全国眼底病继续医学教育学习班讲义
激光治疗基础与眼底病治疗
首都医科大学附属北京同仁医院眼科张鼠
第一节激光的生物学特性
激光的英文名稻：ｌａｓｅｒ，是ｌｉｇｈｔａｍｐｌｉｆｉｃａｔｉｏｎｂｙｓｔｉｍｕｌａｔｅｄｅｍｉｓｓｉｏｎｏｆｒａｄｉａｔｉｏｎ每个单词第一个字母的组合，意思是“受激辐射光的放大”。激光具有方向性好，单色性好，相干性好和能量密度高等特点，迅速用于各科临床，形成了激光医学。由于眼睛透明的屈光问质使得眼科是应用激光最早的最成熟的学科，在眼病的治疗中显示了很大的优越性。１９６０年第一台红宝石激光问世，首先用于治疗眼底病。
一、激光的生物学效应
激光在眼部的作用即所产生的生物学效应实际上是激光对靶组织的损伤效应。其作用有三方面：热效应、电离效应和光化学效应。
１热效应
热效应：激光是靶组织的温度升高，当温度升高至足以发生组织改变的作用称作热效应。
激光照射在靶组织上，使有色素的靶组织吸收了激光，局部组织温度升高，组织蛋白随温度从低向高发生变性、凝同、汽化、碳化，即热效应的形式：由靶组织内温度升高程度决定。其温度以下冈素影响：靶组织内色素沉着程度、激光波长、能量、曝光时间、光斑大小。
随温度不同热效应的形式从低向高分为以下四种：
１）光温热效应（ｈｙｐｅｒｔｈｅｒｍｉａ或ｓｕｂ—ｐｈｏｔｏｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ）
激光照射使组织内温度升高至４２－－－＜６００Ｃ，细胞发生变性、凋亡，随温度不同，组织产生不可见至可见反应，１］盯脉络膜新生血管膜、肿物即使此效应。
２）光凝同效应（ｐｈｏｔｏｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ）
激光照射使组织内温度升高至ｔ＞６００Ｃ～＜１００。Ｃ，组织蛋白质和其他大分子变性凝固，产生可见的反应斑，是治疗眼底病的主要作用机制。
３）光汽化效应（ｐｈｏｔｏｖａｐｏｒｉｚａｔｉｏｎ）
激光照射使温度升高至沸点以上（≥１０００Ｃ＇－２００。Ｃ）细胞内外水分变为水蒸气，形成汽泡，甚至发生微小爆炸，称谓光汽化作用。一般是长波长的红外光（波长为２０００一－１００００ｒｉｍ）可被水大量吸收由于急剧的水汽化和组织膨胀，产生凝同、切割和汽化作用，穿透力不大，浅表切割、止血作用，用于皮肤浅表病变。
４）光碳化效应（ｐｈｏｔｏｃａｒｂｏｎｉｚａｔｉｏｎ）
激光对组织温度达汽化后仍持续照射，温度２００－－－３０００Ｃ组织蛋白质变成碳。可进行组织切割、凝同止血，杀菌消毒。用于恶性肿物切除：减少或防止扩散。
２电离效应或机械作用（ｉｏｎｉｚｉｎｇｅｆｆｅｃｔｓＯｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｓ）
由高能脉冲激光在极短的曝光时间内（１０。９一１０—２ｓ），激光在焦点部位组织内分予或原予发生电离作用，极短时间内发生微小爆炸，形成了强大的冲击波，微小爆炸和机械冲击波使组织破坏、裂解，这种作用不依赖于组织色素沉着程度、组织吸收光。
３光化学效应（ｐｈｏｔｏｃｈｅｍｉｃａｌＯｒａｃｔｉｎｉｃｅｆｆｅｃｔｓ）
生物组织吸收激光能量，将光能转变成化学活化能所导致的化学反应。光化学效应有四种类型：光致分
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解、光致氧化、光致聚合，光致敏化。
此作用是较短波长的可见光（篮紫光）和近紫外光所产生的，曝光时间更长（１０ｓ以上），温度升高极不明显（小于１００Ｃ），组织蛋白凝固阈值下，不产生可见反应。
日光性黄斑病变、日蚀盲、电弧光黄斑病变、手术显微镜光性黄斑病变是光化学效应所致眼部损伤；准分子激光所进行的屈光性角膜手术为光致分解；光动力治疗是光敏剂在其敏感的激光照射下对组织所产生的光致敏化反应，目前用于脉络膜新生血管和眼内肿物。
