□政策研究《中国卫生经济》第34卷第1期（总第383期）2015年1月
我国公立医院薪酬制度存在的问题及改革建议
王延中①，侯建林②
摘
要公立医院薪酬制度对于医疗服务提供、利用及卫生费用具有广泛而重要的影响，应该成为我国公立医院改革所关
注的核心内容之一。文章简要介绍了我国现行公立医院薪酬制度的基本内容，总结并分析了存在的主要问题，并对公立医院薪酬制度改革提出了若干建议。
关键词公立医院；薪酬制度；绩效薪酬制度
中图分类号R1-9；R19-0文献标志码C文章编号1003-0743(2015)01-0005-04DOI10.7664/CHE20150101IssuesandReformSuggestionsfortheExistingProblemsinPaymentPolicyofPublicHospitalsinChina/WANGYan-zhong,HOUJian-lin//ChineseHealthEconomics,2015,34(1):5-8
AbstractThepaymentpolicyofpublichospitalshadextensiveandimportantinfluencesonprovisionandutilizationofmedicalservicesandhealthexpenditure,whichshouldbeoneofthecoreissuesinpublichospitalreforminChina.Itbrieflyintroducedtheba⁃siccontentofpaymentsysteminpublichospitalsofChina,summarizedandanalyzedtheexistingmainproblemsandprovidedseveralsuggestionsforthereformofpaymentsysteminpublichospitals.
Keywordspublichospital;paymentpolicy;payforperformancesystemFirst-author’saddressChinaAcademyofSocialScience,Beijing,100732,China
薪酬制度对于医疗卫生服务提供者的服务实践与行为具有重要影响。在全球范围内，政策制定者越来越主动地通过薪酬制度的调整促进卫生服务效率和质量的改善，医务人员薪酬制度改革则是国际学术界长期以来的热点研究问题[1]。公立医院是我国医疗服务提供的主力军，也是医药卫生体制改革的重点和难点之一。我国收入分配制度中存在的问题，不同程度上在公立医院薪酬分配中都有所体现，在医疗服务供给、利用和费用等领域导致了一系列严重后果。因此，公立医院薪酬制度是我国收入分配制度和事业单位改革的重要组成内容，也是医药卫生体制改革中需要解决的关键问题之一，迫切需要加强相关研究。1公立医院薪酬制度的主要内容
我国公立医院属于差额拨款事业单位。2006年，人事部、财政部和卫生部联合印发《卫生事业单位贯彻的实施意见》，公立医院开始实行岗位绩效工资制度。目前，公立医院员工薪酬主要包括岗位工资、薪级工资、绩效工资和津补贴四个部分。岗位工资是员工的最基本薪酬，体现工作人员所聘岗位的职责和要求。不同等级的岗位对应不同的工资标准。对于临床医生，按照聘用的专业技术岗位，执行相应的岗位工资标准。薪级工资主要体现工作人员表现和资历，包括有工龄工资的成分。对专业技术人员、管理人员和工人分别设
①中国社会科学院北京100732②北京大学医学部北京100191作者简介：王延中（1963-），男，博士学位，研究员、博士生导师；研究方向：医药卫生政策、社会保障、民族学与人类学；E-mail:[email protected]。
ChineseHealthEconomicsVol.34No.1(SumNo.383)Jan.2015
置了不同薪级，每个薪级对应一个工资标准，不同岗位的起点薪级不同。绩效工资分配以工作人员的实绩和贡献为依据，是收入分配中活的部分，单位可采取灵活多样的分配形式和办法自主决定绩效工资的分配，但需由国家实行总量调控和政策指导。津贴补贴分为艰苦边远地区津贴和特殊岗位津贴补贴。前者对在艰苦边远地区工作生活的工作人员给予适当补偿，后者主要体现对苦、脏、累、险及其他特殊岗位工作人员的政策倾斜。
在公立医院岗位绩效工资制度中，岗位工资、薪级工资、津贴补贴等主要由工作年限、职称、岗位等决定，相对固定。绩效工资数额则一般直接与业务收入挂钩，所占比例越来越大。在绩效工资分配方面，公立医院大多实行院科二级分配制度，即首先由医院按照科室收入和绩效分配到各科室，再由科室按照级别、业绩等指标进行分配[2]。因此，我国公立医院薪酬制度打破了以前不分工作岗位只按职务等级划定工资标准的片面做法，薪级工资的构成更科学，并且开始注重绩效工资，与以前相比有了很大进步。2公立医院薪酬制度存在的主要问题
