h，同时给予多索茶碱0.2 、氨溴索、复方异丙托溴铵、奥美拉唑等9月8日转回内科 ν 讨评及讨论：
1 ）消化道出血病人头孢哌酮的选用
说明书 不良反应血液系统：中性粒细胞减少症、血红蛋白减少、血小板减少、低凝血酶原血症、嗜酸性粒细胞增多。注意事项：部分病人应用本品治疗可引起维生素K 缺乏和低凝血酶原血症，用药期间应进行出血时间、凝血酶原时间监测。同时应用维生素K1可防止出血发生
2） 四代头孢头孢噻利的选用及分级管理的体现
9月4日、9月11日痰培养肺炎克雷伯菌 ESBLS(+)，ESBLS(+)应选碳青霉烯类 、酶抑制剂的复合剂、头霉素类
严格执行抗菌药物分级管理制度
医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。
（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；
（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆比阿培南等；
（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替KAO 拉宁、利奈唑胺等；
（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B 含脂制剂等。
“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
3 患者 男 28岁 病案号352251 2010年8月30日—8月31日
诊断：急性药物中毒，精神分裂，2型糖尿病 诊疗计划：抑酸保护胃粘膜，及其它对症治
疗8月30日开始NS+泮托拉唑80mg ivgtt Q12h
点评ν
注射用泮托拉唑钠 说明书：用法用量：静脉滴注。一次40mg ，每日1～2次。一次80mg ，一日二次与说明书不符。
属于用药不适宜处方： 2-5. 用法、用量不适宜的
4 患者 男 50岁 359502 11月24-12月2住院 诊断:急性上呼吸道感染、冠心病、不稳定心绞痛、心功能Ⅱ级，左下肢静脉血栓形成IVC 过滤器植入术后（患者曾有下肢深静脉栓塞史及肺栓塞病史）
部分医嘱
美托洛尔12.5mg Bid
氨氯地平5mg qd
单硝酸异山梨酯20mg tid
华法令3.75mg qd
氟伐他汀40mg Qn
ν 讨论及点评
华法令与氟伐他汀的相互作用
体外研究结果提示氟伐他汀可能影响肝脏微粒体细胞色素P450(CYP2C)的活性，同服经这一酶系统代谢的药物（如：华法令，甲苯磺丁脲，双氯酚酸，苯妥英钠）可能发生相互作用。建议应用普伐他汀（被肝脏胞浆中的酶所转化），其对凝血酶原时间不会产生影响。
5 患儿 男 2天 病案号352215 诊断：新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿蛛网膜下腔出血，新生儿败血症？
医嘱 5%G10ml 水溶性维生素1/10支 ivgtt
拉氧头孢钠82mg ivgttq 12h
点评ν
1拉氧头孢钠的应用指征
2水溶性维生素的避光问题
小儿败血症 小儿败血症系由致病菌或条件致病菌从不同途径侵入血液, 并在血液中繁殖产生毒素, 引起全身严重症状。严重者可发生感染性休克和迁徙性病灶。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、肺炎杆菌和链球菌等, 婴幼儿及免疫功能低下者, 表皮葡萄球菌亦可为致病菌。
治疗原则 (1) 血白细胞计数, 白细胞总数增多, 中性粒细胞增高, 内含中毒性颗粒; 金黄色葡萄球菌败血症可有贫血及白细胞减少。(2) 细菌培养:用药前取血作培养, 分离致病原进行药敏试验。(3) 应首选苯唑西林、氯唑西林等耐酶青霉素类抗生素; 对青霉素类过敏或耐药的患儿可选择头孢菌素类抗生素; 严重金葡菌感染败血症应联合用药。(4) 治疗小儿败血症应静脉滴注, 须剂量大、疗程足, 一般应用药至临床症状消失后1 周。
•儿科临床应用指导意见 儿科药学杂志2006年第12卷第4期抗菌药物Journal of Pediatric Pharmacy 2006 ,Vol. 12 ,No. 4
维生素类 维生素B 在酸性或中性溶液中，在可见光作用下分解。水溶性维生素的复方注射剂，除含有维生素B2，还有B 族的其他维生素、易氧化的维生素C 及叶酸等，多为对光敏感的药物，因此在药物使用注意事项中特别强调：加入葡萄糖注射液中滴注时，应注意避光。
6 患者 女 24岁 病案号353637 2010年9月16-9月23日 诊断 左输卵管妊娠，失血性贫
血，2010年9月16日输卵管切除术，术前选用磷霉素静滴预防感染
点评与分析：
应用磷霉素没病程记录，为什么不首选β-内酰胺类抗菌药物?
