《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第3期
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骨科运动医学与关节镜微创技术的新进展
戈允申，陈世益（复旦大学附属华山医院运动医学科 复旦大学运动医学中心，上海 200040）
运动医学（sports medicine）是一门研究体育运动对人体健康的影响，应用现代化的技术方法和理论，研究和治疗运动引起的创伤和疾病，达到最大运动能力的恢复，保障人类健康的多学科交叉的临床医学二级学科。它与骨科、康复医学、运动学、材料科学、生物力学和内镜微创技术十分相关。近年，国内运动医学蓬勃发展，随着2008年北京奥运会的成功举办，运动医学的发展不仅为体育运动的健康发展提供了保障（如运动创伤的微创治疗，运动员早期康复和尽快返回运动场，药物滥用的监测与控制等），同时更多地为社会大众提供新的创伤治疗方法和观点，提供更积极的健康观念和知识。
骨科运动医学（orthopaedic sports medicine），又称骨科运动创伤或运动创伤学（orthopaedic sports injury or sports traumatology），是现代骨科学的一个重要分支，是继手外科、关节置换外科、脊柱外科后，又一门发展迅速，充满机会和挑战的专业学科。在关节镜、微创手术、腱病和骨骼肌损伤治疗、术后康复、和非手术疗法方面取得了一系列的进展，成果令人振奋，观念得到更新。
骨科运动医学主要诊治与运动有关的骨与关节、肌肉、肌腱、软骨等创伤，这些也是普通群众的常见伤病，如膝、肩、踝、肘、髋、腕等关节运动损伤，包括半月板/交叉韧带损伤、腱病、骨骼肌损伤、软骨与骨软骨损伤、关节不稳、关节盂唇损伤等；运动创伤的目标是以最小的创伤，达到最大的功能恢复，尽早地回归运动，秉承了“运动，让生活更健康；医学，让运动更安全”的宗旨，不
通讯作者：陈世益 E-mail：[email protected]
断完善进取。
关节镜作为骨科运动医学一个重要的诊断和治疗工具，已经形成了一门以关节镜为主要治疗手段，独特的临床技术学科，即关节镜微创外科arthroscopic micro invasive surgery），其最大优点是微创、针对性强、疗效可靠，恢复快，是21世纪外科微创化的重要组成部分。
关节镜技术日新月异，不断发展，得益于其相关理念、技术和器械的不断涌现。以膝关节前交叉韧带重建为例，前几年，研究重点是选择何种固定方式；而近些年，则更倾向于股骨定位点的选择，过顶位还是解剖位，移植腱的选择，单束，双束，还是三束？再比如，前几年我们会考虑肩袖缝合怎么样才固定更牢，现在我们更多想到是不是所有的肩袖损伤都需要缝合？随着新材料的研发，人工韧带仿生设计与生物促进技术也必将替代异体组织；人工智能机器人手术的应用以及基因技术的辅助研究，21世纪三大主流科技尽收囊中，将推动未来骨科运动医学发展更加迅速，更具挑战性。
运动康复新理念和新方法也是骨科运动医学界关注的重点内容。2008年，成功帮助折戟北京奥运的飞人刘翔再度起飞，给了我们更大的信心，也让我们看到了运动康复蕴藏的巨大能量。1 膝关节
膝关节损伤在运动损伤中最为常见，对于膝关节损伤的修复研究和争论不断，尤其在交叉韧带损伤和软骨修复方面。
1.1 交叉韧带损伤 交叉韧带损伤仍然是目前膝关节运动损伤中最受关注的焦点之一。每年全世界英
（促进全民健身计划）（
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文文献中，可查阅到的交叉韧带研究文献平均达到1500余篇。手术目的是使重建的韧带更好愈合、华山医院运动医学科已在实验室内证实了纳米化组织工程韧带材料的优良特性，并且获得多项如更持久的控制、维持膝关节稳定。随着交叉韧带重建术的开展与普及，手术必要性、时机把握、固定方式等问题的讨论逐渐淡出我们视线，而定位点的选择、移植物的选材等内容成为了主流。过去前交叉韧带重建术中，股骨定位点通常选择过顶位，一般在11点钟位置，经由胫骨隧道直接制作股骨隧道。而逐渐的解剖研究和实践发现，过顶位并非最佳；采用较低的、且更靠近髁后方的定位点更接近前交叉韧带股骨止点的解剖位置，更有利于功能恢复。随着手术技术的熟练，前交叉韧带手术有人选择了双束、甚至三束来重建正常的解剖结构，大家都认为自己的方法更合理，更接近正常功能[1,2]。然而，现实情况非并一成不变，因患者而异可能才是最后的王道。被誉为双束重建之父Dr. Freddie Fu 也在逐渐转变他的观点，最新研究认为应根据患者髁间窝宽度选择单束还是双束重建更为科学，用解剖重建（anatomic reconstruction）代替以往的双束，甚至多束重建。解剖重建的概念不仅包括了对于股骨定位点的重新认识，还包括根据解剖结构大小来确定移植物位置与种类。
虽然目前B-T-B 方式仍然作为前交叉韧带重建的金标准，但由于其导致膝前痛、创伤相对较大等问题，使用的越来越少；而自体腘绳肌腱术后引起的屈膝肌力、扭距等下降也会带来一些问题[3]。随着交叉韧带重建手术量与日剧增，选择非自身材料作为移植物越来越为人们接受。国内组织库日趋完善，使同种异体肌腱（例如异体胫前肌腱）作为交叉韧带重建移植物的方法逐渐成为常规。当然，异体移植物的供应受到制约，质量难以保证。人工韧带在沉寂多年后，克服了滑膜炎和强度等缺点，又在欧洲大陆和中国卷土重来[4]。复旦大学附属华山医院2004年在国内率先开展韧带增强重建系统ligament advanced reinforcement system，LARS ）人工韧带重建手术，积累了百余例经验。但是目前的人工韧带材料在生物相容性、固定方式等方面仍有不足，而纳米技术的出现，又为新一代人工韧带材料的制备提供很好的保障。近年，复旦大学附属
973、863、国家自然科学基金以及国家纳米中心的大力支持，希望在不久的将来，可以奉上品质更优，生物性更佳，强度更牢固安全的纳米人工韧带。
交叉韧带重建术使用的固定方式依旧引人注意，以最小的创伤、最便捷的植入方法、最稳固的效果仍然是各家发展的核心。随着材料科学的发展，从最初的金属界面螺钉，到后来的高分子材料，现在则更推崇新一代同质替代固定系统。而这些材料能否更好地协助移植腱在骨隧道中生长，促进腱骨愈合，则可能会成为新的研究焦点。
1.2 半月板及软骨损伤 半月板作为膝关节重要的稳定结构，术中尽可能修复半月板，保留半月板功能早已达成共识。半月板缝合疗效已经由多项临床研究证实有效，但是缝合的方法无论是经典的由内—外缝合；经济的腰穿针外—内缝合；还是厂商推崇的全内缝合技术，需要根据损伤部位决定缝合方法。以前曾有报道全内缝合效果不如内—外缝合，然而随着缝合技术改良，器械更新，这些情况已经有了改观[5,6]。全内半月板缝合技术，依然有着减少手术时间，避免额外切口，降低手术难度以及减少神经血管并发症的特点。随着关节镜技术的提高，对半月板损伤的关注度转向了更为精细的内容，比如后根损伤、盘状软骨缝合等。目前对于盘状软骨损伤，不再是一味地切除，部分病例仍然可能通过缝合，保留更多的结构，获得更好的效果。
半月板移植，仍然受限于狭小的适应证，即使半月板全切的患者，多年后可能更多地选择关节置换。所以其尴尬的定位，以及材料的来源，近年来关注它的人仍然不多。人工半月板虽然目前还处于原始的实验阶段，但仍为大家所期待。
关节软骨是由少量软骨细胞和大量细胞外基质组成的无血管组织，损伤后自我修复能力很弱。因此，软骨损伤一直是困扰骨科运动医学医生的一个难题。过去拆东墻补西墻的马赛克移植（自体软骨移植）方法，以及经济简便的微骨折技术，目前仍然使用较多。但是近些年国际上逐渐兴起自体软骨细胞移植（ACI ）[7]，简而言之就是从关节软骨组
