中国实用儿科杂志2015年3月第30卷第3期
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专题笔谈
小儿肺炎支原体肺炎诊治
文章编号：1005-2224（2015）03-0161-05DOI ：10. 7504/ek2015030601
systems involved are nerve system ，urinary system ，muscle joints and skin. It is reported in foreign literatures that the symptoms of extrapulmonary complications can be the first symptom of the patients ，which easily causes misdiagnosis. macrolide medicine ，glucocorticoid and （or ）prompt IVIG. diagnosis ；therapy
most common damage of MMP is neurological system. Some patients have two or more organ damages. And sometimes Prognosis can be significantly improved by the application of Keywords ：mycoplasma pneumonia ；severe ；complication ；
重症支原体肺炎并发症的诊治
朱春梅，曹
玲
摘要：重症肺炎支原体肺炎（MPP ）逐年增多，其临床表现复杂多样，常伴肺内、肺外多系统损害。肺内并发症以不同程度胸腔积液、肺不张最为常见，此外还有闭塞性细支气管炎、坏死性肺炎/肺脓肿、支气管扩张、气胸、肺栓塞等表现。国内报道，肺外并发症以心血管、消化系统及血液系统症状最为常见，另外神经系统、泌尿系统、肌肉关节及皮肤也常累及。国外文献报道以神经系统损害最常见。部分患儿可同时出现2种或2种以上的肺外并发症，甚至少数以肺外并发症为首发症状，易造成误诊、漏诊及遗留远期后遗症。治疗上及时应用大环内酯类药物，早期使用糖皮质激素和（或）静脉用丙种球蛋白（IVIG ），控制合并感染与肺内外并发症，可显著改善预后。关键词：支原体肺炎；重症；并发症；诊断；治疗中图分类号：Ｒ72文献标志码：C
Diagnosis and treatment of complications of severe myco⁃plasma pneumonia . 100020，China
Abstract ：Children with severe mycoplasma pneumonia are in ⁃creasing in recent years. The clinical manifestations are com ⁃plex and varied. Damages in every system can be involved in electasis are the most common pulmonary complications ，and extrapulmonary complications of MPP. Pleural effusion and at ⁃the others are bronchiolitis ，necrotizing pneumonia/lungab ⁃scess ，bronchiectasis ，pneumothorax and pulmonary embolism. in extrapulmonary complications of MPP are cardiovascular It is reported in China that the most common system involved
ZHU Chun-mei ，CAO Ling. Chil ⁃
dren ’s Hospital of Capital Institute of Pediatrics ，Beijing
肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae ，MP ）是儿童社区获得性肺炎的常见病原体。近年来难治或重症病例逐渐增多［1-2］。重症肺炎支原体肺炎（MPP ）临床表现复杂多样，除肺部炎症表现外，常伴有肺内、肺外多系统的损害。近年来随着对MP 感染的认识，其引起的肺外脏器损害日益引起国内外儿科医生的关注。国内报道MP 感染肺外脏器受累可达45. 7%［3］，甚至更高，国外报道MP 感染肺外脏器受累达25%～45%［4］。
MP 引起多系统、多脏器损害的确切机制尚不
十分清楚，目前认为可能有以下三个方面机制参与其发病过程：（1）感染诱发细胞膜内脂蛋白产生大量细胞因子，造成器官直接损伤；（2）感染后机体高凝状态引发血管炎或血栓形成致血管闭塞；（3）支原体与人体某些器官组织如心、肺、肝、脑、肾、平滑肌等存在部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，导致自身免疫损伤，引起肺外的靶器官病变，出现相应症状［5-6］。文献也证实，支原体肺炎患儿存在细胞亚群功能紊乱［7］，提示免疫机制在支原体感染造成的肺内、肺外损伤中起着重要作用。
重症MPP 肺内并发症以不同程度胸腔积液、肺不张最为常见，闭塞性支气管炎、细支气管炎、坏死性肺炎/肺脓肿、支气管扩张等也不少见，近年尚有合并肺栓塞病例报告［8］。肺外脏器损害国内
