北川羌族自治县人民医院
各科手术分级管理制度
1.根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求,根据医院功能制订手术分级管理制度。
2.各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。
3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围.所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。
4.科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
5.若遇特殊情况(例如:急诊,病情不允许等),医师可紧急开展与其职级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。
附:各级医师手术范围
1.主任医师 按“各专业手术分类”完成甲,乙,丙,丁各类手术,但应侧重甲类手术质量,水平的提高。
2.副主任医师 按“各专业手术分类”完成乙,丙,丁类手术,但应侧重乙类手术质量,水平的提高。
3.主治医师 按“各专业手术分类”参与甲,乙类手术,做助手;可完成丙,丁类手术。
4.医师 按“各专业手术分类”参与乙类手术,做助手;可完成丙,丁类手术。
5.助理医师(医士) 按“各专业手术分类”参与丙类手术,做助手;可完成丁类手术。
考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作;若选择不出,不可超范围开展此类手术。
各专业手术分类
一、外科系统
甲类手术 1.普通外科
(1)全胃切除术,胃癌扩大根治术;
(2)左右半肝切除术,肝左外侧叶切除及楔形切除; (3)胰腺癌根治术,扩大胰买十二指肠切除术; (4)胆道再次手术;
(5)腹主动脉瘤切除,移植术; (6)带血管胎儿胰腺移植术;
(7)经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术,血管移植术; (8)扩大全胰腺切除术;
(9)甲状腺癌颈淋巴结廓清术,甲状旁腺切除术; (10)右心耳下腔静脉旁路移植术; (11)腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除; (12)新开展的各种手术; (13)诊断不明确的探查术。
2.心胸外科
(l)“法四”、“法三”矫治术;
(2)伴肺动脉高压的房室缺修补术; (3)主动脉缩窄,腹主动脉瘤血管再造术; (4)心脏多瓣膜臵换及成形术; (5)冠状动脉架桥术;
(6)复杂的心内畸形矫治术及短路术; (7)主动脉瘤切除术; (8)纵隔瘤切除术; (9)新开展的各种手术; (10)诊断不明确的探查术。
3.神经外科
(1)经幕上,下入路各种肿瘤切除术; (2)经幕上,下入路各类动脉瘤夹闭术; (3)经幕上,下入路畸形血管切除术;
(4)自体(异体)肾上腺髓质或黑质脑内移植术; (5)新开展的各种手术。
4.泌尿外科 (1)肾血管手术; (2)肾移植术; (3)经皮肾镜取石; (4)肾上腺手术; (5)新开展的各种手术; (6)诊断不明确的探查术。
5.烧伤整形外科
(1)异体皮开窗,自体皮嵌入术;
(2)血管移植,皮瓣覆盖术;
(3)吻合血管,游离皮瓣移植术,异体大网膜移植术; (4)静脉网状皮岛;
(5)微移自体皮,大张异体皮混合移植术; (6)新开展的各种手术; (7)诊断不明确的探查术。
6.骨伤科
(1)全关节人工关节臵换术; (2)血管蒂指(趾)再造术; (3)断肢(指,趾)再植术。
乙类手术
1.普通外科
(1)甲类手术以外的肝、胆、胰、脾的各种手术; (2)胃部及十二指肠手术,胃肠吻合术; (3)肝脾损伤的处理;
