摘要刚刚过去的2016年，各地都在竭力探索，试图走出一条既能破除“以药养医”，又能促进公立医院可持续发展的新路。整体而言，突破很多，困惑仍存。
来源：健康界 作者：李子君
纵观轰轰烈烈的新医改进程，调整公立医院补偿机制的“受关注指数”一直颇高。
国家亦在多个文件写入推进该项改革的指导意见，比如，《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》就明确，“健全科学补偿机制。巩固公立医院取消药品加成的改革成果，新增试点城市所有公立医院取消药品加成（中药饮片除外）。健全调整医疗服务价格、增加政府补助、改革支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制”。
显然，“总量控制、结构调整”的改革原则已尘埃落定。
现实中，这个思路也得到绝大多数改革参与者的认同和践行。不过，任何改革都不可能一蹴而就，刚刚过去的2016年，各地都在竭力探索，试图走出一条既能破除“以药养医”，又能促进公立医院可持续发展的新路。整体而言，突破很多，困惑仍存。
“8：1：1补偿原则”的乐与愁以长沙的做法为例，试点公立医院销售的所有药品，按实际进价零差率销售，降低医用耗材加成和大型医用设备的检查价格，同时提高诊查、手术、护理、床位、中医服务和其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格。此外，对于涉及特殊群体的腹膜透析、血液透析等项目价格，维持原价不作调整。
根据长沙市相关部门公布的数据，2016年10月与上年同期相比，25家试点市属医院的收入增加适度，门诊次均费用降低1.05%，药品收入占医疗收入的比重由38.04%降为33.54%，体现医疗技术服务的收入占医疗收入比重由21.76%提高至25.59%，城镇居民医保个人自付比例下降2个百分点。
好的试点可以起到示范带动作用。湖南189家城市公立医院均在2016年10月1日实行药品零差率，比国家确定全面推开城市公立医院改革的时间表提前了一年。
事实上，很多地方采用所谓的“8：1：1补偿原则”，即医院损失的药品加成收入，通过医疗服务涨价弥补80%，由财政弥补10%，由医院自己消化10%。然而，如果财政补贴不到位，就会让医院承受难言之隐。一些业内人士表示，为了避免引发患者不满，医疗服务涨价额度很低，造成“远水解不了近渴”现象，这时，财政补偿又难以足额跟进。
对各家公立医院而言，实行药品零差率之后，每年减少收入少则百万，多则上亿。湘雅医院院长孙虹一番大实话道出医院的辛酸。他说：湘雅医院2016年一季度医疗服务价格调整后增加收入，仅能补偿下降收入50.78%，随后调整少数医疗服务价格，1-8月达到53%，远未达到湖南相关文件规定的80%。不仅如此，正因为药品零差率、看病比以前便宜，前来看病的病人也有增加，个别医院还出现病人越多、医院亏损越大的情况。
只要财政补贴到位，也有医院“不差钱”，如南京市江宁区医院。该院较早就实行了药品零差率，医院的基本建设、大型设备购置、药品零差率政策性补贴都由区财政足额保障。
“三医联动”下公立医院的突围公立医院改革的难度系数有目共睹，尽管如此，各地仍在积极探索并总结多条创新思路。
众所周知，药价虚高、“以药养医”与公立医院补偿机制不健全、医疗服务价格机制尚未理顺紧密相关。
酝酿两年、旨在理顺医疗服务价格的深圳医改于2016年拉开大幕。在“三医联动”方案中，深圳市公立医院的2617项收费价格进行结构优化调整：降低大型设备检查检验的费用；提高手术、护理、治疗等价格；通过分类调整、分档收费，促进分级诊疗。
深圳还同步推进“医疗、医保、医药”三医联动改革，即协同推进药品采购方式、医保支付方式改革，规范公立医院诊疗服务行为，形成合力。医疗服务价格调整后，医保记账费用也做出相应调整。在医药方面，深圳启动药品采购改革，要求全市公立医疗机构内所有药品通过市场化的采购组织集中采购，使所有药品的平均降价幅度预计达到30%以上，为医疗服务价格改革腾出空间。
据测算，通过“三医联动”，目前深圳公立医院的药品收入占比，从过去的33%降到24%，治疗、手术、诊查、护理等体现技术劳务价值的收入从过去的21%提到30%。
深圳医改着眼于理顺医疗服务价格机制，或将给其他地方医改树立样本。
政策联动下的平移式改革北京的改革总是能牵动各方目光。
相比各地的做法，北京医药分开的主要特征是政策联动下的“平移式”改革。2012年7月1日起至今，北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院5家市属医院分三批实施医药分开改革。政策制定者期望通过系统改革，尤其是医药分开与总额预付联合使用，调整医院的收入结构，最终实现医院利益格局改变和激励机制优化。