hematological system. The other
作者单位：首都儿科研究所附属儿童医院呼吸科，北京100020电子信箱：[email protected]
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报道以心血管、消化及血液系统最为常见，另外神经系统、泌尿系统、肌肉关节及皮肤也常累及。国外文献报道以神经系统损害最常见［5］。其中中枢神经系统损害最为严重，病情重，进展快，甚至危及生命。部分患儿可同时出现2种或2种以上的肺外并发症，甚至少数以肺外并发症为首发症状，易造成误诊、漏诊，遗留远期并发症，应引起重视。下面分别叙述肺内、肺外并发症的临床表现及诊治。以期为重症MPP 的临床诊治提供帮助，从而减少并发症的发生。1
重症MPP 肺内并发症的诊治
胸腔积液
肺炎进行性发展、持续发热、适宜的抗生素治疗没有好转者应考虑到NP 可能。影像学检查是诊断的重要手段。CT 表现为无体积减小的实变，该区域出现坏死放射透亮区，单个或多个不规则肺大泡，没有脓肿的气液平面。增强CT 无强化效应是支持诊断的一个重要表现［11］。坏死性肺炎的治疗主要是选用敏感抗生素，延长疗程，早期加用抗凝治疗及行支气管镜灌洗治疗对预防NP 的发生有一定作用。经过积极的内科治疗大多数患儿恢复良好。1. 5
肺栓塞
既往认为儿童肺栓塞在临床少见，
1. 1
多为单侧胸腔积液，也可为双侧。临床表现为持续高热、咳嗽、胸闷、憋气、呼吸困难，查体：患侧胸廓饱满，呼吸音减低或消失，叩诊呈浊音，影像学
以少-中量胸腔积液最为多见，
但国内外大量资料及尸检证实本病并不罕见。目
12-13］
前国内外均有MP 合并肺栓塞病例报道［8，。其
临床症状和体征缺乏特异性，症状主要有呼吸困难、气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、咯血、咳嗽、心悸等。年幼患儿常不能自诉症状，故需在栓塞高危患儿中加强观察和监测，以免漏诊。MP 肺炎患儿如出现血性胸腔积液或咯血，经积极抗感染治疗病情仍持续恶化者应考虑肺栓塞可能，血浆D-二聚体为重要初筛试验；核素肺通气灌注扫描为确诊检查之一；螺旋CT 和电子束CT 造影可观察到肺动脉血栓的直接征象，核磁共振成像对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异性均较高；肺动脉造影为诊断肺栓塞的“金标准”。治疗上文献报道可给予低分子肝素序贯华法林，严重病例可予尿激酶溶栓治疗，规范化的治疗方案尚须进一步研究。1. 6
闭塞性细支气管炎
为重症MPP 远期并发
检查及超声检查可确诊。主要给予大环内酯类抗生素抗感染治疗，合并中-大量胸腔积液可使用糖皮质激素，胸腔闭式引流［9］。如积液反复出现应注意合并其他病原菌感染，需积极寻找相关病原。1. 2
性肺不张。支气管镜检查显示，病变部位支气管口，出现炎性狭窄甚至闭塞。考虑为MP 侵害呼吸道黏膜细胞致纤毛运动功能障碍，腺体增生及支气管上皮细胞脱落，形成黏液栓堵塞气管，分泌物不能排出，导致肺不张。积极抗感染辅以胸部物理治疗可促进气道通畅，早期应用支气管镜灌洗治疗有助于清除局部黏稠的分泌物，减少支气管腔阻塞，恢复病变部位支气管通畅，减轻炎症反应从而减少肺不张的发生。1. 3
气胸
重症MPP 合并气胸较少见，一旦发
肺不张
影像学表现为一个或多个叶或段
黏膜充血、粗糙肿胀，管腔见大量黏液栓堵塞管
症。主要表现为：（1）支原体肺炎后持续喘息或咳嗽、气促、呼吸困难，症状持续达6周以上，支气管扩张剂治疗效不好；（2）临床表现与X 线胸片表现不符，临床症状重，X 线胸片多表现为过度通气，也可表现为单侧透明肺；（3）肺HRCT 显示马赛克灌注征、支气管壁增厚、支气管扩张、肺不张等；（4）肺功能显示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张
［10］试验阴性；（5）排除其他引起喘息的疾病。及时抗［14］感染及早期短程应用糖皮质激素可阻止炎症发展。
生导致病情迅速恶化，出现剧烈咳嗽及呼吸困难，少量气胸可自行吸收，如果影像学检查提示肺组织压缩范围较大，可行胸腔闭式引流促进恢复。1. 4
坏死性肺炎/肺脓肿
坏死性肺炎（necrotiz ⁃
ing pneumonia ，NP ）既往主要见于肺炎链球菌感染后，但近年来MP 作为NP 的病原受到重视。支原
体感染后可在肺实变基础上导致局部肺组织液化坏死，形成包含液化坏死物的脓腔，影像学表现为肺脓肿和（或）空洞。多见于3岁以上既往健康患儿，无基础疾病。症状无特异性，但发热持续时间长，中毒症状常不明显，多同时伴胸腔积液［10］。对
2重症MPP 肺外并发症诊治
年长儿肺外并发症显著高于婴幼儿，可能与年
长儿免疫系统功能趋完善、免疫反应较强烈有关。2. 1
现为心肌炎、心包炎，严重者甚至心力衰竭、心源
心血管系统
MP 心血管系统损害主要表
中国实用儿科杂志2015年3月第30卷第3期
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性休克等。临床上表现为胸闷、心悸、气短，头晕、面色苍白，乏力、出冷汗；体格检查有心率增快，心音低钝、心律不齐，早搏；心电图检查示ST-T 改变、传导阻滞、室性早搏等；心肌酶谱、肌钙蛋白异常。心脏超声检查可发现少量心包积液，严重病例可有心脏扩大。
MP 引起的川崎病样改变，西方国家报道较