(4)直肠切除术,回盲部切除术; (5)结肠造口术,各段结肠癌根治术;
(6)甲类手术以外甲状腺,甲状旁腺各种手术; (7)乳癌根治术;
(8)门静脉高压的各类分流术及断流术; (9)各段肠癌根治术; (10)腹部损伤剖腹探查术。
2.心胸外科
(1)心包部分切除术; (2)房缺室缺修补术;
(3)心脏单瓣臵换术,扩张分离术及成形术; (4)动脉导管未闭手术; (5)心脏大血管造影诊断; (6)全肺及肺叶切除术; (7)胸膜切除术;
(8)除甲类以外的纵隔手术; (9)气管支气管成形术; (10)人工心脏起搏器臵人术; (11)人造血管移植术;
(12)颈及胸上段食管癌切除术; (13)颈部血管瘤切除术; (14)结肠代食管术;
(15)除甲类以外的胸腔探查术。
3.神经外科
(1)除甲类以外各种颅内手术; (2)椎管内外各种手术; (3)各种神经吻合术; (4)开放性颅脑损伤清除术; (5)各类颅骨手术;
(6)各类经颅骨钻孔减压,引流,抽吸手术; (7)经股动脉插管全脑血管造影术; (8)经颅动脉穿刺脑血管造影术。
4.泌尿外科
(1)除甲类以外的肾脏手术; (2)输尿管手术; (3)膀胱手术;
(4)泌尿系(尿道以上)造口,修补,成形手术; (5)前列腺摘除术; (6)阴囊、阴茎手术。
5.烧伤整形外科
(1)血管植人皮瓣预构手术; (2)切(削)痂,植皮术; (3)皮瓣移植术; (4)皮管成形术; (5)游离肌皮瓣移植术。
6.骨伤科
(1)脊柱侧弯矫形术;
(2)严重创伤全身合并综合征的处理; (3)关节融合术; (4)先天性髓脱位手术;
(5)截肢(指,趾)术,半月板切除术; (6)骨肿瘤切除术; (7)骨疣切除术; (8)三翼钉固定拔钉术;
(9)四肢骨内固定及植骨,钢板取出术; (10)各类关节手术;
(11)开放性骨折扩创复位术; (12)皮管成形术修整。
丙类手术
1.普通外科
(1)肝脓肿切开引流术; (2)肠切除术;
(3)腹部损伤剖腹探查术; (4)胃肠穿孔修补术; (5)胃肠造口术,吻合术;
(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术; (7)胆囊单纯造口术; (8)乳腺单纯切除术。
2.心胸外科
(1)胸壁软组织良性瘤切除术; (2)胸腔闭式引流术; (3)脓胸开放引流术; (4)胸壁结核病灶清除术.
3.神经外科
(1)各种复杂头皮外伤清创缝合术; (2)各种头皮肿瘤切除术; (3)各种外生骨疣切除术; (4)经动脉穿刺化疗术。
4.泌尿外科 (1)单纯尿道手术;
(2)除乙类手术外的前列腺其它手术。
5.骨科手术
(1)肌健移位术,跟健延长术; (2)手部健鞘囊肿切除术; (3)拇指外翻矫形术; (4)闭合性骨折复位固定术; (5)低毒性骨脓肿病灶清除术; (6)骨牵引术。
丁类手术
l.普通外科 (1)一次阑尾手术; (2)一次疝修补术; (3)体表肿瘤,异物摘除术; (4)痔核,痔瘘手术; (5)体表脓肿切开引流术。
2.心胸外科
(1)纵隔气肿切开减压术; (2)胸壁伤口清创缝合术。
3.神经外科
(1)各种轻度头皮外伤缝合术。
4.泌尿外科
(1)单纯包皮环切及外伤缝合; (2)单纯前列腺手术。
5.骨伤科
(1)小关节脱位手法复位; (2)小关节腔切开引流术。
二、妇产科系统
甲类手术 (1)子宫癌根治术; (2)卵巢癌根治术; (3)复杂尿漏修补术; (4)外阴癌根治术; (5)各种疑难阴式手术; (6)各种人工阴道成形术; (7)各种难产的复杂手术; (8)新开展的各种手术; (9)诊断不明的探查术。
乙类手术
(1)除甲类以外的子宫,宫颈手术; (2)除甲类以外附件的移位,整型,切除术; (3)外阴广泛切除术;
(4)简单阴道,尿道修补术,单纯性外阴切除术; (5)碎胎术,穿颅术; (6)腹膜外剖宫产术;
(7)阔韧带手术;
(8)T度会阴裂伤缝合术。
丙类手术.
