冠状动脉粥样硬化或痉挛导致的冠状动脉狭窄使冠脉血流量减少是冠心病的病理学基础，对冠状动脉病变的形态学和功能性评价有利于临床上治疗方案的正确选择。冠脉病变的形态学评价包括冠状动脉造影、冠脉CT、血管镜、血管内超声（IVUS）、VH-IVUS及光学相干断层成像（OCT）等；功能性评价方法包括心电图、ECT、SPECT、心肌声学造影（MCE）、冠脉血流储备分数（FFR）及血流多普勒等。亦可根据检查是否为侵入性分为有创检查和无创检查。长期以来，冠状动脉造影一直是诊断冠状动脉病变和用于指导冠脉介入治疗的主要方法和“金标准”，然而冠状动脉造影仅显示被造影剂充填的管腔轮廓，通过管腔形态的改变间接反应位于管壁上的粥样硬化病变，因而在评价冠脉病变方面存在不可避免的缺陷。近年来，IVUS在临床上的广泛应用，特别是VH-IVUS及OCT对病变的更精确的识别，使人们对冠状动脉病变有了更深入的认识。冠脉的严重狭窄必然导致心肌血液灌注的异常，而对于中等程度狭窄病变是否导致心肌血液灌注的改变，常常需要进行冠脉病变的功能性评价，包括FFR、血流多普勒及心肌灌注评价。下面简要介绍冠脉病变的各种评价方法。
一、冠脉病变的形态学评价
1.冠状动脉造影
冠状动脉造影是评价冠脉病变最基本的方法，通过冠脉内注射造影剂显示的管腔轮廓来反应血管壁的病变情况，可以直观的反应冠脉病变的狭窄程度、钙化、血栓等。由于冠脉造影影像是对病变的平面成像，仅能提供冠脉病变的较为粗略的特征，因而在评价冠脉病变方面存在不可避免的缺陷。其原因之一是冠状动脉粥样硬化病变通常为弥漫性，判断病变狭窄程度时用作参考节段的所谓正常血管常常同时被粥样硬化病变累及；其二是冠状动脉粥样硬化常为偏心性或不规则性斑块，管腔的狭窄程度随投照体位和角度的改变而变化；另外冠状动脉在粥样斑块形成时常伴有血管的重构而低估狭窄程度。定量的冠状动脉造影分析可以弥补目测法对病变狭窄程度评价的不足，近年来应用的冠脉造影三维重建，亦有利于提高冠脉造影对冠脉病变评价的准确性。
2.冠脉CT
与冠脉造影不同，冠脉CT不仅可以通过无创的手段对冠状动脉的狭窄病变进行定性和定量分析，而且可以清楚地显示管壁的斑块情况。冠脉CT在显示管腔狭窄的同时，还能提供周围组织和斑块形态学的信息，能准确评估斑块的性质，软斑块，纤维斑块，钙化斑块一目了然，甚至可以看到明显的脂质核，斑块的偏心性，以及动脉是否重塑等这些在冠脉造影图像上无法显示的内容，其提供的信息量远远超过了常规的冠脉造影。组织学检查显示含丰富脂质的斑块CT值较低为42±12HU，纤维斑块居中为70±21HU，钙化斑块最高为715±328HU。目前普遍应用的64排螺旋CT，对于冠心病的诊断具有很高的敏感性（>85%）和特异性（>95%），以及阳性预测值和阴性预测值。冠脉CT最主要的不足是由于严重钙化斑块导致的无法准确判断管腔的情况，钙化斑块引起的X线衰减和伪影造成管腔狭窄的低估或高估，尤其是老年和病程长的冠心病病人。其次是血管扭曲引起的冠脉病变的假阳性报告以及病变显示不清楚。
3.血管镜
血管镜可以观察到冠脉以及动脉粥样硬化斑块表面的特征，在检测和鉴别斑块、夹层分离及血栓方面优于冠脉造影。可以清晰显示斑块的颜色、溃疡性病变及血栓等，用于评价中等度狭窄病变的严重程度以及斑块的稳定性。尤其是当伴有典型的心绞痛症状或心肌缺血的其它客观证据时。然而限于血管镜穿透力的局限性，仅仅提供了冠脉病变的表面结构特征，不能提供斑块脂质池大小、斑块负荷、纤维帽厚度以及病变是否导致了功能性改变等信息，另外冠脉内血流也影响了血管镜的图像质量。
4. IVUS及VH-IVUS
