医院感染管理相关制度
及消毒隔离措施
XXX 中医院院感科
2016年3月10日修订
医院感染管理相关制度及消毒隔离措施
医疗废物管理制度……………………………………………………………(1)
医疗废物管理职业安全防护要求……………………………………………(2)
科室医疗废物管理工作职责…………………………………………………(3)
医疗废物交接制度……………………………………………………………(4)
医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案………………………(5)
医疗废物分类目录……………………………………………………………(6)
医疗废物处理工作流程………………………………………………………(7)
医务人员职业防护制度………………………………………………………(8)
针刺伤后补救措施 ……………………………………………………(13)
医护人员预防经血传播性疾病的职业防护流程图…………………………(14)
艾滋病职业暴露处理流程图…………………………………………………(16)
洗手及手消毒制度……………………………………………………………（17)
泌尿道感染预防控制方案及措施……………………………………………(18)
呼吸道感染预防控制方案及措施……………………………………………(19)
胃肠道感染预防控制方案及措施……………………………………………(20)
血管侵入性操作相关感染预防控制方案及措施……………………………(21)
手术切口感染预防控制方案及措施…………………………………………(22)
特殊病原体感染的消毒隔离措施 ………………………………………………(23)
医疗废物管理制度
一、加强医疗废物的安全管理, 防止疾病传播, 保护环境, 保障人体健康, 严格按《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》及《医疗废物管理办法》(2003年10月15日) 、《医疗废物管理条例》 (2003年6月26日) 执行。
二、建立培训制度, 对全院医务人员以及从事医疗废物收集、运送、处置等工作人员和管理人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训教育。
三、采取有效的职业卫生防护措施, 为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员, 配备必要的防护用品。
四、各科室须做到定位收集、存放使用后的医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒堆放医疗废物。
五、医疗废物实施分类管理, 使用有医疗废物标识的专用医疗垃圾袋(黄色袋), 禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾, 按照医疗废物进行管理和处置；产生的医疗废物应当使用双层包装物, 并及时密封。
六、加强医疗废物的院内交接管理, 医疗废物袋必须有医疗废物标识，封扎袋口, 科室每日与医疗废物运送员进行交接, 并做好交接登记工作。
七、医疗废物运送员每天从科室将分类包装的医疗废物照规定的时间和路线运送至医疗废物暂存处, 与暂存处工作人员进行交接, 并做好交接登记工作, 登记资料至少保存 3 年。每日对运送车辆进行清洗、消毒。
八、医疗废物暂存处管理人员与泉州市医疗废物处置中心做好交接登记工作, 登记资料至少保存 3 年。
九、设醒目标志区分生活垃圾区、医疗废物暂存处, 并在暂存处进出口加锁 , 专人管理 , 严禁捡拾垃圾。生活垃圾区、医疗废物暂存处每日定时清洗、 定期消毒 , 保持清洁。
十、采取有效措施, 防止医疗废物流失、泄漏、扩散。如发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时应按医院制订的《医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案》进行处理。禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。如有发生或有人举报, 一经查实根据《医疗废物管理行政处罚办法》予以相应处罚。
XXX 中医院院感管理委员会
2016-3-10
参考文献：《医疗卫生机构消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
医疗废物管理职业安全防护要求
一、严格按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理条例》相关法律、法规执行、熟练掌握《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等规章制度, 熟悉医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。
二、掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。
三、按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类, 掌握在分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。
四、在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的发生, 如被刺伤或擦伤后应以碘伏处理伤口, 肌肉注射高效价乙型肝炎免疫球蛋白, 可联合乙型肝炎疫苗, 定期进行乙型肝炎血清学检查半年至 1 年。
五、医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品, 定期进行健康检查, 必要时对有关人员进行免疫接种, 防止受到健康损害。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《血源性病原体职业接触防护导则》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定本制度
科室医疗废物管理工作职责
一、严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理条例》的医疗废物管理制度及相关的法律、法规。掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施, 了解医疗废物处理工作流程。
二、按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类, 各类医疗废物不能混合收集, 不得超过包装袋容量的3/4满, 并注明产生单位、产生日期、类别, 做好交接登记工作。放入包装物或容器内的医疗废物不得取出。每日对盛装容器进行清洗、消毒。
三、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理, 依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
四、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由药检局处理。
五、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时, 应交设备科送泉州市技术监督局统一处理。
六、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物, 应当先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后按感染性废物收集处理。
七、传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物, 并及时密封。
