扁桃体癌术后病人的护理查房
扁桃体癌是腭扁桃体常见的恶性肿瘤。多见于40岁以上的男性。癌瘤多发生于扁桃体上极，常有浅表溃疡，也可有浸润，经扁桃体上窝及舌腭弓向软腭侵犯，进而向下侵及舌根，并常有颈淋巴结转移。病理类型可用鳞状细胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鳞癌多见。
【护理评估】
1：病史 ***床，***，男，***岁，因右侧咽部疼痛2年入院，患者为老年男性，有烟酒史40+年，已戒4+月。平时口腔卫生不良，生活全部自理，入院后于2017年5月10日在局麻下行气管切开+全麻下下颌骨劈开行右扁桃体癌扩大切除+右颈淋巴清扫+左前臂皮瓣转移修复及腹部皮瓣修补术。术后患者情绪稳定，第2天开始鼻饲饮食，第6天拔除负压引流管，第14天拔除气管插管。 2：查体 T ：36.7℃ P ：84次 R ：20次 BP ：130/72mmHg. 老年男性，营养欠佳，消瘦体形，口腔卫生欠佳，可见一菜花样糜烂。术后血压平稳，体温正常，体重较术前明显减轻，面色蜡黄。
3：实验室及辅助检查：动态心电图示窦性心动过缓、B 超示双肾囊肿，前列腺增生，X 线示双肺纹理稍增多，病理诊断结果回示：粘液表皮样癌。
【护理诊断】
1、焦虑
与下列因素 有关：
① 环境改变。
② 疾病困扰。
③ 对诊断、检查、手术等不了解。
2、知识缺乏（饮食、疾病） 信息来源受限。
3、有窒息的危险
与下列因素有关：
①舌体、颈、咽、喉肿胀；
②舌后坠；
③口腔、气管分泌物增多。
4、口腔黏膜改变 与行口腔内手术有关。
5、疼痛 与手术创伤有关。
6、营养失调 低于机体需要量，与手术后进食受限及术后机体需要量增加有关。
7、语言沟通障碍 与术后口唇形态改变未恢复有关。
8、自我形象紊乱 与术后语言、容貌、咀嚼功能改变有关。
9、潜在并发症 移植皮瓣坏死。
与下列因素有关：
① 全身抵抗力降低。
②营养不足。
【预期目标】
1：病人适应环境，焦虑感消除。
2：病人及家属获得饮食的基本知识和饮食要求，了解手术的意义和目的。 3：病人/家属能够说出窒息发生的原因及预防措施，病人术后无窒息发生。 4：病人无口腔炎症及溃疡发生。
5：病人疼痛减轻。
6：术后一周内保持患者体重和术前相近，两周内体重增长0.5-1KQ 。 7：病人能用手势和语言和他人交流。
8：病人能对自我形象有新认识，病人能积极参与社交活动。
9：病人体温正常，伤口无异常分泌物，无红、肿、热、痛。
【护理措施】
1：
① 提供安静、舒适、安全的休养环境，减少刺激。
② 向病人热情详细介绍医院环境，同室病友，负责医师及护士。
③ 详细向病人介绍有关疾病诊断、检查、手术、治疗的信息。
④ 尽量解答病人提出的疑问。
⑤ 鼓励病人说出心中的担忧。
⑥ 指导病人运用一些减轻焦虑的技巧，如看书、听音乐、听收音机等。 ⑦ 遵医嘱使用镇静剂。
2：
① 评估病人及家属知识缺乏的范围、程度及接受知识的能力。
② 向病人及家属讲解饮食对该病的重要性。
③ 遵医嘱按时服药。
④ 向病人及家属讲解术前准备的目的和意义以取得病人和家属合作。 ⑤ 指导病人术前8小时禁食禁饮。
⑥ 保持充足睡眠，术前一日晚必要时遵医嘱给病人服镇静催眠剂。
3：
① 向病人/家属讲明窒息发生的原因、预防措施。
