突发高热的常规处理
(一)突发高热的病因筛查
1．感染性疾病筛查 留取血培养及相关感染灶培养。
（1）流感的监测筛查：CRBSI相关筛查
(2)腹部超声筛查：肝、胆、胰和泌尿系等脏器有无感染及腹盆腔积液情况。
(3)肺部X线筛查肺部感染情况。
(4)外IE:皮肤黏膜出血点和UCG新发反流。
(5)中枢神经系统查体除外中枢感染。
2．非感染性疾病的筛查抗组胺治疗。
(1)药物源性发热：当时用药情况筛查，两性霉素B等。
(2)血反应：停止输血，报告血库。
(3)原发病相关：血液系统疾病和自身免疫疾病等，结合既往病史及热型 判断。
（二）评价循环状况，及时复苏
突发高热的脓毒症患者可能需要通过扩容来纠正由于细菌产物或宿主反应 引起的血
管扩张所导致的容量相对不足，最初6个小时是复苏的黄金期，如果 考虑到患者可能存在
肺水肿，那么必要的血流动力学监测手段是必需的，此外 针对感染所带来的血压下降也需
明确是单纯由于感染所带来的外周血管张力下 降还是由于感染所带来的心肌收缩力下降，
需积极休克复苏以维持组织灌注。
（三）去除感染灶
1、如发现明显的脓肿、坏死物质必须引流。
(1) ICU患者可能存在感染性休克、急性肾衰和ARDS等脏器功能衰竭等合 并症，外
科医师可能不愿意手术，ICU患者去除感染灶的手术指征必须由ICU医师主导评估，因为
如果感染灶不能得到有效去除，脓毒症的病理生理学进程只会加重，必要时在医务处领导下
组织全院多科会诊，规避医疗风险，敦促外科医师手术。
(2)根据感染灶位置和患者临床情况综合评估去除感染灶方式：手术或介入穿刺引流。
(3)去除感染灶的操作地点如不在患者床旁，需转运至手术室或介入室，做好危重患者
转运的充分准备，维持转运途中呼吸循环稳定。
(4)如患者拟行急诊手术，创造一切条件尽快纠正出凝血异常及完成术前准备，并和麻
醉科医师详细交班，以维持术中呼吸循环稳定。
2．如感染灶不需外科引流，如肺部感染等，处理原则仍以积极去除感染灶为主。
(1)如为肺部感染，积极痰液引流，根据肺部影像学资料除外肺脓疡可能，必要时行纤
维支气管镜检查并局部加强引流。加强医护沟通，做好床旁痰液引流，包括震动排痰、体位
引流、俯卧位和早期床旁活动等。
(2)如为泌尿系感染，根据泌尿系影像学资料，除外肾周脓肿、肾内脓肿、尿路梗阻以
及扩散入腹膜后间隙的感染，积极加强尿管护理，引流脓尿，如患者为肾移植患者，需和外
科医师一起谨慎评估内科引流与外科引流的利弊风险。
(3)如患者为中枢神经系统感染，根据影像学资料和外科医师共同明确，如无手术指征，
积极脑脊液引流，引流频率和引流量根据颅内压监测结果谨慎选择。
（四）抗生素的应用
抗生素的选择应全面考虑患者的临床表现、流行病学特点和化验室检查指标。在治疗初
始，致病菌几乎是未知的，但可以通过判断感染部位和医院常见菌流行病经验性选择，然后
对感染物（痰、血、尿等）进行革兰染色，第一时间缩短考虑范围。静脉抗生素的应用必须
及时、准确、剂量恰当，通常抗生素的起始剂量不用根据患者的年龄、肾功能和肝功能进行
调整。
针对特殊易感染人群，如中性粒细胞减少患者、器官移植患者和接受长期皮质类固醇治疗的患者，处理原则与普通ICU患者略有不同。
1．中性粒细胞减少的患者 由于中性粒细胞减少的患者对感染的免疫反应降低，突发高热时应仔细查体，包括皮肤、肛周和口咽部的情况，来确定感染灶，并根据可疑感染灶的部位经验性选择抗生素。
通常起始经验性的抗生素的治疗应针对G-杆菌，一般选用抗绿脓杆菌的β，内酰胺类抗生素，必要时药物联合应用，起始方案中是否加用万古霉素等针对可疑G+菌感染的药物因人而异，如留置导管，并怀疑可疑感染源，那么起始治疗中应加用万古霉素。一旦得到血液或其他体液培养结果，应针对检测到的。
特定细菌进行治疗。但如果患者在经过数灭的广谱抗生素治疗后仍有发热，并日，没有发现感染源，应经验性加用抗真菌治疗。
2器官移植患者。器官移植患者对于感染的易感性随着时间的变化而不同。我们需根据移植后时间不同而经验霜覆盖不同的致病菌。 在移植后的1个月内，90%的感染并发症为典型院内感染，如移植伤口感染、VAP、导管相关性感染和尿路感染等。 移植后1～6个月，器官移植患者对病毒感染有特殊的易感性，如CMV病毒，如果此阶段尤其他特殊病原体接触史，其他机会性感染少见。 移植6个月后，如恢复顺利，从急诊收入的移植感染患者要主要考虑社区获得性感染，约占80%，剩下10%的患者小除外病毒感染，10%的患者需明确是否有复杂的排异反应，需进行大剂量免疫抑制剂治疗，此类患者需警惕机会性感染：如肺孢子虫、新型隐球菌和曲霉菌感染等。