八、严禁医疗废物流失、泄漏、扩散, 禁止在非收集、非暂时贮存地点堆放医疗废物。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《医疗卫生机构消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定本制度
医疗废物交接制度
一、严格按照《医疗废物管理办法》、《医疗废物管理条例》有关规定执行。
二、专人负责收集与运送医疗废物, 按规定的时间和路线到各科室收集医疗废物。
三、收集运送人员清点医疗废物的数（重）量, 检查包装袋的完好和密封性，确认包装容器没有超量盛装（不得超过包装袋容量的3/4）后进行封装, 与科室负责人员交接，在《医疗废物交接登记表》上记录并签名。
四、在运送医疗废物前，应当注明医疗废物产生单位、产生日期及类别，检查包装物或者容器的标识、标签、封口是否符合要求, 不得将不符合要求的医疗废物运至医疗废物暂存处。
五、运送至医疗废物暂存处后, 与暂存处管理人员交接并登记签名, 登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间, 资料保存至少 3 年。
六、医疗废物暂存处管理人员与泉州市医疗废物处理中心的收运工人的交接及处置过程按照国家《危险废物转移联单管理办法》采用二联单管理, 做好交接登记工作， 登记资料至少保存 5 年。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《医疗卫生机构消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定本制度
医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案
一、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数（重）量发生时间、影响范围及严重程度。
二、组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理, 并向可能受到危害的单位和个人通报。
三、对被医疗废物污染的区域进行处理时, 应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。
四、采取适当的安全处置措施, 对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。
五、对感染性废物污染区域进行消毒时, 消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行, 对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。
六、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。
七、发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害, 需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时, 应当在12小时内向市卫生局报告, 并按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定, 采取相应的紧急处理措施。
八、发生因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害, 需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时, 应当在2小时内向市卫生局报告。
九、发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故, 或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时, 应当按照《传染病防治法》及有关规定报告, 并采取措施。
十、处理工作结束后，应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《医疗卫生机构消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定本制度
医疗废物分类目录
注明：使用后的各种玻璃及软包装输液瓶（袋），未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物。少量的药物性废物可混入感染性废物内。
１、医疗废物种类栏可用代号①②③④⑤代替；数量或重量应填写单位；
２、医疗废物暂存处交接在相应种类填写重量或数量，并在单位上划圈；无此种类需注明“无”； ３、交接清单由医院指定部门或专人负责保管，至少保存３年（以月份装订备查）。
医疗废物处理工作流程
医务人员职业防护制度
一、标准预防的概念：
1. 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
2. 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
二、标准预防的隔离措施包括：
1．接触隔离：预防通过直接或间接接触而传播的疾病。如痢疾、甲肝、轮状病毒感染、副流感病毒、婴儿的肠道病毒感染等。
2．空气隔离：预防因空气（微粒或漂浮的尘埃）而传播的疾病。如水痘、麻疹、肺结核等。
3．微粒隔离（飞沫隔离）：预防经气溶胶微粒而传播的疾病。微粒可通过咳嗽、打喷嚏、近距离讲话、某些医疗操作如支气管镜检查、吸引、使用通气设备等。因其颗粒直径大, 传播距离近, 所以不需通风, 许多细菌性疾病可通过微粒传播，如B 型流感杆菌、脑膜炎双球菌、链球菌、腺病毒感染；流感、百日咳、小儿腥红热等。
三、具体措施包括：
1．接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被污染的物品时应当戴手套；
2．脱去手套后立即洗手；
3．一旦接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被污染的物品后应当立即洗手；
4．医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；
5．处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；
6．对病人使用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。
四、职业暴露后处置方案
(一) 现场处理：职业暴露一旦发生，应做好暴露部位紧急处理。完整的或有破损的皮肤被病人的血液或血性体液溅到，应立即用肥皂和流动清水充分清洗；粘膜暴露用大量流动水冲洗；扎伤或割伤，应及时挤出污血，同时在流动水下清洗伤口后，涂上消毒药水如0.5%碘伏或75%酒精。
(二) 报告：对暴露部位紧急处理后立即向科室负责人报告，科室负责人报告院感室和保健科，院感科详细了解暴露的发生过程，根据情况的严重程度等上报医务科或护理部备案。班外时间由科室负责人报总值班，由总值班报告院感室及保健科。
（三）预防性治疗 (Post-Exsposure Prophylaxis,PEP): 由专家评估决定是否实行。一旦决定实施 PEP，原则上越早越好，最好在1-2小时内开始，尽量不超过24小时。感染危险性很高的暴露者，即使时间已达1-2周，也应考虑预防性用药。
（四）血清学监测：血清学监测统一由保健科开具化验单，血样送检验科。 根据情况开具具体监测相关内容:
1. 暴露当时:血、尿常规，肝肾功能，血糖，HIV 抗体，CD4 细胞。 2. 不做PEP （不服药）：按时间段只查 HIV 抗体和 CD4 细胞。