按照试点方案，北京模式核心步骤有4个：取消药品加成、增设医事服务费、推行总额预付和改革药品采购方式。患者在试点医院就诊时，不再缴纳挂号费和诊疗费，而是根据预约医师的级别缴纳医事服务费。收取标准为：普通门诊42元/人次，副主任医师60元/人次，主任医师80元/人次，知名专家100元/人次；急诊62元/人次；住院80元/床日。
北京朝阳医院调整收入结构后发现，向患者收取医事服务费完全可以平移取消药品加成给医院造成的收入减少，医院甚至还有所盈余。
北京天坛医院院长王晨在接受健康界访谈时也透露，作为改革试点医院，收入情况经历了多轮测算，医事服务费平移了医院由于药品零差率减少的收入。从北京市医管局公开披露的信息可以看出，5家试点医院的药占比和门诊次均费用，均有不同程度的下降。
政府和第三方机构的评估均显示，5家试点医院收取医事服务费和零差率都实现平移，其中4家医院的增幅超过静态测算。
探索“服务越好补偿越多”的基层补贴模式除对三级医院的补偿之外，怎样对基层补贴，各地也在探索。
浙江省补偿机制改革就吸引业内关注。该省打破原有的“核定任务、核定收支、差额补助、绩效考核”的补偿模式，探索建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗卫生机构补偿新机制。
通过政府有形的手和市场隐形的手去追求公平与效率统一，是浙江做法的主要特点。该省希望发挥市场机制作用推进购买服务：针对公卫服务项目、突发公卫事件处置和对口支援任务等指令性工作，采取定项定额购买的办法；针对基本医疗保险目录范围内的医疗服务项目，由医保基金和患者个人按规定的支付标准付费购买。
浙江还鼓励有条件的地区根据服务成本加大投入，增加购买服务资金总量，引导基层通过提供更多优质服务获取更多的补偿资金。这种补偿方法，调动了基层医护人员的积极性。
作者李子君 健康界主编
医疗行业观察者，针砭时事，锐观业内，不够老辣，欢迎各种“拍砖”，如果你下得了手的话。
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摘要刚刚过去的2016年，各地都在竭力探索，试图走出一条既能破除“以药养医”，又能促进公立医院可持续发展的新路。整体而言，突破很多，困惑仍存。
来源：健康界 作者：李子君
纵观轰轰烈烈的新医改进程，调整公立医院补偿机制的“受关注指数”一直颇高。
国家亦在多个文件写入推进该项改革的指导意见，比如，《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》就明确，“健全科学补偿机制。巩固公立医院取消药品加成的改革成果，新增试点城市所有公立医院取消药品加成（中药饮片除外）。健全调整医疗服务价格、增加政府补助、改革支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制”。
显然，“总量控制、结构调整”的改革原则已尘埃落定。
现实中，这个思路也得到绝大多数改革参与者的认同和践行。不过，任何改革都不可能一蹴而就，刚刚过去的2016年，各地都在竭力探索，试图走出一条既能破除“以药养医”，又能促进公立医院可持续发展的新路。整体而言，突破很多，困惑仍存。
“8：1：1补偿原则”的乐与愁以长沙的做法为例，试点公立医院销售的所有药品，按实际进价零差率销售，降低医用耗材加成和大型医用设备的检查价格，同时提高诊查、手术、护理、床位、中医服务和其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格。此外，对于涉及特殊群体的腹膜透析、血液透析等项目价格，维持原价不作调整。
根据长沙市相关部门公布的数据，2016年10月与上年同期相比，25家试点市属医院的收入增加适度，门诊次均费用降低1.05%，药品收入占医疗收入的比重由38.04%降为33.54%，体现医疗技术服务的收入占医疗收入比重由21.76%提高至25.59%，城镇居民医保个人自付比例下降2个百分点。
好的试点可以起到示范带动作用。湖南189家城市公立医院均在2016年10月1日实行药品零差率，比国家确定全面推开城市公立医院改革的时间表提前了一年。
事实上，很多地方采用所谓的“8：1：1补偿原则”，即医院损失的药品加成收入，通过医疗服务涨价弥补80%，由财政弥补10%，由医院自己消化10%。然而，如果财政补贴不到位，就会让医院承受难言之隐。一些业内人士表示，为了避免引发患者不满，医疗服务涨价额度很低，造成“远水解不了近渴”现象，这时，财政补偿又难以足额跟进。