3．长期接受皮质类固醇治疗的患者每日接受大于40—60mg泼尼松等效剂量患者细胞免疫功能是减低的，对于细胞内病原体的易感性增强，要考虑到如沙门菌属、军团菌、结核分枝杆菌、多种病毒、曲霉菌属、新型隐球菌和肺孢子虫等感染的可能。
导管相关性血流感染
（一）处理流程
1观察带有中心静脉导管的ICU患者是否有出现发热，T>38℃，寒战和（或）低血压，静脉穿刺部位有脓液、渗出物或弥漫性红斑，沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑。
2医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用
小同的送检方法。
(1)拔除导管情况：
1)如果患者出现无法解释的仝身性感染，或插管部位出现红斑或脓性渗出则应拔除cvc和动脉导管并进行培养。
2)对于不明原因发热患者，如果经导丝更换cvc或动脉导管，血培养结果为阳性，且导管尖端培养也有大量致病菌生长，则应当拔除导管，并在新的部位重新留置导管。
3)发生导管隧道感染或输液港脓肿时应当拔除导管，必要时切开引流。
4)怀疑导管出口部位感染的患者，应留取导管出口部位渗出液培养及血培养，如果经过治疗，导管出口感染没有缓解，则应根据致病菌的药敏结果进行全身性抗生素治疗；如果全身性抗生素治疗失败，应当拔除导管。
(2)可不拔除导管的情况：ICU患者新出现发热但无严重全身性感染或血行性感染证据时，可经导管及经皮留置血标本进行培养，不常规拔除导管。
3．保留导管者抽取外周V血l份，中心V血l份送检。
4．拔除导管者抽取l份外周V血，1份中心V血，导管尖端5cm送检。
5．抽血常规包括：
(1)手清洁，无明显污染，使用速干乙醇消毒液洗手。
(2)血培养瓶口消毒一遍，待干60秒。
(3)抽血部位皮肤消毒，待干60秒。
(4)采血量：每瓶lOml。
6．抽血培养的原则应包括：
(1)经皮穿刺留取血培养时，使用酒精或碘酊消毒，不应使用碘附；消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，以减少血培养污染的机会。
(2)经导管留取血培养时，应使用酒精或碘酊进行导管接头的消毒，不应使用碘附；然后等待足够长的时间至其干燥，以减少血培养污染的机会。
(3)开始抗生素治疗前，应同时留取导管血和外周血进行培养，并注意在血培养瓶上标记血标本来源。
(4)如果无法留取外周血标本，则推荐经不同的导管腔留取>2份血标本。
(5)插管部位若有渗出液，应进行革兰染色和常规培养。必要时进行真菌和抗酸菌培养。
7．静脉内导管培养一般原则：
(1)当怀疑CRBSI而拔除导管时应进行导管培养，不应常规进行导管培养。
(2)对于cvc，应当进行导管尖端培养，而不是导管皮下段培养。
(3)怀疑导管相关感染且插管部位有渗出时，可留取渗出液拭子进行培养
及革兰染色。
(4)当怀疑导管感染时，进行短期留置导管尖端培养。
(5)怀疑肺动脉导管相关性感染时，应对鞘管尖端进行培养。
8．通知主管医师、管床护士填写《发热报告单》。
9.临床医师根据微生物学检测结果判断是否为CRBSI。
10．由主管医师和责任护士回顾抽取阳性标本时患者情况，同时观察与感染有关的因素，提出改进措施。
11．每月小结，找出不足，及时改正。每3个月得出CRBSI率，并召开科室管理座谈会进行交流评估，给予合理建议。
（二）微生物学检测结果回报的判读及CRBSI的相关定义
1．确诊CRBSI的条件
(l)有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)，同时外周静脉血培养也阳性，并与导管节段为同一微生物。
(2)从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时。
(3)外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同株微生物。
2．临床诊断CRBSI-的条件
(l)具有严重感染的临床表现，并且导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗牛桑治疗，症状好转。