2.1医务人员制度内收入偏低，对外缺乏竞争力
与社会其他职业相比，公立医院医务人员一般受教育程度高、工作强度和风险大，但薪酬水平却明显偏低。中国社会科学院2011年对全国14家二级以上公立医院的调查显示，医务人员平均月薪为3667元，仅高于全国平均水平10%左右，付出和收入失衡[3]。根据对山东省13家公立医院护理人员的抽样调查，65%的被调查者在2010年的月收入低于2000元，而该省城镇在岗职工月平均工资约为2800元[4]。2011年，一名硕
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士毕业生到上海市某二级医院做住院医师的月固定收入不超过3000元，运行好的科室每月可获得奖金达1000元左右，差的科室只有数百元或完全没有[5]。调查显示，公立医院员工对于薪酬满意程度最低，普遍认为薪酬水平与期望存在较大的差距[6-7]。
2.2大医院总支出中薪酬支出所占比例过低，小医院薪酬资金不足
作为劳动密集型与技术密集型行业，公立医院支出中应该有相当比例为人员费用。在发达国家，公立医院薪酬支出一般占其总支出的60%左右，超过药品、医用材料等采购费用，是最大的支出项目[8-11]。与此相比，我国大型医院虽然业务收入可观并且有能力通过自身力量提高本单位员工的薪酬水平，但往往受制于各种政策的约束，必须对工资总额进行控制，导致人员费用占总支出的比例过低。据调查，我国发达城市医院人员费用仅占总支出的23%～28%[3]，仅约为发达国家的一半。基层医院则由于业务收入低、经济困难等原因，往往在保证正常工资发放方面都存在困难，更不用说再依靠自身力量提高工资水平。简而言之，我国在公立医院薪酬安排方面存在“大医院有钱不让发，小医院缺钱少人管”的现象。因此，虽然整体上公立医院员工薪酬水平偏低，但其原因却因医院类型不同而不同。
2.3财政支持不足，医务人员薪酬水平与业务收入挂钩，成为公立医院公益性弱化、逐利动机强的重要诱因
长期以来，我国政府对公立医院的财政支持不足，政府财政补助在公立医院总收入中所占比例不到20%[12-13]。除了机构生存发展费用外，公立医院员工薪酬甚至部分离退休人员费用均来源于业务收入，而运营成本则不断增加，导致公立医院不得不把经济利益放在突出位置，“创收”成为公立医院的主要经营目标，公益性则日益弱化。
在薪酬支付方式上，我国公立医院实际上采取了固定工资制与按服务项目支付制相结合的方法，造成员工收入水平与医疗、药品收入存在密切联系。业务收入状况不但直接决定了岗位工资、薪级工资等相对固定部分是否能够足额发放，也决定了绩效工资等相对变动部分的数额多少。在绩效工资分配过程中，公立医院一般把经济指标作为唯一参考因素。部分医院即使名义上考虑了医疗服务质量、病人满意度、医德医风等诸多因素，在实际操作中仍然偏重经济指标。更为严重的是，部分医院为了增加业务收入，给临床科室和医务人员下达创收指标，促使其片面追求经济效益，导致过度医疗问题盛行，人为造成“看病贵”现象，损害患者利益[14-15]。2.4薪酬制度对内缺乏公平性
公立医院薪酬分配中存在严重歧视现象与平均主义，没有真正体现按劳分配的原则，导致薪酬分配对内缺乏公平性。主要表现为：（1）编制内外人员薪酬水平差距不合理。在公立医院职工中，存在很多编外人员，尤其是护理人员难以入编的现象普遍存在。编外人员即使与在编人员从事相同工作，也无法获得同等报酬，存在“同工不同酬”现象。据山东省某市公立医院薪酬调查显示，月薪千元以下者中编外人员占到100％，月薪3000元以上者中编外人员仅占0.1％。除了经济方面的歧视外，编外员工还普遍面临缺少带薪休假与进修机会、无法正常升迁等问题，严重影响其工作积极性和稳定性[16]。（2）科室间收入差距不合理。由于公立医院薪酬分配通常与科室业务收入密切相关，科室间薪酬水平存在较大差异。部分医技科室薪酬水平远高于知识层次相对较高而且风险大、责任强的临床科室[2,17]。此外，在临床科室之间也存在类似现象。例如，神经外科医师和普通外科医师相比，前者的技能要求更高、风险更大，但收入却不一定多[18]。（3）层级间差距不合理。在医院现行的薪酬制度中，平均主义仍然较严重。同类人员不同级别间的工资级差小，档次没有拉开[19]。（4）院间差距不合理。就薪酬水平而言，一般大型医院高于基层医院、发达地区高于欠发达地区，引发了医务人员的不合理流动，不但不利于卫生人力资源的优化配置，而且有损于基层医院和欠发达地区卫生服务的可及性。
