实习四 食物中毒案例分析
一、实习目标
1.说出引起食物中毒的原因，食物中毒类型、临床表现、诊断及治疗处理原则
2.叙述食物中毒的调查与处理的方法
3.说出食物中毒案例的分析方法
二、学时数
2学时
三、实习内容
【案例一】
1998年8月13日上午11时，家住某市城南区的李某出现发烧、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状急诊入院。体检发现：体温39.50C，腹部有压痛，大便为水样便，带有粘液。此后，居住其周围的一些居民因同样的症状体征入院就诊。到16日夜间12时，同辖区内共有59户，117人因相似的症状体征到医院或门诊观察治疗。
[问题讨论1]
1.医院门诊医生接到第一例病人时，首先可能会作何诊断？当同天接到数例相同症状体征的病人时，应如何考虑？作何处理？
2.如果怀疑是食物中毒，应做何处理？
据医师对每位病人的询问，发现所有病人在8月13 日都有食过居住在该区的个体商贩陈某出售的自制酱马肉，故医师立即向区疾病控制中心报告，怀疑食物中毒，要求疾病控制中心派人深入调查。
区疾病控制中心的医师从8月13日到16日深入到医院和病人家庭，了解发病情况，并采 集了大量的有关食物，餐具及病人分泌物样品，进行相关项目的分析。
[问题讨论2]
3.按食物中毒的调查处理原则，你认为食物中毒的调查必须包括哪些工作？
4.要确诊为何种类型的食物中毒，最关键的工作是什么？
据疾病控制中心的调查报告，此次食物中毒的原因与发病人员食入陈某自制的酱马肉有关。
8 月11日晚，陈某将濒于死亡的老马拉回家中，在自家院内屠宰剥皮，然后在一破漏的棚子里加工制作酱马肉，周围卫生条件很差，生熟马肉均使用同一工具和容器。从8月12日下午到13日凌晨共加工3锅100多斤酱马肉，并置于盛过生肉和菜筐内，放在气温370C左右的院子内，13日晨在路边出售。
此次食物中毒调查报告中还有下列一些资料：
(1)发病率：进食酱马肉198人，发病186人，发病率93.9%，住院及门诊观察人117人，占发病人数的59.1%。
(2)潜伏期：198例中毒患者中，潜伏期最短的为3小时，最长的为84小时，71%的患者在12～30小时内发病。
(3)临床症状：病人主要症状为发烧、腹泻、头疼、头晕、腹痛、恶心、呕吐；个别患者休克昏迷。患者发烧最低37.50C、最高420C；76%的患者体温为38～39.50C；大便多为水样便，带有粘液，腹部有压痛。
(4)治疗与病程：重者静脉点滴或肌肉注射庆大霉素、维生素C、地塞米松，轻型病人口服黄连素。大部分患者2～5天痊愈，个别患者病程达2周。预后良好，无后遗症。
[问题讨论3]
5.此事件是何种性质的食物中毒？据上述资料，能否确定是何种化学物或细菌引起的食物中毒？
6.造成此食物中毒的原因是什么？
7.对此食物中毒的病人处理，关键应注意哪些方面？
8.如何防止类似中毒事件的发生？
【案例二】
1996年夏季某日下午3时左右，某厂陆续发生以腹痛、呕吐、腹泻及发烧为主要症状的患者，至夜间11时左右达到高峰，直至次日清晨7时才没有新的病例出现，发病人数共达120人。
患者中大部分最先出现腹部绞痛，随后发生恶心，多为1～3次，个别患者在5 次以上，继之发生频繁的腹泻，多在1～8次，个别患者一昼夜达32次。大便为水样，伴有粘液；半数病人发烧，体温37～390C之间。
[问题讨论1]
1.若你是一位厂卫生所的医师，此时应做什么？