(2)菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和（或）低血压等临床表现且至少2 个血培养阳性（其中1个来源于外周血。），其结果为同一株皮肤共生菌（如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性t且没有其他可引起血行性感染的来源可寻
3．拟诊CRBSI的条件
（1）具有导管相关的严重感染表现。在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退。
（2)菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和（或）低血压等临床表现且有1
个血培养阳性（导管血可）．其结果为皮肤共生菌（如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸苗、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没
有其他可引起血行性感染的来源可寻。 ．
（三）治疗
l疑似CRBSI时治疗的选择
(1)基于我院近期抗微生物药物敏感性数据和疾病的严重程度，在经验治疗时覆盖革兰阴性杆菌（如一种四代头孢菌素，碳氢霉烯类，或β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂联合制剂+伴或不伴一种氨基糖苷类）。
(2)对于疑似CRBSI患者，不推荐使用利奈唑酮(linezolid)作为经验治疗药物。
(3)下列患者疑似CRBSI时，使用经验性联合治疗以覆盖多重耐药(multidrug- resistant，MDR)的革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌。这些患者包括中性粒细胞减
少的患者，患有脓毒症的重症患者，已知有该类病原体定植的患者：得到培养和敏感性数据后进行抗生素的降阶梯治疗。
(4)危重患者疑似有累及股静脉、动脉导管的CRBSI时，治疗除了要覆盖革兰阳性病原外，还应覆盖革兰阴性杆菌和假丝酵母菌属菌种。
(5)有如下危险因素的脓毒症患者：完全胃肠外营养，光谱抗生素的长期使用，血液系统恶性肿瘤，接受骨髓移植或器官移植，或者多部位存在假丝酵母菌的定植者，疑似导管相关感染时应经验治疗假丝酵母菌血症。
(6)疑似导管相关假丝酵母菌血症的经验治疗应该使用棘白菌素，特定患者可以使用氟康唑，氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物的患者。
2．诊断CRBSI后的治疗
(1)抗微生物治疗持续时间的第一天，指的是获得阴性血液培养结果的第一天。
(2) MRSA感染时使用万古霉素作为经验治疗药物。
(3)伴有下列情况的CRB SI患者均应拔除长期导管：严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗72小时以上仍有血流感染，或金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌以及分枝杆菌引起的感染。
(4)革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应拔除该导管。
(5)如果长期导管CRBSI或短期导管CRBSI由毒力较弱却难以根除的微生物（如芽孢杆菌属菌种、微球菌属菌种和丙酸杆菌属菌种）导致，如果基于多套血液培养阳性（其中至少一套取自外周静脉）从而排除了血液培养污染的可能，一般来讲需要拔除导管。
(6)对于累及长期导管的非复杂性CRBSI，且病原不是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、芽孢杆菌属菌种、微球菌属菌种、丙酸杆菌属菌种、真菌或分枝杆菌，如果生存必需的长期血管内插管（如血液透析患者和短肠综合征忠者）的置入位点有限，可以尝试不拔除导管，同时进行系统性抗微生物药物治疗和抗微生物栓疗法。
(7)如果有插管的患者有单个血液培养阳性并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌生长，则需要在启动抗微生物治疗和（或）拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行培养，以确定该感染是否是真的血流感染，而该导管是否是可能的感染源。
