外科休克案例分析
男性，43岁，已婚，死机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T38.3℃，P136次/分钟。R32次/分钟，BP75/53mmHg,CVP0.4KPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml 。实验室检查：血WBC25×109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X 线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前： 1主要考察什么医疗诊断？诊断依据是什么？
2首要的处理措施是什么？
3病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？
4你将采取哪些护理措施？
答案1 主要考虑为 胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。依据①胃穿孔：车祸史，腹痛以左上腹为甚；腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X 线检查显示膈下游离气体。②急性腹膜炎：发热、脉率增快、全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张。③感染性休克：发热、脉率增快、血压下降且脉率小、CVP 降低、烦躁、面色苍白、肢体冰凉。尿少；血WBC25×109/L。
2首要的处理措施 立即建立静脉双通道，快速补充血容量。
3护理诊断/问题 ①体液不足：与腹腔内液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危
险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在并发症：DIC 、肾衰竭。
4护理措施 ①快速补充血容量：迅速建立静双脉通道，快速补液。原则上先输晶体溶液，后输胶体溶液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予以加被子保暖和调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等检查变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物量和性质；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛药；⑦留置导尿管，准确记录，每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极做好术前准备。
外科休克案例分析
男性，43岁，已婚，死机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T38.3℃，P136次/分钟。R32次/分钟，BP75/53mmHg,CVP0.4KPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml 。实验室检查：血WBC25×109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X 线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前： 1主要考察什么医疗诊断？诊断依据是什么？
2首要的处理措施是什么？
3病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？
4你将采取哪些护理措施？
答案1 主要考虑为 胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。依据①胃穿孔：车祸史，腹痛以左上腹为甚；腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X 线检查显示膈下游离气体。②急性腹膜炎：发热、脉率增快、全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张。③感染性休克：发热、脉率增快、血压下降且脉率小、CVP 降低、烦躁、面色苍白、肢体冰凉。尿少；血WBC25×109/L。
2首要的处理措施 立即建立静脉双通道，快速补充血容量。
3护理诊断/问题 ①体液不足：与腹腔内液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危
险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在并发症：DIC 、肾衰竭。
4护理措施 ①快速补充血容量：迅速建立静双脉通道，快速补液。原则上先输晶体溶液，后输胶体溶液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予以加被子保暖和调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等检查变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物量和性质；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛药；⑦留置导尿管，准确记录，每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极做好术前准备。