2.此时你能判断是食物中毒还是职业中毒吗？若要准确判断，还要做哪些工作？
由于厂卫生所医师怀疑与食物中毒有关，故当时把情况向辖区内的疾病控制中心报告，并要求疾病控制中心医师到厂内协助处理病人和进行现场调查。初步调查结果如下：
全部患者当日早、中、晚餐均在厂内用餐，但在厂内进中餐或晚餐者则无一人发病，因此调查者对当天早餐食物与发病关系进行较详细了解。全部患者当日早餐均吃了咸黄瓜和（或）炖黄鱼，吃其中之一者也发病，但仅吃稀饭与馒头未发病。对烹调过程调查发现；该食堂在一个月前购买鲜黄瓜200余斤，自来水冲洗后用15斤盐于缸内腌制，厨师于前一日晚取黄瓜冲洗，就用当天切过黄鱼的刀板，将黄瓜切成小块，放于盆内，盖上纱罩，置于室温27～280C的厨房内过夜，次日早餐出售。进一步追问厨师得知，当时买来的黄瓜放在曾放过海蟹的筐内用水冲洗。
炖黄鱼为前一日晚餐所剩，盛过剩余黄鱼的盆曾盛过生鱼，临用时曾用自来水冲洗片刻。晚餐未能售出的黄鱼，用盛过生鱼的盆盛置于270C的室内过夜，次日早餐厨师将鱼放入锅内加热不足10分钟，即取出售卖。
[问题讨论2]
3.此事件是否为食物中毒，若是，其属何种性质的食物中毒？
4.是哪一餐引起的中毒?导致中毒的食物可能是什么?
调查者对可疑食物、患者呕吐物、腹泻物及血液进行了取样化验，并将阳性细菌进行了血凝集试验和动物试验，其结果如下：
（1）在可疑食物咸黄瓜、缸内腌黄瓜、炖黄鱼汤中及在病人粪便中均未分离出沙门氏菌、葡萄球菌及条件致病菌，但在食盐培养基中分离出大量副溶血弧菌。
（2）将分离的菌体与6名中毒病人后第2日的血清做定量凝集反应，其滴定度最低为40倍，最高为160倍，而健康人血清其滴定度仅为10～20倍，盐水对照完全不凝集。
（3）将此培养菌株制成1×108个/mL的生理盐水，取0.5mL，进行小白鼠腹腔内注射，24小时内动物全部死亡。
[问题讨论3]
5.引起此次食物中毒的主要原因有哪些?
6.对此类细菌性食物中毒病人，临床上应如何处理?
7.对该厂食堂应采取哪些措施，预防食物中毒的再次发生?
【案例提示】食物中毒调查、处理的关健是要做找出病原,要想准确地将可疑病原估计在一个狭小范围内，可从以下几方面考虑：
1.在食物中毒事件中,从食物关系调查寻找线索。注意在估计的潜伏期内，条件相同的病人与非病人其饮食内容有何异同，并由此估计可疑餐次与可疑食物，进而推断可疑病原。例如，肉鱼蛋类常好发沙门菌中毒；环境脏、乱，食物污秽不洁易发生变形杆菌中毒；剩饭与奶制品与葡萄球菌肠毒素和蜡样芽孢杆菌常有密切的联系；海产品是副溶血性弧菌的主要携带者；厌氧发酵而且食前未经有效加热处理是发生肉毒中毒的必要条件；动植物与化学中毒，则常有偶然食用新食物或其他偶然因素出现等。由上述各种食物关系的调查中，可将人们对病原的搜索引向一个狭小范围，在适宜的狭小范围内拟定病原诊断的实验设计。
2．根据病人的临床表现估计可能的中毒病原：各种食物中毒共同的症状除常见胃肠刺激症状(如恶心、呕吐、腹泻等)之外，往往还各有其不同的临床表现，据此可以估计病原的范围。例如，第一，根据病人体温是否升高，基本上可将感染型细菌性食物中毒同其他食物中毒分开。前者一般都有发热，而后者则无，虽然也有个别例外，但终归是极少数。第二，有些病原引起的中毒，临床有特异表现，稍有经验就不难认定。如肉毒中毒出现的一系列肌肉麻痹而呈现的眼睑下垂、声音嘶哑、吞咽困难、便秘等，亚硝酸盐中毒可引起典型的乏氧青紫、有机磷中毒的病人呼气中带有明显的大蒜味、赤霉病麦食物中毒所致的顽固性呕吐等。