目前国内也有儿童MP 合并脑梗死病例报道［18］：3例患儿均为学龄或学龄前期儿童，以呼吸道感染起病，出现急性偏瘫，伴或不伴抽搐发作。血清MP 抗体IgM 测定阳性。肺部影像学提示大片炎性实变，有合并肺不张或胸腔积液，头颅影像学提示大脑中动脉栓塞及相应供血区脑梗死。建议对MP 肺炎患儿详细询问血液系统既往史及家族遗传病史，重视神经系统的症状体征的出现，积极完善头颅影像学及凝血功能检查检查，如有高凝征象及时给予抗凝治疗。由于支原体感染合并栓塞的发病机制还不十分清楚，这部分患儿的治疗较为困难。根据患儿的不同状态，治疗采用敏感抗生素、糖皮质激素、甘露醇降颅压，抗凝、溶栓和血浆置换等方法均有报道。其预后视病变类型不同而定，完全康复者占大多数，但也有患儿遗留永久的神经系统后遗症。2. 4
血液系统
血液系统损害以血小板减少和
少，但在日本及亚洲国家并不少见，可能与种族有全身血管有部分共同抗原，而产生免疫复合物，作用在全身血管，发生免疫反应性血管炎病变，在临床表现为川崎病的特征性改变，但MP 引起川崎病
16］的冠状动脉损害相对较轻［6，，予抗感染、丙种球
关。国内目前也有报道［15］。MP 作为病原可能与
蛋白及阿司匹林治疗，预后较好。2. 2
消化系统
现为恶心、呕吐、纳差，腹痛、腹胀，查体肝脏肿大或B 超提示肝脏大，同时伴天冬氨酸氨基转移酶（ALT ）升高，多为轻中度升高。此外也有报道血清胆红素升高，血脂升高。少见报告有上消化道出血、腹腔积液等。给予敏感抗生素及对症、保肝等治疗均可恢复。2. 3
神经系统
MP 神经系统损害国内报道发
肝功能损害最为常见，主要表
溶血性贫血为主。此外可有中性粒细胞减少、再
生障碍性贫血、弥散性血管内凝血（DIC ）等。MP 感染常伴冷凝集素增加，据报道50％～60％的患者有冷凝集素增加，通常在发病后1周出现，2～6周下降，冷凝集素对红细胞表面抗原有特异性，常引起轻度或亚临床溶血。MP 所致自身免疫性溶血性贫血多数呈自限性，预后良好，敏感抗生素治疗可以缓解溶血过程。此外还有MP 感染合并噬血细胞综合征、类传染性单核细胞增多症的病例报道［19-22］。
MP 相关性噬血细胞综合征是一种罕见并发
病率为2. 6％～4. 8％［17］，发病年龄以5～10岁多见，以支原体脑炎最为常见，也可表现为无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、横断性脊髓炎、脑干功能障碍、Guillain-Barre 综合征、末梢神经症状、脊髓灰质炎样综合征、精神障碍、小脑共济失调、脑干脑炎等。主要表现为高热、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、精神性改变等，严重者可出现昏迷。体格检查可发现脑膜刺激征阳性等神经系统阳性体征。脑电图检查可出现θ或δ节律的慢波等异常改变，依据损伤部位不同，影像学可有相应改变。腰穿脑脊液检查细胞数和蛋白水平正常或轻度增高，糖、氯化物正常，临床上易与病毒性脑炎、脑膜炎相混淆，脑脊液支原体抗体检测阳性可帮助确诊支原体脑炎。MP 感染导致中枢神经系统损害的治疗，主要是早期、足量、足疗程静脉给予红霉素或阿奇霉素及糖皮质激素、IVIG 改善中毒症状，降低炎症反应，并及时控制惊厥、消除脑水肿等综合治疗，可降低病死率，减少并发症的发生。MP 神经系统并发症的发生与呼吸系统损害严重程度无相关性。大多数预后良好，重者可遗留脑萎缩、瘫痪等后遗症。
症，起病急，进展快，病死率高。临床表现主要为发热、全血细胞减少、纤维蛋白原下降，铁蛋白、乳
酸脱氢酶、甘油三酯增高和噬血组织细胞增多。临床如患儿病程长，迁延不愈，治疗效果不佳，出现多系统受累时，需要高度警惕MP 相关性噬血细胞综合征可能，应多次进行相关指标检查，尤其骨髓检查可以明显提高噬血细胞检出率，有助于诊断。及早应用丙种球蛋白和糖皮质激素治疗，可以阻断免疫瀑布形成，控制病情恶化［23-24］。2. 5
泌尿系统
MP 感染后可在肾小球系膜区
产生免疫复合物，临床以急性肾小球肾炎综合征最为常见，表现为血尿、蛋白尿、水肿、少尿、高血压，血清补体降低，甚至急性肾衰竭。与链球菌感染后急性肾小球肾炎相比，其潜伏期更短，一般预后良好。MP 亦可引起继发性肾病综合征表现。
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此外还有MP 感染致IgA 肾病的报道［25］。2. 6
皮肤表现
皮肤损害，以皮疹较常见，表现为多种形态的皮疹，如斑丘疹、荨麻疹、红斑、水疱或大疱、过敏性紫癜、一过性红色斑疹等。近年来有伴发渗出性多形红斑Stevens-Johnson 综合征（SJS ）的病例报道［26］。MP 感染引起的SJS ，往往皮肤损害较轻，黏膜损害较重，且抗生素治疗后迅速好转［27］。2. 7
肌肉关节
MP 感染也可引起肌肉、骨骼病
20％～25％的MP 患者可发生
变，表现为游走性关节酸痛或关节炎，以大中关节多见，关节液中可分离到MP 或PCR 检测到MP 基因［28］。肌痛多为腓肠肌疼痛。MP 感染致横纹肌溶解症亦有报道，常伴有多个肺外表现［29-30］。横纹肌溶解症典型临床表现为肌痛、肌无力和红褐色尿（肌红蛋白尿）。实验室检查可见明显升高的CK （＞1000U/L），而CK-MB 所占比例＜5％。治疗以水化碱化尿液、利尿为主，出现高钾血症、肾功能衰竭时应及时行血液净化治疗。
总之，重症MPP 并发症并不少见，几乎包括全身各个系统，部分以肺外首发症状就诊且肺部症状不明显者诊断较困难。对此临床应高度重视，积极完善相关检查，尽早明确诊断并及时治疗。在处理肺外并发症的同时，及时应用敏感大环内酯类药物进行抗支原体治疗是决定预后的重要因素。肺部或全身炎性反应强烈，尤其是合并严重肺外并发症者应早期使用糖皮质激素和（或）IVIG ，并及时控制合并感染与肺内外并发症，可显著改善预后。参考文献：
