琼医〔2011〕74号
关于印发《海南省人民医院处方点评
管理规范实施细则》的通知
机关各处室、各医学中心（部）、临床医技各科室：
为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障用药安全，根据卫生部（卫医管发〔2010〕28号）《医院处方点评管理规范（试行）》，特制定了《海南省人民医院处方点评管理规范实施细则》现印发给你们，请认真学习并遵照执行。
附件：1、海南省人民医院处方点评管理规范实施细则
2、海南省人民医院处方点评管理机构
二〇一一年五月二十日
主题词：卫生 医院 处方 管理 实施细则 通知
海南省人民医院办公室 2011年5月23日印发 校对：陈奕潇 打字：唐少葵 （共印130份）
附件1：
海南省人民医院处方点评管理规范实施细则
第一章 总 则
第一条 为了规范医院处方，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据卫生部颁布的《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》，结合医院实际情况，特制定本实施细则。
第二条 处方评价是对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施。
第三条 所有在海南省人民医院注册的执业医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，作为患者用药凭证的医疗文书，包括病区用药医嘱单，均须按本细则执行。
第二章 处方点评管理组织结构
第四条 处方点评管理组织结构由处方点评专家组、处方点评办公室和处方点评工作小组组成。（见附件）
第五条 处方点评办公室组织专家组每月进行合理用药和处方点评工作，不定期进行合理用药培训工作。处方点评专家组每年改选一次，一年内累积三次无故不参加点评的专家第二年不再入选。
第六条 药学部成立以具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识的主管药师以上技术职称的处方点评工作小组，负责处方收集及初评等具体工作。
第三章 处方点评实施
第七条 处方点评依据
一、《中国药典》
二、《处方管理办法》卫生部令第53号
三、《医院处方点评规范（试行）》卫医管发〔2010〕28号
四、《抗菌药物临床应用指导原则》
五、《临床用药须知》（中华人民共和国药典委员会编）
知》（卫办医政发〔2009〕38号）
七、药品说明书
八、《海南省人民医院抗菌药物临床使用管理规定》
第八条 处方点评内容范围
一、药品用量动态
二、抗菌药物的使用
三、处方用药合理性
四、处方药品用法用量
五、药品费用
六、处方的书写内容与格式
七、处方中国家基本药物使用
第九条 处方点评方法
一、门诊处方抽样方法: 处方点评工作小组每月随机抽取门诊药房处方量的1‰（不少于100份），由相关负责人员详细填写处方点评工作表并保存处方以备审。
二、处方点评工作小组对抽查处方进行初步点评，并将存在的问题附在对应处方上，与原始处方一起送交处方点评办公室组织点评。必要时问
三、病区处方点评方式：重点选取门诊和病区中抗生素使用量居前10位的医师病历、环节质量检查问题突出的医师病历、患者投诉的医师病历进行评价。每个月病历的抽样率（按出院病历数计）不应少于出院病历数的1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。每月处方点评办公室组织各科质控员点评围手术期用药情况；逐步开展组织对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、
六、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 题处方由处方点评办公室负责与开具问题处方的医师进行用药合理性的解释。
抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）处方的点评。
四、处方点评办公室对最终的点评结果进行汇总，并将相关数据进行整理、保存、上报。
第十条 处方点评结果
一、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
二、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：
1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
6、未使用药品规范名称开具处方的；
7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;
8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
11、单张门急诊处方超过五种药品的；
12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未
按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
三、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
1、适应证不适宜的；
2、遴选的药品不适宜的；
3、药品剂型或给药途径不适宜的；
4、无正当理由不首选国家基本药物的；
5、用法、用量不适宜的；
6、联合用药不适宜的；
7、重复给药的；
8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；
9、其它用药不适宜情况的。
四、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
1、无适应证用药；
2、无正当理由开具高价药的；