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织中分离软骨细胞并进行增殖，然后将扩增的自体软骨细胞注射到缺损区进行修复，研究表明其效果优于马赛克移植[8]。此外，组织工程学的研究也为软骨损伤修复提供了方向，包括体外培养、增殖软骨细胞，寻求良好生物相容性支架来构建组织工程软骨，以及一些人工复合材料的应用，但是这些方法并没有受到中国国家食品药品监督管理局（SFDA ）批准，在中国目前还不能临床使用[9]。1.3 关节置换 骨科运动医学崇尚微创理念和功能恢复，无论在关节镜还是在关节置换中。人工全膝关节置换手术开展日渐普及，然而随着材料及技术的进步，对于某些特殊病例的治疗，国际上流行单髁（单间室）置换，以获得更短的手术时间，更小的创伤，更快的康复，为一些骨关节炎、半月板全切术后的修复等提供新方法。不过单髁置换手术在患者选择上，必须遵守严格的适应证，才能获得良好效果。
Dr. Gary Poehling在机器人辅助下进行单髁置换手术，根据术前3D 导航设定的参数，更准确地控制截骨量，不需要多次试模，整个操作甚至只需看着显示器完成操作。这是一种前沿科技的实践，无论在准确度、手术效果、以及手术时间上都具有优势。2 肩关节
肩关节是近年来运动医学中发展最迅猛的领域。新理念、新技术、新设备层出不穷，促进了关节镜下手术的推广。
2.1 肩袖损伤 肩袖修补是目前为较为成熟的肩关节镜下手术之一，随着关节镜下技术的提高，全镜下手术逐渐替代了Mini-Open 辅助技术。无论哪种手术，重建足印区的结构仍是手术的主要目标。双排缝合虽然被认为可以增加肩袖残端与足印区的接触面积，但术后3年随访发现其临床疗效与单排比较，并没有显著性差异[10]，因此目前对于单排还是双排孰优孰劣的争论仍然没有停止。Dr. S. Burkhart 认为应该根据实际撕裂的大小和类型来决定缝合方式。各种方法并没有明显临床疗效优劣，而随着锚钉和缝线技术的发展，固定效果只会越来越牢固，但是方式选择不当反而适得其反。在全镜
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下肩袖修补开展得如火如荼之际，一些特殊损伤，如肩胛下肌腱损伤和巨大黏连回缩性撕裂，仍是比较棘手的问题，有待进一步研究。Dr. S. Burkhart建议巨大黏连回缩性撕裂可以先行双肩袖间隙松解，再尝试缝合。也有一些观点认为，对于某些巨大回缩性撕裂，由于缺损过大，可能无法通过手术缝合，称为不可逆撕裂，对于这类损伤的治疗，仍然没有很好办法，期待未来有新的材料，如人工韧带等用来替代修补。另外，术前术后了解肩袖组织的脂肪变性程度也有助于判断预后，以及是否会发生再撕裂也是当前肩关节镜界比较关注的热点之一。
肩关节镜手术之所以魅力无穷，得益于各厂商特殊手术器械的不断创新和发展，是体验科技和实力的一个平台。从简单的缝合钩、金属锚钉，到如今使用更多的缝合抓钳（Arthrex ，Scorpion ），可吸收锚钉的百花齐放，更有双排缝合系统、无打结系统等，但是无论哪一种技术，发展目的是使镜下手术更牢固，操作更方便、更安全。相信在将来，基于生物力学实验和临床研究结果，更新的打结设备、结的设计以及缝合技巧将不断刷新和应用。2.2 肩关节不稳 关节镜下肩关节不稳重建手术已经获得很大改善，无论是手术技术还是术后疗效，但是不可回避的一个现实就是再脱位率。原来常把习惯性肩关节脱位与Bankart 损伤挂勾，认为手术只要把盂唇缝回去就好了。但随着进一步的研究，发现关节盂骨缺损、前盂唇韧带骨膜袖撕脱（ALPSA ）损伤、盂肱下韧带在肱骨附着处撕裂（HAGL ）、肱骨头的（非）嵌合型Hill-schas 损伤等都被我们渐渐认识和接受。
对于肩关节不稳的治疗争论主要集中在治疗时机选择以及骨缺损（包括关节盂和肱骨头）的处理上，以减少术后复发率。Dr. Balg F等推荐使用肩关节不稳指数（instability severity index score，ISIS ）[11]来评估肩关节不稳，它是一个由6个子项目组成的评分，从年龄、运动量、是否存在骨缺损等来综合评价，进而对于选择手术还是保守治疗提供依据，在欧洲应用较多。对于骨缺损的治疗，一直有很多争议。目前的观点，根据关节盂的形态及
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缺损的程度来判断，有人建议骨缺损超过20%以上，或者出现“倒梨型”关节盂，需要进行修复。“旋转袖”（臀中肌、臀小肌）止点损伤的处理也是比较目前热门话题，相信随着手术技术的提升，髋随着手术技术的提高，全镜下Latarjet 手术[12]被一些医生采用，所谓Latarjet 手术[13]原指通过喙突部分截骨，骨块转移修复关节盂骨缺损，以前多在开放下进行，而现在全镜下的Latarjet 手术越来越热门。针对肱骨头嵌合型Hill-sachs 骨缺损，更多人推荐采用Remplisage 填塞术[14]，将冈下肌腱及一部分关节囊用锚钉填塞固定于肱骨头Hill-sachs 骨缺损处，当然这种手术可能会损失一部分活动度，但对于提高关节稳定性有非常好的效果。
2.3 SLAP 和肱二头肌长头腱损伤（LHBT） SLAP损伤全名是上盂唇从前到后的损伤，也是肱二头肌长头腱附着部的一种损伤，肩关节镜的兴起，人们才逐渐认识了这个疾病。主要发生在以上肢过顶运动为主的人群中，比如篮球、排球、羽毛球、网球等。随着运动人群的增加，SLAP 损伤呈现递增趋势。如何诊断和鉴别诊断仍然是关注的重点。对于单纯SLAP 损伤的治疗倾向于锚钉原位固定；合并有肱二头肌长头腱损伤的则可进行腱切断术。LHBT 的治疗上有行腱切断旷置术，也有做腱固定的，通常老年人更倾向于做腱切断术。但两者孰优孰劣目前尚未有定论，有待进一步的临床随访结果证实。3 髋关节
髋关节可能是目前乃至今后多年内，骨科运动医学领域中下一个热点。髋关节镜技术的发展使手术医师可以微创进入髋关节中，发现并处理以往所没有认识到的疾病[15,16]。目前对于髋关节的盂唇损伤及股髋撞击症（FAI ）已经有了较好的认识，复旦大学附属华山医院运动医学科至今已经完成百余例髋关节镜手术，全镜下盂唇缝合以及股髋撞击症的治疗效果显著。髋关节镜手术辅助设备的配合尤其重要，术中的骨盆牵引适度，能更好地暴露视野，反之则操作困难。同时配合特殊的髋关节镜手术器械才能得心应手，正所谓工欲善其事，必先利其器。
髋关节镜用于治疗关节外的臀肌挛缩髂胫束卡压引起的弹响髋效果十分显著，对比传统手术创伤小很多，目前为不少人推崇。另外，使用髋关节镜治疗圆韧带损伤、股骨头早期水肿坏死，以及髋部
关节镜的适应证会越来越广泛，疗效会越来越好。4 踝关节
4.1 踝关节不稳 慢性踝关节不稳的手术治疗，以前认为经典的Broström修补（针对距腓前韧带和跟腓韧带的直接修复）术是标准方式。但随着研究深入，发现陈旧性踝关节不稳，伴有全身关节松弛或者经典修复术后再损伤的病例，单纯的缝合修复已无法提供外侧的稳定，使用自体和异体移植物来重建距腓前韧带（ATFL ）和跟腓韧带（CFL ）来恢复其解剖结构是较佳选择，也取得不错的临床效果[17]。伴随镜下技术的提高，也有人进行全镜下ATFL 的直接修复。
4.2 软骨及肌腱损伤 距骨穹窿骨软骨损伤是踝关节镜治疗的适应证，其处理方法有钻孔减压、微骨折甚至软骨移植和关节置换，但是效果仍有待验证。对于踝关节周围一些肌腱损伤，如腓骨肌腱、屈肌腱等，在关节镜下也可以进行修复。