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severe MPP, which Can affect multiple body organs, develop ⁃refractory mycoplcasma pneumoniae pneumonia （RMPP ）.The of attention.This article will focus on the early diagnosis and treatment of RMPP,in order to Improve the prognosis. Keywords ：MP ；RMPP ；diagnosis and treatment ；prognosis
ing in serious consequences, even fatal. These cases are called early diagnosis and treatment of RMPP has become the focus
肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae ，MP ）是儿童和青少年社区获得性肺炎中最常见的病原体之一。一般认为，MP 感染具有自限性，经大环内酯类药物治疗后病情可得到控制［1］。但近年来出现了一些难治性MPP （RMPP ）患儿，这些患儿即使积极应用大环内酯类抗生素治疗，病情依然进展或出现迁延不愈，并出现一些严重并发症，如肺不张、肺叶大片实变甚至发生坏死性肺炎、肺脓肿、肺梗死及严重肺外并发症如肝功能损坏及血管梗死等，部分会留下后遗症，如肺不张、闭塞性细支气管炎、机化性肺炎、肺纤维化甚至死亡。少数患儿病情虽不重，但咳嗽、气促症状迁延不愈，表现为慢性肺炎、继发呼吸道高反应性、支气管哮喘等［2］。如何早期发现并及时给予干预，减少并发症及后遗症为临床医生关注。1
早期发现RMPP
改善RMPP 预后的关键一点是早期发现。儿童RMPP 的定义首先由日本学者Tamura 等［3］提出：RMPP 系应用大环内酯类抗生素1周或1周以上，患儿仍有发热，临床症状及影像学表现无改善或治疗效果不佳（正规应用大环内酯类抗生素1周左右病情未见好转），病情重（除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害），且病程长（一般认为3～4周以上）甚至迁延不愈的MPP ［4］。儿童RMPP 的定义所需时间较长，如患儿经大环内酯类抗生素治疗7d 以上，仍持续高热时才诊断RMPP ，患儿可能已经产生并发症了，因此，早期诊断非常重要。早1. 1
儿童RMPP 的临床特点
主要包括：（1）高
继续加重者。国内的定义是指大环内酯类抗生素
文章编号：1005-2224（2015）03-0165-03DOI ：10. 7504/ek2015030602
以改善预后为目标的难治性支原体肺炎治疗策略
赵德育，芮
隽
摘要：肺炎支原体（MP ）是儿童和青少年社区获得性肺炎中常见病原体之一。因MP 感染引起的肺炎称为肺炎支原体肺炎（MPP ），约占儿童社区获得性肺炎的15%～50%。一般来说，肺炎支原体感染具有自限性，经大环内酯类药物治疗后临床预后良好。但近年来，临床上出现了肺部病变严重的MPP ，并可影响全身多个器官、造成严重后果，甚至发生致死的难治性支原体肺炎（RMPP ）。如何早期诊断和有效地治疗RMPP ，减少其后遗症的发生，已成为目前关注的热点。本文将重点阐述如何早期诊断并及时处理RM ⁃PP ，以改善其预后。中图分类号：Ｒ72
关键词：肺炎支原体；难治性支原体肺炎；诊治；预后
文献标志码：C
Treatment strategy for refractory mycoplasma pneumo⁃nia aiming at improving prognosis . 210008，China
Abstract ：Mycoplasma pneumoniae （MP ）is one of the main pathogens causing community-acquired pneumonia in paediat ⁃which is caused by MP ，accounted for community-acquired usually a self-limited disease,and Macrolides are considered rics and teens .Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP ），pneumonia in children in 15%to 50%.The infection of MP is the first-choice medicine.But in recent years, we found some
作者单位：南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科，江苏南京210008
电子信箱：[email protected]
ZHAO De-yu ，RUI
Jun. Children ’s Hospital ，Nanjing Medical University ，Nanjing
期诊断的关键是要了解RMPP 的临床特点，及时发现。热不退，大环内酯类抗生素治疗后无效，体温不降或下降比较缓慢。（2）肺部病变重，常合并肺不张、大片肺实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿等。（3）体征轻，肺部体征常不明显。一般听不到肺部湿啰音，或湿啰音很快消失。（4）合并肺外系统损