(1)除甲类以外的附件手术; (2)除甲类以外的外阴手术;
(3)古典式剖宫产手术,子宫下段剖宫产术; (4)宫外孕手术;
(5)Ⅱ度会阴裂伤缝合术。
丁类手术 (1)宫颈活检;
(2)上环,取环,人工流产术; (3)胎头吸引术; (4)人工取胎盘; (5)臀牵引术;
(6)巴氏腺囊肿切开术; (7)处女膜切开术;
(8)Ⅱ度以下会阴裂伤缝合术; (9)会阴侧切术; (10)各种电凝术。
三、眼科手术
甲类手术
(1)光学角膜移植术; (2)眼眶深部异物取出术;
(3)玻璃体切割术; (4)人工晶体植人术; (5)眶内肿瘤摘除术; (6)眶内容剜除术; (7)复杂网膜脱离术; (8)新开展的各种手术。
乙类手术 (1)眼睑再造术; (2)白内障囊外摘除术; (3)放射状板层角膜切开术; (4)眼肌手术;
(5)青光眼,白内障手术; (6)眼眶成形术; (7)眼睑成形术; (8)玻璃体手术;
(9)除甲类以外的晶体手术; (10)除甲类以外的眶内手术; (11)除甲类以外的网膜手术; (12)除甲类以外的眼球手术; (13)泪囊,鼻腔吻合术。
丙类手术
(1)除乙类以外的眼睑手术; (2)除乙类以外的结膜,角膜手术; (3)简单眼外伤(缝合及异物取出)。
四、耳鼻咽喉科系统
甲类手术 (1)喉癌根治术;
(2)半喉切除术及发音重建术; (3)喉成形术; (4)鼻成形术; (5)内耳手术; (6)乳突根治术;
(7)经开颅途径巨大额筛窦肿瘤切除术; (8)鼻咽癌手术。
乙类手术
(1)上颌骨切除术; (2)气管,食管异物取出; (3)除甲类以外喉部手术; (4)鼓膜修补术; (5)面神经减压术;
(6)外耳道狭窄闭锁整复术; (7)耳廓成形术; (8)蝶窦,筛窦手术; (9)鼻中隔手术;
(10)除甲类以外乳突手术; (11)上颌窦根治术。
丙类手术
(1)扁桃体摘除(挤切)术;
(2)腺样体刮除术; (3)中下鼻甲部分切除术; (4)鼻甲封闭与电凝。
丁类手术 (1)咽鼓管通气术; (2)上颌窦穿刺术; (3)鼓膜穿刺与切开术; (4)扁桃体脓肿的处理。
五、□腔颌面外科系统
甲类手术
(1) 颌面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术; (2)唇裂修复术及正中裂修复术; (3)巨大面部,颌面部神经纤维瘤切除术; (4)面神经手术;
(5)涎腺瘘修补导管吻合术; (6)颞颌关节成形术; (7)颏胸瘢痕松解术; (8)腭肿物扩大切除术;" (9)颏成形术; (10)颈淋巴结清除术; (11)上下颌前窦矫正术; (12)三叉神经周围撕脱术。
乙类手术
(1)腭裂囊肿切除术; (2)上下颌骨各种手术; (3)腭裂修复术; (4)颌下腺摘除术;
(5)腮腺肿瘤及腮腺切除术; (6)颌面部肿物切除术; (7)鼻唇畸形矫治术; (8)甲状舌骨囊肿切除术;
(9)除甲类以外的颌面部整形手术; (10)颧弓骨折复位术; (11)疑难的阻生齿拔除术; (12)牙齿再植术,移植术。
丙类手术
(1)口腔软组织肿物切除术; (2)舌下腺摘除术; (3)颌下腺囊肿摘除术; (4)颏下,颌下囊肿摘除术; (5)舌系带手术; (6)面部小瘢痕整复术; (7)面部黑痣手术; (8)上颌窦瘘管孔修补术; (9)腭裂修补术; (10)口腔颌面部炎症; (11)牙槽外科手术。
丁类手术
(1)牙外伤结扎颌间固定术; (2)舌部外伤缝合术; (3)牙槽突整形术; (4)口外脓肿切开术;
(5)颌面部一般性软组织外伤处理; (6)上下颌骨简单骨折的固定; (7)牙齿拔除术; (8)残根断根拔除术。
手术过程管理规范
1.凡需住院手术的患者,应做好手术前各项检查,明确诊断,选择好手术适应证后,方可决定手术,科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。
2.手术前,负责医师填写好手术知情同意书(协议书),患者填写委托书者,可由被委托人签署。患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。
3.凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。
4.重大、疑难、复杂手术,致残手术以及新开展的手术,外宾和市、县级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单(表1-1)报医务科,经院领导审批后方可实行.此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任(副)医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记人病历,并报告医务科,必要时医务科派人参加术前讨论。
表1-1特殊手术申请报告单
申请科室：
申请日期： 年 月 日 经治医生：
5.手术前l天,手术医师填写手术通知单,科主任或主任(副)医师签字后送手术室,由手术室安排手术。
6.急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室（麻醉医师）应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难,推脱或拒绝。
7.手术前麻醉师必须检查手术的患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术。
8.各级医师要严格按照制定的“各级医师手术范围”进行手术。
9.进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。
10.参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后方可手术，并填写手术安全检查表。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。
11.手术中,术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。
12.严格执行查对制度,防止差错事故。缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。
13.患者手术后如病情允许,由手术室护士、负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项。
14.手术前应由麻醉科会诊,填写麻醉谈话单,由患者本人签字,患者填写委托书者,可由被委托人签字。手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。
手术患者安全管理制度
一、加强手术负责制
1.三级医师负责制 科主任应根据本科现巳开展的手术,制定各级医师的手术权限并报医务科备案,所有医师均须在本人职责权限内开展手术。
2.报告 当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时,在采取急救措施的同时立即报告上级医师,必要时向医务科汇报。