与冠状动脉造影通过造影剂充填的管腔轮廓来显象冠状动脉不同，IVUS能提供管腔和管壁的横截面图象，并对病变进行精确定量测定，包括狭窄节段和参考节段的血管直径、血管的横截面积，能了解斑块的分布、偏心或向心性，斑块的组成、性质，钙化的程度等，也是目前应用最为广泛的血管成像技术，被认为是诊断冠心病的新的“金标准”。IVUS不受投照体位的影响，并能精确定量测定狭窄程度，特别是冠脉造影上所见的临界性病变的狭窄程度。IVUS还能确定开口处和分叉处病变的特征，而造影要显示这些病变尤其困难。在对动脉粥样硬化的评价方面，IVUS可以确定斑块的分布、组成、钙化、斑块负荷、脂质池大小，测量斑块纤维帽厚度以及血管重构情况，判断斑块的稳定性，早期识别易损斑块，指导治疗。在治疗效果评价上，IVUS被用来评价他汀类药物稳定动脉粥样硬化斑块的作用。尽管IVUS提供了较冠脉造影更多的病变特征信息，但是传统的灰阶IVUS图像上有时很难区分富含脂质斑块或是纤维斑块、斑块内出血或是血栓，因此IVUS在评价斑块组成上存在一定局限性，另外钙化病变后方声影的存在，IVUS无法识别钙化病变的厚度，也无法确定钙化后的组织成分。虚拟组织学（VH）是近年来兴起的一种新型的斑块分析技术，它以IVUS为基础，对回声中的频谱信号进行分析，通过识别不同组织的不同回声频率，进行斑块组织成分模拟显像。目前可以识别出四种主要的斑块成分：纤维组织、纤维脂肪组织、坏死核心和钙化组织。然而VH-VIUS不能确定冠脉内血栓形成，也不能识别冠脉内支架的存在，使其对冠脉病变的评价的应用受到一定限制。目前正在进行的一系列相关的VH-VIUS研究多是在对易损斑块的识别上，关于VH-IVUS的临床应用，仍需大量的临床研究来验证。
5.OCT
OCT是将光学技术与超灵敏探测器合为一体，应用计算机进行图像处理的断层成像诊断技术。它采用低相干的近红外光线从组织反射回来的不同光学特征进行组织分析成像，成像速度快，是目前分辨率最高的血管腔内成像技术，其分辨率大约为10μm，接近组织学水平。OCT可以观察到斑块表面的微细结构，包括斑块表面较小的纤维帽破裂、斑块表面的侵蚀性改变、斑块纤维帽中的巨噬细胞，同时可以精确测量斑块纤维帽的厚度，对冠状动脉粥样硬化斑块进行定性评价，对于易损斑块定义的纤维帽厚度小于65um，在OCT图像上可以进行测量，而在IVUS图像上却难以实现，因为IVUS的分辨率在100um以上，因此OCT成为目前对冠脉病变评价最为准确的方法之一。另外OCT观察血栓的形态有着其他检查手段所不能比拟的优势，目前常用血管内超声对于血栓的诊断和分析的敏感性和特异性较低，而OCT的图像分辨率是IVUS的10倍，能够对血栓进行清晰成像。在对急性冠脉综合征的研究方面，OCT更显出了其优势，不仅能够观察到斑块的纤维帽厚度及纤维帽中巨噬细胞的含量，还能观察到斑块表面的微笑破裂口以及斑块表面的侵蚀性改变，区分斑块表面的白色血栓和红色血栓，进一步揭示急性冠脉综合征的病理机制以及指导临床治疗。另外OCT还用于评价支架置入术后的内皮覆盖、支架贴壁以及晚期支架与血管壁的结构关系，在对支架内血栓的研究上，OCT可以准确、清晰的反应支架内血栓的形态以及可能的原因，有利于阐明支架置入术后晚期血栓的发生机制。目前OCT的局限性主要是组织穿透能力差，不能对斑块的全貌进行评价，不能穿透脂质池较大的斑块，其次是成像时需要扩张球囊来阻断血流，致使OCT对左主干病变、开口病变以及直径较大的血管检查受到限制。现在OCT的临床应用时间较短，相关临床研究的样本量均较小，广泛推广至临床应用尚需要更充分的循证依据。
二、冠脉病变的功能性评价
1.心电图
是最常用的一种无创检查方法，通过心肌细胞的电信号来反应心肌血供状况。然而除急性心肌梗死外，心电图对冠脉病变评价的敏感性和特异性均较低，特别是对于多支血管病变，心电向量的相互叠加可能抵消心电图的对应性改变，运动心电图及动态心电图可提高对冠脉病变评价的敏感性，但其敏感性亦不超过70％，因此心电图只能是冠脉病变功能性评价的一种初步筛查方法。