中国实用儿科杂志2015年3月第30卷第3期
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专题笔谈
小儿肺炎支原体肺炎诊治
文章编号：1005-2224（2015）03-0161-05DOI ：10. 7504/ek2015030601
systems involved are nerve system ，urinary system ，muscle joints and skin. It is reported in foreign literatures that the symptoms of extrapulmonary complications can be the first symptom of the patients ，which easily causes misdiagnosis. macrolide medicine ，glucocorticoid and （or ）prompt IVIG. diagnosis ；therapy
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重症支原体肺炎并发症的诊治
朱春梅，曹
玲
摘要：重症肺炎支原体肺炎（MPP ）逐年增多，其临床表现复杂多样，常伴肺内、肺外多系统损害。肺内并发症以不同程度胸腔积液、肺不张最为常见，此外还有闭塞性细支气管炎、坏死性肺炎/肺脓肿、支气管扩张、气胸、肺栓塞等表现。国内报道，肺外并发症以心血管、消化系统及血液系统症状最为常见，另外神经系统、泌尿系统、肌肉关节及皮肤也常累及。国外文献报道以神经系统损害最常见。部分患儿可同时出现2种或2种以上的肺外并发症，甚至少数以肺外并发症为首发症状，易造成误诊、漏诊及遗留远期后遗症。治疗上及时应用大环内酯类药物，早期使用糖皮质激素和（或）静脉用丙种球蛋白（IVIG ），控制合并感染与肺内外并发症，可显著改善预后。关键词：支原体肺炎；重症；并发症；诊断；治疗中图分类号：Ｒ72文献标志码：C
Diagnosis and treatment of complications of severe myco⁃plasma pneumonia . 100020，China
Abstract ：Children with severe mycoplasma pneumonia are in ⁃creasing in recent years. The clinical manifestations are com ⁃plex and varied. Damages in every system can be involved in electasis are the most common pulmonary complications ，and extrapulmonary complications of MPP. Pleural effusion and at ⁃the others are bronchiolitis ，necrotizing pneumonia/lungab ⁃scess ，bronchiectasis ，pneumothorax and pulmonary embolism. in extrapulmonary complications of MPP are cardiovascular It is reported in China that the most common system involved
ZHU Chun-mei ，CAO Ling. Chil ⁃
dren ’s Hospital of Capital Institute of Pediatrics ，Beijing
肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae ，MP ）是儿童社区获得性肺炎的常见病原体。近年来难治或重症病例逐渐增多［1-2］。重症肺炎支原体肺炎（MPP ）临床表现复杂多样，除肺部炎症表现外，常伴有肺内、肺外多系统的损害。近年来随着对MP 感染的认识，其引起的肺外脏器损害日益引起国内外儿科医生的关注。国内报道MP 感染肺外脏器受累可达45. 7%［3］，甚至更高，国外报道MP 感染肺外脏器受累达25%～45%［4］。
MP 引起多系统、多脏器损害的确切机制尚不
十分清楚，目前认为可能有以下三个方面机制参与其发病过程：（1）感染诱发细胞膜内脂蛋白产生大量细胞因子，造成器官直接损伤；（2）感染后机体高凝状态引发血管炎或血栓形成致血管闭塞；（3）支原体与人体某些器官组织如心、肺、肝、脑、肾、平滑肌等存在部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，导致自身免疫损伤，引起肺外的靶器官病变，出现相应症状［5-6］。文献也证实，支原体肺炎患儿存在细胞亚群功能紊乱［7］，提示免疫机制在支原体感染造成的肺内、肺外损伤中起着重要作用。
重症MPP 肺内并发症以不同程度胸腔积液、肺不张最为常见，闭塞性支气管炎、细支气管炎、坏死性肺炎/肺脓肿、支气管扩张等也不少见，近年尚有合并肺栓塞病例报告［8］。肺外脏器损害国内
hematological system. The other
作者单位：首都儿科研究所附属儿童医院呼吸科，北京100020电子信箱：[email protected]
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Chinese Journal of Practical Pediatrics Mar. 2015Vol. 30No. 3