3.教学手术管理 在医院开展的各类手术中,实习生、进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助性工作,不得独立上台操作。
二、加强手术操作规范化
1.制定常规手术规范 科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范,内容要详细、具体。
2.围手术期检查
(1)术前全面检查:在术前应对患者进行全面的临床检查,各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者,手术室可拒绝安排手术。
(2)术中异常情况会诊:在术中如出现异常情况须请其它科室或医师会诊时,该科室或医师必须以会诊为当前第一选择,迅速及时应诊,不得拖延,更不得拒绝。
(3)术后监护:危重患者术后先送入ICU,经24—48h监护后再转人相应病区;一般患者术后回所在病区,但医护人员必须注意加强患者监护,如有问题,须尽可能保证随叫随到,以免贻误病情,造成不良后果。
三、加强术前讨论
1.常规手术专业组讨论 对于常规开展的手术,须在本专业组内进行术前讨论,形成手术操作意见,并作记录。
2.新手术方式,疑难患者全科讨论 对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时,须在全科范围内进行充分的讨论,对手术方式的选择,术中可能出现的问题,术后可能发生的情况要有一个较为准确的预测,形成手术操作意见,并作记录。
四、重大手术审批报告
对于截肢等重大手术,负责医师须填写手术审批表并报医务科批准后,方可进行手术。
五、加强围手术期医患沟通及签同意书
1.术前谈话及签字 在手术前,负责医师应对患者及家属履行告知义务,应具体、详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式,术中和术后可能发生的危险及注意事项,在患者或家属同意并签字后方可开展手术。
2.术中谈话 在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时,须及时准确地告知患者家属,并记录在病历中。
3.术后谈话 手术完成后须及时告知患者及家属病情的转归及需要处理的情况;患者出院时须告知出院后的注意事项,必要时须经患者同意并在出院记录上签字后方可办理出院手续。
外科患者围手术期管理制度及流程规范 一、术前讨论制度
1.科主任主持的术前讨论制度 中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题,提前报告科主任,由科主任确定时间、地点,进行全科讨论。除有特殊工作安排的医师外,其它医师务必参加此讨论。
2.对于特殊疑难手术病例或风险极大病例,经全科讨论形成治疗方案后,以书面形式报医务科备案。
3.对于外科和手术前病例,术前讨论后,其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查、签字。
二、手术签字知情同意制度
1.所有手术必须进行手术前谈话,向患者及家属交代病情、术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险等,患者或家属许可后,在知情同意书上签字确认。
2.谈话应有本院主治医师及以上医师在场,大手术或疑难手术应由术者亲自谈话。
3.术中情况应及时向家属交代,遇有特殊情况或需改变术式,应再行书面签字。
三、手术医师分级管理制度
1.科主任全面负责科室各项业务,副主任协助开展工
作。
2.住院医师在其上级医师(主治医师,副主任医师或主
任医师)的领导下,全面负责患者的医疗工作。
3.手术者的确定
(1)小型手术至少有1名本院高年住院医师上台;
(2)中型手术至少有1名本院主治医师上台;
(3)大型手术至少有1名本院副主任医师(或以上人员)
上台。
4.手术中一切事项由台上最高年资的医师负责;其它医
师必须服从安排,做好各种辅助工作。
四、术中紧急替代制度
l.手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况
不能坚持完成手术时,由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术;
2.若后者没有能力完成该手术,则需向其所在的科主任
报告,请求派相应的医师上台。
五、手术患者术后管理制度
1.根据病情、病种进行监护、观察、管理、治疗。落实
“外科手术患者护理常规”及“外科常见疾病诊治常规”。
2.麻醉医师术后应去病区查看手术患者,并向责任护士
交待有关注意事项,防止麻醉并发症的发生。
3.各级医师认真查房,注意病情变化及术后并发症的发
生,及时做好病程记录。发现问题逐级汇报,及时处理。
4.预防术后感染,合理使用抗生素。
5.及时查看病理结果,避免延误患者治疗。提高术前,术
后,病理诊断符合率。
六、手术方案的确定流程
1.平诊患者手术方案的确定,一般常规患者(主要是需
行中,小手术的患者)由科主任根据病房工作情况,自行安排时间、地点、人员进行讨论决定治疗方案。中等以上手术及疑难问题需由科主任主持,进行全科讨论,以决定治疗方案。牵涉到其它学科疑难问题时者,应提交医务科组织院内相关科室会诊,决定治疗方案。
2.手术前l天由各病区医师填写手术通知单,科主任签
字,送交手术室,统一安排手术。
3.急诊患者手术方案的确定:由值班高年资医师确定,
若有处理不了的问题,需向上级医师或有相应资历的医师请示或请教;也可组织值班人员讨论,以便为患者提供最佳的治疗方案。
七、外科患者围手术期流程规范
1.符合入院指征的患者——入院。
2.尽快进行各项术前检查,及时进行三级查房一一尽快
明确诊断。
3.如有问题及时复查,请会诊。
4.进行术前讨论 ——确定治疗方案 ——进行术前准
备。
5.进行手术操作——术后护理常规,加强术后管理(合
理应用抗生素,及时查看病理等)。
6.符合出院标准(普外科常见疾病出院标准)的患者—
—出院。
7.出院后复查,随访…
八、手术患者接送流程
手术患者做好术前准备后,由夜班护士按“手术患者护
理检查单”术前项目逐项填写清楚;与前来接患者的手术室护士或麻醉医师逐一核对清楚后,双方在手术患者护理检查单上签字后(该单夹于病历内),由手术室护士或麻醉医师将患者接人手术间进行手术。术后手术室护士或麻醉医师将患者送回病区,并与值班护士进行工作交接,再次在患者护理检查单上签字后返回。
北川羌族自治县人民医院
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》（表1—2）。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、
知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一
步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉医生与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
北川羌族自治县人民医院