二、与眼科激光治疗有关的物理性质
光是电磁波谱图中的一部分，可见光紫光由到红光的波长为３９０＂－７７０ｎｍ，临床应用的激光波段在紫外光（ｕｌｔｒａｖｉｏｌｅｔｌａｓｅｒ，ＵＶ，波长为２００＂－＇４００ｒｉｍ）、可见光和红外光（ｉｎｆｒａｒｅｄｌａｓｅｒ，ＩＲ波长为７００＂一１０６ｎｍ）三个波段内。
紫外光
１９３２４８３９０可见光７７０红外光８ｌＯ１０６４
ＡｒＦＫｒＦ紫蓝绿黄橙红翰６
激光与其他光一样具有其一定的物理作用。与眼科激光的应用有关的如光散射、光吸收、光毒性作用（即光化学效应）。
ｌ光散射：光束穿透介质时，在通过的同时在介质遇到折光指数不同的颗粒就会发生光散射。激光从角膜通过眼内介质到达视网膜，也会发生散射。角膜、房水、晶体、玻璃体随着年龄增长，问质透明度降低，眼内光散射也有增加：屈光介质存在病变时，光散射更明显。散射与波长的关系为激光波长越短，散射越多；波长越长，散射减少。激光波长越长，散射越少，穿透越深。
散射的光越多，使得眼内非治疗目的的其他组织吸收越多，其结果是视网膜非治疗区内的光化学效应损伤越多。
２眼内４ｉ同色素吸收光的能力
激光的吸收依赖予眼内组织所含的色素。眼内主要的色素有黑色素（存在于色素膜、ＲＰＥ）、血色素（存在于血红蛋白、脉络膜）、叶黄素（在黄斑占有７０％）。各种色素对不同的光有其不同的吸收曲线，代表其吸收能力。眼内组织中不同色素的吸收光谱不同：叶黄素一吸收峰在４００ｎｍ左右，对蓝光吸收最高，对绿光部分吸收，对黄光完全小吸收。黑色素一吸收峰在５１０ｎｍ左右，对可见波段均有一定吸收，但对蓝、绿光吸收高于其它波长。血色素一吸收峰在５７０ｎｍ左右，对黄光吸收最高，对绿光有一定吸收，对红光完全不吸收。
眼内色素与波长
易吸收
黑色素
血色索
叶黄素蓝、绿、黄、红（４００～６００ｎｍ）黄、绿、蓝蓝绿（部分吸收）不易吸收红外红、红外黄、红
蓝光穿透组织能力弱，主要作用在视网膜内层，且易被叶黄索（主要在黄斑区）吸收。绿光穿透力较蓝光强，主要作用在视网膜色素上皮（ＲＰＥ）层。蓝光和绿光均被血红蛋白吸收。氩激光的视网膜光凝斑最易被掌握，晚期激光斑瘢痕色素紊乱亦较其它穿透力强的激光轻。黄光主要作用于ＲＰＥ层、脉络膜内层，视网膜神经纤维层的弥散很少，穿透力强。红光主要作用于脉络膜中内层，穿透力最强；红光和红外激光少被血红蛋白和视网膜色素上皮所吸收，可穿透薄层血达到治疗组织。黄光和红光，更适于治疗黄斑病变。中华眼底病杂志编辑委员会主办
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各种激光机的波长
蓝
（４５０－４９０）
气体
液体氩氪染料
红宝石
倍频ＹＡＧ
Ｑｓ－Ｎｄ：ＹＡＧ
半导体５３２１０６４６９０８１０４８８绿（４９０－５８０）５１４．５５３０．９５６８．２５７７黄（５８０—６００）橙（６００－６２０）红（６２０－７７０）６４７．１红外６００６３０６９４．３固体
３光毒性作用：即在低能量（低于光凝固阈值）的光对视细胞的损伤，甚至是彳ｉ引起可查见的灼伤，实质为光化学效应。光毒性作用最强的光是波长４４１ｎｍ的蓝光，波长１０６４ｎｍ的光不存在这种作用。伤日蚀盲就不是热效应而是光毒性作用所引起的损伤。
黄斑区视细胞对蓝光敏感的椎体细胞强蓝光可造成对其永久性破坏；对绿光敏感的椎体细胞强绿光可造成对其暂时性损伤。
