BNP （B 型尿钠肽）
1、 简介
BNP 是是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。
2、 作用
BNP 作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%。而BNP 在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。呼吸困难患者急诊就诊时的BNP 水平以及治疗后的变化也可以反映其出院时风险。
① BNP 是HF 的定量标志物；
②BNP 对于诊断HF 是高度准确的；
③BNP 可以帮助给急诊科病人进行危险分层以便判断是该入院还是出院。
④BNP 测试有助于改善病人管理，减少总治疗费用；
⑤BNP 测试节省6个月内费用；
⑥BNP 是HF 最强大的预测物；
⑦BNP 水平有助于评估出院的安全性；
⑧BNP 指导的治疗能提高慢性HF 疗效；
⑨BNP 水平，以及症状和体重增加，是确定临床失代偿的最好方法；
⑩BNP 是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测物。
3、 参考范围 BNP参考范围为0-100ng/ml；TAT 时间为30分钟
4、 临床应用
①急诊科
在急诊科，就诊的病人往往带着诊断结果。由于急诊病人表现出来的严重症状，使得医生必须立即判断最可能的病因，因此对于急诊科，在使用药物治疗之前需要一种非常准确的关键的诊断手段。然而不乐观的是，以前使用的快速诊断工具缺乏高的灵敏度和特异性，这就给急性发作的病人带来巨大的危险，使得病人的治疗延迟或者造成错误的诊治，并有可能使死亡风险大大的增加。在急诊科中开展B 型钠尿肽评估，是提高初始诊断准确性的一个非常有价值的手段，这就为尽可能早的获得良好的诊断效果提供了极大的可能性。最后，作为诊断疾病严重程度的一个标记物，BNP 水平的研究成果将显著的改善诊断的准确性。 ② BNP 与左心室功能不全、充血性衰竭
45岁以上的人群中，男性慢性充血性心力衰竭（CHF ）的发病率为7.2例/1000，女性为4.7例/1000。心衰患者平均存活时间男性为1.7年，女性为3.2年，因此心衰相当常见，并且预后极差。然而，临床对心衰的诊断和鉴别诊断很困难，以前主要依赖于心电图、X 线和心脏超声，缺乏灵敏和特异的实验室分析指标，误诊率高，尤其对轻度和中度心衰患者。目前有许多学者建议将BNP 用于CHF 诊断。Maisel 等在诊断CHF 与左室功能不全时，将BNP 与心脏超声诊断相比较，发现51％心脏超声检查患者（无CHF 和左心室功能紊乱病史），其BNP 浓度为328pg/ml，显著高于心脏超声检查正常对照组30 pg/ml，其特异性可达95.8％，但在收缩性和舒张性心室功能不全时都增高。Maeda 等在73例有症状的左室功能不全患者的研究中发现，血浆BNP 浓度与心导管测量的左室舒张末期压（LVEDP ）均升高。经血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI ）治疗后，两者均下降。呈高度相关。因此BNP 是评价心室功能不全良好的无创性血液生化指标。Cowie 等将BNP 与临床诊断作过对比分析，结
果显示BNP 的ROC 曲线下面积为0.98，提示BNP 诊断CHF 的准确率非常高，而临床诊断CHF 的准确率只有29％。因此血浆BNP 可作为心室功能不全的筛查项目，根据Alans 资料显示，血浆BNP 在心衰、左心室功能不全和非心衰患者的浓度分别为675±450ng/L、346±390ng/L和110±225pg/ml、结果呈显著性差异，若根据美国心脏病学会为标准将心功能不全划分为4级，Ⅰ～Ⅳ级BNP 浓度分别为244±286pg/ml，389±374pg/ml，640±477pg/ml和817±435pg/ml。如果以100 pg/ml作为临界值，其诊断心衰的灵敏度和特异度分别为90％和76％。Tjeardsma 等研究表明，血浆BNP 浓度与左室射血分数，VO
（2）峰值明显相关。虽然一些肺部疾病如肺癌、肺栓塞和肥源性心脏病患者BNP 也可以升高，但升高程度通常不大。因此血浆BNP 还可以用来鉴别肺源性和心源性呼吸困难。