2.5薪酬水平的确定依据不尽合理，缺乏完备的绩效考核制度
在公立医院岗位绩效工资制度中，行政职务、技术职称、工龄等成为确定薪酬水平的重要依据，存在比较严重的“论资排辈”现象，在分配过程中忽视了风险、责任、服务质量等要素。此外，现行薪酬基本上能上不能下，能增不能减，很难发挥应有的激励作用[16,20]。如果医务人员职务、职称得不到晋升，薪酬就难以有大幅提高。其中，职称晋升主要依赖于论文和科研成果。一些经验丰富、技术水平高的医生，因临床工作繁忙无暇写论文，影响了职称晋升。部分医生平时不重视临床工作、敷衍病人，忙于查资料、写论文，职称却晋升得很快[21]。
目前，我国公立医院普遍缺乏完备、规范的绩效考核制度，考核指标体系不够完备、过于笼统，缺乏量化依据与针对性，使考核工作流于形式，不能真实、有效地评价职工的业绩贡献，导致薪酬与绩效考核相互脱节，使薪酬分配缺乏科学依据，产生分配不公问题[18,21,22]。
2.6薪酬结构失调，对非经济性和非现金性薪酬的关注严重不足
薪酬不仅限于传统的货币薪酬，还包括带薪休假、工作氛围与环境、生活环境、医学教育与培训、
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发展机会与荣誉等非经济性薪酬以及保险和福利待遇等非现金性薪酬，是影响医生工作满意度、医疗服务质量和卫生体系可持续性的重要决定因素，在某些环境下甚至比增加医生工资更为重要[23-24]。
医院工作具有强度大、风险高、知识更新要求高等特点，员工普遍面临很高的工作压力，迫切需要除现金性薪酬以外的其他方面的关怀。非经济性和非现金性薪酬若使用得当可以发挥积极作用，有效缓解长期高强度医务工作的紧张压力，激发员工的工作热情，其激励作用是现金性薪酬不可替代的。然而，长期以来我国公立医院薪酬制度中仅注重现金性薪酬的调整和设置，对于非经济性和非现金性薪酬的关注严重不足。例如，公立医院按照政策规定大多仅有法定节假日和“五险一金”部分，迫切需要完善补充养老保险、医疗事故险、带薪休假等制度。2.7非正当收入问题较为突出
公立医院薪酬待遇不高在一定程度上导致医生道德滑坡。在我国公立医院中，过度开药、药品和医疗器械回扣、红包等失范现象屡见报道，损害了医务人员的社会形象，降低了公众对于医疗卫生行业的信任度，成为医患关系紧张的重要原因之一[25-26]。3公立医院薪酬制度改革建议
3.1统筹考虑，稳步提高公立医院薪酬水平
从国际上看，医院医生薪酬水平反映了所在国家的经济状况[8]。随着我国经济的持续发展，目前公立医院员工的制度内薪酬水平并不具有外部竞争性。长此以往，不但公立医院员工的工作稳定性和积极性势必受到影响，而且也十分不利于吸引优秀生源攻读医学专业、影响队伍建设，将对医疗服务质量、水平、可及性等产生负面影响。因此，我国需要通过体制和机制创新，稳步提高公立医院员工的薪酬水平。对于大型医院，应充分考虑到医院工作具有高投入、高风险、高压力、高负担等特点，参照国际惯例提高薪酬支出在公立医院总支出的比例。对于基层医院，如果业务收入仍然不能使其经济状况取得根本性好转，则应考虑通过财政补助方式解决医务人员薪酬水平低下的困境。
在公立医院薪酬水平调整中，还应统筹考虑城市医院与农村医疗卫生机构、大型医院与基层医疗卫生机构薪酬水平之间的关系。研究显示，医生们普遍倾向在城市大型医院工作，因此有观点认为没有必要通过提供高收入吸引医生到城市大医院工作。在日本，农村公立医院医生收入是城市同行的两倍，小诊所医生收入又大约是大医院专科医生收入的两倍。日本卫生体系整体绩效在全球范围内名列前茅，应当说与上述薪酬制度的安排存在一定关系。当前，我国农村和基层医疗卫生机构薪酬水平与城市大医院存在明显差
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距，造成医学毕业生在就业选择中普遍存在趋高现象，广大农村和基层则长期存在卫生人才不足的问题，难以保证医疗卫生服务的可得性。因此，我国在提高公立医院薪酬水平的过程中，应该缩小而不是拉大城市大医院与农村、基层医疗卫生机构的薪酬差距。3.2在货币性薪酬中，实现基本工资、奖金和补贴的优化组合与平衡