3. 实行PEP （服药）：按时间段查血、尿常规，肝肾功能，血糖，HIV 抗体， CD4 细胞。
4．检查时间: 暴露当时、2周、6周、3个月、6个月、12个月。
(五) 预防性用药推荐方案:
1．评估细则
（1）确定暴露级 ( 分 1、2、3、级 )
(2) 确定暴露源级别(分轻度、重度)
( 六 ) 职业安全防护制度 1．一般防护措施
(1) 加强对医护人员医院感染知识特别是加强标准预防知识的培训、教育和宣传。 (2) 建立并遵守规范化操作程序, 加强检查和督促医务人员坚持标准预防措施和足够的个人防护的执行, 接种乙型肝炎疫苗。
(3) 一旦发生职业暴露后损伤应立即报告院感染管理科。
(4) 改善工作条件, 配备必要的隔离设施如手套、口罩、隔离衣、防护眼镜、围裙等。 (5) 开展对医务人员针刺伤后或其他锐器伤后的流行病学调查。 2．接触时的预防 (1) 全面预防原则：
(2) 工作人员无论在什么情况下, 不要把锐利器具直接传递给别人。 (3) 在进行侵入性操作时, 一定要保证足够的光线，尽量减少创口出血。
(4) 医务人员绝对不要将针套罩回针头，必须回套时采用单手回套技术或夹子夹持，手持无针帽的注射器时，行动要特别小心。也不要徒手毁坏注射器等坚硬器材和物品，同时防止喷溅。
(5) 针头或锐器在使用后立即准确地扔进耐刺的锐器收集箱中。 (6) 收集箱要有牢固的盖子和箱体锁定装置，有明显的警告标志。 (7) 医务人员如有伤口、皮炎等，不得参加艾滋病病人的直接接触工作。
(8) 在需要使用口对口人工呼吸的区域内应备有可代替口对口复苏的设备，并应将复苏的设备装袋备用。
3．医疗锐器刺伤时应急程序
(1) 被血液、体液污染的针头或其他锐器刺伤后，应立即用力捏住受伤部位，向离心方向挤出伤口的血液，不可来回挤压，同时用流动水冲洗伤口。
(2) 用安尔碘或0.5%碘伏消毒伤口，并用防水敷料覆盖。
(3) 意外受伤后必须在24小时内报告院感室，并填写《医疗锐器伤登记表》, 必须在72小时内作HIV 、HBV 等的基础水平检查。
(4) 可疑被HBV 感染的锐器刺伤时，应尽快注射抗乙肝病毒高效价抗体和乙肝疫苗。 (5} 可疑被HCV 感染的锐器刺伤时，应尽快于被刺伤后做HCV 抗体检查，并于 4－6周后检测HCV 的RNA 。
(6) 可疑被HIV 感染的锐器刺伤时，应及时找相关专家就诊，根据专家意见预防性用药，并尽快检测HIV 抗体，然后根据专科医生建议行周期性复查（如 6周、12周、6 个月等）。在跟踪期间，特别是在最初的6－12 周，绝大部分感染者会出现症状， 因此在此期间必须注意不要献血、捐赠器官及母乳喂养，过性生活时要用避孕套。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《医院感染管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定本制
针刺伤后补救措施
医护人员预防经血传播性疾病的职业防护流程图
艾滋病职业暴露处理流程图
洗手及手消毒制度
一、 洗手指征：
1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。
2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。
4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。 5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 二、洗手方法：
1、普通洗手：采用流动水, 使双手充分浸湿，取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝认真揉搓双手至少10－15秒钟，应注意清洗手部所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，必要时增加对手腕的清洗，在流动水底下冲净双手，擦干。
2、六步洗手法：方法同普通洗手，每步10秒，总时间不少于1分钟。
3、外科手消毒：适用于手术室、导管室、产房在手术及接生之前（见外科洗手规则） 三、手消毒指征：
1、检查、治疗、护理免疫功能低下病人之前。
2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后。
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性微生物污染的物品后。 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污物之后。 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。
四、洗手使用皂液或肥皂，皂液取液器应保持清洁、盛肥皂的容器应保持清洁干燥。 五、医务人员手无可见的污染物时，可以使用快速手消毒剂消毒双手代替洗手。 六、手被传染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
七、进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前后应洗手。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《 医务人员手卫生规范》制定本制度
泌尿道感染预防控制方案及措施
1、严格掌握适应证，在一般情况下避免使用导尿管。
2、使用其它方法代替膀胱内导尿，如间歇性导尿、阴茎套导尿等。 3、尽量减少导尿管留置时间，每天评估持续导尿的必要性。 4、严格掌握导尿管插入和护理时无菌技术。 （1）在导尿管插入之前，用消毒剂消毒尿道口周围。 （2）在灭菌条件下，无菌操作插入导尿管。
（3）保持整个集尿系统闭合，尽可能缩短导尿管和集尿袋的操作时间。 （4）保持尿液从上往下的重力引流。并随时观察尿液是否从导尿管中流出，以确保导尿管未阻塞。
5、有条件时应使用一次性导尿管和集尿系统。否则应对上述物品彻底清洗后，再高压蒸汽灭菌或化学灭菌。
6、不建议为预防尿路感染使用抗生素和尿道口使用抗菌软膏，以防止产生耐药菌株。
7、不建议冲洗导尿管和更换导尿管，也不宜频繁进行菌尿检测。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行) 》制定本制度
呼吸道感染预防控制方案及措施
1、减少或消除口咽部和胃肠道病原菌定植与吸入，防止内源性感染的发生。
（1）改进营养支持治疗方法，尽可能采用胃肠营养，喂养过程中尽量减少误吸危险，提倡半卧位，用小号胃管少量持续喂养，也可将导管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。
（2）对患者采取半卧位，特别是对机械通气患者，控制胃内容物反流。 （3）用硫糖铝防治消化应激性溃疡，减少下呼吸道感染的发病率。
（4）呼吸道分泌物持续或间断抽取引流，降低原发内源性菌群所致呼吸相关性肺炎的发生率，并推迟肺炎发生时间。
（5）对外伤、高危手术者采用选择性消化道去污染，用胃肠道不吸收的抗生素杀灭胃肠道条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，阻断内源性感染途径，降低医院内下呼吸道感染的发病率。
（6）用大环内酯抗生素破坏和减少气管导管表面生物被膜，增加其它抗生素的通透性，减少细菌在生物被膜内定植，从而降低下呼吸道感染的发病率。
（7）合理应用抗生素，在药敏指导下选择有效抗生素。 2、切断外源性感染传播途径
（1）接触、诊疗、护理病人前后要严格洗手。 （2）接触病人粘膜和呼吸道分泌物时戴手套。
（3）加强对共用器械如呼吸机气路管道、喷雾器及其它器械的消毒灭菌。呼吸机管道每周更换2次。用于雾化的液体一定要严格灭菌，并做好对共用器械的终末消毒。
3、改善宿主条件、提高免疫力
