现 场 检 查 笔 录
第
被检查人: 地址：锦州市凌河区 街（路） 号 邮编： 负责人： 性别： 职务： 电话：
检查机关： 凌河区卫生局
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点： 旅店（宾馆）内
凌河区卫生监督员出示检查证件（证件号： ）说明来意后，在 陪同下，对旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：
1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是□ 否□；
2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；
3、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有健康合格证明是□ 否□；
4、设置专用消毒间是□ 否□，设置专用布草间或布草设施是□ 否□； 专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间内分类码放整齐是□ 否□；
5、客用公共用品用具一客一换是□ 否□，客房内的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒是□ 否□ ；
6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有□ 无□；
7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□ 否□；
8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告有□ 无□。
被检查人签名： 卫生监督员签名： 、 年 月 日 年 月 日
辽宁省卫生厅印制
现 场 检 查 笔 录
第
被检查人： 地址：锦州市凌河区 街（路） 号 邮编： 负责人： 性别： 职务： 电话：
检查机关：凌河区卫生局
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点： 理发店内
凌河区卫生监督员 出示执法证件（证件号 ）,说明来意后，在 的陪同下，对该理发店经营场所进行检查，记录如下：
1、该理发店内外环境卫生整洁，无污染物是□ 否□；
2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；
3、持有效卫生许可证有□ 无□ ，从业人员均持有效健康合格证明有□ 无□；
4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的理发工具有□ 无□；
5、设置有专用消毒间/区域（
6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是□ 否□；
7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□ 否□；
8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□ 否□。
被检查人签名： 卫生监督检查员签名： 、 年 月 日 年 月 日
辽宁省卫生厅印制
现 场 检 查 笔 录
第
被检查人： 地址：锦州市凌河区 街（路） 号 邮编： 负责人： 性别： 职务： 电话：
检查机关：
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点： 公共浴池内
凌河区卫生监督员 出示执法证件（证件号 ）,说明来意后，在 的陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：
1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；
2、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有效健康合格证明是□ 否□ ；
3、设置有专用消毒间是□ 否□，消毒间用于客用杯具、拖鞋消毒，内整洁，无杂物消毒设施齐备（消毒柜、消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□ 否□，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床单等）一客一换一消毒，存衣柜保持清洁卫生是□ 否□；
4、保持池浴水清洁卫生，定期按时更换池水，浴池每日清洗消毒是□ 否□；
5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□ 否□；
6、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□ 否□。
被检查人签名： 卫生监督员签名：、
年 月 日 年 月 日
辽宁省卫生厅印制
现 场 检 查 笔 录
第
被检查人： 地址：锦州市凌河区 街（路） 号 邮编： 负责人： 性别： 职务： 电话：
检查机关：
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点： 美容店内
凌河区卫生监督员 出示执法证件（证件号 ）,说明来意后，在 的陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：
1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；
2、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有效健康合格证明是□ 否□ ；
3、设置有专用消毒间/区域（
4、美容工作人员在美容前双手必须清洗消毒是□ 否□；工作时应戴口罩是□ 否□；
5、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□ 否□。
6、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□ 否□；
被检查人签名： 卫生监督员签名： 、
年 月 日 年 月 日
辽宁省卫生厅印制
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第
被检查人: 地址：锦州市凌河区 街（路） 号 邮编： 负责人： 性别： 职务： 电话：
检查机关： 凌河区卫生局
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点： 旅店（宾馆）内
凌河区卫生监督员出示检查证件（证件号： ）说明来意后，在 陪同下，对旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：
1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是□ 否□；
2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；
3、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有健康合格证明是□ 否□；
4、设置专用消毒间是□ 否□，设置专用布草间或布草设施是□ 否□； 专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间内分类码放整齐是□ 否□；
5、客用公共用品用具一客一换是□ 否□，客房内的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒是□ 否□ ；
6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有□ 无□；
7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□ 否□；
8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告有□ 无□。
被检查人签名： 卫生监督员签名： 、 年 月 日 年 月 日
辽宁省卫生厅印制
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第
被检查人： 地址：锦州市凌河区 街（路） 号 邮编： 负责人： 性别： 职务： 电话：
检查机关：凌河区卫生局
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点： 理发店内
凌河区卫生监督员 出示执法证件（证件号 ）,说明来意后，在 的陪同下，对该理发店经营场所进行检查，记录如下：
1、该理发店内外环境卫生整洁，无污染物是□ 否□；
2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；
3、持有效卫生许可证有□ 无□ ，从业人员均持有效健康合格证明有□ 无□；
4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的理发工具有□ 无□；
5、设置有专用消毒间/区域（
6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是□ 否□；
7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□ 否□；
8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□ 否□。
被检查人签名： 卫生监督检查员签名： 、 年 月 日 年 月 日
辽宁省卫生厅印制
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第
被检查人： 地址：锦州市凌河区 街（路） 号 邮编： 负责人： 性别： 职务： 电话：
检查机关：
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点： 公共浴池内
凌河区卫生监督员 出示执法证件（证件号 ）,说明来意后，在 的陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：
1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；
2、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有效健康合格证明是□ 否□ ；
3、设置有专用消毒间是□ 否□，消毒间用于客用杯具、拖鞋消毒，内整洁，无杂物消毒设施齐备（消毒柜、消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□ 否□，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床单等）一客一换一消毒，存衣柜保持清洁卫生是□ 否□；
4、保持池浴水清洁卫生，定期按时更换池水，浴池每日清洗消毒是□ 否□；
5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□ 否□；
6、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□ 否□。
被检查人签名： 卫生监督员签名：、
年 月 日 年 月 日
辽宁省卫生厅印制
现 场 检 查 笔 录
第
被检查人： 地址：锦州市凌河区 街（路） 号 邮编： 负责人： 性别： 职务： 电话：
检查机关：
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点： 美容店内
凌河区卫生监督员 出示执法证件（证件号 ）,说明来意后，在 的陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：
1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；
2、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有效健康合格证明是□ 否□ ；
3、设置有专用消毒间/区域（
4、美容工作人员在美容前双手必须清洗消毒是□ 否□；工作时应戴口罩是□ 否□；
5、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□ 否□。
6、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□ 否□；
被检查人签名： 卫生监督员签名： 、
年 月 日 年 月 日
辽宁省卫生厅印制