应按38号文对头孢菌素过敏者应用克林霉素预防感染。（克林霉素不能和肌松药合用，有神经肌肉阻滞作用。）
38号文：1. ） Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2. ）Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g ；头孢拉定 1-2g ；头孢呋辛 1.5g ；头孢曲松 1-2g ；甲硝唑 0.5g 。
3. ） 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
7 患者 男 43 2010年11月16-11月25日 病案号358733 诊断：左手食指、中指挤压伤伴软组织缺损、高血压11月16日行清创缝合短缩术
11月16日-22日头孢西丁2.0+100ml0.9%生理盐水 ivgtt qh8
11月18日红花黄色素100mg2.0+250ml0.9%生理盐水 ivgtt qd
1头孢西丁疗程（病历用至记录血RT 、CRP 正常）
2红花黄色素指征
活血化瘀，通脉止痛。用于心血瘀阻引起的Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ级的稳定型劳累性心绞痛，症见，胸痛胸闷，心慌，气短等。病历记录活血化瘀、改善局部血运。
8 患者 男 38岁 病案号356480 2010年10月20日-11月13日住院 诊断：右胫腓骨粉碎性骨折，肝损伤原因待查，前列腺炎，急性肠炎。11月5日行闭合复位内固定术 术前10月27日-11月4日应用阿洛西林4.0 Q12H治疗肺感染
11月5日-11月13日 头孢米诺2.0 Q12h
ν 点评：
1肺感染无细菌培养+药敏试验
2选用头孢米诺预防感染起点太高。头孢米诺是 特殊应用药物，不宜随意作为预防用药。三代头孢菌素过度应用导致超广谱β-内酰胺酶产生，耐药率增加。
9患者 女 29岁 入院11月6日 病案号357911 11月6日因宫外孕、右输卵管妊娠行右输卵管切除术
术后给予氨溴索注射液化痰、长富尔灵500ml 预防栓塞，复方硫酸亚铁叶酸片200mg tid,纠正贫血等治疗
分析及点评ν
复方硫酸亚铁叶酸片200mg tid
复方硫酸亚铁 为复方制剂，其成分为硫酸亚铁、叶酸、干酵母、当归、黄芪、白术等。硫酸亚铁在体内易被氧化为三价铁，影响吸收。二价铁在体内易被吸收，建议服用铁剂的同时可以服用维生素C 这能大大增加铁剂的吸收和利用。
10 患者 男 57岁，病案号356184，入院2010年10月16日-11月14日，10月16日行面部多发皮裂伤、清创缝合术，
10月17日-10月28日
哌拉西林舒巴坦钠4.5+NS100ml静脉点滴预防感染10月28日-10月31日减少剂量哌拉西林舒巴坦钠3.0+NS100ml 静脉点滴
ν 分析及点评
哌拉西林舒巴坦钠预防用药的适宜性
不宜将含酶抑制剂作为常规预防用药。哌拉西林-舒巴坦是半合成青霉素加β内酰胺酶抑制剂的复合制剂，适用于因产生β-内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，不可做为预防用途使用, 其使用范围界定为治疗用药。应具有严格临床用药指征或确凿依据(严格参照细菌的培养和药敏结果) ，才可使用。
病区处方点评主要内容
2010年9月-11月随机抽查各科终末病历210 份，具有共性、代表性的问题与大家讨论学习
1患者 男 75岁 病案号352230 入院2010年8月30日-9月5日 诊断：肺感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿
医嘱 8.30 NS250ml+痰热清20ml ivgtt qd
5%G250ml+多索茶碱0.2 ivgtt qd
氨溴索30mg iv 入壶Bid 9月3日停改用氨溴索60mg 入壶 qd医嘱
8月30日NS100ml +阿莫西林克拉维酸钾2.4 ivgtt Q12h
ν 点评1氨溴索与抗生素(阿莫西林、头孢呋辛、红霉素、强力霉素) 协同治疗可升高抗生素在肺组织的浓度.2阿莫西林克拉维酸一般1.2g 溶于50-100mlNS 一日2-3次（说明书）
2患者 女 67岁病案号352429 2010年9月1日—9月25日 诊断 ：慢性阻塞性肺疾病加重期、肺感染、慢性肺心病、二型呼衰、冠心病、心功能不全、上消化道出血 此患者入院后选用头孢哌酮舒巴坦钠2.0 Q8h 9月3日转入CCU 应用至9月6日换用头孢噻利2.0 Q12h，同时给予多索茶碱0.2 、氨溴索、复方异丙托溴铵、奥美拉唑等9月8日转回内科 ν 讨评及讨论：