院内会诊制度
一、门诊、急诊会诊实施细则
（一）门诊会诊细则
1．首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会
诊
（1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，
考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊；
（2）首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助
检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。
2．会诊前，首诊医师应做好以下工作
（1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的；
（2）必要的辅助检查；
（3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合；
（4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会
诊；
（5）患者为慢诊 ，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊；
（6）患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与
接诊医师交待清楚再返回；
（7）患者为急危重病人，不宜立即转运，应请相关专
科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。
3．会诊医师应做好以下工作：
（1）详细询问病史，认真查体，提必要的检查，综合
分析，明确诊断，予以治疗；
（2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本
专科出诊的主治医师以上医师会诊；
（3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主
治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往；
（4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾
病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。
4．门诊多科会诊
（1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派
专人到场，组织会诊；
（2）门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工
作，取得理解与配合；
（3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入
相关科室住院治疗。
（二）急诊科会诊细则
1．急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科
医师会诊：
（1） 经过问病史、查体初步排除本专科疾病；
（2） 依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病；
（3） 病人合并其它专科情况，需要综合治疗；
（4） 病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；
（5） 危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。
2．首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：
（1） 依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；
（2） 为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据；
（3） 视病情做必要的紧急处臵：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。
（4） 视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊。
（5） 向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。
3．会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：
（1） 到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在5-10分钟内到场；
（2） 综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处臵：
1） 病情较轻的可留急诊用药观察；
2） 病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗；
3） 病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等；
（3） 出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题
1） 不能确定诊断；
2） 会诊后经过用药及处臵，患者病情未见好转
二、病房会诊细则
（一）科内会诊（疑难病例讨论）细则
1．科内会诊。即全科会诊或全科查房，每周1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托的副主任医师主持，做好记录。
2．会诊病例的提出：
（1）带组主治医师或主治医师以上医师提出；
（2）组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；
（3）组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好；
（4）外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实施细则”。
3．会诊前准备：
（1）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于病历中；
（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料；
（3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。
4．会诊中
（1）管床经治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题；
（2）管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治情况；
