附件一：
贵州省公路水运工程
工地试验室备案登记资料
申请单位：四川智通路桥工程技术有限责任公司江习古 高速公路项目经理部TJ8分部工地试验室（盖章）
申请时间： 2015 年 4 月 16 日
贵州省交通建设工程质量监督局制
填 写 须 知
一、本《登记资料》适用于贵州省公路水运工程施工单位、监理单位及建设（业主）单位所设立的工地试验室备案登记申请。
二、《登记资料》中须分别填写母体试验检测机构和工地试验室的相关信息。
三、《登记资料》统一采用A4尺寸纸张，内容除注明手签外均须打印。申请单位对填写内容的真实性与可靠性负责。对报送虚假资料、不落实整改或拒不整改的工地试验室，取消其备案资格，并将其相应行为计入当年母体试验检测机构及授权负责人信用评价，上报相关管理部门。
四、《登记资料》施工单位、驻地监理办、中心试验室、总监办、项目业主、项目交通质监机构、备案交通质监机构各留存一份（如总监办由建设单位组建，由项目办确定总监办是否留存）。
目 录
1、 成立工地试验室的申请及批复文件；合同复印件或委托书（如为委托第三方检测机构成立的）。
2、 公路水运工程工地试验室设立授权书（附件一表1） 3、 公路水运工程工地试验室备案登记表（附件一表2） 4、 工地试验室组织机构框图 5、 工地试验室平面布置图
6、 工地试验室在岗人员职称证、学历证、身份证、检测证书复印件、
网上注册截图
7、 母体检测机构《等级证书》正、副本复印件，如为第三方检测机构
成立的，应附《计量认证证书》正、副本复印件
8、 母体试验检测机构对工地试验室的管理程序、管理办法
9、 工地试验室主要工作制度和管理制度（包括如下内容但不仅限于） （1） 试验室工作职责 （2） 主要岗位人员工作职责 （3） 试验检测人员管理制度 （4） 试验检测仪器设备（参考标准、有证标准物质）管理制度 （5） 样品管理制度 （6） 化学品（试剂）管理制度 （7） 环境管理制度 （8） 标准、文件管理制度 （9） 试验检测记录、报告管理制度
（10） 试验检测工作程序及质量管理制度 （11） 外委试验管理制度 （12） 档案资料管理制度 （13） 不合格报告管理制度 （14） 检测事故分析报告制度 （15） 成立分场所时的管理制度
10、 试验检测设备的检定、校准证书复印件及自校记录 11、 试验检测频率台账格式及内容 12、 工地试验室执行的标准、规范、规程清单（应有编制、审批人签字） 13、 核查意见；
注：各序号内容应填写对应页码；如内容较多，可另成册。
附件一表1：
公路水运工程工地试验室设立授权书
编号：
因 四川公路桥梁建设集团有限公司江习古高速公路项目经理部T J4分部 工程建设的需要，决定设立 四川智通路桥工程技术有限责任公司江习古高速公路项目经理部TJ8分部 工地试验室，授权启用试验室检测印章：（四川智通路桥工程技术有限责任公司江习古高速公路项目经理部TJ4分部工地试验室），授权 李盛 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： （公路）检师1352248C ），负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为：一、土：颗粒级配、界限含水
率、最大干密度、最佳含水量、CBR 、比重；二、集料：颗粒级配、针片状颗粒含量、压碎值、集料含泥量、砂当量、密度、吸水率、含水率、泥块含量、亚甲蓝值MBV 、矿粉亲水系数；三、岩石：单轴抗压强度、含水率、密度、毛体积密度、吸水率；四、水泥：密度、比表面积、凝结时间、安定性、胶砂强度、标准稠度用水量、胶砂流动度、细度；五、水泥混凝土、砂浆：抗压强度、配合比设计、坍落度、含气量、混凝土凝结时间、抗渗性、表观密度、抗压弹性模量、砂浆稠度、分层度；六、无机结合料稳定材料：粉煤灰细度；七、钢筋（含接头）：抗拉强度、屈服强度、伸长率、冷弯；八、路基路面：厚度、压实度、平整度、弯沉、几何尺寸；九、地基基础、桩基：地基承载力、地表沉降；十、结构混凝土：强度、碳化深度、表观及内部缺陷；十一、锚杆：拉拔力；