小结：１）波长长的激光散射少；波长长的激光作用部位深（病人可能有痛感）：蓝光对视网膜的光毒性最强。２）在使用激光时要考虑眼内组织对不同波长的激光的吸收能力，要考虑光凝的目的、是希望组织吸收激光？还是激光需要穿过介质而达到其深层的组织？例如：在眼底病变的激光光凝治疗中，做全视网膜光凝时，靶组织是ＲＰＥ层，黑色素对绿光吸收最好，应首选绿光；但患者有白内障影响绿光穿透时，可选择黄光。脉络膜血管瘤瘤体有一定的厚度，应选择作用深、又以血红蛋白吸收为主的黄光；当屈光间质有较重程度混浊或出血时，黄光易被玻璃体内出血吸收，红激光可以发挥特有的治疗作用，主要是由于红光穿透力强，散射少，又不被玻璃体内出血吸收。黄斑区伴出血时，黄光易被血红蛋白吸收，要穿透出血应用红光。
总之各种波长均有优缺点，需根据屈光问质、血红蛋白、部位、病变性质等合理选择、灵活应用、随时转换。
第三节激光在眼底病治疗中的应用
一、激光的三个参数
（一）光斑大小：１００＂－＇５００ｇｍ，小光斑边缘锐利，用于后极部，封孔：大光斑破坏ＲＰＥ，减少缺血缺氧区面积的大，以保证治疗效果。一般情况下，后极黄斑部视网膜病变的光凝，应尽量减少对正常组织的的损伤，根据具体病变选用直径１００，－－－２００ｇｍ的光斑。除了后极黄斑部以外，视网膜病变的光凝所采用的光斑大小在颞上下血管弓附近应在２００～３００ｇｍ，在赤道和周边部用５００ｌａｍ，尤其对于血管性视网膜病变，如增殖期糖尿病视网膜病变、缺血性视网膜中央静脉阻塞和视网膜血管炎等。视网膜光凝光斑直径不应小于５０ｇｍ，以防止发牛ＲＰＥ层水平的微小爆炸作用。
但实际光斑大小与焦距是否准确、能量及作用时间是否合适有关。
（二）作用时间：～般在０．１＂－－－０．３Ｓ，多用０．２Ｓ。黄斑区光凝曝光时问短（０．１ｓ），视网膜光斑损伤局限，光斑边缘锐利、清楚：但要防止小光斑、短曝光时间（＜Ｏ．１ｓ）引起的ＲＰＦ层微小爆炸而发生脉络膜出血。非用不可时，一定要确保光斑直径≥１００ｇｍ、输出功率最低。曝光时间长０．２＂－－０．３Ｓ，视网膜的光凝损伤向视网膜脉络膜深处和侧向伸展，光斑呈Ｖ字形。如果为了达到病变深部的光凝，如肿物，除了选择波长和输出功率外，
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魏长曝Ｔ毙时阉。屈毙阀质不清时，时闻鸯辩长，较鸯鞲大能量更安全。
（三）功率：影响功率的因素很多。不同机器、同…机器的不同状态差异很大，面板上显示的功率与实际也Ｗ能有差剐。使用不熟悉薛机器时应献从小畿量开始，渐翔至视网膜脉络膜产生合适的激｜嵬反应。合适酶激光反应是根据不同病变确定的。
总之，三个参数灵活应ｆ｛ｊ。
（四）光斑反应分级：以氩激光为代表连续波激光视网膜光斑分级应为Ｔｓｏ＇ｓ分级法，而Ｎｏｙｏｒｉ’ｓ激光视网膜兜斑分级煲｜ｊ是以红宝石激光分级为代表脉冲波的激光视闻膜反应分级，晒床上经常混淆。
Ｔｓｏ’ｓ分级法
级别眼戚表现主要适应症副作用
ｌ浚灰色黄斑区
ｆＲＰＥ清奄ｔ术）几乎无
ＩＩ白斑外刚轻灰举ＰＰＤＲ、ＲＶ０的ＮＰ区少
砸浓自斑荻晕１．２圈ＰＤＲ、ＲＶＯ、血管炎、Ｃｏａｔｓ、封孔视网膜增孛膜
Ｉ、『浓自中心坡形囱环视网膜、脉络膜胂瘤出血裂孔、增牛膜应？鼍注懑当红、黄光达与绿光间样大｛！！ｊｉ｜】ｃ）９膜反应时，深层反应强于绿光，麻避免激光强度过鬣。
（五）棚关昀接触镜
常用的相关的激光专用接触镜有三面镜或四面镜、各种范俐的仝视叫膜镜是必不可少的。
应注意：除三殛镜中央镜终，所有的影像均必倒像，切记这点，避免误伤黄斑。全税蹦膜镜有不同角度的，苈极部、黄斑区常用９０度镜头，阈边部常用三面镜、１６５度全视嗍膜镜；接触镜的所见范Ｈ司越大，放大倍数越小。魔光闽质不清时金视网膜镜优于三巅镜。
二、跟底病的光凝治疗
艰底激光治疗眼底瘸的譬麴怒阻Ｊ｝：瘸变憋进髓、减少失嘲的霹能性，这需要医生的有效光凝治疗和患者豹理解。
光凝方法分失；全巍融貘光凝（ＰＲＰ）、弱部光凝、黄斑医光凝三种。
（一）标准仝．视嘲膜光凝（ＰＲＰ）
ｌ光凝瑟冒蠡皇是游除视圈膜无灌注嚣秘形裁ｆ｜冬薪生盘管，减少栽潮膜醒｛℃谢嚣氧爨，增强税圈貘脉络耧的瘢痕粘连效应。其靶组织是视嘲膜中耗氧景最高的ＲＰＥ细胞。可能的机理有翌：