2.ECT及SPECT
冠状动脉狭窄75％以上会导致远端供血区的心肌缺血，利用正常心肌和缺血心肌对核素的摄取差异进行心肌灌注扫描成像，根据是否有心肌缺血来间接判断冠脉病变情况，并可根据缺血心肌的位置来推测相应的靶血管。ECT及SPECT是目前临床上较为常用的无创的心肌灌注成像技术，其敏感性和特异性均较高。
3.心肌声学造影
MCE是指将含有微气泡的造影剂直接经冠状动脉或外周静脉注入，当微泡通过心肌微血管床时，应用二维或多普勒超声技术增强含血心肌的超声心动图显像，观察心肌血流灌注、冠脉血流储备等。研究表明MCE对心肌灌注评价的敏感性和特异性均较高，其结果与SPECT具有较高的一致性。MCE具有无创、检测方法简便、可以进行连续和重复成像检查等优点，但是鉴于声学造影剂价格较高、成像需要一定的设备和技术，目前尚未成为普遍应用的技术。
4.冠脉血流储备分数（FFR）
FFR是一个评价冠脉狭窄病变生理意义的直观指标，定义为当冠脉存在狭窄时获得的最大血流量与冠脉正常时最大血流灌注的比值。通过计算由压力导丝测得的远端冠脉灌注压与由指引导管同步测定的主动脉压力比值测定。正常冠脉FFR值等于1.0，FFR值大于0.8意味着狭窄可诱导心肌缺血的可能性小（准确性高达90%以上）。FFR最有应用价值之处在于对中等度狭窄病变的评价、多支血管病变时罪犯血管的检出、非侵入性检查无心肌缺血证据时决定是否行血管成型术，以及当投影重叠或造影位置不清楚时确定病变的位置等。应用FFR指导介入治疗的FAME研究，其结果表明了应用FFR指导介入治疗可以减少支架的置入，减低医疗费用，该研究证实了FFR的实际应用价值。然而在合并微血管病变和左心
冠状动脉粥样硬化或痉挛导致的冠状动脉狭窄使冠脉血流量减少是冠心病的病理学基础，对冠状动脉病变的形态学和功能性评价有利于临床上治疗方案的正确选择。冠脉病变的形态学评价包括冠状动脉造影、冠脉CT、血管镜、血管内超声（IVUS）、VH-IVUS及光学相干断层成像（OCT）等；功能性评价方法包括心电图、ECT、SPECT、心肌声学造影（MCE）、冠脉血流储备分数（FFR）及血流多普勒等。亦可根据检查是否为侵入性分为有创检查和无创检查。长期以来，冠状动脉造影一直是诊断冠状动脉病变和用于指导冠脉介入治疗的主要方法和“金标准”，然而冠状动脉造影仅显示被造影剂充填的管腔轮廓，通过管腔形态的改变间接反应位于管壁上的粥样硬化病变，因而在评价冠脉病变方面存在不可避免的缺陷。近年来，IVUS在临床上的广泛应用，特别是VH-IVUS及OCT对病变的更精确的识别，使人们对冠状动脉病变有了更深入的认识。冠脉的严重狭窄必然导致心肌血液灌注的异常，而对于中等程度狭窄病变是否导致心肌血液灌注的改变，常常需要进行冠脉病变的功能性评价，包括FFR、血流多普勒及心肌灌注评价。下面简要介绍冠脉病变的各种评价方法。
一、冠脉病变的形态学评价
1.冠状动脉造影
冠状动脉造影是评价冠脉病变最基本的方法，通过冠脉内注射造影剂显示的管腔轮廓来反应血管壁的病变情况，可以直观的反应冠脉病变的狭窄程度、钙化、血栓等。由于冠脉造影影像是对病变的平面成像，仅能提供冠脉病变的较为粗略的特征，因而在评价冠脉病变方面存在不可避免的缺陷。其原因之一是冠状动脉粥样硬化病变通常为弥漫性，判断病变狭窄程度时用作参考节段的所谓正常血管常常同时被粥样硬化病变累及；其二是冠状动脉粥样硬化常为偏心性或不规则性斑块，管腔的狭窄程度随投照体位和角度的改变而变化；另外冠状动脉在粥样斑块形成时常伴有血管的重构而低估狭窄程度。定量的冠状动脉造影分析可以弥补目测法对病变狭窄程度评价的不足，近年来应用的冠脉造影三维重建，亦有利于提高冠脉造影对冠脉病变评价的准确性。