4.3 其他应用 踝关节镜也可以应用于距下关节，处理距下关节的一些疾病，比如滑膜炎、游离体等。后踝关节镜可以行疼痛性距后三角骨的切除和清理。对于跟骨骨突畸形（Haglunds 畸形）引起的跟腱炎，跟骨后滑囊炎，也完全可以在关节镜下处理。这些应用的不断更新，也是踝部关节镜应用的热门，不再局限于踝关节内。5 肘关节
肘关节镜目前主要用于关节内游离体摘除、滑膜清理，以及关节黏连松解等，处理一些关节僵硬病例，具有和开放手术相当的长期疗效[18-20]。对于顽固性的网球肘，使用关节镜镜下清理桡侧腕短伸肌腱病变并松解止点，同时治疗并发的肱桡关节病变[21]。另外，使用肘关节辅助治疗肘关节内侧不稳也有应用。6 腕关节
三角纤维软骨（TFCC ）损伤是腕关节中最常见的运动损伤之一，在关节镜下清理可以取得良好的疗效[22]。根据损伤类型，部分病例可以选择采用类似半月板的缝合技术进行缝合修复[23,24]。对于
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腕管综合征（CTS ）用关节镜松解腕横韧带的做法是目前比较流行的腕部关节镜应用。7 肌肉肌腱软组织损伤
7.1 腱病 腱病一直是运动医学研究的热门，尽管其确切的发病机制尚未明确[25,26]，但近年来基于循证医学发展的各种保守治疗可以很好的改善疼痛症状，其中以冲击波治疗和离心性肌肉训练疗效最佳[27,28]。对于保守治疗无效，合并有钙化腱炎的患者仍然建议采用手术清除病变。奥运冠军刘翔跟腱腱病治疗后成功复出，为我们提供了很好的经验和信心。
7.2 骨骼肌损伤 骨骼肌损伤是最常见的运动损伤之一，包括肌肉拉伤、疲劳以及肌纤维撕裂。目前在基础和实验室动物研究上，对于骨骼肌损伤的治疗、抗纤维化方面已经有了一定突破，但大规模地临床应用仍有待时日。8 运动康复
8.1 术后康复 个体化术后康复是骨科运动医学确保快速、安全地恢复功能的有力保障。但是由于个体、种族的差异，参照欧美国家经验制定的康复方案常出现一些问题，比如膝关节等一些下肢手术后，西方人关节水肿情况优于中国人，但是出现深静脉血栓（DVT ）概率较多，与中国人不同。因此，如何协调快速与安全这对矛盾，仍然是个体化康复值得长期思考的方向。
8.2 冲击波治疗 低能量冲击波在治疗网球肘、跟腱腱病等止点型腱病，以及一些常见的软组织运动损伤效果显著，它可以促进血管扩张，刺激血液循环和促使新的骨组织的形成；作用在疼痛部位的冲击波，产生止痛效果，增加血液循环、促进代谢和组织再生[29,30]。国际上应用冲击波治疗不少成功经验，如Dr. Gremion等[31]对40名患有钙化性冈上肌腱炎伴慢性疼痛的运动员进行治疗，83%症状得到改善。低能量冲击波以其操作简便，无需麻醉，不良反应少的优势，成为目前运动医学界热门的理疗手段。
8.3 肌内效贴 近几年，在日本、中国台湾地区及西方一些国家，兴起了以肌内效贴作为运动防护的贴扎技术。主要用于支撑和稳定肌肉与关节而不会
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妨碍身体的活动，在运动人群中应用较广泛。肌内效贴布可增加皮肤与肌肉之间的间隙，促进淋巴及血液循环，减少疼痛。贴布张力更可以减轻肌肉紧张及疲劳、支撑软弱的肌肉组织。2011年澳网女单亚军李娜就在比赛中使用肌内效贴对膝关节进行防护[32,33]。9 内科疾病治疗
关节镜微创外科可与内科合作，治疗某些内科疾病。如用关节镜来配合治疗类风湿性关节炎、银屑病性关节炎等取得了不错的效果。内科认为对于表现为膝关节滑膜炎的类风关患者，清扫膝关节滑膜可以减少全身炎性反应，甚至术后可以减少激素类药物的用量，效果十分明显。10 其他技术应用
10.1 富含血小板的血浆（PRP）治疗 几年国际上推崇提取自体PRP 来治疗腱病和软骨损伤[34,35]。局部注射后，PRP 可以促进血管再生和组织修复，目前已有大量动物实验证明其疗效，并在国外应用于临床。比如著名的高尔夫运动员Tiger Woods就曾接受过PRP 治疗跟腱和膝关节外侧副韧带。但是虽然如此，对于PRP 疗效仍有一些学者持反对态度。国内目前尚未开展类似临床应用。10.2 机器人手术 2002年，美国食品和药品监督管理局（FDA ）批准了da Vinci手术机器人，用于腹腔镜手术。而近几年，Dr. Gary Poehling在进行单髁置换手术时也开始使用机器人辅助，能更准确地控制截骨量，不需要多次试模，减少手术创伤和出血。手术时显示器里会一直提示骨量情况，如果截骨过多会有警示，以便及时纠正，整个过程像在玩电子游戏。这是机器人手术在骨科运动医学界的全新尝试。然而该机器人只是导航技术的一个延伸，而并非真正意义上的机器人。我们期待将来能有真正带人工智能的手术机器人出现，可以给医生一些预判和建议，那手术将会更加安全而有效。
未来科技不断更新，必将推动骨科运动医学蓬勃发展。因此，作为从事骨科运动医学以及关节镜外科的医生就必须需随时关注新理论、新技术、新设备的动态，加强国际学术交流，不断的以新知识充实自己，这就是骨科运动医学的魅力所在。运动，
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[15]
Yamamoto Y, Hamada Y, Ide T , et al. Arthroscopicsurgery to 让生活更健康；医学，让运动更安全，我们也相信：科技，让医学更完美！
参考文献
[1]
Seon JK, Song EK, Bae BH, et al. Kinematic study following double-bundle, anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Int Orthop, 2006, 31(5):623-628.
[2]
Yamamoto Y, Hsu WH, Woo S, et al. Knee stability and graft function after anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison of a lateral and an anatomical femoral tunnel placement[J]. Am J Sports Med, 2004, 32:1825-1832.
[3]
Elmlinger BS, Nyland JA, Tillett ED. Knee flexor function years after anterior cruciate ligament reconstruction with semitendinosus gracilis autografts[J]. Arthroscopy, 2006, 22:650-655.
[4]
Nau T, Lavoie P, Duval N. A new generation of artificial ligaments in reconstruction of the anterior cruciate ligament[J]. J Bone Joint Surg Br, 2002, 84:356.
[5]
Kotsovolos ES, Hantes ME, Mastrokalos DS, et al. Results of all2inside meniscal repair with the FasT-Fix meniscal repair system[J]. Arthroscopy, 2006, 22:3-9.