（1）术前用各种方法去除病人呼吸道分泌物。并指导和协助术后病人多咳嗽、深呼吸和及早下床活动。
（2）控制影响病人术后咳嗽、深呼吸的疼痛。
（3）尽早拔除气管导管内插管，在拔除插管或解除气囊前，将插管气囊以上的气管分泌物清除干净。
（4）加强对呼吸道合胞病毒和耐万大古霉素肠球菌感染者或携带者的隔离，对MRSA 和铜绿假单胞菌者也应进行隔离。
（5）对粒细胞缺陷者和器官移植者采用保护性隔离。
（6）对特殊人群可试用免疫球蛋白、集落刺激因子、Y 干扰素、抗内毒素抗体、促炎细胞因子拮抗剂等提高机体免疫防御功能。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《呼吸机相关肺炎预防与控制技术指南(试行) 》、《医学临床“三基”训练护理分册》制定本制度
胃肠道感染预防控制方案及措施
1、由于本病是由粪－口途径传播，因此加强饮食卫生宣传极为重要。
2、病人、家属、医院工作人员有效地洗手是控制感染性腹泻最简单、最有效的措施。
3、医院营养食堂中污染食品是造成感染性腹泻散发或流行的重要原因，因此一定要按《中华人民共和国食品卫生法》严格管理。
4、加强对感染性腹泻患者的隔离，并要对其排泄物及容器等严格消毒。并要做好随时消毒与终末消毒。
5、新生儿室、母婴同室、儿科等是感染性腹泻爆发的高危科室应严格进行管理。特别是要防止母奶及奶制品及其容器污染引起的爆发流行。
6、医务人员、营养食堂工作人员、配膳员等一旦出现急性腹泻，应立即暂时调离与食物和直接与病人接触的岗位。直至临床症状消失，2次大便培养阴性（间隔24小时以上）方可恢复原工作。
7、严格掌握抗生素使用指征，防止二重感染的发生。
8、一旦发生感染性腹泻的爆发流行，应立即进行流行病学调查及管理。对病人及可疑者进行隔离和医学观察，积极治疗病人，对污染环境和可疑传播途径进行消毒处理，特别要做好手的清洁和消毒，采取保护易感人群等综合性防治措施。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《医学临床“三基”训练护理分册》、《消毒管理办法》制定本制度
血管侵入性操作相关感染预防控制方案及措施
1、正确选择导管：经研究不锈钢针头导管感染的机会小于塑料导管。但不锈钢针头只适用于外周浅静脉，且易致血管痉挛而影响补液速度，所以医院大多采用聚乙烯塑料导管、硅胶管或涤纶套静脉管。
2、导管插入不宜过深，一般以插入3～5cm 即可。留置时间与感染率的高低呈正相关，所以应及时更换或拔除导管。
3、正确选择插管部位，皮肤穿刺法感染低于皮肤切开插入法；上腔静脉系统置管感染低于下腔静脉系统置管；老年人或伴有血管性疾病及长期卧床者，易并发下肢血管置管感染，其感染率高于颈部血管和锁骨下血管。
4、紧急置管感染高于择期置管，故非紧急情况下应选择择期置管。
5、熟练的操作技巧、保持导管的通畅可有效地减少感染。
6、严格无菌操作，减少皮肤入口处微生物的侵入；操作前应认真洗手、戴口罩，必要时如做中心静脉穿刺插管或静脉切开时，应戴无菌手套，导管入口处应远离创面，置管处皮肤应认真准备、严密消毒，置入导管要妥善固定，防止滑动，置管后导管入口部应保持干燥，并每天进行清洁消毒。最好选用透明敷料敷盖，以便局部观察。一般应每2天更换一次敷料。
7、为避免液体污染应现用现配。静脉营养液的配置应在无菌室或层流洁净工作台进行。放置时间不宜超过24小时，输液时间最好在24小时内完成。输液器具应及时更换。
8、加强局部观察、及时更换和拔除感染导管，并进行细菌培养和药敏试验。一旦感染应积极进行局部和全身治疗。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《血流相关性感染感染预防与控制技术指南(试行) 》制定本制度
手术切口感染预防控制方案及措施
1、住院前措施：尽可能在门诊完成各项检查，以尽量缩短住院时间。同时在住院前积极治疗各种潜在疾病和感染，纠正各种增加切口感染的危险因素。加强营养，提高机体防御能力。
2、手术前措施：认真做好病人术前清洁和皮肤准备。按无菌操作程序，严格进行手术区皮肤消毒和手术区保护。对污染手术、结肠手术、全身情况较差者、接受激素或抗代谢药物治疗者、进行人造物留置的手术、心脏瓣膜病或已植入人造心瓣膜而再行手术者、严重创伤病人，可于围手术预防应用抗生素。一般给予方法是手术前30分钟或麻醉同时（剖腹产应于脐带被夹紧后），静脉内给一次足量抗生素，必要时术后可继续用药2～3天。
3、手术人员准备进入手术室应严格按规定更换鞋、衣、裤、帽、口罩。并应严格按规定洗手。严禁患有疖肿、湿疹、感冒、鼻咽部或肠道中带有耐药的葡萄球菌、化脓性链球菌等危险细菌的手术人员进入手术室。
4、手术中措施：熟练手术技巧、缩短手术时间、正确放置引流等是减少术后切口感染的重要环节。同时要严格控制手术室内人员数量。认真收集处理污染物品，以保持术中手术室内的干燥和清洁。
5、手术后措施：切口缝合后应敷盖吸附能力好的敷料。敷料渗湿后应立即更换。体表不平部位应以绷带包扎或加压包扎。严格执行切口护理的无菌操作。做好对切口的观察和术后引流的护理。
6、对手术切口进行前瞻性感染监控，并及时反馈，可有效降低各类切口感染率，并有助于制定抗生素预防用药计划。
7、做好手术环境和手术器械的消毒与灭菌管理，并执行严格的监控措施。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南 》制定本制度
特殊病原体感染的消毒隔离措施
特殊病原体感染包括: 炭疽、气性坏疽、鼠疫、霍乱、破伤风、新发 病原菌以及条件致病菌引起的感染等。
一、隔离措施
1、对特殊感染病例应进行隔离治疗，同类感染病例可在同一病室隔离。 2、病人的诊疗、护理用品等应固定专用，用后及时消毒; 尽可能使用 一次性医疗用品。
3、进入隔离病房应穿隔离衣、戴帽子、口罩、鞋套、手套。
4、不设陪护，不得探视; 特殊情况必须探视的，应按规定的时间，采 取严格的防护措施后进入病房。
5、接触病人血液、体液及污物时，必须戴橡胶手套，操作完毕，脱去 手套后立即洗手，必要时用速干手消毒剂进行手消毒。
6、在进行诊疗、护理、检验等操作过程中，如有可能发生血液、体液 飞溅到医务人员面部、身体时，必须穿工作服，戴工作帽和手套，戴具有 防渗透性能的口罩和防护眼镜; 必要时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔 离衣或围裙。
7、特殊感染病人的手术必须在隔离手术室实施手术，手术通知单上应 用红笔注明“特殊感染病例”，做好术前准备，术中尽可能使用一次性用 品。
8、病人的治疗、换药等操作，应在病房内进行，避免发生交叉感染。
二、特殊病原体污染对象的消毒方法:
对特殊病原体污染的衣服、被褥、排泄物、呕吐物、分泌物应严格消 毒或焚烧处理。
1、地面、墙壁、门窗:应用20000mg ∕L 含氯消毒剂进行喷洒或擦拭， 每日一次; 地面喷洒消毒应先由外向内喷雾一次，再由内向外重复喷雾一 次，作用时间不少于60min 。
2、空气:用3%过氧化氢30ml/m3 进行气溶胶喷雾消毒，每日一次， 作用30 min。
3、衣服、被褥:更换的被服置于双层黑色塑料袋内，用 2000mg ∕L 含氯消毒剂喷洒消毒后，有效封扎袋口，标注“特殊感染被服”，送洗衣 房消毒、清洗; 被胎、枕心等先经床单位消毒机消毒 1 小时后，送洗衣房 进行拆洗消毒; 洗衣房应先用500 mg ∕L 含氯消毒剂将被服浸泡消毒30min 后，再进行清洗，最后进行高压灭菌发放。
4、病人排泄物、呕吐物及容器: 排泄物、呕吐物用20000mg ∕L 含氯消毒剂加盖浸泡、覆盖，作用1 小时后 倾倒入便池; 容器用2000mg ∕L 含氯消毒剂加盖
浸泡30min ，消毒液要漫过 容器。
5、餐(饮) 具:用500 mg ∕L 含氯消毒剂浸泡30min 后，再用清水洗 净。 6、手与皮肤:皮肤用0.5%碘伏溶液涂擦，作用1min-3min; 手用0.5% 碘伏溶液或用“洁芙柔”涂擦, 作用1min-3min.