② 24小时内严密观察呼吸及病情变化、有无烦躁不安表现、平卧时呼吸是否自如、有无缺氧症状。因口一颌一颈根治术的特点是范围大、时间长、术后局部反应重，易发生水肿、血肿、阻塞呼吸道，保持呼吸道通畅是术后护理的重点。
③ 术后平卧6小时改斜坡位，以促进静脉回流，减轻肿胀。
④ 严密观察舌体、口底、下颌、颈部肿胀情况，给予雾化吸入，每日2次。遵医嘱应用地塞米松，以减轻喉头水肿。
⑤ 保持引流管通畅，并及时吸出口腔、气管内分泌物。
4：
① 向病人及家属讲明口腔护理的重要性及方法。
② 口腔护理：每日2次，先用双氧水冲洗口腔，再用浸有无菌生理盐水的棉球擦拭口腔黏膜和牙齿。
③ 术后口腔自洁作用减弱，随时注意吸出口腔分泌物，每日定时涑口水涑口4次。
④ 若张口受限者，可术后行冲洗式口腔护理。方法：病人取健侧卧位，颌下铺毛巾，置弯盘于口角旁，由1名护士备好20 mL注射器接0.6 cm～1.0 cm长的头皮针管，距牙齿1.0 cm从高处由上而下冲洗口腔内各个部位，另1名护
士接好中心负压用吸痰管抽吸冲洗液聚集的地方，冲洗液依次为朵贝尔氏液适量→生理盐水适量, 开始冲洗时冲洗液不宜注入太多太快, 等病人适应后可加压冲洗, 每次15 min，每天2次，冲洗时指导病人紧闭左上下唇，只将右上下唇稍张开，以能进入注射器接头为宜。
⑤ 与病人及家属共同制订食谱，保证足够的营养及热量，避免进食辣、酸等带有刺激性的食物，食物温度要适宜。
5：
① 评估疼痛的特点如性质、持续时间、强度等。
② 提供一个舒适安静的休养环境，指导病人运用听音乐、读报、与同室病友交谈等方法转移注意力，以减轻疼痛。
③ 指导患者半卧位，减少伤口部位压力及张力，从而减轻疼痛。
④ 检查伤口绷带的松紧度。
⑤ 尽量减少活动，减轻病人痛苦。
⑥ 遵医嘱给予止痛剂和镇静剂，并评价用药后效果。
6：
① 评估病人进食情况及营养状况。
② 向病人及家属解释增加营养对疾病康复的重要性。
③ 与病人家属讨论适合病人且营养丰富的饮食。
④ 每周测体重1次。
7：
① 评估病人理解、阅读及书写的能力。
② 鼓励并教会患者用文字和手势达到交流的目的。
③ 进行语言恢复训练。
8：
① 鼓励病人表达其对影响自我形象的原因以及对人际交往的忧虑，评估病人的情绪状态。
② 举一些同种病人手术成功的例子，使之树立战胜疾病的信心。
③指导病人正确面对现实，相信自己具有改变现实的能力。
9：
① 向病人/家属讲明移植皮瓣发生动、静脉危象的原因、预防措施。 ② 保持室温在22-25℃，局部持续烤灯照射。
③ 绝对卧床1周，头抬高15°-20°并稍微偏向患侧，72小时头颈部应妥善制动，以防血管扭曲和牵拉。
④ 保持负压引流通畅，敷料包扎勿过紧，以防血管受压，去除疼痛、精神紧张等引发动脉痉挛的因素，并定期按摩皮瓣，以促进静脉回流。
⑤ 检测生命体征变化，保持足够的血容量，以利于皮瓣血液循环。
⑥ 严密观察皮瓣的颜色、温度、质地及毛细血管反应，并记录。24小时内每30-60分钟观察1次，2-3天内每2小时观察1次，如发现皮瓣颜色苍白、暗红、质地硬、肿胀等及时报告医生处理。
⑦ 遵医嘱应用扩血管、抗凝、抗感染药物如妥拉苏林、罂粟碱、低分子右旋糖酐、丹参等。
移植皮瓣能否成活，关键在于血管移植中断端吻合是否通畅，有无狭窄、血栓等，因此术后对皮瓣的观察和护理至关重要，以便及时发现问题，及时解决。术后24小时内是皮瓣的复温期，色泽略呈苍白或微黄色，24小时后，皮瓣颜色
