高温中暑病例报告卡
初次报告□ 订正报告□
浙江 省 绍兴 地（市） 诸暨 区（县）
姓名： 性别：男□ 女□ 年龄：
居住住址： 赵家镇
中暑诊断： ①轻症中暑 □
②重症中暑：热射病□ 热痉挛□ 热衰竭□ 混合型□
患者情况：①治疗中 □ ②治愈 □ ③死亡 □
中暑日期： 年 月 日 诊疗单位： 报告日期： 年 月 日 报告人：
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浙江 省 绍兴 地（市） 诸暨 区（县）
姓名： 性别：男□ 女□ 年龄：
居住住址： 赵家镇
中暑诊断： ①轻症中暑 □
②重症中暑：热射病□ 热痉挛□ 热衰竭□ 混合型□
患者情况：①治疗中 □ ②治愈 □ ③死亡 □
中暑日期： 年 月 日 诊疗单位： 报告日期： 年 月 日 报告人：
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初次报告□ 订正报告□
浙江 省 绍兴 地（市） 诸暨 区（县）
姓名： 性别：男□ 女□ 年龄：
居住住址： 赵家镇
中暑诊断： ①轻症中暑 □
②重症中暑：热射病□ 热痉挛□ 热衰竭□ 混合型□
患者情况：①治疗中 □ ②治愈 □ ③死亡 □
中暑日期： 年 月 日 诊疗单位： 报告日期： 年 月 日 报告人：
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初次报告□ 订正报告□
浙江 省 绍兴 地（市） 诸暨 区（县）
姓名： 性别：男□ 女□ 年龄：
居住住址： 赵家镇
中暑诊断： ①轻症中暑 □
②重症中暑：热射病□ 热痉挛□ 热衰竭□ 混合型□
患者情况：①治疗中 □ ②治愈 □ ③死亡 □
中暑日期： 年 月 日 诊疗单位： 报告日期： 年 月 日 报告人：