7、病人尸体:用 0.5%过氧乙酸浸湿的布单严密包裹，口、鼻、耳、 肛门、阴道要用浸过0.5%过氧乙酸的棉球堵塞后尽快火化。
8、运输工具:运送车辆用3%过氧化氢30ml/m3 先由外向内喷洒车厢， 创建时间:2012-1-18 14:01:00 再由内向外进行喷洒至表面湿润，密闭1 小时。
9、厕所:厕所的四壁、地面、便池用 20000mg ∕L 含氯消毒剂进行喷 洒，地面消毒先由外向内喷雾一次，再由内向外重复喷雾一次，作用 1 小 时。
10、垃圾:病人产生的生活垃圾、用过的敷料等医疗废弃物，均用双 层黄色塑料袋收集，用20000mg ∕L 含氯消毒剂喷洒消毒后，有效封扎袋口， 并标注 “特殊病原体感染”，由专人收取运送至医废暂存点。
11、器械、诊疗护理用品:尽可能使用一次性医疗用品，重复使用的 应固定专用，用后及时进行消毒处理，用2000mg ∕L 含氯消毒剂加盖浸泡， 作用60min 后，清洗备用; 器械消毒处理后送供应室清洗、灭菌。
XXX 中医院院感科 2016-3-10
根据《医疗卫生机构消毒技术规范》、《消毒管理办法》制定本制度
医院感染管理相关制度
及消毒隔离措施
XXX 中医院院感科
2016年3月10日修订
医院感染管理相关制度及消毒隔离措施
医疗废物管理制度……………………………………………………………(1)
医疗废物管理职业安全防护要求……………………………………………(2)
科室医疗废物管理工作职责…………………………………………………(3)
医疗废物交接制度……………………………………………………………(4)
医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案………………………(5)
医疗废物分类目录……………………………………………………………(6)
医疗废物处理工作流程………………………………………………………(7)
医务人员职业防护制度………………………………………………………(8)
针刺伤后补救措施 ……………………………………………………(13)
医护人员预防经血传播性疾病的职业防护流程图…………………………(14)
艾滋病职业暴露处理流程图…………………………………………………(16)
洗手及手消毒制度……………………………………………………………（17)
泌尿道感染预防控制方案及措施……………………………………………(18)
呼吸道感染预防控制方案及措施……………………………………………(19)
胃肠道感染预防控制方案及措施……………………………………………(20)
血管侵入性操作相关感染预防控制方案及措施……………………………(21)
手术切口感染预防控制方案及措施…………………………………………(22)
特殊病原体感染的消毒隔离措施 ………………………………………………(23)
医疗废物管理制度
一、加强医疗废物的安全管理, 防止疾病传播, 保护环境, 保障人体健康, 严格按《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》及《医疗废物管理办法》(2003年10月15日) 、《医疗废物管理条例》 (2003年6月26日) 执行。
二、建立培训制度, 对全院医务人员以及从事医疗废物收集、运送、处置等工作人员和管理人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训教育。
三、采取有效的职业卫生防护措施, 为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员, 配备必要的防护用品。
四、各科室须做到定位收集、存放使用后的医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒堆放医疗废物。
五、医疗废物实施分类管理, 使用有医疗废物标识的专用医疗垃圾袋(黄色袋), 禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾, 按照医疗废物进行管理和处置；产生的医疗废物应当使用双层包装物, 并及时密封。
六、加强医疗废物的院内交接管理, 医疗废物袋必须有医疗废物标识，封扎袋口, 科室每日与医疗废物运送员进行交接, 并做好交接登记工作。
七、医疗废物运送员每天从科室将分类包装的医疗废物照规定的时间和路线运送至医疗废物暂存处, 与暂存处工作人员进行交接, 并做好交接登记工作, 登记资料至少保存 3 年。每日对运送车辆进行清洗、消毒。
八、医疗废物暂存处管理人员与泉州市医疗废物处置中心做好交接登记工作, 登记资料至少保存 3 年。
九、设醒目标志区分生活垃圾区、医疗废物暂存处, 并在暂存处进出口加锁 , 专人管理 , 严禁捡拾垃圾。生活垃圾区、医疗废物暂存处每日定时清洗、 定期消毒 , 保持清洁。
十、采取有效措施, 防止医疗废物流失、泄漏、扩散。如发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时应按医院制订的《医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案》进行处理。禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。如有发生或有人举报, 一经查实根据《医疗废物管理行政处罚办法》予以相应处罚。
XXX 中医院院感管理委员会
2016-3-10
参考文献：《医疗卫生机构消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
医疗废物管理职业安全防护要求
一、严格按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理条例》相关法律、法规执行、熟练掌握《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等规章制度, 熟悉医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。
二、掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。
三、按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类, 掌握在分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。
四、在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的发生, 如被刺伤或擦伤后应以碘伏处理伤口, 肌肉注射高效价乙型肝炎免疫球蛋白, 可联合乙型肝炎疫苗, 定期进行乙型肝炎血清学检查半年至 1 年。
五、医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品, 定期进行健康检查, 必要时对有关人员进行免疫接种, 防止受到健康损害。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《血源性病原体职业接触防护导则》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定本制度
科室医疗废物管理工作职责
一、严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理条例》的医疗废物管理制度及相关的法律、法规。掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施, 了解医疗废物处理工作流程。
二、按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类, 各类医疗废物不能混合收集, 不得超过包装袋容量的3/4满, 并注明产生单位、产生日期、类别, 做好交接登记工作。放入包装物或容器内的医疗废物不得取出。每日对盛装容器进行清洗、消毒。
三、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理, 依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
四、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由药检局处理。