逐渐恢复正常，呈淡红色，毛细血管搏动存在。皮瓣在术后48小时内出现血管危象，若发现皮瓣颜色暗红、青紫或紫黑色，肿胀明显、毛细血管波动时间缩短或消失，触诊较为丰满，则提示静脉回流受阻；若皮瓣颜色苍白，则提示动脉缺血。一旦发生上述情况，及时报告医生，行手术探查，可使皮瓣恢复正常。若48小时内观察不仔细，48小时后才发现血管危象，即使再次手术，皮瓣成活机会也很少。
【护理评价】
经以上治疗、护理，已解决的护理问题有：①焦虑；②知识缺乏；③口腔黏膜改变；④疼痛；⑤营养失调；未发生窒息、皮瓣坏死等问题，目标部分实现的有；⑥营养失调；⑦语言沟通障碍；⑧自我形象紊乱。患者能够接受手术造成的面容改变，但有待于走向社会、走出院门进一步适应，患者已做好了充分的心理准备。
【出院指导】
① 饮食护理 应给予高营养、高蛋白、高维生素流质饮食，少食多餐，保证每日摄入足够的热量，保持大便通畅。
② 伤口护理 对暴露在口外的伤口应保持清洁干燥。
③ 口腔护理 保持口腔清洁，每日涑口3次。
④ 心理护理 向患者进行卫生知识宣教，合理安排患者生活，使患者对疾病正确认识，树立战胜疾病的信心。
⑤ 休息 适当进行户外活动，逐渐增加活动量。
⑥ 按计划行语言功能练习至恢复正常。
⑦ 按预约2周后行放疗，并注意放疗副作用的观察及预防。
1.3 修复方法
1.3.1 楔形切除拉拢缝合：主要是唇部鳞癌和疣状癌切除后遗留的缺损, 病灶大小多在2.10cm ×1.10cm 以内。在肿瘤周围1cm 作切口，“V ”形切除唇全层，利用唇组织的延展性, 将创缘拉拢缝合, 必要时可在前庭沟底部作松弛切口；若缺损较大, 为避免直线瘢痕挛缩或张力过大, 也可采用对偶三角瓣方法进行缝合。
1.3.2 Abbe-Estlander法：肿瘤大小3.00cm ×2.40cm 以内，小于下唇长度的1/2。按照下唇实际缺损的一半宽度，在上唇一侧设计一块三角形组织瓣。切断一侧红唇以便向下旋转，保留另一侧红唇为蒂。按设计线全层切开，结扎一侧唇动脉，勿损伤另一侧唇动脉。先缝合供瓣区的粘膜，肌肉，皮肤。然后将三角瓣向下旋转，嵌于缺损处，分层缝合。2周后行断蒂术。
1.3.3 Bernade法：肿瘤大小2.50cm ×2.40cm 以内。在距肿瘤1cm 处画出矩形及2个倒三角形,2个三角形的底边之和等于或小于矩形的宽, 最小可为矩形宽度的2/3，形成可以滑动的2个矩形瓣。2个三角形为等腰三角形, 腰长稍大于底边。沿画线全层切开皮肤、肌肉及粘膜, 切开后将2个矩形瓣向缺损区中线拉拢,2个等腰三角形仅切除皮肤和皮下组织，分别对位缝合粘膜、肌肉和皮肤。
1.3.4 扇形组织瓣法：肿瘤大小4.10cm ×3.10cm 以内，本法可以修复全下唇切除。切口可以在两侧上唇外侧的适当部位唇红缘开始，皮瓣的宽度等于再造唇所需长度。切口先斜向颊侧，然后绕过口角，继而再与下唇的缺损缘相连，应穿透唇部切开全层，以两侧上唇唇红缘为蒂，并在两侧颊部做横向附加切口。最后将两侧上唇外侧的扇形唇瓣各旋转60度左右，在下唇正中相应部位缝合。唇蒂部形成的新口角，唇瓣的尖角插入两侧颊部横向的附加切口内，分层缝合。缺损位于一侧累及口角的矩形缺损，设计一侧扇形瓣，若缺损为矩形时，扇形瓣设计为矩形。