2.冠脉CT
与冠脉造影不同，冠脉CT不仅可以通过无创的手段对冠状动脉的狭窄病变进行定性和定量分析，而且可以清楚地显示管壁的斑块情况。冠脉CT在显示管腔狭窄的同时，还能提供周围组织和斑块形态学的信息，能准确评估斑块的性质，软斑块，纤维斑块，钙化斑块一目了然，甚至可以看到明显的脂质核，斑块的偏心性，以及动脉是否重塑等这些在冠脉造影图像上无法显示的内容，其提供的信息量远远超过了常规的冠脉造影。组织学检查显示含丰富脂质的斑块CT值较低为42±12HU，纤维斑块居中为70±21HU，钙化斑块最高为715±328HU。目前普遍应用的64排螺旋CT，对于冠心病的诊断具有很高的敏感性（>85%）和特异性（>95%），以及阳性预测值和阴性预测值。冠脉CT最主要的不足是由于严重钙化斑块导致的无法准确判断管腔的情况，钙化斑块引起的X线衰减和伪影造成管腔狭窄的低估或高估，尤其是老年和病程长的冠心病病人。其次是血管扭曲引起的冠脉病变的假阳性报告以及病变显示不清楚。
3.血管镜
血管镜可以观察到冠脉以及动脉粥样硬化斑块表面的特征，在检测和鉴别斑块、夹层分离及血栓方面优于冠脉造影。可以清晰显示斑块的颜色、溃疡性病变及血栓等，用于评价中等度狭窄病变的严重程度以及斑块的稳定性。尤其是当伴有典型的心绞痛症状或心肌缺血的其它客观证据时。然而限于血管镜穿透力的局限性，仅仅提供了冠脉病变的表面结构特征，不能提供斑块脂质池大小、斑块负荷、纤维帽厚度以及病变是否导致了功能性改变等信息，另外冠脉内血流也影响了血管镜的图像质量。
4. IVUS及VH-IVUS
与冠状动脉造影通过造影剂充填的管腔轮廓来显象冠状动脉不同，IVUS能提供管腔和管壁的横截面图象，并对病变进行精确定量测定，包括狭窄节段和参考节段的血管直径、血管的横截面积，能了解斑块的分布、偏心或向心性，斑块的组成、性质，钙化的程度等，也是目前应用最为广泛的血管成像技术，被认为是诊断冠心病的新的“金标准”。IVUS不受投照体位的影响，并能精确定量测定狭窄程度，特别是冠脉造影上所见的临界性病变的狭窄程度。IVUS还能确定开口处和分叉处病变的特征，而造影要显示这些病变尤其困难。在对动脉粥样硬化的评价方面，IVUS可以确定斑块的分布、组成、钙化、斑块负荷、脂质池大小，测量斑块纤维帽厚度以及血管重构情况，判断斑块的稳定性，早期识别易损斑块，指导治疗。在治疗效果评价上，IVUS被用来评价他汀类药物稳定动脉粥样硬化斑块的作用。尽管IVUS提供了较冠脉造影更多的病变特征信息，但是传统的灰阶IVUS图像上有时很难区分富含脂质斑块或是纤维斑块、斑块内出血或是血栓，因此IVUS在评价斑块组成上存在一定局限性，另外钙化病变后方声影的存在，IVUS无法识别钙化病变的厚度，也无法确定钙化后的组织成分。虚拟组织学（VH）是近年来兴起的一种新型的斑块分析技术，它以IVUS为基础，对回声中的频谱信号进行分析，通过识别不同组织的不同回声频率，进行斑块组织成分模拟显像。目前可以识别出四种主要的斑块成分：纤维组织、纤维脂肪组织、坏死核心和钙化组织。然而VH-VIUS不能确定冠脉内血栓形成，也不能识别冠脉内支架的存在，使其对冠脉病变的评价的应用受到一定限制。目前正在进行的一系列相关的VH-VIUS研究多是在对易损斑块的识别上，关于VH-IVUS的临床应用，仍需大量的临床研究来验证。
5.OCT