3、无正当理由超说明书用药的；
4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；
5、医师超权限用药且无正当理由的。
第四章 处方点评结果公示与奖惩
第十一条 处方点评结果实行公示制，公示内容为
一、门诊和病房中使用量居前10位的抗菌素品种等。
二、使用公示前10个品种的抗菌素使用量居前10位的医师。
三、处方点评结果。
第十二条 奖惩办法
一、经处方点评专家组查实的用药不规范处方、用药不适宜处方及超常处方， 由医务处根据具体情况进行绩效工资扣罚并在院网公布。
二、一年度内经查实的超常处方且无正当理由3次以上的医师，除按前款规定扣罚绩效工资外，并给予警告、诫勉谈话和院内通报批评，如仍
连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权（1-3个月），待医务处重新考核合格后恢复处方权。
三、一年度内经查实的5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训，记入个人及科室年终考核，与个人职称评定挂钩。对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
四、凡被患者投诉经查实的不合理处方，应免除患方该处方不合理部分费用，该费用由当事医师承担。
五、经查实的不合理用药处方，凡涉嫌存在商业贿赂问题，由监察处查处。
六、一年内连续三次被抽查用药合理的医师将给予全院通报表扬和奖励。
七、以上抽查结果将列入个人及科室考核内容。
第五章 持续改进
第十三条 处方点评办公室、专家组每年召开1—2次管理事务会议，针对处方点评的管理工作中存在的突出问题提出整改方案。
第十四条 处方点评办公室根据处方点评结果，及对医院在药事管理、处方管理和临床药物治疗方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会根据提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施。
第六章 其 他
第十五条 本实施细则由医院处方点评管理机构解释。
第十六条 本实施细则自2011年6月1日开始执行，原《海南省人民医院处方评价及奖惩办法》（2009年）从即日起作废。
附件2：
海南省人民医院处方点评管理机构
处方点评专家组:
组 长：赵建农
副组长：何远学、韩方璇
成 员：贾 杰、黄烈城、何振扬、黄奕江、张蕾蕾、李 伟、刘 华、
谢贤和、李 洪、冯小伟、林 锋、陈所贤、李玉玲、马建林、姚红霞、韩向阳、吴 忠、程宏宁、欧阳锋、李仁峰、沈宁江、肖占祥、杨舒盈、梁 敏、符 征、王鹏程、林 慧、吴海涛、黄 涛、符惠群、符万奎、吴 斌
处方点评办公室：
主 任：何远学
副主任：韩方璇、林 慧、吴 斌
成 员：吴海涛、王平根、郑琼华、汤 颖、苗 博、卢胜师 处方点评工作小组设在药学部。
琼医〔2011〕74号
关于印发《海南省人民医院处方点评
管理规范实施细则》的通知
机关各处室、各医学中心（部）、临床医技各科室：
为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障用药安全，根据卫生部（卫医管发〔2010〕28号）《医院处方点评管理规范（试行）》，特制定了《海南省人民医院处方点评管理规范实施细则》现印发给你们，请认真学习并遵照执行。
附件：1、海南省人民医院处方点评管理规范实施细则
2、海南省人民医院处方点评管理机构
二〇一一年五月二十日
主题词：卫生 医院 处方 管理 实施细则 通知
海南省人民医院办公室 2011年5月23日印发 校对：陈奕潇 打字：唐少葵 （共印130份）
附件1：
海南省人民医院处方点评管理规范实施细则
第一章 总 则
第一条 为了规范医院处方，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据卫生部颁布的《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》，结合医院实际情况，特制定本实施细则。
第二条 处方评价是对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施。
第三条 所有在海南省人民医院注册的执业医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，作为患者用药凭证的医疗文书，包括病区用药医嘱单，均须按本细则执行。
第二章 处方点评管理组织结构
第四条 处方点评管理组织结构由处方点评专家组、处方点评办公室和处方点评工作小组组成。（见附件）
第五条 处方点评办公室组织专家组每月进行合理用药和处方点评工作，不定期进行合理用药培训工作。处方点评专家组每年改选一次，一年内累积三次无故不参加点评的专家第二年不再入选。
第六条 药学部成立以具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识的主管药师以上技术职称的处方点评工作小组，负责处方收集及初评等具体工作。
第三章 处方点评实施
第七条 处方点评依据
一、《中国药典》
二、《处方管理办法》卫生部令第53号
三、《医院处方点评规范（试行）》卫医管发〔2010〕28号
四、《抗菌药物临床应用指导原则》
五、《临床用药须知》（中华人民共和国药典委员会编）
知》（卫办医政发〔2009〕38号）
七、药品说明书
八、《海南省人民医院抗菌药物临床使用管理规定》
第八条 处方点评内容范围
一、药品用量动态
二、抗菌药物的使用
三、处方用药合理性
四、处方药品用法用量
五、药品费用
六、处方的书写内容与格式
七、处方中国家基本药物使用
第九条 处方点评方法
一、门诊处方抽样方法: 处方点评工作小组每月随机抽取门诊药房处方量的1‰（不少于100份），由相关负责人员详细填写处方点评工作表并保存处方以备审。