（3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体， 查体过程中注意保护患者的隐私；
（4）会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中形
式，首先是管床各级医师发表自己的意见，然后其他组医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处臵方案；
（5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、
进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。
5．会诊后
（1）经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全
科讨论情况；
（2）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家
属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情同意，签字后方可实施；
（3）及时执行会诊确定的诊疗方案；
（4）会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况；
（5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科
会诊内容记录下来。
（二）科间会诊（疑难病例讨论）细则
1．会诊的提出：
（1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的
病例，可提出科间会诊；
（2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填
写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析；
（3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是：
1）其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；
31
2）患者病情较轻，生命体征平稳。
（4）急会诊的条件：
1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；
2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治
疗；
3）危重症患者抢救，需要他科协助。
2．会诊前准备
（1）经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中；
（2）与病人或家属沟通，取得理解与配合。
3．会诊到达时限
（1）普通会诊：当天完成，最晚不超过24小时；
（2）急会诊：会诊医生自接到急会诊单或电话请求，
必须于10分钟内到达现场。
4．对会诊医师的要求
（1）必须为本院的主治医师或主治医师以上医师；
（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师
前来会诊，解决问题。
（3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负
责本科内值班。本科值白班医师由专人负责（周六、周日除外）。
5．会诊进行
（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻
阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；
（2）主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要
的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。
32
6．会诊后
经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，管床医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。
（三）全院会诊（疑难病例讨论）细则
1．会诊提出：
（1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与
诊治；
（2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填
写会诊申请单，送交医务科；会诊申请单内容包括：
1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题；
2）拟会诊时间；
3）拟请会诊人员；
4）科室主任签字或盖章。
（3）医务科负责通知相关会诊医师。
2．会诊前准备
（1）向患者及家属告知，取得理解与配合；
（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历
中，影像片收集齐全；
3．会诊进行
（1）医务科长或科长委托人到达科室协调会诊，确认
拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师；
（2）提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师详
细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治医师以上医师做补充。
（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；
33
（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；
（5）科室主任总结发言。
4．会诊后
（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上
级医师审阅盖章；
（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗
方案；
（3）主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。
（四）院际会诊细则
1．会诊提出
（1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍
不明确，或治疗上仍存在困难的病例；
（2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病；
（3）医疗组填写院际会诊申请单，经科主任同意，报
医务科；
（4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院的医务科电话
联系，请求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。
2．会诊前准备.