货币性薪酬主要包括工资、奖金、津贴和补贴等。固定工资和激励性奖金之间实现平衡，将有利于提高医生工作效率。研究表明，在薪酬构成中，奖金对于医生工作效率和医疗服务质量具有重要影响，有利于激励医生在两个方面都做出改进。在医生薪酬构成中，固定工资所占比例越低，医生工作效率和总体薪酬水平越高[27]。不过，从英国、德国、美国和日本等国家公立医院薪酬安排看，固定工资在薪酬构成中所占的比例最大，这应与公立医院运营目标不以经济利益最大化有关。在我国，固定工资在公立医院医生收入中所占比例较低。对于部分灰色收入很高的医生而言，固定工资几乎可以忽略不计。为了抑制公立医院医生在医疗服务过程中的逐利倾向，我国应明显提高固定工资在公立医院医生薪酬构成中所占比例，降低与业务收入和工作量相联系的奖金所占比例。
英国、日本、美国等国家的公立医院还根据员工生活需求和工作内容、性质、时间及地点等建立了完备的生活补贴和工作补贴制度。与此相对比，我国公立医院补贴项目还存在很大欠缺，不能充分补偿医疗服务对员工生理和心理方面的影响，也不利于调动他们承担相关工作的积极性，因此应积极借鉴国外相关经验，逐步完善生活补贴和工作补贴制度。3.3加强对绩效薪酬支付方式的探索与使用
薪酬支付方式对于医疗机构的绩效、费用控制、医疗服务质量与可及性等具有显著影响，薪酬支付方式改革应当成为卫生系统改革的重要内容。一个国家采取哪一种薪酬支付方式最适合取决于该国卫生体系的外部环境和框架，特别是医疗服务竞争环境[24]。
在医药卫生体制改革中，我国提出“完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。”应当说，这一决策是完全符合国际上公立医院薪酬支付方式改革趋势的。由此，员工绩效评估应成为公立医院薪酬制度改革的重要内容。然而，目前我国医生绩效工资数额还主要根据工作量和业务收入等指标，产生一系列严重后果。因此我国十分有必要学习借鉴相关国际经验，切断医生个人收入与业务收入之间的利益联系，特别是应把患者安全与满意度、医疗服务质量等因素纳入到医生绩效考核体系之中。
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3.4
从医疗服务整体化角度，考虑医生薪酬制度设计医生薪酬政策应与卫生体系的目标保持一致。同时，医生薪酬制度应有利于提高所有医疗卫生服务提供者的责任意识，有利于在医疗卫生服务提供者之间促进协调和团结[28]。随着我国疾病谱改变、人口老龄化等外部因素的影响，越来越多的人长期患有多种疾患、同时具有多种卫生服务需求，对于加强医疗卫生服务整体化以改善患者就医体验与结果、降低成本提出了更高的要求。在此背景下，我国仅考虑改革公立医院薪酬制度是远远不够的，应考虑借助于薪酬制度改善整个卫生体系而不是单个医院的效率。在国外许多国家，已试验使用按治疗事件支付方式(episode-basedpayment)和绩效薪酬支付方式激励不同类型医疗卫生服务提供者跨学科团结协作，为具有多种卫生服务需要的患者提供整合服务。这些经验与做法具有宝贵的借鉴意义，需要我国加强此方面的研究与探索。
3.5重视非现金性和非经济性薪酬的供给
非经济性薪酬和非现金性薪酬很好地体现了人性化管理的理念，能够提高公立医院员工的工作积极性与职业认同感，起到现金性薪酬不能替代的作用。与国际同行相比，我国公立医院员工享受的非经济性和非现金性薪酬整体水平较低。特别在带薪休假方面，一直没有得到很好的贯彻落实。公立医院节假日安排则执行全国统一标准，没有体现出医院工作的特殊性，很多员工因医院工作的需要还得放弃节假日休息。在国外公立医院十分重视的育儿假、灵活工作时间、灵活工作计划等方面，我国公立医院也存在制度缺失。因此，我国公立医院薪酬制度改革中应重视非现金性和非经济性薪酬的作用，并不断完善相关制度。
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关键词公立医院；薪酬制度；绩效薪酬制度
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AbstractThepaymentpolicyofpublichospitalshadextensiveandimportantinfluencesonprovisionandutilizationofmedicalservicesandhealthexpenditure,whichshouldbeoneofthecoreissuesinpublichospitalreforminChina.Itbrieflyintroducedtheba⁃siccontentofpaymentsysteminpublichospitalsofChina,summarizedandanalyzedtheexistingmainproblemsandprovidedseveralsuggestionsforthereformofpaymentsysteminpublichospitals.