(8)对于凝固酶阴性葡萄球菌属感染的非复杂性CRBSI，如果拔除导管，抗生素疗程为5～7天：若保留导管且联合应用抗生素封管治疗，抗生素疗程为10～14天。
(9)对于金黄色葡萄球菌CRBSI患者如无极特殊原因，应拔除长、短期感染导管，并接受4～6周的抗生素治疗，除非患者满足以下条件，可考虑缩短抗生素疗程（即至少14天治疗）：
1)无糖尿病：
2)没有免疫功能抑制（即未接受全身激素或其他免疫抑制药物治疗，如移植用药，且没有中性粒细胞缺乏）；
3)感染导管已经拔除；
4）没有血管内假体（如起搏器或近期留置的人工血管）：
5）TEE没有感染性心阿膜炎的证据，且超声检查未发现化脓性血栓性静脉炎的证据：
6)开始正确的抗生素治疗72小时内发热和菌血症消失
7)体格检查以及根据体征或症状进行的诊断化验没有感染转移的证据：
(10)对于非复杂性肠球菌CRBSI．如果保留长期留置导管且_使用抗生素封管治疗，或拔除短期留置导管后，推荐抗生素疗程为7～14无，肠球菌CRB SI患者出现以下情况时应进行TEE检查；
1)临床症状和体征提示感染件心内膜炎（如新出现的心脏杂音或栓塞表现）：
2)开始正确的抗生素治疗后菌血症或发热仍存在（如开始正确的抗生素治
疗后菌血症或发热）72小时）：
3)感染性肺栓塞的影响学证据存存有人工瓣膜或其他血管内异物。
(11)革兰阴性杆菌：全身应用抗生素，如治疗后仍持续存在菌血症或产重全身性染，对血管内感染及感染转移情况进行评估，根据上述检查结果将抗生素疗程延至7—14天以上。
（12)念珠菌属：对于念珠菌属引起的CRBSI-患者，应当拔除导管：对于有短期留置导管的念臻菌血症患者，如果没有念珠菌血症的明确来源，应当拔除导管并将导管尖端进行培养：对于所有念珠菌属引越的CRBSI，推荐进行抗真菌治疗，包括拔除导管但未开始抗真菌治疗时临床感染表现和（或）念珠菌血症即得到缓解的患者。
(13)其他革兰阳性菌：棒状杆菌、杆菌属或微球菌属引起 CRB SI的诊断需要不同部位留取血培养的至少2次阳性结果，治疗上述感染时，在以下情况下麻当拔除导管：短期留置导管，长期留置导管或植入输液港发生感染（除非没有其他的血管通路）。
突发高热的常规处理
(一)突发高热的病因筛查
1．感染性疾病筛查 留取血培养及相关感染灶培养。
（1）流感的监测筛查：CRBSI相关筛查
(2)腹部超声筛查：肝、胆、胰和泌尿系等脏器有无感染及腹盆腔积液情况。
(3)肺部X线筛查肺部感染情况。
(4)外IE:皮肤黏膜出血点和UCG新发反流。
(5)中枢神经系统查体除外中枢感染。
2．非感染性疾病的筛查抗组胺治疗。
(1)药物源性发热：当时用药情况筛查，两性霉素B等。
(2)血反应：停止输血，报告血库。
(3)原发病相关：血液系统疾病和自身免疫疾病等，结合既往病史及热型 判断。
（二）评价循环状况，及时复苏
突发高热的脓毒症患者可能需要通过扩容来纠正由于细菌产物或宿主反应 引起的血
管扩张所导致的容量相对不足，最初6个小时是复苏的黄金期，如果 考虑到患者可能存在
肺水肿，那么必要的血流动力学监测手段是必需的，此外 针对感染所带来的血压下降也需
明确是单纯由于感染所带来的外周血管张力下 降还是由于感染所带来的心肌收缩力下降，
需积极休克复苏以维持组织灌注。
（三）去除感染灶
1、如发现明显的脓肿、坏死物质必须引流。
(1) ICU患者可能存在感染性休克、急性肾衰和ARDS等脏器功能衰竭等合 并症，外
科医师可能不愿意手术，ICU患者去除感染灶的手术指征必须由ICU医师主导评估，因为
如果感染灶不能得到有效去除，脓毒症的病理生理学进程只会加重，必要时在医务处领导下
组织全院多科会诊，规避医疗风险，敦促外科医师手术。
(2)根据感染灶位置和患者临床情况综合评估去除感染灶方式：手术或介入穿刺引流。
(3)去除感染灶的操作地点如不在患者床旁，需转运至手术室或介入室，做好危重患者
转运的充分准备，维持转运途中呼吸循环稳定。
(4)如患者拟行急诊手术，创造一切条件尽快纠正出凝血异常及完成术前准备，并和麻
醉科医师详细交班，以维持术中呼吸循环稳定。
2．如感染灶不需外科引流，如肺部感染等，处理原则仍以积极去除感染灶为主。
(1)如为肺部感染，积极痰液引流，根据肺部影像学资料除外肺脓疡可能，必要时行纤
维支气管镜检查并局部加强引流。加强医护沟通，做好床旁痰液引流，包括震动排痰、体位
引流、俯卧位和早期床旁活动等。