报道以心血管、消化及血液系统最为常见，另外神经系统、泌尿系统、肌肉关节及皮肤也常累及。国外文献报道以神经系统损害最常见［5］。其中中枢神经系统损害最为严重，病情重，进展快，甚至危及生命。部分患儿可同时出现2种或2种以上的肺外并发症，甚至少数以肺外并发症为首发症状，易造成误诊、漏诊，遗留远期并发症，应引起重视。下面分别叙述肺内、肺外并发症的临床表现及诊治。以期为重症MPP 的临床诊治提供帮助，从而减少并发症的发生。1
重症MPP 肺内并发症的诊治
胸腔积液
肺炎进行性发展、持续发热、适宜的抗生素治疗没有好转者应考虑到NP 可能。影像学检查是诊断的重要手段。CT 表现为无体积减小的实变，该区域出现坏死放射透亮区，单个或多个不规则肺大泡，没有脓肿的气液平面。增强CT 无强化效应是支持诊断的一个重要表现［11］。坏死性肺炎的治疗主要是选用敏感抗生素，延长疗程，早期加用抗凝治疗及行支气管镜灌洗治疗对预防NP 的发生有一定作用。经过积极的内科治疗大多数患儿恢复良好。1. 5
肺栓塞
既往认为儿童肺栓塞在临床少见，
1. 1
多为单侧胸腔积液，也可为双侧。临床表现为持续高热、咳嗽、胸闷、憋气、呼吸困难，查体：患侧胸廓饱满，呼吸音减低或消失，叩诊呈浊音，影像学
以少-中量胸腔积液最为多见，
但国内外大量资料及尸检证实本病并不罕见。目
12-13］
前国内外均有MP 合并肺栓塞病例报道［8，。其
临床症状和体征缺乏特异性，症状主要有呼吸困难、气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、咯血、咳嗽、心悸等。年幼患儿常不能自诉症状，故需在栓塞高危患儿中加强观察和监测，以免漏诊。MP 肺炎患儿如出现血性胸腔积液或咯血，经积极抗感染治疗病情仍持续恶化者应考虑肺栓塞可能，血浆D-二聚体为重要初筛试验；核素肺通气灌注扫描为确诊检查之一；螺旋CT 和电子束CT 造影可观察到肺动脉血栓的直接征象，核磁共振成像对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异性均较高；肺动脉造影为诊断肺栓塞的“金标准”。治疗上文献报道可给予低分子肝素序贯华法林，严重病例可予尿激酶溶栓治疗，规范化的治疗方案尚须进一步研究。1. 6
闭塞性细支气管炎
为重症MPP 远期并发
检查及超声检查可确诊。主要给予大环内酯类抗生素抗感染治疗，合并中-大量胸腔积液可使用糖皮质激素，胸腔闭式引流［9］。如积液反复出现应注意合并其他病原菌感染，需积极寻找相关病原。1. 2
性肺不张。支气管镜检查显示，病变部位支气管口，出现炎性狭窄甚至闭塞。考虑为MP 侵害呼吸道黏膜细胞致纤毛运动功能障碍，腺体增生及支气管上皮细胞脱落，形成黏液栓堵塞气管，分泌物不能排出，导致肺不张。积极抗感染辅以胸部物理治疗可促进气道通畅，早期应用支气管镜灌洗治疗有助于清除局部黏稠的分泌物，减少支气管腔阻塞，恢复病变部位支气管通畅，减轻炎症反应从而减少肺不张的发生。1. 3
气胸
重症MPP 合并气胸较少见，一旦发
肺不张
影像学表现为一个或多个叶或段
黏膜充血、粗糙肿胀，管腔见大量黏液栓堵塞管
症。主要表现为：（1）支原体肺炎后持续喘息或咳嗽、气促、呼吸困难，症状持续达6周以上，支气管扩张剂治疗效不好；（2）临床表现与X 线胸片表现不符，临床症状重，X 线胸片多表现为过度通气，也可表现为单侧透明肺；（3）肺HRCT 显示马赛克灌注征、支气管壁增厚、支气管扩张、肺不张等；（4）肺功能显示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张
［10］试验阴性；（5）排除其他引起喘息的疾病。及时抗［14］感染及早期短程应用糖皮质激素可阻止炎症发展。
生导致病情迅速恶化，出现剧烈咳嗽及呼吸困难，少量气胸可自行吸收，如果影像学检查提示肺组织压缩范围较大，可行胸腔闭式引流促进恢复。1. 4
坏死性肺炎/肺脓肿
坏死性肺炎（necrotiz ⁃
ing pneumonia ，NP ）既往主要见于肺炎链球菌感染后，但近年来MP 作为NP 的病原受到重视。支原
体感染后可在肺实变基础上导致局部肺组织液化坏死，形成包含液化坏死物的脓腔，影像学表现为肺脓肿和（或）空洞。多见于3岁以上既往健康患儿，无基础疾病。症状无特异性，但发热持续时间长，中毒症状常不明显，多同时伴胸腔积液［10］。对
2重症MPP 肺外并发症诊治
年长儿肺外并发症显著高于婴幼儿，可能与年
长儿免疫系统功能趋完善、免疫反应较强烈有关。2. 1
现为心肌炎、心包炎，严重者甚至心力衰竭、心源
心血管系统
MP 心血管系统损害主要表
中国实用儿科杂志2015年3月第30卷第3期
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性休克等。临床上表现为胸闷、心悸、气短，头晕、面色苍白，乏力、出冷汗；体格检查有心率增快，心音低钝、心律不齐，早搏；心电图检查示ST-T 改变、传导阻滞、室性早搏等；心肌酶谱、肌钙蛋白异常。心脏超声检查可发现少量心包积液，严重病例可有心脏扩大。
MP 引起的川崎病样改变，西方国家报道较
目前国内也有儿童MP 合并脑梗死病例报道［18］：3例患儿均为学龄或学龄前期儿童，以呼吸道感染起病，出现急性偏瘫，伴或不伴抽搐发作。血清MP 抗体IgM 测定阳性。肺部影像学提示大片炎性实变，有合并肺不张或胸腔积液，头颅影像学提示大脑中动脉栓塞及相应供血区脑梗死。建议对MP 肺炎患儿详细询问血液系统既往史及家族遗传病史，重视神经系统的症状体征的出现，积极完善头颅影像学及凝血功能检查检查，如有高凝征象及时给予抗凝治疗。由于支原体感染合并栓塞的发病机制还不十分清楚，这部分患儿的治疗较为困难。根据患儿的不同状态，治疗采用敏感抗生素、糖皮质激素、甘露醇降颅压，抗凝、溶栓和血浆置换等方法均有报道。其预后视病变类型不同而定，完全康复者占大多数，但也有患儿遗留永久的神经系统后遗症。2. 4