授权有效期：2015年04月15日至2017年05月01日。
授权机构等级专用标识章： 计量认证标识章：
检测机构：四川智通路桥工程技术有限责任公司 （章）
授权机构负责人签字：
年 月 日
授权负责人签字：
年 月 日
注：
1、本授权书请据实填写，以作为工地试验室开展项目及参数的依据，如有不实，交通质监机构应督促母体试验检测机构重新授权。
2、授权开展的试验检测项目及参数按等级标准中项目及参数顺序及母体实际授权参数填写。
附件一表2:
公路水运工程工地试验室备案登记表
一、 工地试验室综合情况
监机构。
二、工地试验室试验检测业务范围表
注：
1、根据委托合同文件及检测机构授权范围，按等级标准中项目及参数顺序填写；
2、长行部分填写检测项目名称：如一、土工，二、集料等，其它行填写相应试验检测参数。
二-2、工地试验室外委试验检测项目及参数表
注：
1、按照《试验检测机构等级标准》中项目及参数顺序填写；
2、长行部分填写检测项目名称：如一、土工，二、集料等，其它行填写相应试验检测参数。
三、 工地试验室授权负责人简历
四、 工地试验室在岗人员备案登记一览表
第 页 共 页
注：1、“本人签名”栏须在项目业主单位人员见证的情况下由试验人员手签。
2、本表在交通质监机构现场核查时应打印一张（签名栏空白的）供现场签字核实；
3、本表应附一份电子文档与备案登记资料同时报送项目交通质监机构、备案交通质监机构。
五、 工地试验室试验检测仪器设备一览表
注：按授权项目及参数顺序填写。
六、母体机构现场符合性检查、指导记录及整改情况
注：
1、本条为母体机构相关人员按母体机构质量管理文件现场指导、检查的工作记录，以及母体机构指导、检查后工地试验室的整改情况记录。格式按母体机构质量管理文件（或相关管理制度）格式。
2、本条为强制性要求。如未能提供相关记录，则不予备案。
七、核查意见
注：如总监办由建设单位组建的，由项目办签署意见。
附件一：
贵州省公路水运工程
工地试验室备案登记资料
申请单位：四川智通路桥工程技术有限责任公司江习古 高速公路项目经理部TJ8分部工地试验室（盖章）
申请时间： 2015 年 4 月 16 日
贵州省交通建设工程质量监督局制
填 写 须 知
一、本《登记资料》适用于贵州省公路水运工程施工单位、监理单位及建设（业主）单位所设立的工地试验室备案登记申请。
二、《登记资料》中须分别填写母体试验检测机构和工地试验室的相关信息。
三、《登记资料》统一采用A4尺寸纸张，内容除注明手签外均须打印。申请单位对填写内容的真实性与可靠性负责。对报送虚假资料、不落实整改或拒不整改的工地试验室，取消其备案资格，并将其相应行为计入当年母体试验检测机构及授权负责人信用评价，上报相关管理部门。
四、《登记资料》施工单位、驻地监理办、中心试验室、总监办、项目业主、项目交通质监机构、备案交通质监机构各留存一份（如总监办由建设单位组建，由项目办确定总监办是否留存）。
目 录
1、 成立工地试验室的申请及批复文件；合同复印件或委托书（如为委托第三方检测机构成立的）。
2、 公路水运工程工地试验室设立授权书（附件一表1） 3、 公路水运工程工地试验室备案登记表（附件一表2） 4、 工地试验室组织机构框图 5、 工地试验室平面布置图
6、 工地试验室在岗人员职称证、学历证、身份证、检测证书复印件、
网上注册截图
7、 母体检测机构《等级证书》正、副本复印件，如为第三方检测机构
成立的，应附《计量认证证书》正、副本复印件
8、 母体试验检测机构对工地试验室的管理程序、管理办法
9、 工地试验室主要工作制度和管理制度（包括如下内容但不仅限于） （1） 试验室工作职责 （2） 主要岗位人员工作职责 （3） 试验检测人员管理制度 （4） 试验检测仪器设备（参考标准、有证标准物质）管理制度 （5） 样品管理制度 （6） 化学品（试剂）管理制度 （7） 环境管理制度 （8） 标准、文件管理制度 （9） 试验检测记录、报告管理制度