(2)如为泌尿系感染，根据泌尿系影像学资料，除外肾周脓肿、肾内脓肿、尿路梗阻以
及扩散入腹膜后间隙的感染，积极加强尿管护理，引流脓尿，如患者为肾移植患者，需和外
科医师一起谨慎评估内科引流与外科引流的利弊风险。
(3)如患者为中枢神经系统感染，根据影像学资料和外科医师共同明确，如无手术指征，
积极脑脊液引流，引流频率和引流量根据颅内压监测结果谨慎选择。
（四）抗生素的应用
抗生素的选择应全面考虑患者的临床表现、流行病学特点和化验室检查指标。在治疗初
始，致病菌几乎是未知的，但可以通过判断感染部位和医院常见菌流行病经验性选择，然后
对感染物（痰、血、尿等）进行革兰染色，第一时间缩短考虑范围。静脉抗生素的应用必须
及时、准确、剂量恰当，通常抗生素的起始剂量不用根据患者的年龄、肾功能和肝功能进行
调整。
针对特殊易感染人群，如中性粒细胞减少患者、器官移植患者和接受长期皮质类固醇治疗的患者，处理原则与普通ICU患者略有不同。
1．中性粒细胞减少的患者 由于中性粒细胞减少的患者对感染的免疫反应降低，突发高热时应仔细查体，包括皮肤、肛周和口咽部的情况，来确定感染灶，并根据可疑感染灶的部位经验性选择抗生素。
通常起始经验性的抗生素的治疗应针对G-杆菌，一般选用抗绿脓杆菌的β，内酰胺类抗生素，必要时药物联合应用，起始方案中是否加用万古霉素等针对可疑G+菌感染的药物因人而异，如留置导管，并怀疑可疑感染源，那么起始治疗中应加用万古霉素。一旦得到血液或其他体液培养结果，应针对检测到的。
特定细菌进行治疗。但如果患者在经过数灭的广谱抗生素治疗后仍有发热，并日，没有发现感染源，应经验性加用抗真菌治疗。
2器官移植患者。器官移植患者对于感染的易感性随着时间的变化而不同。我们需根据移植后时间不同而经验霜覆盖不同的致病菌。 在移植后的1个月内，90%的感染并发症为典型院内感染，如移植伤口感染、VAP、导管相关性感染和尿路感染等。 移植后1～6个月，器官移植患者对病毒感染有特殊的易感性，如CMV病毒，如果此阶段尤其他特殊病原体接触史，其他机会性感染少见。 移植6个月后，如恢复顺利，从急诊收入的移植感染患者要主要考虑社区获得性感染，约占80%，剩下10%的患者小除外病毒感染，10%的患者需明确是否有复杂的排异反应，需进行大剂量免疫抑制剂治疗，此类患者需警惕机会性感染：如肺孢子虫、新型隐球菌和曲霉菌感染等。
3．长期接受皮质类固醇治疗的患者每日接受大于40—60mg泼尼松等效剂量患者细胞免疫功能是减低的，对于细胞内病原体的易感性增强，要考虑到如沙门菌属、军团菌、结核分枝杆菌、多种病毒、曲霉菌属、新型隐球菌和肺孢子虫等感染的可能。
导管相关性血流感染
（一）处理流程
1观察带有中心静脉导管的ICU患者是否有出现发热，T>38℃，寒战和（或）低血压，静脉穿刺部位有脓液、渗出物或弥漫性红斑，沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑。
2医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用
小同的送检方法。
(1)拔除导管情况：
1)如果患者出现无法解释的仝身性感染，或插管部位出现红斑或脓性渗出则应拔除cvc和动脉导管并进行培养。
2)对于不明原因发热患者，如果经导丝更换cvc或动脉导管，血培养结果为阳性，且导管尖端培养也有大量致病菌生长，则应当拔除导管，并在新的部位重新留置导管。
3)发生导管隧道感染或输液港脓肿时应当拔除导管，必要时切开引流。
4)怀疑导管出口部位感染的患者，应留取导管出口部位渗出液培养及血培养，如果经过治疗，导管出口感染没有缓解，则应根据致病菌的药敏结果进行全身性抗生素治疗；如果全身性抗生素治疗失败，应当拔除导管。
(2)可不拔除导管的情况：ICU患者新出现发热但无严重全身性感染或血行性感染证据时，可经导管及经皮留置血标本进行培养，不常规拔除导管。
3．保留导管者抽取外周V血l份，中心V血l份送检。
4．拔除导管者抽取l份外周V血，1份中心V血，导管尖端5cm送检。
5．抽血常规包括：
(1)手清洁，无明显污染，使用速干乙醇消毒液洗手。
(2)血培养瓶口消毒一遍，待干60秒。
(3)抽血部位皮肤消毒，待干60秒。
(4)采血量：每瓶lOml。
6．抽血培养的原则应包括：
(1)经皮穿刺留取血培养时，使用酒精或碘酊消毒，不应使用碘附；消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，以减少血培养污染的机会。