血液系统
血液系统损害以血小板减少和
少，但在日本及亚洲国家并不少见，可能与种族有全身血管有部分共同抗原，而产生免疫复合物，作用在全身血管，发生免疫反应性血管炎病变，在临床表现为川崎病的特征性改变，但MP 引起川崎病
16］的冠状动脉损害相对较轻［6，，予抗感染、丙种球
关。国内目前也有报道［15］。MP 作为病原可能与
蛋白及阿司匹林治疗，预后较好。2. 2
消化系统
现为恶心、呕吐、纳差，腹痛、腹胀，查体肝脏肿大或B 超提示肝脏大，同时伴天冬氨酸氨基转移酶（ALT ）升高，多为轻中度升高。此外也有报道血清胆红素升高，血脂升高。少见报告有上消化道出血、腹腔积液等。给予敏感抗生素及对症、保肝等治疗均可恢复。2. 3
神经系统
MP 神经系统损害国内报道发
肝功能损害最为常见，主要表
溶血性贫血为主。此外可有中性粒细胞减少、再
生障碍性贫血、弥散性血管内凝血（DIC ）等。MP 感染常伴冷凝集素增加，据报道50％～60％的患者有冷凝集素增加，通常在发病后1周出现，2～6周下降，冷凝集素对红细胞表面抗原有特异性，常引起轻度或亚临床溶血。MP 所致自身免疫性溶血性贫血多数呈自限性，预后良好，敏感抗生素治疗可以缓解溶血过程。此外还有MP 感染合并噬血细胞综合征、类传染性单核细胞增多症的病例报道［19-22］。
MP 相关性噬血细胞综合征是一种罕见并发
病率为2. 6％～4. 8％［17］，发病年龄以5～10岁多见，以支原体脑炎最为常见，也可表现为无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、横断性脊髓炎、脑干功能障碍、Guillain-Barre 综合征、末梢神经症状、脊髓灰质炎样综合征、精神障碍、小脑共济失调、脑干脑炎等。主要表现为高热、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、精神性改变等，严重者可出现昏迷。体格检查可发现脑膜刺激征阳性等神经系统阳性体征。脑电图检查可出现θ或δ节律的慢波等异常改变，依据损伤部位不同，影像学可有相应改变。腰穿脑脊液检查细胞数和蛋白水平正常或轻度增高，糖、氯化物正常，临床上易与病毒性脑炎、脑膜炎相混淆，脑脊液支原体抗体检测阳性可帮助确诊支原体脑炎。MP 感染导致中枢神经系统损害的治疗，主要是早期、足量、足疗程静脉给予红霉素或阿奇霉素及糖皮质激素、IVIG 改善中毒症状，降低炎症反应，并及时控制惊厥、消除脑水肿等综合治疗，可降低病死率，减少并发症的发生。MP 神经系统并发症的发生与呼吸系统损害严重程度无相关性。大多数预后良好，重者可遗留脑萎缩、瘫痪等后遗症。
症，起病急，进展快，病死率高。临床表现主要为发热、全血细胞减少、纤维蛋白原下降，铁蛋白、乳
酸脱氢酶、甘油三酯增高和噬血组织细胞增多。临床如患儿病程长，迁延不愈，治疗效果不佳，出现多系统受累时，需要高度警惕MP 相关性噬血细胞综合征可能，应多次进行相关指标检查，尤其骨髓检查可以明显提高噬血细胞检出率，有助于诊断。及早应用丙种球蛋白和糖皮质激素治疗，可以阻断免疫瀑布形成，控制病情恶化［23-24］。2. 5
泌尿系统
MP 感染后可在肾小球系膜区
产生免疫复合物，临床以急性肾小球肾炎综合征最为常见，表现为血尿、蛋白尿、水肿、少尿、高血压，血清补体降低，甚至急性肾衰竭。与链球菌感染后急性肾小球肾炎相比，其潜伏期更短，一般预后良好。MP 亦可引起继发性肾病综合征表现。
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此外还有MP 感染致IgA 肾病的报道［25］。2. 6
皮肤表现
皮肤损害，以皮疹较常见，表现为多种形态的皮疹，如斑丘疹、荨麻疹、红斑、水疱或大疱、过敏性紫癜、一过性红色斑疹等。近年来有伴发渗出性多形红斑Stevens-Johnson 综合征（SJS ）的病例报道［26］。MP 感染引起的SJS ，往往皮肤损害较轻，黏膜损害较重，且抗生素治疗后迅速好转［27］。2. 7
肌肉关节
MP 感染也可引起肌肉、骨骼病
20％～25％的MP 患者可发生
变，表现为游走性关节酸痛或关节炎，以大中关节多见，关节液中可分离到MP 或PCR 检测到MP 基因［28］。肌痛多为腓肠肌疼痛。MP 感染致横纹肌溶解症亦有报道，常伴有多个肺外表现［29-30］。横纹肌溶解症典型临床表现为肌痛、肌无力和红褐色尿（肌红蛋白尿）。实验室检查可见明显升高的CK （＞1000U/L），而CK-MB 所占比例＜5％。治疗以水化碱化尿液、利尿为主，出现高钾血症、肾功能衰竭时应及时行血液净化治疗。
总之，重症MPP 并发症并不少见，几乎包括全身各个系统，部分以肺外首发症状就诊且肺部症状不明显者诊断较困难。对此临床应高度重视，积极完善相关检查，尽早明确诊断并及时治疗。在处理肺外并发症的同时，及时应用敏感大环内酯类药物进行抗支原体治疗是决定预后的重要因素。肺部或全身炎性反应强烈，尤其是合并严重肺外并发症者应早期使用糖皮质激素和（或）IVIG ，并及时控制合并感染与肺内外并发症，可显著改善预后。参考文献：
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（2014-01-16收稿）