（１）广泛走凝馒视网膜耘陈｛℃谢活力下降，缓解视隧貘缺巍缺氧以使薪生毂管生长因子产生减少，ＮＶ邋行。
（２）巍凝后视网膜交薄，视隧膜与脉络膜闻辫障功能减弱，有裁予脉络貘羹＾循环氧达到褫瓣膜内茁。（３）扁极以外视网膜广泛瘢痕化，对皿供的需求上有利于黄斑区血流改善。
２适应症：耀生鬟、增生翁凝麓糖霖瘸视网膜瘸交、ＣＲＶＯ（＞５＂－－７ＰＤ）、Ｃｏａｔｓ，纛＿管炎。
３仝视嘲膜光凝方法：
视网膜光凝藏隧自税盘上下和鼻镤｜ｊ缘外备ｉＤＤ（视盘直径），黄斑Ⅸ颞侧ｉ＂－－，２ＤＤ以外到赤道部的藏圈内的播散性光凝。光斑问隔１４＂光斑鲞径，光斑２００＂－＇５００ｕｒｌ。每次ｌ象限，分４次完成。冈要达到有效的光凝面积采用较大治疗效采为好，光斑壹径选择在５００岬左右。
（二）局部光凝；即绒限性或区域性。用于ＢＲＶＯ、￣血管炎、Ｃｏａｔｓ（轻）。光凝范嘲在病变范嘲，并超过病变藏嗣１ＤＤ舱宽度。
审华鼹庭瘀杂志编辕委员会生办１０２中华瞧底病杂志编辑部承办
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（三）黄斑区疾病的光凝治疗分类
病变分类
（１）ＲＰＥ病变引起的渗漏／脱离
（２）黄斑水肿及ＣＭＥ
（３）ＣＮＶ
ｌＲＰＥ病变引起的渗漏／脱离（中浆）
激光光凝原理：通过激光热效应，使失代偿的ＲＰＥ破坏，刺激周围ＲＰＥ增生，形成新的脱色素ＲＰＥ，修复血．视网膜屏障功能。
激光技巧：清创术一热效应反应仅于ＲＰＥ层，愈合期不应有色素增生，仅为Ｉ级反应（必须严格掌握）。
一般参数：光斑１００９ｍ（小）；
时间０．１秒（短）：
能量：低（与浆液性ＲＤ有无有关）
波长：采用黄，红或绿波长的光
光凝方法：直接光凝渗漏点（ＣＦＺ以外渗漏点）ｌ～数个光斑
２黄斑水肿、ＣＭＥ
ＥＴＤＲＳ糖尿病临床有意义的黄斑水肿定义：黄斑中心５００ｇｍ或／以内视网膜增厚；硬渗位于黄斑中心５００ｇｍ或／以内，伴视网膜增厚；视网膜增厚至少在１ＤＤ范围，任何部位在距中心凹１ＤＤ以内。
分类：局部水肿非囊样水肿弥漫性水肿囊样水肿
病因：ＤＲ，ＢＲＶＯ，ＣＲＶＯ，毛细血管扩张症等导致血一视网膜屏障功能的破坏所致的黄斑水肿，而低眼压，色素膜炎，白内障术后引起的黄斑水肿不在光凝治疗的范畴。黄斑区激光治疗其目的：减少持续黄斑水肿、减低视功能损害。
光凝技术要求：采用低能量（Ｉ级光斑）、小光斑、黄光和红光最好。
１）局部水肿、非囊样水肿的形成是由于局部ＭＡ，毛细血管扩张渗漏导致视网膜内屏障功能破坏造成。
光凝口的是封闭减少渗漏。其方法：直接光凝ＭＡ及异常血管之渗漏（用ＩＩ级光斑），往往一次成功。
２）弥漫性水肿及囊样水肿
光凝治疗的日的是使血管自身调节而收缩、视网膜外屏障二个功能恢复。
使用视网膜色素上皮细胞的清创术，以清除陈旧的ＲＰＥ、刺激ＲＰＥ活性，减轻黄斑水肿。
方法：采用格栅样光凝，即黄斑区ＣＦＺ夕ｂ以小光斑，低能量（Ｉ级反应）进行格栅状或Ｃ形光凝，光斑问隔１个光斑。术后３个月复查ＦＦＡ、ＯＣＴ以决定是否需要重复光凝。
（四）视网膜裂孔的光凝
光凝的口的是在裂孔周围形成视网膜与脉络膜粘连，以减少视网膜脱离的机会。光凝的光斑应在裂孔周围正常视网膜上才能形成有效的作用，视网膜的格子样变性区域不能形成视网膜与脉络膜粘连，因而光凝不能在格子样变性区内进行。黄斑以外裂孔光凝时做２—３排中级反应的中等大小的光斑即可。过量的光凝町使视网膜的光斑水肿消退后形成新的萎缩性裂孔。
结束语：激光光凝是某些眼底病有效的治疗方法，合理选择激光种类、用量，减少并发症是至关重要的。激光工作者应熟练使用各种接触性眼底镜，避免误伤中心凹。激光光凝应在ＦＦＡ照片指导下进行。
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激光治疗基础与眼底病治疗