(2)经导管留取血培养时，应使用酒精或碘酊进行导管接头的消毒，不应使用碘附；然后等待足够长的时间至其干燥，以减少血培养污染的机会。
(3)开始抗生素治疗前，应同时留取导管血和外周血进行培养，并注意在血培养瓶上标记血标本来源。
(4)如果无法留取外周血标本，则推荐经不同的导管腔留取>2份血标本。
(5)插管部位若有渗出液，应进行革兰染色和常规培养。必要时进行真菌和抗酸菌培养。
7．静脉内导管培养一般原则：
(1)当怀疑CRBSI而拔除导管时应进行导管培养，不应常规进行导管培养。
(2)对于cvc，应当进行导管尖端培养，而不是导管皮下段培养。
(3)怀疑导管相关感染且插管部位有渗出时，可留取渗出液拭子进行培养
及革兰染色。
(4)当怀疑导管感染时，进行短期留置导管尖端培养。
(5)怀疑肺动脉导管相关性感染时，应对鞘管尖端进行培养。
8．通知主管医师、管床护士填写《发热报告单》。
9.临床医师根据微生物学检测结果判断是否为CRBSI。
10．由主管医师和责任护士回顾抽取阳性标本时患者情况，同时观察与感染有关的因素，提出改进措施。
11．每月小结，找出不足，及时改正。每3个月得出CRBSI率，并召开科室管理座谈会进行交流评估，给予合理建议。
（二）微生物学检测结果回报的判读及CRBSI的相关定义
1．确诊CRBSI的条件
(l)有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)，同时外周静脉血培养也阳性，并与导管节段为同一微生物。
(2)从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时。
(3)外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同株微生物。
2．临床诊断CRBSI-的条件
(l)具有严重感染的临床表现，并且导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗牛桑治疗，症状好转。
(2)菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和（或）低血压等临床表现且至少2 个血培养阳性（其中1个来源于外周血。），其结果为同一株皮肤共生菌（如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性t且没有其他可引起血行性感染的来源可寻
3．拟诊CRBSI的条件
（1）具有导管相关的严重感染表现。在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退。
（2)菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和（或）低血压等临床表现且有1
个血培养阳性（导管血可）．其结果为皮肤共生菌（如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸苗、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没
有其他可引起血行性感染的来源可寻。 ．
（三）治疗
l疑似CRBSI时治疗的选择
(1)基于我院近期抗微生物药物敏感性数据和疾病的严重程度，在经验治疗时覆盖革兰阴性杆菌（如一种四代头孢菌素，碳氢霉烯类，或β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂联合制剂+伴或不伴一种氨基糖苷类）。
(2)对于疑似CRBSI患者，不推荐使用利奈唑酮(linezolid)作为经验治疗药物。
(3)下列患者疑似CRBSI时，使用经验性联合治疗以覆盖多重耐药(multidrug- resistant，MDR)的革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌。这些患者包括中性粒细胞减
少的患者，患有脓毒症的重症患者，已知有该类病原体定植的患者：得到培养和敏感性数据后进行抗生素的降阶梯治疗。
(4)危重患者疑似有累及股静脉、动脉导管的CRBSI时，治疗除了要覆盖革兰阳性病原外，还应覆盖革兰阴性杆菌和假丝酵母菌属菌种。