1 ）消化道出血病人头孢哌酮的选用
说明书 不良反应血液系统：中性粒细胞减少症、血红蛋白减少、血小板减少、低凝血酶原血症、嗜酸性粒细胞增多。注意事项：部分病人应用本品治疗可引起维生素K 缺乏和低凝血酶原血症，用药期间应进行出血时间、凝血酶原时间监测。同时应用维生素K1可防止出血发生
2） 四代头孢头孢噻利的选用及分级管理的体现
9月4日、9月11日痰培养肺炎克雷伯菌 ESBLS(+)，ESBLS(+)应选碳青霉烯类 、酶抑制剂的复合剂、头霉素类
严格执行抗菌药物分级管理制度
医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。
（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；
（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆比阿培南等；
（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替KAO 拉宁、利奈唑胺等；
（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B 含脂制剂等。
“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
3 患者 男 28岁 病案号352251 2010年8月30日—8月31日
诊断：急性药物中毒，精神分裂，2型糖尿病 诊疗计划：抑酸保护胃粘膜，及其它对症治
疗8月30日开始NS+泮托拉唑80mg ivgtt Q12h
点评ν
注射用泮托拉唑钠 说明书：用法用量：静脉滴注。一次40mg ，每日1～2次。一次80mg ，一日二次与说明书不符。
属于用药不适宜处方： 2-5. 用法、用量不适宜的
4 患者 男 50岁 359502 11月24-12月2住院 诊断:急性上呼吸道感染、冠心病、不稳定心绞痛、心功能Ⅱ级，左下肢静脉血栓形成IVC 过滤器植入术后（患者曾有下肢深静脉栓塞史及肺栓塞病史）
部分医嘱
美托洛尔12.5mg Bid
氨氯地平5mg qd
单硝酸异山梨酯20mg tid
华法令3.75mg qd
氟伐他汀40mg Qn
ν 讨论及点评
华法令与氟伐他汀的相互作用
体外研究结果提示氟伐他汀可能影响肝脏微粒体细胞色素P450(CYP2C)的活性，同服经这一酶系统代谢的药物（如：华法令，甲苯磺丁脲，双氯酚酸，苯妥英钠）可能发生相互作用。建议应用普伐他汀（被肝脏胞浆中的酶所转化），其对凝血酶原时间不会产生影响。
5 患儿 男 2天 病案号352215 诊断：新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿蛛网膜下腔出血，新生儿败血症？
医嘱 5%G10ml 水溶性维生素1/10支 ivgtt
拉氧头孢钠82mg ivgttq 12h
点评ν
1拉氧头孢钠的应用指征
2水溶性维生素的避光问题
小儿败血症 小儿败血症系由致病菌或条件致病菌从不同途径侵入血液, 并在血液中繁殖产生毒素, 引起全身严重症状。严重者可发生感染性休克和迁徙性病灶。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、肺炎杆菌和链球菌等, 婴幼儿及免疫功能低下者, 表皮葡萄球菌亦可为致病菌。
治疗原则 (1) 血白细胞计数, 白细胞总数增多, 中性粒细胞增高, 内含中毒性颗粒; 金黄色葡萄球菌败血症可有贫血及白细胞减少。(2) 细菌培养:用药前取血作培养, 分离致病原进行药敏试验。(3) 应首选苯唑西林、氯唑西林等耐酶青霉素类抗生素; 对青霉素类过敏或耐药的患儿可选择头孢菌素类抗生素; 严重金葡菌感染败血症应联合用药。(4) 治疗小儿败血症应静脉滴注, 须剂量大、疗程足, 一般应用药至临床症状消失后1 周。
•儿科临床应用指导意见 儿科药学杂志2006年第12卷第4期抗菌药物Journal of Pediatric Pharmacy 2006 ,Vol. 12 ,No. 4
维生素类 维生素B 在酸性或中性溶液中，在可见光作用下分解。水溶性维生素的复方注射剂，除含有维生素B2，还有B 族的其他维生素、易氧化的维生素C 及叶酸等，多为对光敏感的药物，因此在药物使用注意事项中特别强调：加入葡萄糖注射液中滴注时，应注意避光。
6 患者 女 24岁 病案号353637 2010年9月16-9月23日 诊断 左输卵管妊娠，失血性贫
血，2010年9月16日输卵管切除术，术前选用磷霉素静滴预防感染
点评与分析：
应用磷霉素没病程记录，为什么不首选β-内酰胺类抗菌药物?