OCT是将光学技术与超灵敏探测器合为一体，应用计算机进行图像处理的断层成像诊断技术。它采用低相干的近红外光线从组织反射回来的不同光学特征进行组织分析成像，成像速度快，是目前分辨率最高的血管腔内成像技术，其分辨率大约为10μm，接近组织学水平。OCT可以观察到斑块表面的微细结构，包括斑块表面较小的纤维帽破裂、斑块表面的侵蚀性改变、斑块纤维帽中的巨噬细胞，同时可以精确测量斑块纤维帽的厚度，对冠状动脉粥样硬化斑块进行定性评价，对于易损斑块定义的纤维帽厚度小于65um，在OCT图像上可以进行测量，而在IVUS图像上却难以实现，因为IVUS的分辨率在100um以上，因此OCT成为目前对冠脉病变评价最为准确的方法之一。另外OCT观察血栓的形态有着其他检查手段所不能比拟的优势，目前常用血管内超声对于血栓的诊断和分析的敏感性和特异性较低，而OCT的图像分辨率是IVUS的10倍，能够对血栓进行清晰成像。在对急性冠脉综合征的研究方面，OCT更显出了其优势，不仅能够观察到斑块的纤维帽厚度及纤维帽中巨噬细胞的含量，还能观察到斑块表面的微笑破裂口以及斑块表面的侵蚀性改变，区分斑块表面的白色血栓和红色血栓，进一步揭示急性冠脉综合征的病理机制以及指导临床治疗。另外OCT还用于评价支架置入术后的内皮覆盖、支架贴壁以及晚期支架与血管壁的结构关系，在对支架内血栓的研究上，OCT可以准确、清晰的反应支架内血栓的形态以及可能的原因，有利于阐明支架置入术后晚期血栓的发生机制。目前OCT的局限性主要是组织穿透能力差，不能对斑块的全貌进行评价，不能穿透脂质池较大的斑块，其次是成像时需要扩张球囊来阻断血流，致使OCT对左主干病变、开口病变以及直径较大的血管检查受到限制。现在OCT的临床应用时间较短，相关临床研究的样本量均较小，广泛推广至临床应用尚需要更充分的循证依据。
二、冠脉病变的功能性评价
1.心电图
是最常用的一种无创检查方法，通过心肌细胞的电信号来反应心肌血供状况。然而除急性心肌梗死外，心电图对冠脉病变评价的敏感性和特异性均较低，特别是对于多支血管病变，心电向量的相互叠加可能抵消心电图的对应性改变，运动心电图及动态心电图可提高对冠脉病变评价的敏感性，但其敏感性亦不超过70％，因此心电图只能是冠脉病变功能性评价的一种初步筛查方法。
2.ECT及SPECT
冠状动脉狭窄75％以上会导致远端供血区的心肌缺血，利用正常心肌和缺血心肌对核素的摄取差异进行心肌灌注扫描成像，根据是否有心肌缺血来间接判断冠脉病变情况，并可根据缺血心肌的位置来推测相应的靶血管。ECT及SPECT是目前临床上较为常用的无创的心肌灌注成像技术，其敏感性和特异性均较高。
3.心肌声学造影
MCE是指将含有微气泡的造影剂直接经冠状动脉或外周静脉注入，当微泡通过心肌微血管床时，应用二维或多普勒超声技术增强含血心肌的超声心动图显像，观察心肌血流灌注、冠脉血流储备等。研究表明MCE对心肌灌注评价的敏感性和特异性均较高，其结果与SPECT具有较高的一致性。MCE具有无创、检测方法简便、可以进行连续和重复成像检查等优点，但是鉴于声学造影剂价格较高、成像需要一定的设备和技术，目前尚未成为普遍应用的技术。
4.冠脉血流储备分数（FFR）
FFR是一个评价冠脉狭窄病变生理意义的直观指标，定义为当冠脉存在狭窄时获得的最大血流量与冠脉正常时最大血流灌注的比值。通过计算由压力导丝测得的远端冠脉灌注压与由指引导管同步测定的主动脉压力比值测定。正常冠脉FFR值等于1.0，FFR值大于0.8意味着狭窄可诱导心肌缺血的可能性小（准确性高达90%以上）。FFR最有应用价值之处在于对中等度狭窄病变的评价、多支血管病变时罪犯血管的检出、非侵入性检查无心肌缺血证据时决定是否行血管成型术，以及当投影重叠或造影位置不清楚时确定病变的位置等。应用FFR指导介入治疗的FAME研究，其结果表明了应用FFR指导介入治疗可以减少支架的置入，减低医疗费用，该研究证实了FFR的实际应用价值。然而在合并微血管病变和左心