（10） 试验检测工作程序及质量管理制度 （11） 外委试验管理制度 （12） 档案资料管理制度 （13） 不合格报告管理制度 （14） 检测事故分析报告制度 （15） 成立分场所时的管理制度
10、 试验检测设备的检定、校准证书复印件及自校记录 11、 试验检测频率台账格式及内容 12、 工地试验室执行的标准、规范、规程清单（应有编制、审批人签字） 13、 核查意见；
注：各序号内容应填写对应页码；如内容较多，可另成册。
附件一表1：
公路水运工程工地试验室设立授权书
编号：
因 四川公路桥梁建设集团有限公司江习古高速公路项目经理部T J4分部 工程建设的需要，决定设立 四川智通路桥工程技术有限责任公司江习古高速公路项目经理部TJ8分部 工地试验室，授权启用试验室检测印章：（四川智通路桥工程技术有限责任公司江习古高速公路项目经理部TJ4分部工地试验室），授权 李盛 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： （公路）检师1352248C ），负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为：一、土：颗粒级配、界限含水
率、最大干密度、最佳含水量、CBR 、比重；二、集料：颗粒级配、针片状颗粒含量、压碎值、集料含泥量、砂当量、密度、吸水率、含水率、泥块含量、亚甲蓝值MBV 、矿粉亲水系数；三、岩石：单轴抗压强度、含水率、密度、毛体积密度、吸水率；四、水泥：密度、比表面积、凝结时间、安定性、胶砂强度、标准稠度用水量、胶砂流动度、细度；五、水泥混凝土、砂浆：抗压强度、配合比设计、坍落度、含气量、混凝土凝结时间、抗渗性、表观密度、抗压弹性模量、砂浆稠度、分层度；六、无机结合料稳定材料：粉煤灰细度；七、钢筋（含接头）：抗拉强度、屈服强度、伸长率、冷弯；八、路基路面：厚度、压实度、平整度、弯沉、几何尺寸；九、地基基础、桩基：地基承载力、地表沉降；十、结构混凝土：强度、碳化深度、表观及内部缺陷；十一、锚杆：拉拔力；
授权有效期：2015年04月15日至2017年05月01日。
授权机构等级专用标识章： 计量认证标识章：
检测机构：四川智通路桥工程技术有限责任公司 （章）
授权机构负责人签字：
年 月 日
授权负责人签字：
年 月 日
注：
1、本授权书请据实填写，以作为工地试验室开展项目及参数的依据，如有不实，交通质监机构应督促母体试验检测机构重新授权。
2、授权开展的试验检测项目及参数按等级标准中项目及参数顺序及母体实际授权参数填写。
附件一表2:
公路水运工程工地试验室备案登记表
一、 工地试验室综合情况
监机构。
二、工地试验室试验检测业务范围表
注：
1、根据委托合同文件及检测机构授权范围，按等级标准中项目及参数顺序填写；
2、长行部分填写检测项目名称：如一、土工，二、集料等，其它行填写相应试验检测参数。
二-2、工地试验室外委试验检测项目及参数表
注：
1、按照《试验检测机构等级标准》中项目及参数顺序填写；
2、长行部分填写检测项目名称：如一、土工，二、集料等，其它行填写相应试验检测参数。
三、 工地试验室授权负责人简历
四、 工地试验室在岗人员备案登记一览表
第 页 共 页
注：1、“本人签名”栏须在项目业主单位人员见证的情况下由试验人员手签。
2、本表在交通质监机构现场核查时应打印一张（签名栏空白的）供现场签字核实；
3、本表应附一份电子文档与备案登记资料同时报送项目交通质监机构、备案交通质监机构。
五、 工地试验室试验检测仪器设备一览表
注：按授权项目及参数顺序填写。
六、母体机构现场符合性检查、指导记录及整改情况
注：
1、本条为母体机构相关人员按母体机构质量管理文件现场指导、检查的工作记录，以及母体机构指导、检查后工地试验室的整改情况记录。格式按母体机构质量管理文件（或相关管理制度）格式。
2、本条为强制性要求。如未能提供相关记录，则不予备案。
七、核查意见
注：如总监办由建设单位组建的，由项目办签署意见。