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第一节激光的生物学特性
激光的英文名稻：ｌａｓｅｒ，是ｌｉｇｈｔａｍｐｌｉｆｉｃａｔｉｏｎｂｙｓｔｉｍｕｌａｔｅｄｅｍｉｓｓｉｏｎｏｆｒａｄｉａｔｉｏｎ每个单词第一个字母的组合，意思是“受激辐射光的放大”。激光具有方向性好，单色性好，相干性好和能量密度高等特点，迅速用于各科临床，形成了激光医学。由于眼睛透明的屈光问质使得眼科是应用激光最早的最成熟的学科，在眼病的治疗中显示了很大的优越性。１９６０年第一台红宝石激光问世，首先用于治疗眼底病。
一、激光的生物学效应
激光在眼部的作用即所产生的生物学效应实际上是激光对靶组织的损伤效应。其作用有三方面：热效应、电离效应和光化学效应。
１热效应
热效应：激光是靶组织的温度升高，当温度升高至足以发生组织改变的作用称作热效应。
激光照射在靶组织上，使有色素的靶组织吸收了激光，局部组织温度升高，组织蛋白随温度从低向高发生变性、凝同、汽化、碳化，即热效应的形式：由靶组织内温度升高程度决定。其温度以下冈素影响：靶组织内色素沉着程度、激光波长、能量、曝光时间、光斑大小。
随温度不同热效应的形式从低向高分为以下四种：
１）光温热效应（ｈｙｐｅｒｔｈｅｒｍｉａ或ｓｕｂ—ｐｈｏｔｏｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ）
激光照射使组织内温度升高至４２－－－＜６００Ｃ，细胞发生变性、凋亡，随温度不同，组织产生不可见至可见反应，１］盯脉络膜新生血管膜、肿物即使此效应。
２）光凝同效应（ｐｈｏｔｏｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ）
激光照射使组织内温度升高至ｔ＞６００Ｃ～＜１００。Ｃ，组织蛋白质和其他大分子变性凝固，产生可见的反应斑，是治疗眼底病的主要作用机制。
３）光汽化效应（ｐｈｏｔｏｖａｐｏｒｉｚａｔｉｏｎ）
激光照射使温度升高至沸点以上（≥１０００Ｃ＇－２００。Ｃ）细胞内外水分变为水蒸气，形成汽泡，甚至发生微小爆炸，称谓光汽化作用。一般是长波长的红外光（波长为２０００一－１００００ｒｉｍ）可被水大量吸收由于急剧的水汽化和组织膨胀，产生凝同、切割和汽化作用，穿透力不大，浅表切割、止血作用，用于皮肤浅表病变。
４）光碳化效应（ｐｈｏｔｏｃａｒｂｏｎｉｚａｔｉｏｎ）
激光对组织温度达汽化后仍持续照射，温度２００－－－３０００Ｃ组织蛋白质变成碳。可进行组织切割、凝同止血，杀菌消毒。用于恶性肿物切除：减少或防止扩散。
２电离效应或机械作用（ｉｏｎｉｚｉｎｇｅｆｆｅｃｔｓＯｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｓ）
由高能脉冲激光在极短的曝光时间内（１０。９一１０—２ｓ），激光在焦点部位组织内分予或原予发生电离作用，极短时间内发生微小爆炸，形成了强大的冲击波，微小爆炸和机械冲击波使组织破坏、裂解，这种作用不依赖于组织色素沉着程度、组织吸收光。
３光化学效应（ｐｈｏｔｏｃｈｅｍｉｃａｌＯｒａｃｔｉｎｉｃｅｆｆｅｃｔｓ）
生物组织吸收激光能量，将光能转变成化学活化能所导致的化学反应。光化学效应有四种类型：光致分
９９中华眼底病杂志编辑委员会主办中华眼底病杂志编辑部承办
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解、光致氧化、光致聚合，光致敏化。
此作用是较短波长的可见光（篮紫光）和近紫外光所产生的，曝光时间更长（１０ｓ以上），温度升高极不明显（小于１００Ｃ），组织蛋白凝固阈值下，不产生可见反应。