五、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时, 应交设备科送泉州市技术监督局统一处理。
六、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物, 应当先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后按感染性废物收集处理。
七、传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物, 并及时密封。
八、严禁医疗废物流失、泄漏、扩散, 禁止在非收集、非暂时贮存地点堆放医疗废物。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《医疗卫生机构消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定本制度
医疗废物交接制度
一、严格按照《医疗废物管理办法》、《医疗废物管理条例》有关规定执行。
二、专人负责收集与运送医疗废物, 按规定的时间和路线到各科室收集医疗废物。
三、收集运送人员清点医疗废物的数（重）量, 检查包装袋的完好和密封性，确认包装容器没有超量盛装（不得超过包装袋容量的3/4）后进行封装, 与科室负责人员交接，在《医疗废物交接登记表》上记录并签名。
四、在运送医疗废物前，应当注明医疗废物产生单位、产生日期及类别，检查包装物或者容器的标识、标签、封口是否符合要求, 不得将不符合要求的医疗废物运至医疗废物暂存处。
五、运送至医疗废物暂存处后, 与暂存处管理人员交接并登记签名, 登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间, 资料保存至少 3 年。
六、医疗废物暂存处管理人员与泉州市医疗废物处理中心的收运工人的交接及处置过程按照国家《危险废物转移联单管理办法》采用二联单管理, 做好交接登记工作， 登记资料至少保存 5 年。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《医疗卫生机构消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定本制度
医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案
一、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数（重）量发生时间、影响范围及严重程度。
二、组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理, 并向可能受到危害的单位和个人通报。
三、对被医疗废物污染的区域进行处理时, 应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。
四、采取适当的安全处置措施, 对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。
五、对感染性废物污染区域进行消毒时, 消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行, 对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。
六、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。
七、发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害, 需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时, 应当在12小时内向市卫生局报告, 并按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定, 采取相应的紧急处理措施。
八、发生因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害, 需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时, 应当在2小时内向市卫生局报告。
九、发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故, 或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时, 应当按照《传染病防治法》及有关规定报告, 并采取措施。
十、处理工作结束后，应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《医疗卫生机构消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定本制度
医疗废物分类目录
注明：使用后的各种玻璃及软包装输液瓶（袋），未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物。少量的药物性废物可混入感染性废物内。
１、医疗废物种类栏可用代号①②③④⑤代替；数量或重量应填写单位；
２、医疗废物暂存处交接在相应种类填写重量或数量，并在单位上划圈；无此种类需注明“无”； ３、交接清单由医院指定部门或专人负责保管，至少保存３年（以月份装订备查）。
医疗废物处理工作流程
医务人员职业防护制度
一、标准预防的概念：
1. 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
2. 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
二、标准预防的隔离措施包括：
1．接触隔离：预防通过直接或间接接触而传播的疾病。如痢疾、甲肝、轮状病毒感染、副流感病毒、婴儿的肠道病毒感染等。
2．空气隔离：预防因空气（微粒或漂浮的尘埃）而传播的疾病。如水痘、麻疹、肺结核等。
3．微粒隔离（飞沫隔离）：预防经气溶胶微粒而传播的疾病。微粒可通过咳嗽、打喷嚏、近距离讲话、某些医疗操作如支气管镜检查、吸引、使用通气设备等。因其颗粒直径大, 传播距离近, 所以不需通风, 许多细菌性疾病可通过微粒传播，如B 型流感杆菌、脑膜炎双球菌、链球菌、腺病毒感染；流感、百日咳、小儿腥红热等。
三、具体措施包括：
1．接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被污染的物品时应当戴手套；
2．脱去手套后立即洗手；
3．一旦接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被污染的物品后应当立即洗手；
4．医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；
5．处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；
6．对病人使用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。
四、职业暴露后处置方案
(一) 现场处理：职业暴露一旦发生，应做好暴露部位紧急处理。完整的或有破损的皮肤被病人的血液或血性体液溅到，应立即用肥皂和流动清水充分清洗；粘膜暴露用大量流动水冲洗；扎伤或割伤，应及时挤出污血，同时在流动水下清洗伤口后，涂上消毒药水如0.5%碘伏或75%酒精。
(二) 报告：对暴露部位紧急处理后立即向科室负责人报告，科室负责人报告院感室和保健科，院感科详细了解暴露的发生过程，根据情况的严重程度等上报医务科或护理部备案。班外时间由科室负责人报总值班，由总值班报告院感室及保健科。
（三）预防性治疗 (Post-Exsposure Prophylaxis,PEP): 由专家评估决定是否实行。一旦决定实施 PEP，原则上越早越好，最好在1-2小时内开始，尽量不超过24小时。感染危险性很高的暴露者，即使时间已达1-2周，也应考虑预防性用药。
（四）血清学监测：血清学监测统一由保健科开具化验单，血样送检验科。 根据情况开具具体监测相关内容:
1. 暴露当时:血、尿常规，肝肾功能，血糖，HIV 抗体，CD4 细胞。 2. 不做PEP （不服药）：按时间段只查 HIV 抗体和 CD4 细胞。