BNP 在判断CHF 的病情、评估预后及观察疗效上亦非常有帮助、目前认为BNP 是判断心衰病人预后的有效指标。它不仅与心衰患者存活率相关，而且和体力活动受限情况相关。虽然其它血流动力学指标亦有可评估疾病严重性，但是BNP 是第一个可以反映机体代偿病理生理改变和恢复循环稳定能力的指标。CHF 患者住院期间BNP 水平下降，30天内的再次住院率也低，而30天内再次入院及死亡的患者，即使临床症状已明显改善，住院期间BNP 往往不下将。Troughton 等随机将69例病人分为BNP 指导治疗组和症状指导治疗组。结果显示，BNP 指导治疗组病人再次住院率和病死率较低。BNP 有可能代替Swan-Gans 漂浮导管测定肺毛细血管楔压（PCWP ）的方法，并以其血浆浓度调整血管扩张剂剂量。若病人BNP 很高，治疗无效，则可采用其它的治疗措施，如心脏移植，置入心脏助动装置和埋藏式心脏复律除颤器（ICD ）。
③ BNP 与动脉粥样硬化、ACS
ACS 是一组心机缺血性疾病，按严重程度分类，从不稳定心绞痛至急性心肌梗死（AMI ）都属于这一组疾病。其共同病理生理特征是交替性冠状动脉痉挛、粥样斑块脱落、血小板聚集和血栓形成。近来发现BNP 与AMI 及预后关系密切。AMI 发生后血浆BNP 在24h 内快速升高，然后趋于一个比较稳定的值，4d 血浆BNP 浓度与透壁性AMI 患者左室射血分数密切相关。无论对近期、中期预后的判断来说，BNP 都是非常有意义的。Omland 认为BNP 比其它常用的危险因子更有价值，BNP 越高，其远期预后越差。不少研究表明，血浆BNP 水平与AMI 的梗死面积、UPI 的缺血面积呈正相关，而与左室射血分数、心脏指数呈负相关。将BNP 作为疗效观察指标，有利于降低AMI 的致死率和致残率。血浆BNP 浓度的增加，可提供ACS 患者重要生理特征的预告信息。
三种利钠肽对血管平滑肌细胞有潜在的抵抗趋化、增殖的效应，可能对动脉粥样硬化斑块的形成起作用，Casco 等等用细胞免疫化学技术和原位杂交术检测了人冠状动脉粥样硬化处的利钠肽及受体存在和分布情况，发现不同程度的动脉粥样硬化过程中有不同的表现。在早期脂纹阶段，仅表现为低水平ANP ，在中期，则可以检测导多量的ANP 、CNP 及他们的受体，在动脉粥样硬化高度进展时，才会有较多的BNP 存在，可作为ACS 高度危险的预测因子。因此对于ACS 危险人群，无论有无ST 段改变以及其它生化指标的变化，均须检测BNP 水平，若存在高水平的BNP 应引起重视。
④ BNP 与左心室肥厚、原发性高血压
左心室肥厚是原发性高血压的一个重要并发症，Nishigaki 等观察到高血压血浆BNP 浓度显著高于临界高血压和血压正常者，并与血压进展程度相关，用ACEI 治疗伴有左室肥厚的高血压患者6月～12月后BNP 水平降低，也显著降低了左室重量指数和间隔、后壁厚度。因此，测定血浆BNP 水平可作为判断原发性高血压经抗血压治疗后，其左室肥厚能否逆转的指标。原发性高血压BNP 浓度升高可能是机体代偿所导致的。但其确切机理尚待进一步研究确定。可能是因为室壁紧张与血管壁脆性增加刺激BNP 合成和分泌所致。因此对这些人群早期检测BNP ，可以早期发现和诊断高血压及左心室肥厚。
⑤ BNP 与其它心血管疾病
主动脉狭窄、肥厚型梗阻性心肌病患者血浆BNP 浓度高于正常个体。近来有将BNP 与cardiotrophin 联合来评估主动脉狭窄称度的报道，发现其严重程度显著升高，测定BNP 浓度可早期评价，监测二尖瓣返流患者的左室功能。
5、总结
BNP 在CHF 诊断上的应用，是近20年来自心脏超声辅助检查心脏功能依赖的最大进展。当然，BNP 的临床应用需要制定一整套标准，包括BNP 的诊断、预后的估计、治疗的指导，当然也包括了BNP 测定方法的标准化。
附表1：诊断流程
附表二：
Triage BNP 试验和纽约心脏协会（NYHA
）分类
BNP 浓度均值与NYHA 分类
纽约心脏协会（NYHA ）根据对病人症状体征严重程度的主观解释开发了一套对慢性心衰进行功能分级的四级分类法：
I 级病人不受体力劳动的限制，通常体力劳动不出现症状；
II 级病人的体力劳动稍受限制，通常体力劳动会呈现一定的症状；
III 级病人严限体力劳动，既使有轻微的活动也会表现出症状；
IV 级病人不能从事任何体力劳动。
The body talks. We translate.