[6]
Quinby JS, Golish SR, Hart JA, et al. All-inside meniscal repair using a new flexible, tensionable device[J]. Am J Sports Med, 2006, 34:1281-1286.
[7] Deryk G. Jones, Lars Peterson. Autologous Chondrocyte Implantation[A]. JBJS, 2006, 88:2501-2520.
[8]
Bentley G, Biant LC, Carrington RW, et al. A prospective, randomised comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee[J]. J Bone Joint Surg Br, 2003, 85:223-230.
[9]
Raghunath J, Rollo J, Sales KM, et al. Biomaterials and scaffold design: key to tissue-engineering cartilage[J]. Biotechnol Appl Biochem, 2007, 46:73-84.
[10]
Sugaya H, Maeda K, Matsuki K, et al. Functional and structural outcome after arthroscopic full thickness rotator cuff repair: single-row versus dual-row fixation[J]. Arthroscopy, 2005, 21:1307-1316.
[11]
Balg F, Boileau P. The instability severity index score. A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilization[J]. J Bone Joint Surg Br, 2007, 89(11):1470-1477.
[12] Laurent Lafosse, Simon Boyle, et al. Arthroscopic Latarjet procedure[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010, 19:2-12.
[13]
Allan A. Young, Roberto Maia, Julien Berhouet, et al. Open Latarjet procedure for management of bone loss in anterior instability of the glenohumeral joint[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20:S61-S69.
[14]
Toro Felipe, Meleán Patricio, Moraga Claudio, et al. Remplissage: Infraspinatus Tenodesis and Posterior Capsulodesis for the Treatment of Hill Sachs Lesions: An All Intraarticular Technique[J]. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery, 2008, 4(9):188-192.
treat intra2articular type snapping hip[J]. Arthroscopy, 2005, 21(9):1120-1125.
[16]
McCarthy JC, Lee JA. Hip arthroscopy: indications, outcomes, and complications[J]. Instr Course Lect, 2006, 55:301-308.
[17]
Coughlin MJ, Schenck RC Jr, Grebing BR, et al. Comprehen-sive reconstruction of the lateral ankle for chronic instability using a free gracilis graftp[J]. Foot Ankle Int, 2004, 25:231-241.
[18]
Tanaka N, Sakahashi H, Hirose K, et al. Arthroscopic and open synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88:521-525.
[19]
Nguyen D, Proper SI, MacDermid JC, et al. Functional outcomes of arthroscopic capsular release of the elbow[J]. Arthroscopy, 2006, 22:842-849.
[20]
Salini V, Palmieri D, Colucci C, et al. Arthroscopic treatment of post-traumatic elbow stiffness[J]. J Sports Med Phys Fitness, 2006, 46(1):99-103.
[21]
Jerosch J, Schunck J. Arthroscopic treatment of lateral epicondylitis: Indication, technique and early results[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2006, 14(4):379-382.
[22]
Darlis NA, Weiser RW, Sotereanos DG. Arthroscopic triangular fibrocartilage complex debridement using radiofrequency probes[J]. J Hand Surg Br, 2005, 30:638-642.
[23]
Badia A, Jimenez A. Arthroscopic repair of peripheral triangular fibrocartilage complex tears with suture welding : a technical report[J]. J Hand Surg Am, 2006, 31(8):1303-1307.
[24]
Chen AC, Hsu KY, Chang CH, et al. Arthroscopic suture repair of peripheral tears of triangular fibrocartilage complex using a volar portal[J]. Arthroscopy, 2005, 21(11):1406.
[25] Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: healing and repair[J]. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(1):187-202.[26]
Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current concepts in the management of tendon disorders[J]. Rheumatology, 2006, 45(5):508-521.
[27]
Frohm AM, Saartok T, Halvorsen K, et al. Eccentric treatment for patellar tendinopathy - a prospective randomised short-term pilot study of two rehabilitation protocols[J]. Br J Sports Med, 2007, 41(7):e7.
[28]
Bahr R, Fossan B, Loken S, et al. Surgical treatment compared with eccentric training for patellar tendinopathy (J umper’s Knee): a randomized , controlled trial[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(8):1689-1698.
[29]
Wang CJ, Wang FS, Yang KD. Shockwave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction. A study in rabbits[J]. J Orthop Res, 2003, 21:984-989.
[30]
Scott R. Mcclure, David Van sickle M. Randy White. Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Bone[J]. Vet Surg, 2004, 33(1):40-48.
[31]
G. Gremiom, R. Augros. The effectiveness of extra-corporeal shock wave therapy in calcifying tendinitis of the shoulder[J]. Swiss Magazine for Sport Medicine and sport traumatology, 2000, 48(1):8-11.
[32]
González-Iglesias J, Fernández-de-Las-Peñas C. Short-term
《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第3期
effects of cervical kinesio taping on pain and cervical range of motion in patients with acute whiplash injury: a randomized clinical trial[J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2009, 39(7):515-521.
[33]
Thelen MD, Dauber JA, Stoneman PD. The clinical efficacy of kinesio tape for shoulder pain: a randomized, double-blinded, clinical trial[J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2008, 38(7):389-395.
[34]
Robert J. de Vos, Adam Weir, Hans T. M. van Schie, et
[35]
● 述评 ●
7
al. Platelet-Rich Plasma Injection for Chronic Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial[J]. JAMA, 2010, 303(2):144-149.
Giuseppe Filardo, Elizaveta Kon, Roberto Buda. Platelet-rich plasma intra-articular knee injections for the treatment of degenerative cartilage lesions and osteoarthritis[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2009, 18(4):472-479.