日光性黄斑病变、日蚀盲、电弧光黄斑病变、手术显微镜光性黄斑病变是光化学效应所致眼部损伤；准分子激光所进行的屈光性角膜手术为光致分解；光动力治疗是光敏剂在其敏感的激光照射下对组织所产生的光致敏化反应，目前用于脉络膜新生血管和眼内肿物。
二、与眼科激光治疗有关的物理性质
光是电磁波谱图中的一部分，可见光紫光由到红光的波长为３９０＂－７７０ｎｍ，临床应用的激光波段在紫外光（ｕｌｔｒａｖｉｏｌｅｔｌａｓｅｒ，ＵＶ，波长为２００＂－＇４００ｒｉｍ）、可见光和红外光（ｉｎｆｒａｒｅｄｌａｓｅｒ，ＩＲ波长为７００＂一１０６ｎｍ）三个波段内。
紫外光
１９３２４８３９０可见光７７０红外光８ｌＯ１０６４
ＡｒＦＫｒＦ紫蓝绿黄橙红翰６
激光与其他光一样具有其一定的物理作用。与眼科激光的应用有关的如光散射、光吸收、光毒性作用（即光化学效应）。
ｌ光散射：光束穿透介质时，在通过的同时在介质遇到折光指数不同的颗粒就会发生光散射。激光从角膜通过眼内介质到达视网膜，也会发生散射。角膜、房水、晶体、玻璃体随着年龄增长，问质透明度降低，眼内光散射也有增加：屈光介质存在病变时，光散射更明显。散射与波长的关系为激光波长越短，散射越多；波长越长，散射减少。激光波长越长，散射越少，穿透越深。
散射的光越多，使得眼内非治疗目的的其他组织吸收越多，其结果是视网膜非治疗区内的光化学效应损伤越多。
２眼内４ｉ同色素吸收光的能力
激光的吸收依赖予眼内组织所含的色素。眼内主要的色素有黑色素（存在于色素膜、ＲＰＥ）、血色素（存在于血红蛋白、脉络膜）、叶黄素（在黄斑占有７０％）。各种色素对不同的光有其不同的吸收曲线，代表其吸收能力。眼内组织中不同色素的吸收光谱不同：叶黄素一吸收峰在４００ｎｍ左右，对蓝光吸收最高，对绿光部分吸收，对黄光完全小吸收。黑色素一吸收峰在５１０ｎｍ左右，对可见波段均有一定吸收，但对蓝、绿光吸收高于其它波长。血色素一吸收峰在５７０ｎｍ左右，对黄光吸收最高，对绿光有一定吸收，对红光完全不吸收。
眼内色素与波长
易吸收
黑色素
血色索
叶黄素蓝、绿、黄、红（４００～６００ｎｍ）黄、绿、蓝蓝绿（部分吸收）不易吸收红外红、红外黄、红
蓝光穿透组织能力弱，主要作用在视网膜内层，且易被叶黄索（主要在黄斑区）吸收。绿光穿透力较蓝光强，主要作用在视网膜色素上皮（ＲＰＥ）层。蓝光和绿光均被血红蛋白吸收。氩激光的视网膜光凝斑最易被掌握，晚期激光斑瘢痕色素紊乱亦较其它穿透力强的激光轻。黄光主要作用于ＲＰＥ层、脉络膜内层，视网膜神经纤维层的弥散很少，穿透力强。红光主要作用于脉络膜中内层，穿透力最强；红光和红外激光少被血红蛋白和视网膜色素上皮所吸收，可穿透薄层血达到治疗组织。黄光和红光，更适于治疗黄斑病变。中华眼底病杂志编辑委员会主办
中华眼底病杂志编辑部承办１００
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各种激光机的波长
蓝
（４５０－４９０）
气体
液体氩氪染料
红宝石
倍频ＹＡＧ
Ｑｓ－Ｎｄ：ＹＡＧ
半导体５３２１０６４６９０８１０４８８绿（４９０－５８０）５１４．５５３０．９５６８．２５７７黄（５８０—６００）橙（６００－６２０）红（６２０－７７０）６４７．１红外６００６３０６９４．３固体
３光毒性作用：即在低能量（低于光凝固阈值）的光对视细胞的损伤，甚至是彳ｉ引起可查见的灼伤，实质为光化学效应。光毒性作用最强的光是波长４４１ｎｍ的蓝光，波长１０６４ｎｍ的光不存在这种作用。伤日蚀盲就不是热效应而是光毒性作用所引起的损伤。
黄斑区视细胞对蓝光敏感的椎体细胞强蓝光可造成对其永久性破坏；对绿光敏感的椎体细胞强绿光可造成对其暂时性损伤。