应按38号文对头孢菌素过敏者应用克林霉素预防感染。（克林霉素不能和肌松药合用，有神经肌肉阻滞作用。）
38号文：1. ） Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2. ）Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g ；头孢拉定 1-2g ；头孢呋辛 1.5g ；头孢曲松 1-2g ；甲硝唑 0.5g 。
3. ） 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
7 患者 男 43 2010年11月16-11月25日 病案号358733 诊断：左手食指、中指挤压伤伴软组织缺损、高血压11月16日行清创缝合短缩术
11月16日-22日头孢西丁2.0+100ml0.9%生理盐水 ivgtt qh8
11月18日红花黄色素100mg2.0+250ml0.9%生理盐水 ivgtt qd
1头孢西丁疗程（病历用至记录血RT 、CRP 正常）
2红花黄色素指征
活血化瘀，通脉止痛。用于心血瘀阻引起的Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ级的稳定型劳累性心绞痛，症见，胸痛胸闷，心慌，气短等。病历记录活血化瘀、改善局部血运。
8 患者 男 38岁 病案号356480 2010年10月20日-11月13日住院 诊断：右胫腓骨粉碎性骨折，肝损伤原因待查，前列腺炎，急性肠炎。11月5日行闭合复位内固定术 术前10月27日-11月4日应用阿洛西林4.0 Q12H治疗肺感染
11月5日-11月13日 头孢米诺2.0 Q12h
ν 点评：
1肺感染无细菌培养+药敏试验
2选用头孢米诺预防感染起点太高。头孢米诺是 特殊应用药物，不宜随意作为预防用药。三代头孢菌素过度应用导致超广谱β-内酰胺酶产生，耐药率增加。
9患者 女 29岁 入院11月6日 病案号357911 11月6日因宫外孕、右输卵管妊娠行右输卵管切除术
术后给予氨溴索注射液化痰、长富尔灵500ml 预防栓塞，复方硫酸亚铁叶酸片200mg tid,纠正贫血等治疗
分析及点评ν
复方硫酸亚铁叶酸片200mg tid
复方硫酸亚铁 为复方制剂，其成分为硫酸亚铁、叶酸、干酵母、当归、黄芪、白术等。硫酸亚铁在体内易被氧化为三价铁，影响吸收。二价铁在体内易被吸收，建议服用铁剂的同时可以服用维生素C 这能大大增加铁剂的吸收和利用。
10 患者 男 57岁，病案号356184，入院2010年10月16日-11月14日，10月16日行面部多发皮裂伤、清创缝合术，
10月17日-10月28日
哌拉西林舒巴坦钠4.5+NS100ml静脉点滴预防感染10月28日-10月31日减少剂量哌拉西林舒巴坦钠3.0+NS100ml 静脉点滴
ν 分析及点评
哌拉西林舒巴坦钠预防用药的适宜性
不宜将含酶抑制剂作为常规预防用药。哌拉西林-舒巴坦是半合成青霉素加β内酰胺酶抑制剂的复合制剂，适用于因产生β-内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，不可做为预防用途使用, 其使用范围界定为治疗用药。应具有严格临床用药指征或确凿依据(严格参照细菌的培养和药敏结果) ，才可使用。