收稿日期：2013-01-28
·信息窗·
第十届国际骨科运动医学与关节镜外科学术论坛（杭州）
暨2013华东地区运动医学与关节镜外科年会
中国健儿在伦敦奥运会上取得了巨大成绩，是整个中华民族的光荣，更是运动医学工作者的骄傲，体现了我国运动医学事业的快速发展与进步。“骨科运动医学”已成为国内外骨科发展的热点，越来越多的骨科医生加入到运动医学队伍中来，关节镜外科医生规模在迅速壮大。为了进一步推动和规范中国骨科运动医学和关节镜外科的发展，将于2013年4月5日至7日，在浙江省杭州市举办“第十届国际骨科运动医学与关节镜外科学术论坛（杭州）”。本次论坛经ISAKOS 备案批准，由中华医学会运动医疗分会运动创伤上肢学组、上海市国际医学交流中心共同主办，浙江省医学会和复旦大学运动医学中心附属ISAKOS（中国）教育培训中心共同承办。
主办单位：中华医学会运动医疗分会运动创伤上肢学组、上海国际医学交流中心承办单位：浙江省医学会、上海市医学会、ISAKOS（中国）教育培训中心、复旦大学附属华山医院运动医学中心协办单位：浙江省人民医院、浙江大学第二附属医院、中国肩肘关节外科协作组、中华医学会骨科学分会关节镜学组、骨科在线
政府支持：上海市卫生局、上海市外国专家局、上海市体育局、浙江省体育局名誉主席：李国平 敖英芳主 席：陈世益执行主席：夏 冰 戴雪松会议日程注册报到：2013年4月4日，会议时间：2013年4月5日～7日会议地址：浙江省杭州市会议形式
1、特邀国际国内关节镜与运动医学大师主题演讲，手术演示（video）及技术讨论2、当前国际运动医学与关节镜焦点问题讨论3、自由投稿发言与讨论
4、赞助商先进设备、器械和技术操作卫星会场演示学分与证书：
注册者获国家级继续教育 I类学分10分及ISAKOS（中国）教育证书官方网站：http://www.ISAKOS-Shanghai.comhttp://www.cosm.org.cn
10th IFOSMA大会秘书处联系人：朱丹杰（杭州）[1**********]，冯莹（上海）021-52888255；邮箱：[email protected]；[email protected]
《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第3期
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骨科运动医学与关节镜微创技术的新进展
戈允申，陈世益（复旦大学附属华山医院运动医学科 复旦大学运动医学中心，上海 200040）
运动医学（sports medicine）是一门研究体育运动对人体健康的影响，应用现代化的技术方法和理论，研究和治疗运动引起的创伤和疾病，达到最大运动能力的恢复，保障人类健康的多学科交叉的临床医学二级学科。它与骨科、康复医学、运动学、材料科学、生物力学和内镜微创技术十分相关。近年，国内运动医学蓬勃发展，随着2008年北京奥运会的成功举办，运动医学的发展不仅为体育运动的健康发展提供了保障（如运动创伤的微创治疗，运动员早期康复和尽快返回运动场，药物滥用的监测与控制等），同时更多地为社会大众提供新的创伤治疗方法和观点，提供更积极的健康观念和知识。
骨科运动医学（orthopaedic sports medicine），又称骨科运动创伤或运动创伤学（orthopaedic sports injury or sports traumatology），是现代骨科学的一个重要分支，是继手外科、关节置换外科、脊柱外科后，又一门发展迅速，充满机会和挑战的专业学科。在关节镜、微创手术、腱病和骨骼肌损伤治疗、术后康复、和非手术疗法方面取得了一系列的进展，成果令人振奋，观念得到更新。
骨科运动医学主要诊治与运动有关的骨与关节、肌肉、肌腱、软骨等创伤，这些也是普通群众的常见伤病，如膝、肩、踝、肘、髋、腕等关节运动损伤，包括半月板/交叉韧带损伤、腱病、骨骼肌损伤、软骨与骨软骨损伤、关节不稳、关节盂唇损伤等；运动创伤的目标是以最小的创伤，达到最大的功能恢复，尽早地回归运动，秉承了“运动，让生活更健康；医学，让运动更安全”的宗旨，不
通讯作者：陈世益 E-mail：[email protected]
断完善进取。
关节镜作为骨科运动医学一个重要的诊断和治疗工具，已经形成了一门以关节镜为主要治疗手段，独特的临床技术学科，即关节镜微创外科arthroscopic micro invasive surgery），其最大优点是微创、针对性强、疗效可靠，恢复快，是21世纪外科微创化的重要组成部分。
关节镜技术日新月异，不断发展，得益于其相关理念、技术和器械的不断涌现。以膝关节前交叉韧带重建为例，前几年，研究重点是选择何种固定方式；而近些年，则更倾向于股骨定位点的选择，过顶位还是解剖位，移植腱的选择，单束，双束，还是三束？再比如，前几年我们会考虑肩袖缝合怎么样才固定更牢，现在我们更多想到是不是所有的肩袖损伤都需要缝合？随着新材料的研发，人工韧带仿生设计与生物促进技术也必将替代异体组织；人工智能机器人手术的应用以及基因技术的辅助研究，21世纪三大主流科技尽收囊中，将推动未来骨科运动医学发展更加迅速，更具挑战性。
运动康复新理念和新方法也是骨科运动医学界关注的重点内容。2008年，成功帮助折戟北京奥运的飞人刘翔再度起飞，给了我们更大的信心，也让我们看到了运动康复蕴藏的巨大能量。1 膝关节
膝关节损伤在运动损伤中最为常见，对于膝关节损伤的修复研究和争论不断，尤其在交叉韧带损伤和软骨修复方面。
1.1 交叉韧带损伤 交叉韧带损伤仍然是目前膝关节运动损伤中最受关注的焦点之一。每年全世界英
（促进全民健身计划）（
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文文献中，可查阅到的交叉韧带研究文献平均达到1500余篇。手术目的是使重建的韧带更好愈合、华山医院运动医学科已在实验室内证实了纳米化组织工程韧带材料的优良特性，并且获得多项如更持久的控制、维持膝关节稳定。随着交叉韧带重建术的开展与普及，手术必要性、时机把握、固定方式等问题的讨论逐渐淡出我们视线，而定位点的选择、移植物的选材等内容成为了主流。过去前交叉韧带重建术中，股骨定位点通常选择过顶位，一般在11点钟位置，经由胫骨隧道直接制作股骨隧道。而逐渐的解剖研究和实践发现，过顶位并非最佳；采用较低的、且更靠近髁后方的定位点更接近前交叉韧带股骨止点的解剖位置，更有利于功能恢复。随着手术技术的熟练，前交叉韧带手术有人选择了双束、甚至三束来重建正常的解剖结构，大家都认为自己的方法更合理，更接近正常功能[1,2]。然而，现实情况非并一成不变，因患者而异可能才是最后的王道。被誉为双束重建之父Dr. Freddie Fu 也在逐渐转变他的观点，最新研究认为应根据患者髁间窝宽度选择单束还是双束重建更为科学，用解剖重建（anatomic reconstruction）代替以往的双束，甚至多束重建。解剖重建的概念不仅包括了对于股骨定位点的重新认识，还包括根据解剖结构大小来确定移植物位置与种类。
虽然目前B-T-B 方式仍然作为前交叉韧带重建的金标准，但由于其导致膝前痛、创伤相对较大等问题，使用的越来越少；而自体腘绳肌腱术后引起的屈膝肌力、扭距等下降也会带来一些问题[3]。随着交叉韧带重建手术量与日剧增，选择非自身材料作为移植物越来越为人们接受。国内组织库日趋完善，使同种异体肌腱（例如异体胫前肌腱）作为交叉韧带重建移植物的方法逐渐成为常规。当然，异体移植物的供应受到制约，质量难以保证。人工韧带在沉寂多年后，克服了滑膜炎和强度等缺点，又在欧洲大陆和中国卷土重来[4]。复旦大学附属华山医院2004年在国内率先开展韧带增强重建系统ligament advanced reinforcement system，LARS ）人工韧带重建手术，积累了百余例经验。但是目前的人工韧带材料在生物相容性、固定方式等方面仍有不足，而纳米技术的出现，又为新一代人工韧带材料的制备提供很好的保障。近年，复旦大学附属
973、863、国家自然科学基金以及国家纳米中心的大力支持，希望在不久的将来，可以奉上品质更优，生物性更佳，强度更牢固安全的纳米人工韧带。