扁桃体癌术后病人的护理查房
扁桃体癌是腭扁桃体常见的恶性肿瘤。多见于40岁以上的男性。癌瘤多发生于扁桃体上极，常有浅表溃疡，也可有浸润，经扁桃体上窝及舌腭弓向软腭侵犯，进而向下侵及舌根，并常有颈淋巴结转移。病理类型可用鳞状细胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鳞癌多见。
【护理评估】
1：病史 ***床，***，男，***岁，因右侧咽部疼痛2年入院，患者为老年男性，有烟酒史40+年，已戒4+月。平时口腔卫生不良，生活全部自理，入院后于2017年5月10日在局麻下行气管切开+全麻下下颌骨劈开行右扁桃体癌扩大切除+右颈淋巴清扫+左前臂皮瓣转移修复及腹部皮瓣修补术。术后患者情绪稳定，第2天开始鼻饲饮食，第6天拔除负压引流管，第14天拔除气管插管。 2：查体 T ：36.7℃ P ：84次 R ：20次 BP ：130/72mmHg. 老年男性，营养欠佳，消瘦体形，口腔卫生欠佳，可见一菜花样糜烂。术后血压平稳，体温正常，体重较术前明显减轻，面色蜡黄。
3：实验室及辅助检查：动态心电图示窦性心动过缓、B 超示双肾囊肿，前列腺增生，X 线示双肺纹理稍增多，病理诊断结果回示：粘液表皮样癌。
【护理诊断】
1、焦虑
与下列因素 有关：
① 环境改变。
② 疾病困扰。
③ 对诊断、检查、手术等不了解。
2、知识缺乏（饮食、疾病） 信息来源受限。
3、有窒息的危险
与下列因素有关：
①舌体、颈、咽、喉肿胀；
②舌后坠；
③口腔、气管分泌物增多。
4、口腔黏膜改变 与行口腔内手术有关。
5、疼痛 与手术创伤有关。
6、营养失调 低于机体需要量，与手术后进食受限及术后机体需要量增加有关。
7、语言沟通障碍 与术后口唇形态改变未恢复有关。
8、自我形象紊乱 与术后语言、容貌、咀嚼功能改变有关。
9、潜在并发症 移植皮瓣坏死。
与下列因素有关：
① 全身抵抗力降低。
②营养不足。
【预期目标】
1：病人适应环境，焦虑感消除。
2：病人及家属获得饮食的基本知识和饮食要求，了解手术的意义和目的。 3：病人/家属能够说出窒息发生的原因及预防措施，病人术后无窒息发生。 4：病人无口腔炎症及溃疡发生。
5：病人疼痛减轻。
6：术后一周内保持患者体重和术前相近，两周内体重增长0.5-1KQ 。 7：病人能用手势和语言和他人交流。
8：病人能对自我形象有新认识，病人能积极参与社交活动。
9：病人体温正常，伤口无异常分泌物，无红、肿、热、痛。
【护理措施】
1：
① 提供安静、舒适、安全的休养环境，减少刺激。
② 向病人热情详细介绍医院环境，同室病友，负责医师及护士。
③ 详细向病人介绍有关疾病诊断、检查、手术、治疗的信息。
④ 尽量解答病人提出的疑问。
⑤ 鼓励病人说出心中的担忧。
⑥ 指导病人运用一些减轻焦虑的技巧，如看书、听音乐、听收音机等。 ⑦ 遵医嘱使用镇静剂。
2：
① 评估病人及家属知识缺乏的范围、程度及接受知识的能力。
② 向病人及家属讲解饮食对该病的重要性。
③ 遵医嘱按时服药。
④ 向病人及家属讲解术前准备的目的和意义以取得病人和家属合作。 ⑤ 指导病人术前8小时禁食禁饮。
⑥ 保持充足睡眠，术前一日晚必要时遵医嘱给病人服镇静催眠剂。
3：
① 向病人/家属讲明窒息发生的原因、预防措施。