第三，不同病原中毒的潜伏期也各有不同，潜伏期特短的有细菌毒素、各种有毒物质中毒；细菌感染性中毒其潜伏期，以6～24小时者居多；而个别中毒(如肉毒中毒)则潜伏期很长，通常1～2天至几天不等。第四，病死率与临床转归，不同的病原也明显不同。一般细菌性中毒除肉毒中毒外，病死率都较低，预后良好；非细菌性食物中毒病死率则较高，特别是河豚毒素之类的毒素中毒。第五，临床抢救治疗效果也有助于推断病原。通常对症处臵对细菌性食物中毒、缓解病情往往明显有效；而对肉毒中毒、亚硝酸盐中毒、砷中毒、有机磷农药中毒等则必须用特效药物，如抗肉毒血清、亚甲蓝与维生素c、巯基药物以及阿托品与碘解磷定等；也有不少食物中毒目前尚无有效的治疗措施，要挽救病人生命(如酵米面
中毒、河豚毒素中毒等，主要靠临床上早排毒及其他支持保护措施。
3．食物中毒的流行病学特征也是推定病原的重要参考：常见中毒病原菌往往有其特定来源，如病死的牲畜肉、受污染的海产品、沿海地区的河豚、山区的蘑菇与野生植物、酵米面食物等。又如细菌性食物中毒必有细菌繁殖或产毒条件，如高温下放臵，食前未经彻底加热，有各种细菌繁殖或产毒的好发食品等。有的有促使中毒发生的不良卫生条件及人为因素等，如生熟不分，交叉污染对沙门菌属、副溶血弧菌等有特殊意义。环境不洁、人手、器物与昆虫污染对变形杆菌、葡萄球菌尤为重要。厌氧、嗜盐分别是肉毒梭菌和副溶血性弧菌的适宜条件等。总之，这些流行病学卫生学调查资料，都有助于推定病原范围。
实习四 食物中毒案例分析
一、实习目标
1.说出引起食物中毒的原因，食物中毒类型、临床表现、诊断及治疗处理原则
2.叙述食物中毒的调查与处理的方法
3.说出食物中毒案例的分析方法
二、学时数
2学时
三、实习内容
【案例一】
1998年8月13日上午11时，家住某市城南区的李某出现发烧、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状急诊入院。体检发现：体温39.50C，腹部有压痛，大便为水样便，带有粘液。此后，居住其周围的一些居民因同样的症状体征入院就诊。到16日夜间12时，同辖区内共有59户，117人因相似的症状体征到医院或门诊观察治疗。
[问题讨论1]
1.医院门诊医生接到第一例病人时，首先可能会作何诊断？当同天接到数例相同症状体征的病人时，应如何考虑？作何处理？
2.如果怀疑是食物中毒，应做何处理？
据医师对每位病人的询问，发现所有病人在8月13 日都有食过居住在该区的个体商贩陈某出售的自制酱马肉，故医师立即向区疾病控制中心报告，怀疑食物中毒，要求疾病控制中心派人深入调查。
区疾病控制中心的医师从8月13日到16日深入到医院和病人家庭，了解发病情况，并采 集了大量的有关食物，餐具及病人分泌物样品，进行相关项目的分析。
[问题讨论2]
3.按食物中毒的调查处理原则，你认为食物中毒的调查必须包括哪些工作？
4.要确诊为何种类型的食物中毒，最关键的工作是什么？
据疾病控制中心的调查报告，此次食物中毒的原因与发病人员食入陈某自制的酱马肉有关。
8 月11日晚，陈某将濒于死亡的老马拉回家中，在自家院内屠宰剥皮，然后在一破漏的棚子里加工制作酱马肉，周围卫生条件很差，生熟马肉均使用同一工具和容器。从8月12日下午到13日凌晨共加工3锅100多斤酱马肉，并置于盛过生肉和菜筐内，放在气温370C左右的院子内，13日晨在路边出售。
此次食物中毒调查报告中还有下列一些资料：