（1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字；
（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历
中，影像片收集齐全。
3．会诊进行
（1）医务科长或科长委托人协调并落实会诊人员；
（2）提请会诊的科室主任主持，管床主治医师详细报
告病历，提出拟解决的问题，医疗组长做病情补充；
34
（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；
（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见；
（5）科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言；
（6）管床医师做好会诊记录；
4．会诊后
（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章；
（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；
（3）管床主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知情，并签署同意书后方可进行特殊的检查及治疗。
35
北川羌族自治县人民医院
各科手术分级管理制度
1.根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求,根据医院功能制订手术分级管理制度。
2.各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。
3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围.所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。
4.科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
5.若遇特殊情况(例如:急诊,病情不允许等),医师可紧急开展与其职级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。
附:各级医师手术范围
1.主任医师 按“各专业手术分类”完成甲,乙,丙,丁各类手术,但应侧重甲类手术质量,水平的提高。
2.副主任医师 按“各专业手术分类”完成乙,丙,丁类手术,但应侧重乙类手术质量,水平的提高。
3.主治医师 按“各专业手术分类”参与甲,乙类手术,做助手;可完成丙,丁类手术。
4.医师 按“各专业手术分类”参与乙类手术,做助手;可完成丙,丁类手术。
5.助理医师(医士) 按“各专业手术分类”参与丙类手术,做助手;可完成丁类手术。
考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作;若选择不出,不可超范围开展此类手术。
各专业手术分类
一、外科系统
甲类手术 1.普通外科
(1)全胃切除术,胃癌扩大根治术;
(2)左右半肝切除术,肝左外侧叶切除及楔形切除; (3)胰腺癌根治术,扩大胰买十二指肠切除术; (4)胆道再次手术;
(5)腹主动脉瘤切除,移植术; (6)带血管胎儿胰腺移植术;
(7)经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术,血管移植术; (8)扩大全胰腺切除术;
(9)甲状腺癌颈淋巴结廓清术,甲状旁腺切除术; (10)右心耳下腔静脉旁路移植术; (11)腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除; (12)新开展的各种手术; (13)诊断不明确的探查术。
2.心胸外科
(l)“法四”、“法三”矫治术;