② 24小时内严密观察呼吸及病情变化、有无烦躁不安表现、平卧时呼吸是否自如、有无缺氧症状。因口一颌一颈根治术的特点是范围大、时间长、术后局部反应重，易发生水肿、血肿、阻塞呼吸道，保持呼吸道通畅是术后护理的重点。
③ 术后平卧6小时改斜坡位，以促进静脉回流，减轻肿胀。
④ 严密观察舌体、口底、下颌、颈部肿胀情况，给予雾化吸入，每日2次。遵医嘱应用地塞米松，以减轻喉头水肿。
⑤ 保持引流管通畅，并及时吸出口腔、气管内分泌物。
4：
① 向病人及家属讲明口腔护理的重要性及方法。
② 口腔护理：每日2次，先用双氧水冲洗口腔，再用浸有无菌生理盐水的棉球擦拭口腔黏膜和牙齿。
③ 术后口腔自洁作用减弱，随时注意吸出口腔分泌物，每日定时涑口水涑口4次。
④ 若张口受限者，可术后行冲洗式口腔护理。方法：病人取健侧卧位，颌下铺毛巾，置弯盘于口角旁，由1名护士备好20 mL注射器接0.6 cm～1.0 cm长的头皮针管，距牙齿1.0 cm从高处由上而下冲洗口腔内各个部位，另1名护
士接好中心负压用吸痰管抽吸冲洗液聚集的地方，冲洗液依次为朵贝尔氏液适量→生理盐水适量, 开始冲洗时冲洗液不宜注入太多太快, 等病人适应后可加压冲洗, 每次15 min，每天2次，冲洗时指导病人紧闭左上下唇，只将右上下唇稍张开，以能进入注射器接头为宜。
⑤ 与病人及家属共同制订食谱，保证足够的营养及热量，避免进食辣、酸等带有刺激性的食物，食物温度要适宜。
5：
① 评估疼痛的特点如性质、持续时间、强度等。
② 提供一个舒适安静的休养环境，指导病人运用听音乐、读报、与同室病友交谈等方法转移注意力，以减轻疼痛。
③ 指导患者半卧位，减少伤口部位压力及张力，从而减轻疼痛。
④ 检查伤口绷带的松紧度。
⑤ 尽量减少活动，减轻病人痛苦。
⑥ 遵医嘱给予止痛剂和镇静剂，并评价用药后效果。
6：
① 评估病人进食情况及营养状况。
② 向病人及家属解释增加营养对疾病康复的重要性。
③ 与病人家属讨论适合病人且营养丰富的饮食。
④ 每周测体重1次。
7：
① 评估病人理解、阅读及书写的能力。
② 鼓励并教会患者用文字和手势达到交流的目的。
③ 进行语言恢复训练。
8：
① 鼓励病人表达其对影响自我形象的原因以及对人际交往的忧虑，评估病人的情绪状态。
② 举一些同种病人手术成功的例子，使之树立战胜疾病的信心。
③指导病人正确面对现实，相信自己具有改变现实的能力。
9：
① 向病人/家属讲明移植皮瓣发生动、静脉危象的原因、预防措施。 ② 保持室温在22-25℃，局部持续烤灯照射。
③ 绝对卧床1周，头抬高15°-20°并稍微偏向患侧，72小时头颈部应妥善制动，以防血管扭曲和牵拉。
④ 保持负压引流通畅，敷料包扎勿过紧，以防血管受压，去除疼痛、精神紧张等引发动脉痉挛的因素，并定期按摩皮瓣，以促进静脉回流。
⑤ 检测生命体征变化，保持足够的血容量，以利于皮瓣血液循环。
⑥ 严密观察皮瓣的颜色、温度、质地及毛细血管反应，并记录。24小时内每30-60分钟观察1次，2-3天内每2小时观察1次，如发现皮瓣颜色苍白、暗红、质地硬、肿胀等及时报告医生处理。
⑦ 遵医嘱应用扩血管、抗凝、抗感染药物如妥拉苏林、罂粟碱、低分子右旋糖酐、丹参等。
移植皮瓣能否成活，关键在于血管移植中断端吻合是否通畅，有无狭窄、血栓等，因此术后对皮瓣的观察和护理至关重要，以便及时发现问题，及时解决。术后24小时内是皮瓣的复温期，色泽略呈苍白或微黄色，24小时后，皮瓣颜色