交叉韧带重建术使用的固定方式依旧引人注意，以最小的创伤、最便捷的植入方法、最稳固的效果仍然是各家发展的核心。随着材料科学的发展，从最初的金属界面螺钉，到后来的高分子材料，现在则更推崇新一代同质替代固定系统。而这些材料能否更好地协助移植腱在骨隧道中生长，促进腱骨愈合，则可能会成为新的研究焦点。
1.2 半月板及软骨损伤 半月板作为膝关节重要的稳定结构，术中尽可能修复半月板，保留半月板功能早已达成共识。半月板缝合疗效已经由多项临床研究证实有效，但是缝合的方法无论是经典的由内—外缝合；经济的腰穿针外—内缝合；还是厂商推崇的全内缝合技术，需要根据损伤部位决定缝合方法。以前曾有报道全内缝合效果不如内—外缝合，然而随着缝合技术改良，器械更新，这些情况已经有了改观[5,6]。全内半月板缝合技术，依然有着减少手术时间，避免额外切口，降低手术难度以及减少神经血管并发症的特点。随着关节镜技术的提高，对半月板损伤的关注度转向了更为精细的内容，比如后根损伤、盘状软骨缝合等。目前对于盘状软骨损伤，不再是一味地切除，部分病例仍然可能通过缝合，保留更多的结构，获得更好的效果。
半月板移植，仍然受限于狭小的适应证，即使半月板全切的患者，多年后可能更多地选择关节置换。所以其尴尬的定位，以及材料的来源，近年来关注它的人仍然不多。人工半月板虽然目前还处于原始的实验阶段，但仍为大家所期待。
关节软骨是由少量软骨细胞和大量细胞外基质组成的无血管组织，损伤后自我修复能力很弱。因此，软骨损伤一直是困扰骨科运动医学医生的一个难题。过去拆东墻补西墻的马赛克移植（自体软骨移植）方法，以及经济简便的微骨折技术，目前仍然使用较多。但是近些年国际上逐渐兴起自体软骨细胞移植（ACI ）[7]，简而言之就是从关节软骨组
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织中分离软骨细胞并进行增殖，然后将扩增的自体软骨细胞注射到缺损区进行修复，研究表明其效果优于马赛克移植[8]。此外，组织工程学的研究也为软骨损伤修复提供了方向，包括体外培养、增殖软骨细胞，寻求良好生物相容性支架来构建组织工程软骨，以及一些人工复合材料的应用，但是这些方法并没有受到中国国家食品药品监督管理局（SFDA ）批准，在中国目前还不能临床使用[9]。1.3 关节置换 骨科运动医学崇尚微创理念和功能恢复，无论在关节镜还是在关节置换中。人工全膝关节置换手术开展日渐普及，然而随着材料及技术的进步，对于某些特殊病例的治疗，国际上流行单髁（单间室）置换，以获得更短的手术时间，更小的创伤，更快的康复，为一些骨关节炎、半月板全切术后的修复等提供新方法。不过单髁置换手术在患者选择上，必须遵守严格的适应证，才能获得良好效果。
Dr. Gary Poehling在机器人辅助下进行单髁置换手术，根据术前3D 导航设定的参数，更准确地控制截骨量，不需要多次试模，整个操作甚至只需看着显示器完成操作。这是一种前沿科技的实践，无论在准确度、手术效果、以及手术时间上都具有优势。2 肩关节
肩关节是近年来运动医学中发展最迅猛的领域。新理念、新技术、新设备层出不穷，促进了关节镜下手术的推广。
2.1 肩袖损伤 肩袖修补是目前为较为成熟的肩关节镜下手术之一，随着关节镜下技术的提高，全镜下手术逐渐替代了Mini-Open 辅助技术。无论哪种手术，重建足印区的结构仍是手术的主要目标。双排缝合虽然被认为可以增加肩袖残端与足印区的接触面积，但术后3年随访发现其临床疗效与单排比较，并没有显著性差异[10]，因此目前对于单排还是双排孰优孰劣的争论仍然没有停止。Dr. S. Burkhart 认为应该根据实际撕裂的大小和类型来决定缝合方式。各种方法并没有明显临床疗效优劣，而随着锚钉和缝线技术的发展，固定效果只会越来越牢固，但是方式选择不当反而适得其反。在全镜
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下肩袖修补开展得如火如荼之际，一些特殊损伤，如肩胛下肌腱损伤和巨大黏连回缩性撕裂，仍是比较棘手的问题，有待进一步研究。Dr. S. Burkhart建议巨大黏连回缩性撕裂可以先行双肩袖间隙松解，再尝试缝合。也有一些观点认为，对于某些巨大回缩性撕裂，由于缺损过大，可能无法通过手术缝合，称为不可逆撕裂，对于这类损伤的治疗，仍然没有很好办法，期待未来有新的材料，如人工韧带等用来替代修补。另外，术前术后了解肩袖组织的脂肪变性程度也有助于判断预后，以及是否会发生再撕裂也是当前肩关节镜界比较关注的热点之一。
肩关节镜手术之所以魅力无穷，得益于各厂商特殊手术器械的不断创新和发展，是体验科技和实力的一个平台。从简单的缝合钩、金属锚钉，到如今使用更多的缝合抓钳（Arthrex ，Scorpion ），可吸收锚钉的百花齐放，更有双排缝合系统、无打结系统等，但是无论哪一种技术，发展目的是使镜下手术更牢固，操作更方便、更安全。相信在将来，基于生物力学实验和临床研究结果，更新的打结设备、结的设计以及缝合技巧将不断刷新和应用。2.2 肩关节不稳 关节镜下肩关节不稳重建手术已经获得很大改善，无论是手术技术还是术后疗效，但是不可回避的一个现实就是再脱位率。原来常把习惯性肩关节脱位与Bankart 损伤挂勾，认为手术只要把盂唇缝回去就好了。但随着进一步的研究，发现关节盂骨缺损、前盂唇韧带骨膜袖撕脱（ALPSA ）损伤、盂肱下韧带在肱骨附着处撕裂（HAGL ）、肱骨头的（非）嵌合型Hill-schas 损伤等都被我们渐渐认识和接受。
对于肩关节不稳的治疗争论主要集中在治疗时机选择以及骨缺损（包括关节盂和肱骨头）的处理上，以减少术后复发率。Dr. Balg F等推荐使用肩关节不稳指数（instability severity index score，ISIS ）[11]来评估肩关节不稳，它是一个由6个子项目组成的评分，从年龄、运动量、是否存在骨缺损等来综合评价，进而对于选择手术还是保守治疗提供依据，在欧洲应用较多。对于骨缺损的治疗，一直有很多争议。目前的观点，根据关节盂的形态及
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缺损的程度来判断，有人建议骨缺损超过20%以上，或者出现“倒梨型”关节盂，需要进行修复。“旋转袖”（臀中肌、臀小肌）止点损伤的处理也是比较目前热门话题，相信随着手术技术的提升，髋随着手术技术的提高，全镜下Latarjet 手术[12]被一些医生采用，所谓Latarjet 手术[13]原指通过喙突部分截骨，骨块转移修复关节盂骨缺损，以前多在开放下进行，而现在全镜下的Latarjet 手术越来越热门。针对肱骨头嵌合型Hill-sachs 骨缺损，更多人推荐采用Remplisage 填塞术[14]，将冈下肌腱及一部分关节囊用锚钉填塞固定于肱骨头Hill-sachs 骨缺损处，当然这种手术可能会损失一部分活动度，但对于提高关节稳定性有非常好的效果。
2.3 SLAP 和肱二头肌长头腱损伤（LHBT） SLAP损伤全名是上盂唇从前到后的损伤，也是肱二头肌长头腱附着部的一种损伤，肩关节镜的兴起，人们才逐渐认识了这个疾病。主要发生在以上肢过顶运动为主的人群中，比如篮球、排球、羽毛球、网球等。随着运动人群的增加，SLAP 损伤呈现递增趋势。如何诊断和鉴别诊断仍然是关注的重点。对于单纯SLAP 损伤的治疗倾向于锚钉原位固定；合并有肱二头肌长头腱损伤的则可进行腱切断术。LHBT 的治疗上有行腱切断旷置术，也有做腱固定的，通常老年人更倾向于做腱切断术。但两者孰优孰劣目前尚未有定论，有待进一步的临床随访结果证实。3 髋关节
髋关节可能是目前乃至今后多年内，骨科运动医学领域中下一个热点。髋关节镜技术的发展使手术医师可以微创进入髋关节中，发现并处理以往所没有认识到的疾病[15,16]。目前对于髋关节的盂唇损伤及股髋撞击症（FAI ）已经有了较好的认识，复旦大学附属华山医院运动医学科至今已经完成百余例髋关节镜手术，全镜下盂唇缝合以及股髋撞击症的治疗效果显著。髋关节镜手术辅助设备的配合尤其重要，术中的骨盆牵引适度，能更好地暴露视野，反之则操作困难。同时配合特殊的髋关节镜手术器械才能得心应手，正所谓工欲善其事，必先利其器。
髋关节镜用于治疗关节外的臀肌挛缩髂胫束卡压引起的弹响髋效果十分显著，对比传统手术创伤小很多，目前为不少人推崇。另外，使用髋关节镜治疗圆韧带损伤、股骨头早期水肿坏死，以及髋部
关节镜的适应证会越来越广泛，疗效会越来越好。4 踝关节