Keywordspublichospital;paymentpolicy;payforperformancesystemFirst-author’saddressChinaAcademyofSocialScience,Beijing,100732,China
薪酬制度对于医疗卫生服务提供者的服务实践与行为具有重要影响。在全球范围内，政策制定者越来越主动地通过薪酬制度的调整促进卫生服务效率和质量的改善，医务人员薪酬制度改革则是国际学术界长期以来的热点研究问题[1]。公立医院是我国医疗服务提供的主力军，也是医药卫生体制改革的重点和难点之一。我国收入分配制度中存在的问题，不同程度上在公立医院薪酬分配中都有所体现，在医疗服务供给、利用和费用等领域导致了一系列严重后果。因此，公立医院薪酬制度是我国收入分配制度和事业单位改革的重要组成内容，也是医药卫生体制改革中需要解决的关键问题之一，迫切需要加强相关研究。1公立医院薪酬制度的主要内容
我国公立医院属于差额拨款事业单位。2006年，人事部、财政部和卫生部联合印发《卫生事业单位贯彻的实施意见》，公立医院开始实行岗位绩效工资制度。目前，公立医院员工薪酬主要包括岗位工资、薪级工资、绩效工资和津补贴四个部分。岗位工资是员工的最基本薪酬，体现工作人员所聘岗位的职责和要求。不同等级的岗位对应不同的工资标准。对于临床医生，按照聘用的专业技术岗位，执行相应的岗位工资标准。薪级工资主要体现工作人员表现和资历，包括有工龄工资的成分。对专业技术人员、管理人员和工人分别设
①中国社会科学院北京100732②北京大学医学部北京100191作者简介：王延中（1963-），男，博士学位，研究员、博士生导师；研究方向：医药卫生政策、社会保障、民族学与人类学；E-mail:[email protected]。
ChineseHealthEconomicsVol.34No.1(SumNo.383)Jan.2015
置了不同薪级，每个薪级对应一个工资标准，不同岗位的起点薪级不同。绩效工资分配以工作人员的实绩和贡献为依据，是收入分配中活的部分，单位可采取灵活多样的分配形式和办法自主决定绩效工资的分配，但需由国家实行总量调控和政策指导。津贴补贴分为艰苦边远地区津贴和特殊岗位津贴补贴。前者对在艰苦边远地区工作生活的工作人员给予适当补偿，后者主要体现对苦、脏、累、险及其他特殊岗位工作人员的政策倾斜。
在公立医院岗位绩效工资制度中，岗位工资、薪级工资、津贴补贴等主要由工作年限、职称、岗位等决定，相对固定。绩效工资数额则一般直接与业务收入挂钩，所占比例越来越大。在绩效工资分配方面，公立医院大多实行院科二级分配制度，即首先由医院按照科室收入和绩效分配到各科室，再由科室按照级别、业绩等指标进行分配[2]。因此，我国公立医院薪酬制度打破了以前不分工作岗位只按职务等级划定工资标准的片面做法，薪级工资的构成更科学，并且开始注重绩效工资，与以前相比有了很大进步。2公立医院薪酬制度存在的主要问题
2.1医务人员制度内收入偏低，对外缺乏竞争力
与社会其他职业相比，公立医院医务人员一般受教育程度高、工作强度和风险大，但薪酬水平却明显偏低。中国社会科学院2011年对全国14家二级以上公立医院的调查显示，医务人员平均月薪为3667元，仅高于全国平均水平10%左右，付出和收入失衡[3]。根据对山东省13家公立医院护理人员的抽样调查，65%的被调查者在2010年的月收入低于2000元，而该省城镇在岗职工月平均工资约为2800元[4]。2011年，一名硕
·5·
我国公立医院薪酬制度存在的问题及改革建议——王延中等
士毕业生到上海市某二级医院做住院医师的月固定收入不超过3000元，运行好的科室每月可获得奖金达1000元左右，差的科室只有数百元或完全没有[5]。调查显示，公立医院员工对于薪酬满意程度最低，普遍认为薪酬水平与期望存在较大的差距[6-7]。