小结：１）波长长的激光散射少；波长长的激光作用部位深（病人可能有痛感）：蓝光对视网膜的光毒性最强。２）在使用激光时要考虑眼内组织对不同波长的激光的吸收能力，要考虑光凝的目的、是希望组织吸收激光？还是激光需要穿过介质而达到其深层的组织？例如：在眼底病变的激光光凝治疗中，做全视网膜光凝时，靶组织是ＲＰＥ层，黑色素对绿光吸收最好，应首选绿光；但患者有白内障影响绿光穿透时，可选择黄光。脉络膜血管瘤瘤体有一定的厚度，应选择作用深、又以血红蛋白吸收为主的黄光；当屈光间质有较重程度混浊或出血时，黄光易被玻璃体内出血吸收，红激光可以发挥特有的治疗作用，主要是由于红光穿透力强，散射少，又不被玻璃体内出血吸收。黄斑区伴出血时，黄光易被血红蛋白吸收，要穿透出血应用红光。
总之各种波长均有优缺点，需根据屈光问质、血红蛋白、部位、病变性质等合理选择、灵活应用、随时转换。
第三节激光在眼底病治疗中的应用
一、激光的三个参数
（一）光斑大小：１００＂－＇５００ｇｍ，小光斑边缘锐利，用于后极部，封孔：大光斑破坏ＲＰＥ，减少缺血缺氧区面积的大，以保证治疗效果。一般情况下，后极黄斑部视网膜病变的光凝，应尽量减少对正常组织的的损伤，根据具体病变选用直径１００，－－－２００ｇｍ的光斑。除了后极黄斑部以外，视网膜病变的光凝所采用的光斑大小在颞上下血管弓附近应在２００～３００ｇｍ，在赤道和周边部用５００ｌａｍ，尤其对于血管性视网膜病变，如增殖期糖尿病视网膜病变、缺血性视网膜中央静脉阻塞和视网膜血管炎等。视网膜光凝光斑直径不应小于５０ｇｍ，以防止发牛ＲＰＥ层水平的微小爆炸作用。
但实际光斑大小与焦距是否准确、能量及作用时间是否合适有关。
（二）作用时间：～般在０．１＂－－－０．３Ｓ，多用０．２Ｓ。黄斑区光凝曝光时问短（０．１ｓ），视网膜光斑损伤局限，光斑边缘锐利、清楚：但要防止小光斑、短曝光时间（＜Ｏ．１ｓ）引起的ＲＰＦ层微小爆炸而发生脉络膜出血。非用不可时，一定要确保光斑直径≥１００ｇｍ、输出功率最低。曝光时间长０．２＂－－０．３Ｓ，视网膜的光凝损伤向视网膜脉络膜深处和侧向伸展，光斑呈Ｖ字形。如果为了达到病变深部的光凝，如肿物，除了选择波长和输出功率外，
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魏长曝Ｔ毙时阉。屈毙阀质不清时，时闻鸯辩长，较鸯鞲大能量更安全。
（三）功率：影响功率的因素很多。不同机器、同…机器的不同状态差异很大，面板上显示的功率与实际也Ｗ能有差剐。使用不熟悉薛机器时应献从小畿量开始，渐翔至视网膜脉络膜产生合适的激｜嵬反应。合适酶激光反应是根据不同病变确定的。
总之，三个参数灵活应ｆ｛ｊ。
（四）光斑反应分级：以氩激光为代表连续波激光视网膜光斑分级应为Ｔｓｏ＇ｓ分级法，而Ｎｏｙｏｒｉ’ｓ激光视网膜兜斑分级煲｜ｊ是以红宝石激光分级为代表脉冲波的激光视闻膜反应分级，晒床上经常混淆。
Ｔｓｏ’ｓ分级法
级别眼戚表现主要适应症副作用
ｌ浚灰色黄斑区
ｆＲＰＥ清奄ｔ术）几乎无
ＩＩ白斑外刚轻灰举ＰＰＤＲ、ＲＶ０的ＮＰ区少
砸浓自斑荻晕１．２圈ＰＤＲ、ＲＶＯ、血管炎、Ｃｏａｔｓ、封孔视网膜增孛膜
Ｉ、『浓自中心坡形囱环视网膜、脉络膜胂瘤出血裂孔、增牛膜应？鼍注懑当红、黄光达与绿光间样大｛！！ｊｉ｜】ｃ）９膜反应时，深层反应强于绿光，麻避免激光强度过鬣。
（五）棚关昀接触镜
常用的相关的激光专用接触镜有三面镜或四面镜、各种范俐的仝视叫膜镜是必不可少的。
应注意：除三殛镜中央镜终，所有的影像均必倒像，切记这点，避免误伤黄斑。全税蹦膜镜有不同角度的，苈极部、黄斑区常用９０度镜头，阈边部常用三面镜、１６５度全视嗍膜镜；接触镜的所见范Ｈ司越大，放大倍数越小。魔光闽质不清时金视网膜镜优于三巅镜。
二、跟底病的光凝治疗
艰底激光治疗眼底瘸的譬麴怒阻Ｊ｝：瘸变憋进髓、减少失嘲的霹能性，这需要医生的有效光凝治疗和患者豹理解。
光凝方法分失；全巍融貘光凝（ＰＲＰ）、弱部光凝、黄斑医光凝三种。
（一）标准仝．视嘲膜光凝（ＰＲＰ）