3. 实行PEP （服药）：按时间段查血、尿常规，肝肾功能，血糖，HIV 抗体， CD4 细胞。
4．检查时间: 暴露当时、2周、6周、3个月、6个月、12个月。
(五) 预防性用药推荐方案:
1．评估细则
（1）确定暴露级 ( 分 1、2、3、级 )
(2) 确定暴露源级别(分轻度、重度)
( 六 ) 职业安全防护制度 1．一般防护措施
(1) 加强对医护人员医院感染知识特别是加强标准预防知识的培训、教育和宣传。 (2) 建立并遵守规范化操作程序, 加强检查和督促医务人员坚持标准预防措施和足够的个人防护的执行, 接种乙型肝炎疫苗。
(3) 一旦发生职业暴露后损伤应立即报告院感染管理科。
(4) 改善工作条件, 配备必要的隔离设施如手套、口罩、隔离衣、防护眼镜、围裙等。 (5) 开展对医务人员针刺伤后或其他锐器伤后的流行病学调查。 2．接触时的预防 (1) 全面预防原则：
(2) 工作人员无论在什么情况下, 不要把锐利器具直接传递给别人。 (3) 在进行侵入性操作时, 一定要保证足够的光线，尽量减少创口出血。
(4) 医务人员绝对不要将针套罩回针头，必须回套时采用单手回套技术或夹子夹持，手持无针帽的注射器时，行动要特别小心。也不要徒手毁坏注射器等坚硬器材和物品，同时防止喷溅。
(5) 针头或锐器在使用后立即准确地扔进耐刺的锐器收集箱中。 (6) 收集箱要有牢固的盖子和箱体锁定装置，有明显的警告标志。 (7) 医务人员如有伤口、皮炎等，不得参加艾滋病病人的直接接触工作。
(8) 在需要使用口对口人工呼吸的区域内应备有可代替口对口复苏的设备，并应将复苏的设备装袋备用。
3．医疗锐器刺伤时应急程序
(1) 被血液、体液污染的针头或其他锐器刺伤后，应立即用力捏住受伤部位，向离心方向挤出伤口的血液，不可来回挤压，同时用流动水冲洗伤口。
(2) 用安尔碘或0.5%碘伏消毒伤口，并用防水敷料覆盖。
(3) 意外受伤后必须在24小时内报告院感室，并填写《医疗锐器伤登记表》, 必须在72小时内作HIV 、HBV 等的基础水平检查。
(4) 可疑被HBV 感染的锐器刺伤时，应尽快注射抗乙肝病毒高效价抗体和乙肝疫苗。 (5} 可疑被HCV 感染的锐器刺伤时，应尽快于被刺伤后做HCV 抗体检查，并于 4－6周后检测HCV 的RNA 。
(6) 可疑被HIV 感染的锐器刺伤时，应及时找相关专家就诊，根据专家意见预防性用药，并尽快检测HIV 抗体，然后根据专科医生建议行周期性复查（如 6周、12周、6 个月等）。在跟踪期间，特别是在最初的6－12 周，绝大部分感染者会出现症状， 因此在此期间必须注意不要献血、捐赠器官及母乳喂养，过性生活时要用避孕套。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《医院感染管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定本制
针刺伤后补救措施
医护人员预防经血传播性疾病的职业防护流程图
艾滋病职业暴露处理流程图
洗手及手消毒制度
一、 洗手指征：
1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。
2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。
4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。 5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 二、洗手方法：
1、普通洗手：采用流动水, 使双手充分浸湿，取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝认真揉搓双手至少10－15秒钟，应注意清洗手部所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，必要时增加对手腕的清洗，在流动水底下冲净双手，擦干。
2、六步洗手法：方法同普通洗手，每步10秒，总时间不少于1分钟。
3、外科手消毒：适用于手术室、导管室、产房在手术及接生之前（见外科洗手规则） 三、手消毒指征：
1、检查、治疗、护理免疫功能低下病人之前。
2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后。
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性微生物污染的物品后。 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污物之后。 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。
四、洗手使用皂液或肥皂，皂液取液器应保持清洁、盛肥皂的容器应保持清洁干燥。 五、医务人员手无可见的污染物时，可以使用快速手消毒剂消毒双手代替洗手。 六、手被传染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
七、进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前后应洗手。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《 医务人员手卫生规范》制定本制度
泌尿道感染预防控制方案及措施
1、严格掌握适应证，在一般情况下避免使用导尿管。
2、使用其它方法代替膀胱内导尿，如间歇性导尿、阴茎套导尿等。 3、尽量减少导尿管留置时间，每天评估持续导尿的必要性。 4、严格掌握导尿管插入和护理时无菌技术。 （1）在导尿管插入之前，用消毒剂消毒尿道口周围。 （2）在灭菌条件下，无菌操作插入导尿管。
（3）保持整个集尿系统闭合，尽可能缩短导尿管和集尿袋的操作时间。 （4）保持尿液从上往下的重力引流。并随时观察尿液是否从导尿管中流出，以确保导尿管未阻塞。
5、有条件时应使用一次性导尿管和集尿系统。否则应对上述物品彻底清洗后，再高压蒸汽灭菌或化学灭菌。
6、不建议为预防尿路感染使用抗生素和尿道口使用抗菌软膏，以防止产生耐药菌株。
7、不建议冲洗导尿管和更换导尿管，也不宜频繁进行菌尿检测。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行) 》制定本制度
呼吸道感染预防控制方案及措施
1、减少或消除口咽部和胃肠道病原菌定植与吸入，防止内源性感染的发生。
（1）改进营养支持治疗方法，尽可能采用胃肠营养，喂养过程中尽量减少误吸危险，提倡半卧位，用小号胃管少量持续喂养，也可将导管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。
（2）对患者采取半卧位，特别是对机械通气患者，控制胃内容物反流。 （3）用硫糖铝防治消化应激性溃疡，减少下呼吸道感染的发病率。
（4）呼吸道分泌物持续或间断抽取引流，降低原发内源性菌群所致呼吸相关性肺炎的发生率，并推迟肺炎发生时间。
（5）对外伤、高危手术者采用选择性消化道去污染，用胃肠道不吸收的抗生素杀灭胃肠道条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，阻断内源性感染途径，降低医院内下呼吸道感染的发病率。
（6）用大环内酯抗生素破坏和减少气管导管表面生物被膜，增加其它抗生素的通透性，减少细菌在生物被膜内定植，从而降低下呼吸道感染的发病率。
（7）合理应用抗生素，在药敏指导下选择有效抗生素。 2、切断外源性感染传播途径
（1）接触、诊疗、护理病人前后要严格洗手。 （2）接触病人粘膜和呼吸道分泌物时戴手套。
（3）加强对共用器械如呼吸机气路管道、喷雾器及其它器械的消毒灭菌。呼吸机管道每周更换2次。用于雾化的液体一定要严格灭菌，并做好对共用器械的终末消毒。
3、改善宿主条件、提高免疫力
（1）术前用各种方法去除病人呼吸道分泌物。并指导和协助术后病人多咳嗽、深呼吸和及早下床活动。
（2）控制影响病人术后咳嗽、深呼吸的疼痛。
（3）尽早拔除气管导管内插管，在拔除插管或解除气囊前，将插管气囊以上的气管分泌物清除干净。
（4）加强对呼吸道合胞病毒和耐万大古霉素肠球菌感染者或携带者的隔离，对MRSA 和铜绿假单胞菌者也应进行隔离。
（5）对粒细胞缺陷者和器官移植者采用保护性隔离。