2.2大医院总支出中薪酬支出所占比例过低，小医院薪酬资金不足
作为劳动密集型与技术密集型行业，公立医院支出中应该有相当比例为人员费用。在发达国家，公立医院薪酬支出一般占其总支出的60%左右，超过药品、医用材料等采购费用，是最大的支出项目[8-11]。与此相比，我国大型医院虽然业务收入可观并且有能力通过自身力量提高本单位员工的薪酬水平，但往往受制于各种政策的约束，必须对工资总额进行控制，导致人员费用占总支出的比例过低。据调查，我国发达城市医院人员费用仅占总支出的23%～28%[3]，仅约为发达国家的一半。基层医院则由于业务收入低、经济困难等原因，往往在保证正常工资发放方面都存在困难，更不用说再依靠自身力量提高工资水平。简而言之，我国在公立医院薪酬安排方面存在“大医院有钱不让发，小医院缺钱少人管”的现象。因此，虽然整体上公立医院员工薪酬水平偏低，但其原因却因医院类型不同而不同。
2.3财政支持不足，医务人员薪酬水平与业务收入挂钩，成为公立医院公益性弱化、逐利动机强的重要诱因
长期以来，我国政府对公立医院的财政支持不足，政府财政补助在公立医院总收入中所占比例不到20%[12-13]。除了机构生存发展费用外，公立医院员工薪酬甚至部分离退休人员费用均来源于业务收入，而运营成本则不断增加，导致公立医院不得不把经济利益放在突出位置，“创收”成为公立医院的主要经营目标，公益性则日益弱化。
在薪酬支付方式上，我国公立医院实际上采取了固定工资制与按服务项目支付制相结合的方法，造成员工收入水平与医疗、药品收入存在密切联系。业务收入状况不但直接决定了岗位工资、薪级工资等相对固定部分是否能够足额发放，也决定了绩效工资等相对变动部分的数额多少。在绩效工资分配过程中，公立医院一般把经济指标作为唯一参考因素。部分医院即使名义上考虑了医疗服务质量、病人满意度、医德医风等诸多因素，在实际操作中仍然偏重经济指标。更为严重的是，部分医院为了增加业务收入，给临床科室和医务人员下达创收指标，促使其片面追求经济效益，导致过度医疗问题盛行，人为造成“看病贵”现象，损害患者利益[14-15]。2.4薪酬制度对内缺乏公平性
公立医院薪酬分配中存在严重歧视现象与平均主义，没有真正体现按劳分配的原则，导致薪酬分配对内缺乏公平性。主要表现为：（1）编制内外人员薪酬水平差距不合理。在公立医院职工中，存在很多编外人员，尤其是护理人员难以入编的现象普遍存在。编外人员即使与在编人员从事相同工作，也无法获得同等报酬，存在“同工不同酬”现象。据山东省某市公立医院薪酬调查显示，月薪千元以下者中编外人员占到100％，月薪3000元以上者中编外人员仅占0.1％。除了经济方面的歧视外，编外员工还普遍面临缺少带薪休假与进修机会、无法正常升迁等问题，严重影响其工作积极性和稳定性[16]。（2）科室间收入差距不合理。由于公立医院薪酬分配通常与科室业务收入密切相关，科室间薪酬水平存在较大差异。部分医技科室薪酬水平远高于知识层次相对较高而且风险大、责任强的临床科室[2,17]。此外，在临床科室之间也存在类似现象。例如，神经外科医师和普通外科医师相比，前者的技能要求更高、风险更大，但收入却不一定多[18]。（3）层级间差距不合理。在医院现行的薪酬制度中，平均主义仍然较严重。同类人员不同级别间的工资级差小，档次没有拉开[19]。（4）院间差距不合理。就薪酬水平而言，一般大型医院高于基层医院、发达地区高于欠发达地区，引发了医务人员的不合理流动，不但不利于卫生人力资源的优化配置，而且有损于基层医院和欠发达地区卫生服务的可及性。
2.5薪酬水平的确定依据不尽合理，缺乏完备的绩效考核制度