二、处方点评工作小组对抽查处方进行初步点评，并将存在的问题附在对应处方上，与原始处方一起送交处方点评办公室组织点评。必要时问
三、病区处方点评方式：重点选取门诊和病区中抗生素使用量居前10位的医师病历、环节质量检查问题突出的医师病历、患者投诉的医师病历进行评价。每个月病历的抽样率（按出院病历数计）不应少于出院病历数的1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。每月处方点评办公室组织各科质控员点评围手术期用药情况；逐步开展组织对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、
六、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 题处方由处方点评办公室负责与开具问题处方的医师进行用药合理性的解释。
抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）处方的点评。
四、处方点评办公室对最终的点评结果进行汇总，并将相关数据进行整理、保存、上报。
第十条 处方点评结果
一、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
二、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：
1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
6、未使用药品规范名称开具处方的；
7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;
8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
11、单张门急诊处方超过五种药品的；
12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未
按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
三、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
1、适应证不适宜的；
2、遴选的药品不适宜的；
3、药品剂型或给药途径不适宜的；
4、无正当理由不首选国家基本药物的；
5、用法、用量不适宜的；
6、联合用药不适宜的；
7、重复给药的；
8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；
9、其它用药不适宜情况的。
四、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
1、无适应证用药；
2、无正当理由开具高价药的；
3、无正当理由超说明书用药的；
4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；
5、医师超权限用药且无正当理由的。
第四章 处方点评结果公示与奖惩
第十一条 处方点评结果实行公示制，公示内容为
一、门诊和病房中使用量居前10位的抗菌素品种等。
二、使用公示前10个品种的抗菌素使用量居前10位的医师。
三、处方点评结果。
第十二条 奖惩办法
一、经处方点评专家组查实的用药不规范处方、用药不适宜处方及超常处方， 由医务处根据具体情况进行绩效工资扣罚并在院网公布。
二、一年度内经查实的超常处方且无正当理由3次以上的医师，除按前款规定扣罚绩效工资外，并给予警告、诫勉谈话和院内通报批评，如仍
连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权（1-3个月），待医务处重新考核合格后恢复处方权。
三、一年度内经查实的5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训，记入个人及科室年终考核，与个人职称评定挂钩。对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
四、凡被患者投诉经查实的不合理处方，应免除患方该处方不合理部分费用，该费用由当事医师承担。
五、经查实的不合理用药处方，凡涉嫌存在商业贿赂问题，由监察处查处。
六、一年内连续三次被抽查用药合理的医师将给予全院通报表扬和奖励。
七、以上抽查结果将列入个人及科室考核内容。
第五章 持续改进
第十三条 处方点评办公室、专家组每年召开1—2次管理事务会议，针对处方点评的管理工作中存在的突出问题提出整改方案。
第十四条 处方点评办公室根据处方点评结果，及对医院在药事管理、处方管理和临床药物治疗方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会根据提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施。
第六章 其 他
第十五条 本实施细则由医院处方点评管理机构解释。
第十六条 本实施细则自2011年6月1日开始执行，原《海南省人民医院处方评价及奖惩办法》（2009年）从即日起作废。
附件2：
海南省人民医院处方点评管理机构
处方点评专家组:
组 长：赵建农
副组长：何远学、韩方璇
成 员：贾 杰、黄烈城、何振扬、黄奕江、张蕾蕾、李 伟、刘 华、
谢贤和、李 洪、冯小伟、林 锋、陈所贤、李玉玲、马建林、姚红霞、韩向阳、吴 忠、程宏宁、欧阳锋、李仁峰、沈宁江、肖占祥、杨舒盈、梁 敏、符 征、王鹏程、林 慧、吴海涛、黄 涛、符惠群、符万奎、吴 斌
处方点评办公室：
主 任：何远学
副主任：韩方璇、林 慧、吴 斌
成 员：吴海涛、王平根、郑琼华、汤 颖、苗 博、卢胜师 处方点评工作小组设在药学部。