4.1 踝关节不稳 慢性踝关节不稳的手术治疗，以前认为经典的Broström修补（针对距腓前韧带和跟腓韧带的直接修复）术是标准方式。但随着研究深入，发现陈旧性踝关节不稳，伴有全身关节松弛或者经典修复术后再损伤的病例，单纯的缝合修复已无法提供外侧的稳定，使用自体和异体移植物来重建距腓前韧带（ATFL ）和跟腓韧带（CFL ）来恢复其解剖结构是较佳选择，也取得不错的临床效果[17]。伴随镜下技术的提高，也有人进行全镜下ATFL 的直接修复。
4.2 软骨及肌腱损伤 距骨穹窿骨软骨损伤是踝关节镜治疗的适应证，其处理方法有钻孔减压、微骨折甚至软骨移植和关节置换，但是效果仍有待验证。对于踝关节周围一些肌腱损伤，如腓骨肌腱、屈肌腱等，在关节镜下也可以进行修复。
4.3 其他应用 踝关节镜也可以应用于距下关节，处理距下关节的一些疾病，比如滑膜炎、游离体等。后踝关节镜可以行疼痛性距后三角骨的切除和清理。对于跟骨骨突畸形（Haglunds 畸形）引起的跟腱炎，跟骨后滑囊炎，也完全可以在关节镜下处理。这些应用的不断更新，也是踝部关节镜应用的热门，不再局限于踝关节内。5 肘关节
肘关节镜目前主要用于关节内游离体摘除、滑膜清理，以及关节黏连松解等，处理一些关节僵硬病例，具有和开放手术相当的长期疗效[18-20]。对于顽固性的网球肘，使用关节镜镜下清理桡侧腕短伸肌腱病变并松解止点，同时治疗并发的肱桡关节病变[21]。另外，使用肘关节辅助治疗肘关节内侧不稳也有应用。6 腕关节
三角纤维软骨（TFCC ）损伤是腕关节中最常见的运动损伤之一，在关节镜下清理可以取得良好的疗效[22]。根据损伤类型，部分病例可以选择采用类似半月板的缝合技术进行缝合修复[23,24]。对于
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腕管综合征（CTS ）用关节镜松解腕横韧带的做法是目前比较流行的腕部关节镜应用。7 肌肉肌腱软组织损伤
7.1 腱病 腱病一直是运动医学研究的热门，尽管其确切的发病机制尚未明确[25,26]，但近年来基于循证医学发展的各种保守治疗可以很好的改善疼痛症状，其中以冲击波治疗和离心性肌肉训练疗效最佳[27,28]。对于保守治疗无效，合并有钙化腱炎的患者仍然建议采用手术清除病变。奥运冠军刘翔跟腱腱病治疗后成功复出，为我们提供了很好的经验和信心。
7.2 骨骼肌损伤 骨骼肌损伤是最常见的运动损伤之一，包括肌肉拉伤、疲劳以及肌纤维撕裂。目前在基础和实验室动物研究上，对于骨骼肌损伤的治疗、抗纤维化方面已经有了一定突破，但大规模地临床应用仍有待时日。8 运动康复
8.1 术后康复 个体化术后康复是骨科运动医学确保快速、安全地恢复功能的有力保障。但是由于个体、种族的差异，参照欧美国家经验制定的康复方案常出现一些问题，比如膝关节等一些下肢手术后，西方人关节水肿情况优于中国人，但是出现深静脉血栓（DVT ）概率较多，与中国人不同。因此，如何协调快速与安全这对矛盾，仍然是个体化康复值得长期思考的方向。
8.2 冲击波治疗 低能量冲击波在治疗网球肘、跟腱腱病等止点型腱病，以及一些常见的软组织运动损伤效果显著，它可以促进血管扩张，刺激血液循环和促使新的骨组织的形成；作用在疼痛部位的冲击波，产生止痛效果，增加血液循环、促进代谢和组织再生[29,30]。国际上应用冲击波治疗不少成功经验，如Dr. Gremion等[31]对40名患有钙化性冈上肌腱炎伴慢性疼痛的运动员进行治疗，83%症状得到改善。低能量冲击波以其操作简便，无需麻醉，不良反应少的优势，成为目前运动医学界热门的理疗手段。
8.3 肌内效贴 近几年，在日本、中国台湾地区及西方一些国家，兴起了以肌内效贴作为运动防护的贴扎技术。主要用于支撑和稳定肌肉与关节而不会
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妨碍身体的活动，在运动人群中应用较广泛。肌内效贴布可增加皮肤与肌肉之间的间隙，促进淋巴及血液循环，减少疼痛。贴布张力更可以减轻肌肉紧张及疲劳、支撑软弱的肌肉组织。2011年澳网女单亚军李娜就在比赛中使用肌内效贴对膝关节进行防护[32,33]。9 内科疾病治疗
关节镜微创外科可与内科合作，治疗某些内科疾病。如用关节镜来配合治疗类风湿性关节炎、银屑病性关节炎等取得了不错的效果。内科认为对于表现为膝关节滑膜炎的类风关患者，清扫膝关节滑膜可以减少全身炎性反应，甚至术后可以减少激素类药物的用量，效果十分明显。10 其他技术应用
10.1 富含血小板的血浆（PRP）治疗 几年国际上推崇提取自体PRP 来治疗腱病和软骨损伤[34,35]。局部注射后，PRP 可以促进血管再生和组织修复，目前已有大量动物实验证明其疗效，并在国外应用于临床。比如著名的高尔夫运动员Tiger Woods就曾接受过PRP 治疗跟腱和膝关节外侧副韧带。但是虽然如此，对于PRP 疗效仍有一些学者持反对态度。国内目前尚未开展类似临床应用。10.2 机器人手术 2002年，美国食品和药品监督管理局（FDA ）批准了da Vinci手术机器人，用于腹腔镜手术。而近几年，Dr. Gary Poehling在进行单髁置换手术时也开始使用机器人辅助，能更准确地控制截骨量，不需要多次试模，减少手术创伤和出血。手术时显示器里会一直提示骨量情况，如果截骨过多会有警示，以便及时纠正，整个过程像在玩电子游戏。这是机器人手术在骨科运动医学界的全新尝试。然而该机器人只是导航技术的一个延伸，而并非真正意义上的机器人。我们期待将来能有真正带人工智能的手术机器人出现，可以给医生一些预判和建议，那手术将会更加安全而有效。
未来科技不断更新，必将推动骨科运动医学蓬勃发展。因此，作为从事骨科运动医学以及关节镜外科的医生就必须需随时关注新理论、新技术、新设备的动态，加强国际学术交流，不断的以新知识充实自己，这就是骨科运动医学的魅力所在。运动，
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Yamamoto Y, Hamada Y, Ide T , et al. Arthroscopicsurgery to 让生活更健康；医学，让运动更安全，我们也相信：科技，让医学更完美！
参考文献
[1]
Seon JK, Song EK, Bae BH, et al. Kinematic study following double-bundle, anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Int Orthop, 2006, 31(5):623-628.
[2]
Yamamoto Y, Hsu WH, Woo S, et al. Knee stability and graft function after anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison of a lateral and an anatomical femoral tunnel placement[J]. Am J Sports Med, 2004, 32:1825-1832.
[3]
Elmlinger BS, Nyland JA, Tillett ED. Knee flexor function years after anterior cruciate ligament reconstruction with semitendinosus gracilis autografts[J]. Arthroscopy, 2006, 22:650-655.
[4]
Nau T, Lavoie P, Duval N. A new generation of artificial ligaments in reconstruction of the anterior cruciate ligament[J]. J Bone Joint Surg Br, 2002, 84:356.
[5]
Kotsovolos ES, Hantes ME, Mastrokalos DS, et al. Results of all2inside meniscal repair with the FasT-Fix meniscal repair system[J]. Arthroscopy, 2006, 22:3-9.