(1)发病率：进食酱马肉198人，发病186人，发病率93.9%，住院及门诊观察人117人，占发病人数的59.1%。
(2)潜伏期：198例中毒患者中，潜伏期最短的为3小时，最长的为84小时，71%的患者在12～30小时内发病。
(3)临床症状：病人主要症状为发烧、腹泻、头疼、头晕、腹痛、恶心、呕吐；个别患者休克昏迷。患者发烧最低37.50C、最高420C；76%的患者体温为38～39.50C；大便多为水样便，带有粘液，腹部有压痛。
(4)治疗与病程：重者静脉点滴或肌肉注射庆大霉素、维生素C、地塞米松，轻型病人口服黄连素。大部分患者2～5天痊愈，个别患者病程达2周。预后良好，无后遗症。
[问题讨论3]
5.此事件是何种性质的食物中毒？据上述资料，能否确定是何种化学物或细菌引起的食物中毒？
6.造成此食物中毒的原因是什么？
7.对此食物中毒的病人处理，关键应注意哪些方面？
8.如何防止类似中毒事件的发生？
【案例二】
1996年夏季某日下午3时左右，某厂陆续发生以腹痛、呕吐、腹泻及发烧为主要症状的患者，至夜间11时左右达到高峰，直至次日清晨7时才没有新的病例出现，发病人数共达120人。
患者中大部分最先出现腹部绞痛，随后发生恶心，多为1～3次，个别患者在5 次以上，继之发生频繁的腹泻，多在1～8次，个别患者一昼夜达32次。大便为水样，伴有粘液；半数病人发烧，体温37～390C之间。
[问题讨论1]
1.若你是一位厂卫生所的医师，此时应做什么？
2.此时你能判断是食物中毒还是职业中毒吗？若要准确判断，还要做哪些工作？
由于厂卫生所医师怀疑与食物中毒有关，故当时把情况向辖区内的疾病控制中心报告，并要求疾病控制中心医师到厂内协助处理病人和进行现场调查。初步调查结果如下：
全部患者当日早、中、晚餐均在厂内用餐，但在厂内进中餐或晚餐者则无一人发病，因此调查者对当天早餐食物与发病关系进行较详细了解。全部患者当日早餐均吃了咸黄瓜和（或）炖黄鱼，吃其中之一者也发病，但仅吃稀饭与馒头未发病。对烹调过程调查发现；该食堂在一个月前购买鲜黄瓜200余斤，自来水冲洗后用15斤盐于缸内腌制，厨师于前一日晚取黄瓜冲洗，就用当天切过黄鱼的刀板，将黄瓜切成小块，放于盆内，盖上纱罩，置于室温27～280C的厨房内过夜，次日早餐出售。进一步追问厨师得知，当时买来的黄瓜放在曾放过海蟹的筐内用水冲洗。
炖黄鱼为前一日晚餐所剩，盛过剩余黄鱼的盆曾盛过生鱼，临用时曾用自来水冲洗片刻。晚餐未能售出的黄鱼，用盛过生鱼的盆盛置于270C的室内过夜，次日早餐厨师将鱼放入锅内加热不足10分钟，即取出售卖。
[问题讨论2]
3.此事件是否为食物中毒，若是，其属何种性质的食物中毒？
4.是哪一餐引起的中毒?导致中毒的食物可能是什么?
调查者对可疑食物、患者呕吐物、腹泻物及血液进行了取样化验，并将阳性细菌进行了血凝集试验和动物试验，其结果如下：
（1）在可疑食物咸黄瓜、缸内腌黄瓜、炖黄鱼汤中及在病人粪便中均未分离出沙门氏菌、葡萄球菌及条件致病菌，但在食盐培养基中分离出大量副溶血弧菌。
（2）将分离的菌体与6名中毒病人后第2日的血清做定量凝集反应，其滴定度最低为40倍，最高为160倍，而健康人血清其滴定度仅为10～20倍，盐水对照完全不凝集。
（3）将此培养菌株制成1×108个/mL的生理盐水，取0.5mL，进行小白鼠腹腔内注射，24小时内动物全部死亡。
[问题讨论3]
5.引起此次食物中毒的主要原因有哪些?