在公立医院岗位绩效工资制度中，行政职务、技术职称、工龄等成为确定薪酬水平的重要依据，存在比较严重的“论资排辈”现象，在分配过程中忽视了风险、责任、服务质量等要素。此外，现行薪酬基本上能上不能下，能增不能减，很难发挥应有的激励作用[16,20]。如果医务人员职务、职称得不到晋升，薪酬就难以有大幅提高。其中，职称晋升主要依赖于论文和科研成果。一些经验丰富、技术水平高的医生，因临床工作繁忙无暇写论文，影响了职称晋升。部分医生平时不重视临床工作、敷衍病人，忙于查资料、写论文，职称却晋升得很快[21]。
目前，我国公立医院普遍缺乏完备、规范的绩效考核制度，考核指标体系不够完备、过于笼统，缺乏量化依据与针对性，使考核工作流于形式，不能真实、有效地评价职工的业绩贡献，导致薪酬与绩效考核相互脱节，使薪酬分配缺乏科学依据，产生分配不公问题[18,21,22]。
2.6薪酬结构失调，对非经济性和非现金性薪酬的关注严重不足
薪酬不仅限于传统的货币薪酬，还包括带薪休假、工作氛围与环境、生活环境、医学教育与培训、
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发展机会与荣誉等非经济性薪酬以及保险和福利待遇等非现金性薪酬，是影响医生工作满意度、医疗服务质量和卫生体系可持续性的重要决定因素，在某些环境下甚至比增加医生工资更为重要[23-24]。
医院工作具有强度大、风险高、知识更新要求高等特点，员工普遍面临很高的工作压力，迫切需要除现金性薪酬以外的其他方面的关怀。非经济性和非现金性薪酬若使用得当可以发挥积极作用，有效缓解长期高强度医务工作的紧张压力，激发员工的工作热情，其激励作用是现金性薪酬不可替代的。然而，长期以来我国公立医院薪酬制度中仅注重现金性薪酬的调整和设置，对于非经济性和非现金性薪酬的关注严重不足。例如，公立医院按照政策规定大多仅有法定节假日和“五险一金”部分，迫切需要完善补充养老保险、医疗事故险、带薪休假等制度。2.7非正当收入问题较为突出
公立医院薪酬待遇不高在一定程度上导致医生道德滑坡。在我国公立医院中，过度开药、药品和医疗器械回扣、红包等失范现象屡见报道，损害了医务人员的社会形象，降低了公众对于医疗卫生行业的信任度，成为医患关系紧张的重要原因之一[25-26]。3公立医院薪酬制度改革建议
3.1统筹考虑，稳步提高公立医院薪酬水平
从国际上看，医院医生薪酬水平反映了所在国家的经济状况[8]。随着我国经济的持续发展，目前公立医院员工的制度内薪酬水平并不具有外部竞争性。长此以往，不但公立医院员工的工作稳定性和积极性势必受到影响，而且也十分不利于吸引优秀生源攻读医学专业、影响队伍建设，将对医疗服务质量、水平、可及性等产生负面影响。因此，我国需要通过体制和机制创新，稳步提高公立医院员工的薪酬水平。对于大型医院，应充分考虑到医院工作具有高投入、高风险、高压力、高负担等特点，参照国际惯例提高薪酬支出在公立医院总支出的比例。对于基层医院，如果业务收入仍然不能使其经济状况取得根本性好转，则应考虑通过财政补助方式解决医务人员薪酬水平低下的困境。
在公立医院薪酬水平调整中，还应统筹考虑城市医院与农村医疗卫生机构、大型医院与基层医疗卫生机构薪酬水平之间的关系。研究显示，医生们普遍倾向在城市大型医院工作，因此有观点认为没有必要通过提供高收入吸引医生到城市大医院工作。在日本，农村公立医院医生收入是城市同行的两倍，小诊所医生收入又大约是大医院专科医生收入的两倍。日本卫生体系整体绩效在全球范围内名列前茅，应当说与上述薪酬制度的安排存在一定关系。当前，我国农村和基层医疗卫生机构薪酬水平与城市大医院存在明显差
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距，造成医学毕业生在就业选择中普遍存在趋高现象，广大农村和基层则长期存在卫生人才不足的问题，难以保证医疗卫生服务的可得性。因此，我国在提高公立医院薪酬水平的过程中，应该缩小而不是拉大城市大医院与农村、基层医疗卫生机构的薪酬差距。3.2在货币性薪酬中，实现基本工资、奖金和补贴的优化组合与平衡