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severe MPP, which Can affect multiple body organs, develop ⁃refractory mycoplcasma pneumoniae pneumonia （RMPP ）.The of attention.This article will focus on the early diagnosis and treatment of RMPP,in order to Improve the prognosis. Keywords ：MP ；RMPP ；diagnosis and treatment ；prognosis
ing in serious consequences, even fatal. These cases are called early diagnosis and treatment of RMPP has become the focus
肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae ，MP ）是儿童和青少年社区获得性肺炎中最常见的病原体之一。一般认为，MP 感染具有自限性，经大环内酯类药物治疗后病情可得到控制［1］。但近年来出现了一些难治性MPP （RMPP ）患儿，这些患儿即使积极应用大环内酯类抗生素治疗，病情依然进展或出现迁延不愈，并出现一些严重并发症，如肺不张、肺叶大片实变甚至发生坏死性肺炎、肺脓肿、肺梗死及严重肺外并发症如肝功能损坏及血管梗死等，部分会留下后遗症，如肺不张、闭塞性细支气管炎、机化性肺炎、肺纤维化甚至死亡。少数患儿病情虽不重，但咳嗽、气促症状迁延不愈，表现为慢性肺炎、继发呼吸道高反应性、支气管哮喘等［2］。如何早期发现并及时给予干预，减少并发症及后遗症为临床医生关注。1
早期发现RMPP
改善RMPP 预后的关键一点是早期发现。儿童RMPP 的定义首先由日本学者Tamura 等［3］提出：RMPP 系应用大环内酯类抗生素1周或1周以上，患儿仍有发热，临床症状及影像学表现无改善或治疗效果不佳（正规应用大环内酯类抗生素1周左右病情未见好转），病情重（除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害），且病程长（一般认为3～4周以上）甚至迁延不愈的MPP ［4］。儿童RMPP 的定义所需时间较长，如患儿经大环内酯类抗生素治疗7d 以上，仍持续高热时才诊断RMPP ，患儿可能已经产生并发症了，因此，早期诊断非常重要。早1. 1
儿童RMPP 的临床特点
主要包括：（1）高
继续加重者。国内的定义是指大环内酯类抗生素
文章编号：1005-2224（2015）03-0165-03DOI ：10. 7504/ek2015030602
以改善预后为目标的难治性支原体肺炎治疗策略
赵德育，芮
隽
摘要：肺炎支原体（MP ）是儿童和青少年社区获得性肺炎中常见病原体之一。因MP 感染引起的肺炎称为肺炎支原体肺炎（MPP ），约占儿童社区获得性肺炎的15%～50%。一般来说，肺炎支原体感染具有自限性，经大环内酯类药物治疗后临床预后良好。但近年来，临床上出现了肺部病变严重的MPP ，并可影响全身多个器官、造成严重后果，甚至发生致死的难治性支原体肺炎（RMPP ）。如何早期诊断和有效地治疗RMPP ，减少其后遗症的发生，已成为目前关注的热点。本文将重点阐述如何早期诊断并及时处理RM ⁃PP ，以改善其预后。中图分类号：Ｒ72
关键词：肺炎支原体；难治性支原体肺炎；诊治；预后
文献标志码：C
Treatment strategy for refractory mycoplasma pneumo⁃nia aiming at improving prognosis . 210008，China
Abstract ：Mycoplasma pneumoniae （MP ）is one of the main pathogens causing community-acquired pneumonia in paediat ⁃which is caused by MP ，accounted for community-acquired usually a self-limited disease,and Macrolides are considered rics and teens .Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP ），pneumonia in children in 15%to 50%.The infection of MP is the first-choice medicine.But in recent years, we found some
作者单位：南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科，江苏南京210008
电子信箱：[email protected]
ZHAO De-yu ，RUI
Jun. Children ’s Hospital ，Nanjing Medical University ，Nanjing
期诊断的关键是要了解RMPP 的临床特点，及时发现。热不退，大环内酯类抗生素治疗后无效，体温不降或下降比较缓慢。（2）肺部病变重，常合并肺不张、大片肺实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿等。（3）体征轻，肺部体征常不明显。一般听不到肺部湿啰音，或湿啰音很快消失。（4）合并肺外系统损