BNP （B 型尿钠肽）
1、 简介
BNP 是是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。
2、 作用
BNP 作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%。而BNP 在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。呼吸困难患者急诊就诊时的BNP 水平以及治疗后的变化也可以反映其出院时风险。
① BNP 是HF 的定量标志物；
②BNP 对于诊断HF 是高度准确的；
③BNP 可以帮助给急诊科病人进行危险分层以便判断是该入院还是出院。
④BNP 测试有助于改善病人管理，减少总治疗费用；
⑤BNP 测试节省6个月内费用；
⑥BNP 是HF 最强大的预测物；
⑦BNP 水平有助于评估出院的安全性；
⑧BNP 指导的治疗能提高慢性HF 疗效；
⑨BNP 水平，以及症状和体重增加，是确定临床失代偿的最好方法；
⑩BNP 是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测物。
3、 参考范围 BNP参考范围为0-100ng/ml；TAT 时间为30分钟
4、 临床应用
①急诊科
在急诊科，就诊的病人往往带着诊断结果。由于急诊病人表现出来的严重症状，使得医生必须立即判断最可能的病因，因此对于急诊科，在使用药物治疗之前需要一种非常准确的关键的诊断手段。然而不乐观的是，以前使用的快速诊断工具缺乏高的灵敏度和特异性，这就给急性发作的病人带来巨大的危险，使得病人的治疗延迟或者造成错误的诊治，并有可能使死亡风险大大的增加。在急诊科中开展B 型钠尿肽评估，是提高初始诊断准确性的一个非常有价值的手段，这就为尽可能早的获得良好的诊断效果提供了极大的可能性。最后，作为诊断疾病严重程度的一个标记物，BNP 水平的研究成果将显著的改善诊断的准确性。 ② BNP 与左心室功能不全、充血性衰竭
45岁以上的人群中，男性慢性充血性心力衰竭（CHF ）的发病率为7.2例/1000，女性为4.7例/1000。心衰患者平均存活时间男性为1.7年，女性为3.2年，因此心衰相当常见，并且预后极差。然而，临床对心衰的诊断和鉴别诊断很困难，以前主要依赖于心电图、X 线和心脏超声，缺乏灵敏和特异的实验室分析指标，误诊率高，尤其对轻度和中度心衰患者。目前有许多学者建议将BNP 用于CHF 诊断。Maisel 等在诊断CHF 与左室功能不全时，将BNP 与心脏超声诊断相比较，发现51％心脏超声检查患者（无CHF 和左心室功能紊乱病史），其BNP 浓度为328pg/ml，显著高于心脏超声检查正常对照组30 pg/ml，其特异性可达95.8％，但在收缩性和舒张性心室功能不全时都增高。Maeda 等在73例有症状的左室功能不全患者的研究中发现，血浆BNP 浓度与心导管测量的左室舒张末期压（LVEDP ）均升高。经血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI ）治疗后，两者均下降。呈高度相关。因此BNP 是评价心室功能不全良好的无创性血液生化指标。Cowie 等将BNP 与临床诊断作过对比分析，结
果显示BNP 的ROC 曲线下面积为0.98，提示BNP 诊断CHF 的准确率非常高，而临床诊断CHF 的准确率只有29％。因此血浆BNP 可作为心室功能不全的筛查项目，根据Alans 资料显示，血浆BNP 在心衰、左心室功能不全和非心衰患者的浓度分别为675±450ng/L、346±390ng/L和110±225pg/ml、结果呈显著性差异，若根据美国心脏病学会为标准将心功能不全划分为4级，Ⅰ～Ⅳ级BNP 浓度分别为244±286pg/ml，389±374pg/ml，640±477pg/ml和817±435pg/ml。如果以100 pg/ml作为临界值，其诊断心衰的灵敏度和特异度分别为90％和76％。Tjeardsma 等研究表明，血浆BNP 浓度与左室射血分数，VO
（2）峰值明显相关。虽然一些肺部疾病如肺癌、肺栓塞和肥源性心脏病患者BNP 也可以升高，但升高程度通常不大。因此血浆BNP 还可以用来鉴别肺源性和心源性呼吸困难。