ｌ光凝瑟冒蠡皇是游除视圈膜无灌注嚣秘形裁ｆ｜冬薪生盘管，减少栽潮膜醒｛℃谢嚣氧爨，增强税圈貘脉络耧的瘢痕粘连效应。其靶组织是视嘲膜中耗氧景最高的ＲＰＥ细胞。可能的机理有翌：
（１）广泛走凝馒视网膜耘陈｛℃谢活力下降，缓解视隧貘缺巍缺氧以使薪生毂管生长因子产生减少，ＮＶ邋行。
（２）巍凝后视网膜交薄，视隧膜与脉络膜闻辫障功能减弱，有裁予脉络貘羹＾循环氧达到褫瓣膜内茁。（３）扁极以外视网膜广泛瘢痕化，对皿供的需求上有利于黄斑区血流改善。
２适应症：耀生鬟、增生翁凝麓糖霖瘸视网膜瘸交、ＣＲＶＯ（＞５＂－－７ＰＤ）、Ｃｏａｔｓ，纛＿管炎。
３仝视嘲膜光凝方法：
视网膜光凝藏隧自税盘上下和鼻镤｜ｊ缘外备ｉＤＤ（视盘直径），黄斑Ⅸ颞侧ｉ＂－－，２ＤＤ以外到赤道部的藏圈内的播散性光凝。光斑问隔１４＂光斑鲞径，光斑２００＂－＇５００ｕｒｌ。每次ｌ象限，分４次完成。冈要达到有效的光凝面积采用较大治疗效采为好，光斑壹径选择在５００岬左右。
（二）局部光凝；即绒限性或区域性。用于ＢＲＶＯ、￣血管炎、Ｃｏａｔｓ（轻）。光凝范嘲在病变范嘲，并超过病变藏嗣１ＤＤ舱宽度。
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（三）黄斑区疾病的光凝治疗分类
病变分类
（１）ＲＰＥ病变引起的渗漏／脱离
（２）黄斑水肿及ＣＭＥ
（３）ＣＮＶ
ｌＲＰＥ病变引起的渗漏／脱离（中浆）
激光光凝原理：通过激光热效应，使失代偿的ＲＰＥ破坏，刺激周围ＲＰＥ增生，形成新的脱色素ＲＰＥ，修复血．视网膜屏障功能。
激光技巧：清创术一热效应反应仅于ＲＰＥ层，愈合期不应有色素增生，仅为Ｉ级反应（必须严格掌握）。
一般参数：光斑１００９ｍ（小）；
时间０．１秒（短）：
能量：低（与浆液性ＲＤ有无有关）
波长：采用黄，红或绿波长的光
光凝方法：直接光凝渗漏点（ＣＦＺ以外渗漏点）ｌ～数个光斑
２黄斑水肿、ＣＭＥ
ＥＴＤＲＳ糖尿病临床有意义的黄斑水肿定义：黄斑中心５００ｇｍ或／以内视网膜增厚；硬渗位于黄斑中心５００ｇｍ或／以内，伴视网膜增厚；视网膜增厚至少在１ＤＤ范围，任何部位在距中心凹１ＤＤ以内。
分类：局部水肿非囊样水肿弥漫性水肿囊样水肿
病因：ＤＲ，ＢＲＶＯ，ＣＲＶＯ，毛细血管扩张症等导致血一视网膜屏障功能的破坏所致的黄斑水肿，而低眼压，色素膜炎，白内障术后引起的黄斑水肿不在光凝治疗的范畴。黄斑区激光治疗其目的：减少持续黄斑水肿、减低视功能损害。
光凝技术要求：采用低能量（Ｉ级光斑）、小光斑、黄光和红光最好。
１）局部水肿、非囊样水肿的形成是由于局部ＭＡ，毛细血管扩张渗漏导致视网膜内屏障功能破坏造成。
光凝口的是封闭减少渗漏。其方法：直接光凝ＭＡ及异常血管之渗漏（用ＩＩ级光斑），往往一次成功。
２）弥漫性水肿及囊样水肿
光凝治疗的日的是使血管自身调节而收缩、视网膜外屏障二个功能恢复。
使用视网膜色素上皮细胞的清创术，以清除陈旧的ＲＰＥ、刺激ＲＰＥ活性，减轻黄斑水肿。
方法：采用格栅样光凝，即黄斑区ＣＦＺ夕ｂ以小光斑，低能量（Ｉ级反应）进行格栅状或Ｃ形光凝，光斑问隔１个光斑。术后３个月复查ＦＦＡ、ＯＣＴ以决定是否需要重复光凝。
（四）视网膜裂孔的光凝
光凝的口的是在裂孔周围形成视网膜与脉络膜粘连，以减少视网膜脱离的机会。光凝的光斑应在裂孔周围正常视网膜上才能形成有效的作用，视网膜的格子样变性区域不能形成视网膜与脉络膜粘连，因而光凝不能在格子样变性区内进行。黄斑以外裂孔光凝时做２—３排中级反应的中等大小的光斑即可。过量的光凝町使视网膜的光斑水肿消退后形成新的萎缩性裂孔。
结束语：激光光凝是某些眼底病有效的治疗方法，合理选择激光种类、用量，减少并发症是至关重要的。激光工作者应熟练使用各种接触性眼底镜，避免误伤中心凹。激光光凝应在ＦＦＡ照片指导下进行。
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