(5)有如下危险因素的脓毒症患者：完全胃肠外营养，光谱抗生素的长期使用，血液系统恶性肿瘤，接受骨髓移植或器官移植，或者多部位存在假丝酵母菌的定植者，疑似导管相关感染时应经验治疗假丝酵母菌血症。
(6)疑似导管相关假丝酵母菌血症的经验治疗应该使用棘白菌素，特定患者可以使用氟康唑，氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物的患者。
2．诊断CRBSI后的治疗
(1)抗微生物治疗持续时间的第一天，指的是获得阴性血液培养结果的第一天。
(2) MRSA感染时使用万古霉素作为经验治疗药物。
(3)伴有下列情况的CRB SI患者均应拔除长期导管：严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗72小时以上仍有血流感染，或金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌以及分枝杆菌引起的感染。
(4)革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应拔除该导管。
(5)如果长期导管CRBSI或短期导管CRBSI由毒力较弱却难以根除的微生物（如芽孢杆菌属菌种、微球菌属菌种和丙酸杆菌属菌种）导致，如果基于多套血液培养阳性（其中至少一套取自外周静脉）从而排除了血液培养污染的可能，一般来讲需要拔除导管。
(6)对于累及长期导管的非复杂性CRBSI，且病原不是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、芽孢杆菌属菌种、微球菌属菌种、丙酸杆菌属菌种、真菌或分枝杆菌，如果生存必需的长期血管内插管（如血液透析患者和短肠综合征忠者）的置入位点有限，可以尝试不拔除导管，同时进行系统性抗微生物药物治疗和抗微生物栓疗法。
(7)如果有插管的患者有单个血液培养阳性并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌生长，则需要在启动抗微生物治疗和（或）拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行培养，以确定该感染是否是真的血流感染，而该导管是否是可能的感染源。
(8)对于凝固酶阴性葡萄球菌属感染的非复杂性CRBSI，如果拔除导管，抗生素疗程为5～7天：若保留导管且联合应用抗生素封管治疗，抗生素疗程为10～14天。
(9)对于金黄色葡萄球菌CRBSI患者如无极特殊原因，应拔除长、短期感染导管，并接受4～6周的抗生素治疗，除非患者满足以下条件，可考虑缩短抗生素疗程（即至少14天治疗）：
1)无糖尿病：
2)没有免疫功能抑制（即未接受全身激素或其他免疫抑制药物治疗，如移植用药，且没有中性粒细胞缺乏）；
3)感染导管已经拔除；
4）没有血管内假体（如起搏器或近期留置的人工血管）：
5）TEE没有感染性心阿膜炎的证据，且超声检查未发现化脓性血栓性静脉炎的证据：
6)开始正确的抗生素治疗72小时内发热和菌血症消失
7)体格检查以及根据体征或症状进行的诊断化验没有感染转移的证据：
(10)对于非复杂性肠球菌CRBSI．如果保留长期留置导管且_使用抗生素封管治疗，或拔除短期留置导管后，推荐抗生素疗程为7～14无，肠球菌CRB SI患者出现以下情况时应进行TEE检查；
1)临床症状和体征提示感染件心内膜炎（如新出现的心脏杂音或栓塞表现）：
2)开始正确的抗生素治疗后菌血症或发热仍存在（如开始正确的抗生素治
疗后菌血症或发热）72小时）：
3)感染性肺栓塞的影响学证据存存有人工瓣膜或其他血管内异物。
(11)革兰阴性杆菌：全身应用抗生素，如治疗后仍持续存在菌血症或产重全身性染，对血管内感染及感染转移情况进行评估，根据上述检查结果将抗生素疗程延至7—14天以上。
（12)念珠菌属：对于念珠菌属引起的CRBSI-患者，应当拔除导管：对于有短期留置导管的念臻菌血症患者，如果没有念珠菌血症的明确来源，应当拔除导管并将导管尖端进行培养：对于所有念珠菌属引越的CRBSI，推荐进行抗真菌治疗，包括拔除导管但未开始抗真菌治疗时临床感染表现和（或）念珠菌血症即得到缓解的患者。
(13)其他革兰阳性菌：棒状杆菌、杆菌属或微球菌属引起 CRB SI的诊断需要不同部位留取血培养的至少2次阳性结果，治疗上述感染时，在以下情况下麻当拔除导管：短期留置导管，长期留置导管或植入输液港发生感染（除非没有其他的血管通路）。