（6）对特殊人群可试用免疫球蛋白、集落刺激因子、Y 干扰素、抗内毒素抗体、促炎细胞因子拮抗剂等提高机体免疫防御功能。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《呼吸机相关肺炎预防与控制技术指南(试行) 》、《医学临床“三基”训练护理分册》制定本制度
胃肠道感染预防控制方案及措施
1、由于本病是由粪－口途径传播，因此加强饮食卫生宣传极为重要。
2、病人、家属、医院工作人员有效地洗手是控制感染性腹泻最简单、最有效的措施。
3、医院营养食堂中污染食品是造成感染性腹泻散发或流行的重要原因，因此一定要按《中华人民共和国食品卫生法》严格管理。
4、加强对感染性腹泻患者的隔离，并要对其排泄物及容器等严格消毒。并要做好随时消毒与终末消毒。
5、新生儿室、母婴同室、儿科等是感染性腹泻爆发的高危科室应严格进行管理。特别是要防止母奶及奶制品及其容器污染引起的爆发流行。
6、医务人员、营养食堂工作人员、配膳员等一旦出现急性腹泻，应立即暂时调离与食物和直接与病人接触的岗位。直至临床症状消失，2次大便培养阴性（间隔24小时以上）方可恢复原工作。
7、严格掌握抗生素使用指征，防止二重感染的发生。
8、一旦发生感染性腹泻的爆发流行，应立即进行流行病学调查及管理。对病人及可疑者进行隔离和医学观察，积极治疗病人，对污染环境和可疑传播途径进行消毒处理，特别要做好手的清洁和消毒，采取保护易感人群等综合性防治措施。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《医学临床“三基”训练护理分册》、《消毒管理办法》制定本制度
血管侵入性操作相关感染预防控制方案及措施
1、正确选择导管：经研究不锈钢针头导管感染的机会小于塑料导管。但不锈钢针头只适用于外周浅静脉，且易致血管痉挛而影响补液速度，所以医院大多采用聚乙烯塑料导管、硅胶管或涤纶套静脉管。
2、导管插入不宜过深，一般以插入3～5cm 即可。留置时间与感染率的高低呈正相关，所以应及时更换或拔除导管。
3、正确选择插管部位，皮肤穿刺法感染低于皮肤切开插入法；上腔静脉系统置管感染低于下腔静脉系统置管；老年人或伴有血管性疾病及长期卧床者，易并发下肢血管置管感染，其感染率高于颈部血管和锁骨下血管。
4、紧急置管感染高于择期置管，故非紧急情况下应选择择期置管。
5、熟练的操作技巧、保持导管的通畅可有效地减少感染。
6、严格无菌操作，减少皮肤入口处微生物的侵入；操作前应认真洗手、戴口罩，必要时如做中心静脉穿刺插管或静脉切开时，应戴无菌手套，导管入口处应远离创面，置管处皮肤应认真准备、严密消毒，置入导管要妥善固定，防止滑动，置管后导管入口部应保持干燥，并每天进行清洁消毒。最好选用透明敷料敷盖，以便局部观察。一般应每2天更换一次敷料。
7、为避免液体污染应现用现配。静脉营养液的配置应在无菌室或层流洁净工作台进行。放置时间不宜超过24小时，输液时间最好在24小时内完成。输液器具应及时更换。
8、加强局部观察、及时更换和拔除感染导管，并进行细菌培养和药敏试验。一旦感染应积极进行局部和全身治疗。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《血流相关性感染感染预防与控制技术指南(试行) 》制定本制度
手术切口感染预防控制方案及措施
1、住院前措施：尽可能在门诊完成各项检查，以尽量缩短住院时间。同时在住院前积极治疗各种潜在疾病和感染，纠正各种增加切口感染的危险因素。加强营养，提高机体防御能力。
2、手术前措施：认真做好病人术前清洁和皮肤准备。按无菌操作程序，严格进行手术区皮肤消毒和手术区保护。对污染手术、结肠手术、全身情况较差者、接受激素或抗代谢药物治疗者、进行人造物留置的手术、心脏瓣膜病或已植入人造心瓣膜而再行手术者、严重创伤病人，可于围手术预防应用抗生素。一般给予方法是手术前30分钟或麻醉同时（剖腹产应于脐带被夹紧后），静脉内给一次足量抗生素，必要时术后可继续用药2～3天。
3、手术人员准备进入手术室应严格按规定更换鞋、衣、裤、帽、口罩。并应严格按规定洗手。严禁患有疖肿、湿疹、感冒、鼻咽部或肠道中带有耐药的葡萄球菌、化脓性链球菌等危险细菌的手术人员进入手术室。
4、手术中措施：熟练手术技巧、缩短手术时间、正确放置引流等是减少术后切口感染的重要环节。同时要严格控制手术室内人员数量。认真收集处理污染物品，以保持术中手术室内的干燥和清洁。
5、手术后措施：切口缝合后应敷盖吸附能力好的敷料。敷料渗湿后应立即更换。体表不平部位应以绷带包扎或加压包扎。严格执行切口护理的无菌操作。做好对切口的观察和术后引流的护理。
6、对手术切口进行前瞻性感染监控，并及时反馈，可有效降低各类切口感染率，并有助于制定抗生素预防用药计划。
7、做好手术环境和手术器械的消毒与灭菌管理，并执行严格的监控措施。
XXX 中医院院感管理委员会
2016年3月10日
根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南 》制定本制度
特殊病原体感染的消毒隔离措施
特殊病原体感染包括: 炭疽、气性坏疽、鼠疫、霍乱、破伤风、新发 病原菌以及条件致病菌引起的感染等。
一、隔离措施
1、对特殊感染病例应进行隔离治疗，同类感染病例可在同一病室隔离。 2、病人的诊疗、护理用品等应固定专用，用后及时消毒; 尽可能使用 一次性医疗用品。
3、进入隔离病房应穿隔离衣、戴帽子、口罩、鞋套、手套。
4、不设陪护，不得探视; 特殊情况必须探视的，应按规定的时间，采 取严格的防护措施后进入病房。
5、接触病人血液、体液及污物时，必须戴橡胶手套，操作完毕，脱去 手套后立即洗手，必要时用速干手消毒剂进行手消毒。
6、在进行诊疗、护理、检验等操作过程中，如有可能发生血液、体液 飞溅到医务人员面部、身体时，必须穿工作服，戴工作帽和手套，戴具有 防渗透性能的口罩和防护眼镜; 必要时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔 离衣或围裙。
7、特殊感染病人的手术必须在隔离手术室实施手术，手术通知单上应 用红笔注明“特殊感染病例”，做好术前准备，术中尽可能使用一次性用 品。
8、病人的治疗、换药等操作，应在病房内进行，避免发生交叉感染。
二、特殊病原体污染对象的消毒方法:
对特殊病原体污染的衣服、被褥、排泄物、呕吐物、分泌物应严格消 毒或焚烧处理。
1、地面、墙壁、门窗:应用20000mg ∕L 含氯消毒剂进行喷洒或擦拭， 每日一次; 地面喷洒消毒应先由外向内喷雾一次，再由内向外重复喷雾一 次，作用时间不少于60min 。
2、空气:用3%过氧化氢30ml/m3 进行气溶胶喷雾消毒，每日一次， 作用30 min。
3、衣服、被褥:更换的被服置于双层黑色塑料袋内，用 2000mg ∕L 含氯消毒剂喷洒消毒后，有效封扎袋口，标注“特殊感染被服”，送洗衣 房消毒、清洗; 被胎、枕心等先经床单位消毒机消毒 1 小时后，送洗衣房 进行拆洗消毒; 洗衣房应先用500 mg ∕L 含氯消毒剂将被服浸泡消毒30min 后，再进行清洗，最后进行高压灭菌发放。
4、病人排泄物、呕吐物及容器: 排泄物、呕吐物用20000mg ∕L 含氯消毒剂加盖浸泡、覆盖，作用1 小时后 倾倒入便池; 容器用2000mg ∕L 含氯消毒剂加盖
浸泡30min ，消毒液要漫过 容器。
5、餐(饮) 具:用500 mg ∕L 含氯消毒剂浸泡30min 后，再用清水洗 净。 6、手与皮肤:皮肤用0.5%碘伏溶液涂擦，作用1min-3min; 手用0.5% 碘伏溶液或用“洁芙柔”涂擦, 作用1min-3min.
7、病人尸体:用 0.5%过氧乙酸浸湿的布单严密包裹，口、鼻、耳、 肛门、阴道要用浸过0.5%过氧乙酸的棉球堵塞后尽快火化。
8、运输工具:运送车辆用3%过氧化氢30ml/m3 先由外向内喷洒车厢， 创建时间:2012-1-18 14:01:00 再由内向外进行喷洒至表面湿润，密闭1 小时。
9、厕所:厕所的四壁、地面、便池用 20000mg ∕L 含氯消毒剂进行喷 洒，地面消毒先由外向内喷雾一次，再由内向外重复喷雾一次，作用 1 小 时。
10、垃圾:病人产生的生活垃圾、用过的敷料等医疗废弃物，均用双 层黄色塑料袋收集，用20000mg ∕L 含氯消毒剂喷洒消毒后，有效封扎袋口， 并标注 “特殊病原体感染”，由专人收取运送至医废暂存点。
11、器械、诊疗护理用品:尽可能使用一次性医疗用品，重复使用的 应固定专用，用后及时进行消毒处理，用2000mg ∕L 含氯消毒剂加盖浸泡， 作用60min 后，清洗备用; 器械消毒处理后送供应室清洗、灭菌。
XXX 中医院院感科 2016-3-10
根据《医疗卫生机构消毒技术规范》、《消毒管理办法》制定本制度