6.对此类细菌性食物中毒病人，临床上应如何处理?
7.对该厂食堂应采取哪些措施，预防食物中毒的再次发生?
【案例提示】食物中毒调查、处理的关健是要做找出病原,要想准确地将可疑病原估计在一个狭小范围内，可从以下几方面考虑：
1.在食物中毒事件中,从食物关系调查寻找线索。注意在估计的潜伏期内，条件相同的病人与非病人其饮食内容有何异同，并由此估计可疑餐次与可疑食物，进而推断可疑病原。例如，肉鱼蛋类常好发沙门菌中毒；环境脏、乱，食物污秽不洁易发生变形杆菌中毒；剩饭与奶制品与葡萄球菌肠毒素和蜡样芽孢杆菌常有密切的联系；海产品是副溶血性弧菌的主要携带者；厌氧发酵而且食前未经有效加热处理是发生肉毒中毒的必要条件；动植物与化学中毒，则常有偶然食用新食物或其他偶然因素出现等。由上述各种食物关系的调查中，可将人们对病原的搜索引向一个狭小范围，在适宜的狭小范围内拟定病原诊断的实验设计。
2．根据病人的临床表现估计可能的中毒病原：各种食物中毒共同的症状除常见胃肠刺激症状(如恶心、呕吐、腹泻等)之外，往往还各有其不同的临床表现，据此可以估计病原的范围。例如，第一，根据病人体温是否升高，基本上可将感染型细菌性食物中毒同其他食物中毒分开。前者一般都有发热，而后者则无，虽然也有个别例外，但终归是极少数。第二，有些病原引起的中毒，临床有特异表现，稍有经验就不难认定。如肉毒中毒出现的一系列肌肉麻痹而呈现的眼睑下垂、声音嘶哑、吞咽困难、便秘等，亚硝酸盐中毒可引起典型的乏氧青紫、有机磷中毒的病人呼气中带有明显的大蒜味、赤霉病麦食物中毒所致的顽固性呕吐等。第三，不同病原中毒的潜伏期也各有不同，潜伏期特短的有细菌毒素、各种有毒物质中毒；细菌感染性中毒其潜伏期，以6～24小时者居多；而个别中毒(如肉毒中毒)则潜伏期很长，通常1～2天至几天不等。第四，病死率与临床转归，不同的病原也明显不同。一般细菌性中毒除肉毒中毒外，病死率都较低，预后良好；非细菌性食物中毒病死率则较高，特别是河豚毒素之类的毒素中毒。第五，临床抢救治疗效果也有助于推断病原。通常对症处臵对细菌性食物中毒、缓解病情往往明显有效；而对肉毒中毒、亚硝酸盐中毒、砷中毒、有机磷农药中毒等则必须用特效药物，如抗肉毒血清、亚甲蓝与维生素c、巯基药物以及阿托品与碘解磷定等；也有不少食物中毒目前尚无有效的治疗措施，要挽救病人生命(如酵米面
中毒、河豚毒素中毒等，主要靠临床上早排毒及其他支持保护措施。
3．食物中毒的流行病学特征也是推定病原的重要参考：常见中毒病原菌往往有其特定来源，如病死的牲畜肉、受污染的海产品、沿海地区的河豚、山区的蘑菇与野生植物、酵米面食物等。又如细菌性食物中毒必有细菌繁殖或产毒条件，如高温下放臵，食前未经彻底加热，有各种细菌繁殖或产毒的好发食品等。有的有促使中毒发生的不良卫生条件及人为因素等，如生熟不分，交叉污染对沙门菌属、副溶血弧菌等有特殊意义。环境不洁、人手、器物与昆虫污染对变形杆菌、葡萄球菌尤为重要。厌氧、嗜盐分别是肉毒梭菌和副溶血性弧菌的适宜条件等。总之，这些流行病学卫生学调查资料，都有助于推定病原范围。