对各家公立医院而言，实行药品零差率之后，每年减少收入少则百万，多则上亿。湘雅医院院长孙虹一番大实话道出医院的辛酸。他说：湘雅医院2016年一季度医疗服务价格调整后增加收入，仅能补偿下降收入50.78%，随后调整少数医疗服务价格，1-8月达到53%，远未达到湖南相关文件规定的80%。不仅如此，正因为药品零差率、看病比以前便宜，前来看病的病人也有增加，个别医院还出现病人越多、医院亏损越大的情况。
只要财政补贴到位，也有医院“不差钱”，如南京市江宁区医院。该院较早就实行了药品零差率，医院的基本建设、大型设备购置、药品零差率政策性补贴都由区财政足额保障。
“三医联动”下公立医院的突围公立医院改革的难度系数有目共睹，尽管如此，各地仍在积极探索并总结多条创新思路。
众所周知，药价虚高、“以药养医”与公立医院补偿机制不健全、医疗服务价格机制尚未理顺紧密相关。
酝酿两年、旨在理顺医疗服务价格的深圳医改于2016年拉开大幕。在“三医联动”方案中，深圳市公立医院的2617项收费价格进行结构优化调整：降低大型设备检查检验的费用；提高手术、护理、治疗等价格；通过分类调整、分档收费，促进分级诊疗。
深圳还同步推进“医疗、医保、医药”三医联动改革，即协同推进药品采购方式、医保支付方式改革，规范公立医院诊疗服务行为，形成合力。医疗服务价格调整后，医保记账费用也做出相应调整。在医药方面，深圳启动药品采购改革，要求全市公立医疗机构内所有药品通过市场化的采购组织集中采购，使所有药品的平均降价幅度预计达到30%以上，为医疗服务价格改革腾出空间。
据测算，通过“三医联动”，目前深圳公立医院的药品收入占比，从过去的33%降到24%，治疗、手术、诊查、护理等体现技术劳务价值的收入从过去的21%提到30%。
深圳医改着眼于理顺医疗服务价格机制，或将给其他地方医改树立样本。
政策联动下的平移式改革北京的改革总是能牵动各方目光。
相比各地的做法，北京医药分开的主要特征是政策联动下的“平移式”改革。2012年7月1日起至今，北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院5家市属医院分三批实施医药分开改革。政策制定者期望通过系统改革，尤其是医药分开与总额预付联合使用，调整医院的收入结构，最终实现医院利益格局改变和激励机制优化。
按照试点方案，北京模式核心步骤有4个：取消药品加成、增设医事服务费、推行总额预付和改革药品采购方式。患者在试点医院就诊时，不再缴纳挂号费和诊疗费，而是根据预约医师的级别缴纳医事服务费。收取标准为：普通门诊42元/人次，副主任医师60元/人次，主任医师80元/人次，知名专家100元/人次；急诊62元/人次；住院80元/床日。
北京朝阳医院调整收入结构后发现，向患者收取医事服务费完全可以平移取消药品加成给医院造成的收入减少，医院甚至还有所盈余。
北京天坛医院院长王晨在接受健康界访谈时也透露，作为改革试点医院，收入情况经历了多轮测算，医事服务费平移了医院由于药品零差率减少的收入。从北京市医管局公开披露的信息可以看出，5家试点医院的药占比和门诊次均费用，均有不同程度的下降。
政府和第三方机构的评估均显示，5家试点医院收取医事服务费和零差率都实现平移，其中4家医院的增幅超过静态测算。
探索“服务越好补偿越多”的基层补贴模式除对三级医院的补偿之外，怎样对基层补贴，各地也在探索。
浙江省补偿机制改革就吸引业内关注。该省打破原有的“核定任务、核定收支、差额补助、绩效考核”的补偿模式，探索建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗卫生机构补偿新机制。
通过政府有形的手和市场隐形的手去追求公平与效率统一，是浙江做法的主要特点。该省希望发挥市场机制作用推进购买服务：针对公卫服务项目、突发公卫事件处置和对口支援任务等指令性工作，采取定项定额购买的办法；针对基本医疗保险目录范围内的医疗服务项目，由医保基金和患者个人按规定的支付标准付费购买。
浙江还鼓励有条件的地区根据服务成本加大投入，增加购买服务资金总量，引导基层通过提供更多优质服务获取更多的补偿资金。这种补偿方法，调动了基层医护人员的积极性。
作者李子君 健康界主编
医疗行业观察者，针砭时事，锐观业内，不够老辣，欢迎各种“拍砖”，如果你下得了手的话。
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