BNP 在判断CHF 的病情、评估预后及观察疗效上亦非常有帮助、目前认为BNP 是判断心衰病人预后的有效指标。它不仅与心衰患者存活率相关，而且和体力活动受限情况相关。虽然其它血流动力学指标亦有可评估疾病严重性，但是BNP 是第一个可以反映机体代偿病理生理改变和恢复循环稳定能力的指标。CHF 患者住院期间BNP 水平下降，30天内的再次住院率也低，而30天内再次入院及死亡的患者，即使临床症状已明显改善，住院期间BNP 往往不下将。Troughton 等随机将69例病人分为BNP 指导治疗组和症状指导治疗组。结果显示，BNP 指导治疗组病人再次住院率和病死率较低。BNP 有可能代替Swan-Gans 漂浮导管测定肺毛细血管楔压（PCWP ）的方法，并以其血浆浓度调整血管扩张剂剂量。若病人BNP 很高，治疗无效，则可采用其它的治疗措施，如心脏移植，置入心脏助动装置和埋藏式心脏复律除颤器（ICD ）。
③ BNP 与动脉粥样硬化、ACS
ACS 是一组心机缺血性疾病，按严重程度分类，从不稳定心绞痛至急性心肌梗死（AMI ）都属于这一组疾病。其共同病理生理特征是交替性冠状动脉痉挛、粥样斑块脱落、血小板聚集和血栓形成。近来发现BNP 与AMI 及预后关系密切。AMI 发生后血浆BNP 在24h 内快速升高，然后趋于一个比较稳定的值，4d 血浆BNP 浓度与透壁性AMI 患者左室射血分数密切相关。无论对近期、中期预后的判断来说，BNP 都是非常有意义的。Omland 认为BNP 比其它常用的危险因子更有价值，BNP 越高，其远期预后越差。不少研究表明，血浆BNP 水平与AMI 的梗死面积、UPI 的缺血面积呈正相关，而与左室射血分数、心脏指数呈负相关。将BNP 作为疗效观察指标，有利于降低AMI 的致死率和致残率。血浆BNP 浓度的增加，可提供ACS 患者重要生理特征的预告信息。
三种利钠肽对血管平滑肌细胞有潜在的抵抗趋化、增殖的效应，可能对动脉粥样硬化斑块的形成起作用，Casco 等等用细胞免疫化学技术和原位杂交术检测了人冠状动脉粥样硬化处的利钠肽及受体存在和分布情况，发现不同程度的动脉粥样硬化过程中有不同的表现。在早期脂纹阶段，仅表现为低水平ANP ，在中期，则可以检测导多量的ANP 、CNP 及他们的受体，在动脉粥样硬化高度进展时，才会有较多的BNP 存在，可作为ACS 高度危险的预测因子。因此对于ACS 危险人群，无论有无ST 段改变以及其它生化指标的变化，均须检测BNP 水平，若存在高水平的BNP 应引起重视。
④ BNP 与左心室肥厚、原发性高血压
左心室肥厚是原发性高血压的一个重要并发症，Nishigaki 等观察到高血压血浆BNP 浓度显著高于临界高血压和血压正常者，并与血压进展程度相关，用ACEI 治疗伴有左室肥厚的高血压患者6月～12月后BNP 水平降低，也显著降低了左室重量指数和间隔、后壁厚度。因此，测定血浆BNP 水平可作为判断原发性高血压经抗血压治疗后，其左室肥厚能否逆转的指标。原发性高血压BNP 浓度升高可能是机体代偿所导致的。但其确切机理尚待进一步研究确定。可能是因为室壁紧张与血管壁脆性增加刺激BNP 合成和分泌所致。因此对这些人群早期检测BNP ，可以早期发现和诊断高血压及左心室肥厚。
⑤ BNP 与其它心血管疾病
主动脉狭窄、肥厚型梗阻性心肌病患者血浆BNP 浓度高于正常个体。近来有将BNP 与cardiotrophin 联合来评估主动脉狭窄称度的报道，发现其严重程度显著升高，测定BNP 浓度可早期评价，监测二尖瓣返流患者的左室功能。
5、总结
BNP 在CHF 诊断上的应用，是近20年来自心脏超声辅助检查心脏功能依赖的最大进展。当然，BNP 的临床应用需要制定一整套标准，包括BNP 的诊断、预后的估计、治疗的指导，当然也包括了BNP 测定方法的标准化。
附表1：诊断流程
附表二：
Triage BNP 试验和纽约心脏协会（NYHA
）分类
BNP 浓度均值与NYHA 分类
纽约心脏协会（NYHA ）根据对病人症状体征严重程度的主观解释开发了一套对慢性心衰进行功能分级的四级分类法：
I 级病人不受体力劳动的限制，通常体力劳动不出现症状；
II 级病人的体力劳动稍受限制，通常体力劳动会呈现一定的症状；
III 级病人严限体力劳动，既使有轻微的活动也会表现出症状；
IV 级病人不能从事任何体力劳动。
The body talks. We translate.