NO：
电梯监督检验自检报告
设备名称 ： 制造单位 ： 出厂编号 ： 设备代码 ： 使用单位 ： 施工类别 (安装、改造、重大维修)： 检验日期 ：
施工单位:__________________________
注 意 事 项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修施工单位监督检验自检。 2. 电梯施工企业按本报告的内容要求进行自检，如增加检验项目可另纸附上。 3. 本报告应当用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，划改应签名并标注划改日期。 4. 本报告无检验、审核、批准人员签字和施工企业公章或检验专用章无效。 5．电梯监督检验时，本报告提交给检测机构审查并由检测机构保存。
清远市特种设备行业协会印制
电梯监督检验自检报告
注B－1：检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号〔如1、1.1、(1)〕与《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009）附件A《曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法》中的条文序号一致，自检时应参照附件A的内容、要求与方法进行。
注B－2：条文序号为1.1～1.4、2.1～2.14、3.1、3.2、3.4～3.17、4.1～4.11、5.1～5.3、5.6、6.1～6.10、8.1～8.12的检验项目（共71项)，适用于有机房曳引驱动电梯；条文序号为1.1～1.4、2.2、2.6～2.9、2.11～2.14、3.1、3.2、3.4～3.17、4.1～4.11、5.1～5.3、5.6、6.1～6.10、7.1～7.6、8.1～8.12的检验项目（共72项)，适用于无机房曳引驱动电梯。
注B－3：填写：检验结果栏：对于要求检测数据的项目，应填写实际检测数据；不要求数据的项目，填写“符合”或“不符合”；对于不适用的项目，填写“无此项”。
检验结论栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）。
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设备名称 ： 制造单位 ： 出厂编号 ： 设备代码 ： 使用单位 ： 施工类别 (安装、改造、重大维修)： 检验日期 ：
施工单位:__________________________
注 意 事 项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修施工单位监督检验自检。 2. 电梯施工企业按本报告的内容要求进行自检，如增加检验项目可另纸附上。 3. 本报告应当用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，划改应签名并标注划改日期。 4. 本报告无检验、审核、批准人员签字和施工企业公章或检验专用章无效。 5．电梯监督检验时，本报告提交给检测机构审查并由检测机构保存。
清远市特种设备行业协会印制
电梯监督检验自检报告
注B－1：检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号〔如1、1.1、(1)〕与《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009）附件A《曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法》中的条文序号一致，自检时应参照附件A的内容、要求与方法进行。
注B－2：条文序号为1.1～1.4、2.1～2.14、3.1、3.2、3.4～3.17、4.1～4.11、5.1～5.3、5.6、6.1～6.10、8.1～8.12的检验项目（共71项)，适用于有机房曳引驱动电梯；条文序号为1.1～1.4、2.2、2.6～2.9、2.11～2.14、3.1、3.2、3.4～3.17、4.1～4.11、5.1～5.3、5.6、6.1～6.10、7.1～7.6、8.1～8.12的检验项目（共72项)，适用于无机房曳引驱动电梯。
注B－3：填写：检验结果栏：对于要求检测数据的项目，应填写实际检测数据；不要求数据的项目，填写“符合”或“不符合”；对于不适用的项目，填写“无此项”。
检验结论栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）。