货币性薪酬主要包括工资、奖金、津贴和补贴等。固定工资和激励性奖金之间实现平衡，将有利于提高医生工作效率。研究表明，在薪酬构成中，奖金对于医生工作效率和医疗服务质量具有重要影响，有利于激励医生在两个方面都做出改进。在医生薪酬构成中，固定工资所占比例越低，医生工作效率和总体薪酬水平越高[27]。不过，从英国、德国、美国和日本等国家公立医院薪酬安排看，固定工资在薪酬构成中所占的比例最大，这应与公立医院运营目标不以经济利益最大化有关。在我国，固定工资在公立医院医生收入中所占比例较低。对于部分灰色收入很高的医生而言，固定工资几乎可以忽略不计。为了抑制公立医院医生在医疗服务过程中的逐利倾向，我国应明显提高固定工资在公立医院医生薪酬构成中所占比例，降低与业务收入和工作量相联系的奖金所占比例。
英国、日本、美国等国家的公立医院还根据员工生活需求和工作内容、性质、时间及地点等建立了完备的生活补贴和工作补贴制度。与此相对比，我国公立医院补贴项目还存在很大欠缺，不能充分补偿医疗服务对员工生理和心理方面的影响，也不利于调动他们承担相关工作的积极性，因此应积极借鉴国外相关经验，逐步完善生活补贴和工作补贴制度。3.3加强对绩效薪酬支付方式的探索与使用
薪酬支付方式对于医疗机构的绩效、费用控制、医疗服务质量与可及性等具有显著影响，薪酬支付方式改革应当成为卫生系统改革的重要内容。一个国家采取哪一种薪酬支付方式最适合取决于该国卫生体系的外部环境和框架，特别是医疗服务竞争环境[24]。
在医药卫生体制改革中，我国提出“完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。”应当说，这一决策是完全符合国际上公立医院薪酬支付方式改革趋势的。由此，员工绩效评估应成为公立医院薪酬制度改革的重要内容。然而，目前我国医生绩效工资数额还主要根据工作量和业务收入等指标，产生一系列严重后果。因此我国十分有必要学习借鉴相关国际经验，切断医生个人收入与业务收入之间的利益联系，特别是应把患者安全与满意度、医疗服务质量等因素纳入到医生绩效考核体系之中。
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从医疗服务整体化角度，考虑医生薪酬制度设计医生薪酬政策应与卫生体系的目标保持一致。同时，医生薪酬制度应有利于提高所有医疗卫生服务提供者的责任意识，有利于在医疗卫生服务提供者之间促进协调和团结[28]。随着我国疾病谱改变、人口老龄化等外部因素的影响，越来越多的人长期患有多种疾患、同时具有多种卫生服务需求，对于加强医疗卫生服务整体化以改善患者就医体验与结果、降低成本提出了更高的要求。在此背景下，我国仅考虑改革公立医院薪酬制度是远远不够的，应考虑借助于薪酬制度改善整个卫生体系而不是单个医院的效率。在国外许多国家，已试验使用按治疗事件支付方式(episode-basedpayment)和绩效薪酬支付方式激励不同类型医疗卫生服务提供者跨学科团结协作，为具有多种卫生服务需要的患者提供整合服务。这些经验与做法具有宝贵的借鉴意义，需要我国加强此方面的研究与探索。
3.5重视非现金性和非经济性薪酬的供给
非经济性薪酬和非现金性薪酬很好地体现了人性化管理的理念，能够提高公立医院员工的工作积极性与职业认同感，起到现金性薪酬不能替代的作用。与国际同行相比，我国公立医院员工享受的非经济性和非现金性薪酬整体水平较低。特别在带薪休假方面，一直没有得到很好的贯彻落实。公立医院节假日安排则执行全国统一标准，没有体现出医院工作的特殊性，很多员工因医院工作的需要还得放弃节假日休息。在国外公立医院十分重视的育儿假、灵活工作时间、灵活工作计划等方面，我国公立医院也存在制度缺失。因此，我国公立医院薪酬制度改革中应重视非现金性和非经济性薪酬的作用，并不断完善相关制度。
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