逐渐恢复正常，呈淡红色，毛细血管搏动存在。皮瓣在术后48小时内出现血管危象，若发现皮瓣颜色暗红、青紫或紫黑色，肿胀明显、毛细血管波动时间缩短或消失，触诊较为丰满，则提示静脉回流受阻；若皮瓣颜色苍白，则提示动脉缺血。一旦发生上述情况，及时报告医生，行手术探查，可使皮瓣恢复正常。若48小时内观察不仔细，48小时后才发现血管危象，即使再次手术，皮瓣成活机会也很少。
【护理评价】
经以上治疗、护理，已解决的护理问题有：①焦虑；②知识缺乏；③口腔黏膜改变；④疼痛；⑤营养失调；未发生窒息、皮瓣坏死等问题，目标部分实现的有；⑥营养失调；⑦语言沟通障碍；⑧自我形象紊乱。患者能够接受手术造成的面容改变，但有待于走向社会、走出院门进一步适应，患者已做好了充分的心理准备。
【出院指导】
① 饮食护理 应给予高营养、高蛋白、高维生素流质饮食，少食多餐，保证每日摄入足够的热量，保持大便通畅。
② 伤口护理 对暴露在口外的伤口应保持清洁干燥。
③ 口腔护理 保持口腔清洁，每日涑口3次。
④ 心理护理 向患者进行卫生知识宣教，合理安排患者生活，使患者对疾病正确认识，树立战胜疾病的信心。
⑤ 休息 适当进行户外活动，逐渐增加活动量。
⑥ 按计划行语言功能练习至恢复正常。
⑦ 按预约2周后行放疗，并注意放疗副作用的观察及预防。
1.3 修复方法
1.3.1 楔形切除拉拢缝合：主要是唇部鳞癌和疣状癌切除后遗留的缺损, 病灶大小多在2.10cm ×1.10cm 以内。在肿瘤周围1cm 作切口，“V ”形切除唇全层，利用唇组织的延展性, 将创缘拉拢缝合, 必要时可在前庭沟底部作松弛切口；若缺损较大, 为避免直线瘢痕挛缩或张力过大, 也可采用对偶三角瓣方法进行缝合。
1.3.2 Abbe-Estlander法：肿瘤大小3.00cm ×2.40cm 以内，小于下唇长度的1/2。按照下唇实际缺损的一半宽度，在上唇一侧设计一块三角形组织瓣。切断一侧红唇以便向下旋转，保留另一侧红唇为蒂。按设计线全层切开，结扎一侧唇动脉，勿损伤另一侧唇动脉。先缝合供瓣区的粘膜，肌肉，皮肤。然后将三角瓣向下旋转，嵌于缺损处，分层缝合。2周后行断蒂术。
1.3.3 Bernade法：肿瘤大小2.50cm ×2.40cm 以内。在距肿瘤1cm 处画出矩形及2个倒三角形,2个三角形的底边之和等于或小于矩形的宽, 最小可为矩形宽度的2/3，形成可以滑动的2个矩形瓣。2个三角形为等腰三角形, 腰长稍大于底边。沿画线全层切开皮肤、肌肉及粘膜, 切开后将2个矩形瓣向缺损区中线拉拢,2个等腰三角形仅切除皮肤和皮下组织，分别对位缝合粘膜、肌肉和皮肤。
1.3.4 扇形组织瓣法：肿瘤大小4.10cm ×3.10cm 以内，本法可以修复全下唇切除。切口可以在两侧上唇外侧的适当部位唇红缘开始，皮瓣的宽度等于再造唇所需长度。切口先斜向颊侧，然后绕过口角，继而再与下唇的缺损缘相连，应穿透唇部切开全层，以两侧上唇唇红缘为蒂，并在两侧颊部做横向附加切口。最后将两侧上唇外侧的扇形唇瓣各旋转60度左右，在下唇正中相应部位缝合。唇蒂部形成的新口角，唇瓣的尖角插入两侧颊部横向的附加切口内，分层缝合。缺损位于一侧累及口角的矩形缺损，设计一侧扇形瓣，若缺损为矩形时，扇形瓣设计为矩形。