[6]
Quinby JS, Golish SR, Hart JA, et al. All-inside meniscal repair using a new flexible, tensionable device[J]. Am J Sports Med, 2006, 34:1281-1286.
[7] Deryk G. Jones, Lars Peterson. Autologous Chondrocyte Implantation[A]. JBJS, 2006, 88:2501-2520.
[8]
Bentley G, Biant LC, Carrington RW, et al. A prospective, randomised comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee[J]. J Bone Joint Surg Br, 2003, 85:223-230.
[9]
Raghunath J, Rollo J, Sales KM, et al. Biomaterials and scaffold design: key to tissue-engineering cartilage[J]. Biotechnol Appl Biochem, 2007, 46:73-84.
[10]
Sugaya H, Maeda K, Matsuki K, et al. Functional and structural outcome after arthroscopic full thickness rotator cuff repair: single-row versus dual-row fixation[J]. Arthroscopy, 2005, 21:1307-1316.
[11]
Balg F, Boileau P. The instability severity index score. A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilization[J]. J Bone Joint Surg Br, 2007, 89(11):1470-1477.
[12] Laurent Lafosse, Simon Boyle, et al. Arthroscopic Latarjet procedure[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010, 19:2-12.
[13]
Allan A. Young, Roberto Maia, Julien Berhouet, et al. Open Latarjet procedure for management of bone loss in anterior instability of the glenohumeral joint[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20:S61-S69.
[14]
Toro Felipe, Meleán Patricio, Moraga Claudio, et al. Remplissage: Infraspinatus Tenodesis and Posterior Capsulodesis for the Treatment of Hill Sachs Lesions: An All Intraarticular Technique[J]. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery, 2008, 4(9):188-192.
treat intra2articular type snapping hip[J]. Arthroscopy, 2005, 21(9):1120-1125.
[16]
McCarthy JC, Lee JA. Hip arthroscopy: indications, outcomes, and complications[J]. Instr Course Lect, 2006, 55:301-308.
[17]
Coughlin MJ, Schenck RC Jr, Grebing BR, et al. Comprehen-sive reconstruction of the lateral ankle for chronic instability using a free gracilis graftp[J]. Foot Ankle Int, 2004, 25:231-241.
[18]
Tanaka N, Sakahashi H, Hirose K, et al. Arthroscopic and open synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88:521-525.
[19]
Nguyen D, Proper SI, MacDermid JC, et al. Functional outcomes of arthroscopic capsular release of the elbow[J]. Arthroscopy, 2006, 22:842-849.
[20]
Salini V, Palmieri D, Colucci C, et al. Arthroscopic treatment of post-traumatic elbow stiffness[J]. J Sports Med Phys Fitness, 2006, 46(1):99-103.
[21]
Jerosch J, Schunck J. Arthroscopic treatment of lateral epicondylitis: Indication, technique and early results[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2006, 14(4):379-382.
[22]
Darlis NA, Weiser RW, Sotereanos DG. Arthroscopic triangular fibrocartilage complex debridement using radiofrequency probes[J]. J Hand Surg Br, 2005, 30:638-642.
[23]
Badia A, Jimenez A. Arthroscopic repair of peripheral triangular fibrocartilage complex tears with suture welding : a technical report[J]. J Hand Surg Am, 2006, 31(8):1303-1307.
[24]
Chen AC, Hsu KY, Chang CH, et al. Arthroscopic suture repair of peripheral tears of triangular fibrocartilage complex using a volar portal[J]. Arthroscopy, 2005, 21(11):1406.
[25] Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: healing and repair[J]. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(1):187-202.[26]
Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current concepts in the management of tendon disorders[J]. Rheumatology, 2006, 45(5):508-521.
[27]
Frohm AM, Saartok T, Halvorsen K, et al. Eccentric treatment for patellar tendinopathy - a prospective randomised short-term pilot study of two rehabilitation protocols[J]. Br J Sports Med, 2007, 41(7):e7.
[28]
Bahr R, Fossan B, Loken S, et al. Surgical treatment compared with eccentric training for patellar tendinopathy (J umper’s Knee): a randomized , controlled trial[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(8):1689-1698.
[29]
Wang CJ, Wang FS, Yang KD. Shockwave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction. A study in rabbits[J]. J Orthop Res, 2003, 21:984-989.
[30]
Scott R. Mcclure, David Van sickle M. Randy White. Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Bone[J]. Vet Surg, 2004, 33(1):40-48.
[31]
G. Gremiom, R. Augros. The effectiveness of extra-corporeal shock wave therapy in calcifying tendinitis of the shoulder[J]. Swiss Magazine for Sport Medicine and sport traumatology, 2000, 48(1):8-11.
[32]
González-Iglesias J, Fernández-de-Las-Peñas C. Short-term
《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第3期
effects of cervical kinesio taping on pain and cervical range of motion in patients with acute whiplash injury: a randomized clinical trial[J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2009, 39(7):515-521.
[33]
Thelen MD, Dauber JA, Stoneman PD. The clinical efficacy of kinesio tape for shoulder pain: a randomized, double-blinded, clinical trial[J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2008, 38(7):389-395.
[34]
Robert J. de Vos, Adam Weir, Hans T. M. van Schie, et
[35]
● 述评 ●
7
al. Platelet-Rich Plasma Injection for Chronic Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial[J]. JAMA, 2010, 303(2):144-149.
Giuseppe Filardo, Elizaveta Kon, Roberto Buda. Platelet-rich plasma intra-articular knee injections for the treatment of degenerative cartilage lesions and osteoarthritis[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2009, 18(4):472-479.
收稿日期：2013-01-28
·信息窗·
第十届国际骨科运动医学与关节镜外科学术论坛（杭州）
暨2013华东地区运动医学与关节镜外科年会
中国健儿在伦敦奥运会上取得了巨大成绩，是整个中华民族的光荣，更是运动医学工作者的骄傲，体现了我国运动医学事业的快速发展与进步。“骨科运动医学”已成为国内外骨科发展的热点，越来越多的骨科医生加入到运动医学队伍中来，关节镜外科医生规模在迅速壮大。为了进一步推动和规范中国骨科运动医学和关节镜外科的发展，将于2013年4月5日至7日，在浙江省杭州市举办“第十届国际骨科运动医学与关节镜外科学术论坛（杭州）”。本次论坛经ISAKOS 备案批准，由中华医学会运动医疗分会运动创伤上肢学组、上海市国际医学交流中心共同主办，浙江省医学会和复旦大学运动医学中心附属ISAKOS（中国）教育培训中心共同承办。
主办单位：中华医学会运动医疗分会运动创伤上肢学组、上海国际医学交流中心承办单位：浙江省医学会、上海市医学会、ISAKOS（中国）教育培训中心、复旦大学附属华山医院运动医学中心协办单位：浙江省人民医院、浙江大学第二附属医院、中国肩肘关节外科协作组、中华医学会骨科学分会关节镜学组、骨科在线
政府支持：上海市卫生局、上海市外国专家局、上海市体育局、浙江省体育局名誉主席：李国平 敖英芳主 席：陈世益执行主席：夏 冰 戴雪松会议日程注册报到：2013年4月4日，会议时间：2013年4月5日～7日会议地址：浙江省杭州市会议形式
1、特邀国际国内关节镜与运动医学大师主题演讲，手术演示（video）及技术讨论2、当前国际运动医学与关节镜焦点问题讨论3、自由投稿发言与讨论
4、赞助商先进设备、器械和技术操作卫星会场演示学分与证书：
注册者获国家级继续教育 I类学分10分及ISAKOS（中国）教育证书官方网站：http://www.ISAKOS-Shanghai.comhttp://www.cosm.org.cn
10th IFOSMA大会秘书处联系人：朱丹杰（杭州）[1**********]，冯莹（上海）021-52888255；邮箱：[email protected]；[email protected]