(2)伴肺动脉高压的房室缺修补术; (3)主动脉缩窄,腹主动脉瘤血管再造术; (4)心脏多瓣膜臵换及成形术; (5)冠状动脉架桥术;
(6)复杂的心内畸形矫治术及短路术; (7)主动脉瘤切除术; (8)纵隔瘤切除术; (9)新开展的各种手术; (10)诊断不明确的探查术。
3.神经外科
(1)经幕上,下入路各种肿瘤切除术; (2)经幕上,下入路各类动脉瘤夹闭术; (3)经幕上,下入路畸形血管切除术;
(4)自体(异体)肾上腺髓质或黑质脑内移植术; (5)新开展的各种手术。
4.泌尿外科 (1)肾血管手术; (2)肾移植术; (3)经皮肾镜取石; (4)肾上腺手术; (5)新开展的各种手术; (6)诊断不明确的探查术。
5.烧伤整形外科
(1)异体皮开窗,自体皮嵌入术;
(2)血管移植,皮瓣覆盖术;
(3)吻合血管,游离皮瓣移植术,异体大网膜移植术; (4)静脉网状皮岛;
(5)微移自体皮,大张异体皮混合移植术; (6)新开展的各种手术; (7)诊断不明确的探查术。
6.骨伤科
(1)全关节人工关节臵换术; (2)血管蒂指(趾)再造术; (3)断肢(指,趾)再植术。
乙类手术
1.普通外科
(1)甲类手术以外的肝、胆、胰、脾的各种手术; (2)胃部及十二指肠手术,胃肠吻合术; (3)肝脾损伤的处理;
(4)直肠切除术,回盲部切除术; (5)结肠造口术,各段结肠癌根治术;
(6)甲类手术以外甲状腺,甲状旁腺各种手术; (7)乳癌根治术;
(8)门静脉高压的各类分流术及断流术; (9)各段肠癌根治术; (10)腹部损伤剖腹探查术。
2.心胸外科
(1)心包部分切除术; (2)房缺室缺修补术;
(3)心脏单瓣臵换术,扩张分离术及成形术; (4)动脉导管未闭手术; (5)心脏大血管造影诊断; (6)全肺及肺叶切除术; (7)胸膜切除术;
(8)除甲类以外的纵隔手术; (9)气管支气管成形术; (10)人工心脏起搏器臵人术; (11)人造血管移植术;
(12)颈及胸上段食管癌切除术; (13)颈部血管瘤切除术; (14)结肠代食管术;
(15)除甲类以外的胸腔探查术。
3.神经外科
(1)除甲类以外各种颅内手术; (2)椎管内外各种手术; (3)各种神经吻合术; (4)开放性颅脑损伤清除术; (5)各类颅骨手术;
(6)各类经颅骨钻孔减压,引流,抽吸手术; (7)经股动脉插管全脑血管造影术; (8)经颅动脉穿刺脑血管造影术。
4.泌尿外科
(1)除甲类以外的肾脏手术; (2)输尿管手术; (3)膀胱手术;
(4)泌尿系(尿道以上)造口,修补,成形手术; (5)前列腺摘除术; (6)阴囊、阴茎手术。
5.烧伤整形外科
(1)血管植人皮瓣预构手术; (2)切(削)痂,植皮术; (3)皮瓣移植术; (4)皮管成形术; (5)游离肌皮瓣移植术。
6.骨伤科
(1)脊柱侧弯矫形术;
(2)严重创伤全身合并综合征的处理; (3)关节融合术; (4)先天性髓脱位手术;
(5)截肢(指,趾)术,半月板切除术; (6)骨肿瘤切除术; (7)骨疣切除术; (8)三翼钉固定拔钉术;
(9)四肢骨内固定及植骨,钢板取出术; (10)各类关节手术;
(11)开放性骨折扩创复位术; (12)皮管成形术修整。
丙类手术
1.普通外科
(1)肝脓肿切开引流术; (2)肠切除术;
(3)腹部损伤剖腹探查术; (4)胃肠穿孔修补术; (5)胃肠造口术,吻合术;
(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术; (7)胆囊单纯造口术; (8)乳腺单纯切除术。
2.心胸外科
(1)胸壁软组织良性瘤切除术; (2)胸腔闭式引流术; (3)脓胸开放引流术; (4)胸壁结核病灶清除术.
3.神经外科
(1)各种复杂头皮外伤清创缝合术; (2)各种头皮肿瘤切除术; (3)各种外生骨疣切除术; (4)经动脉穿刺化疗术。
4.泌尿外科 (1)单纯尿道手术;
(2)除乙类手术外的前列腺其它手术。
5.骨科手术
(1)肌健移位术,跟健延长术; (2)手部健鞘囊肿切除术; (3)拇指外翻矫形术; (4)闭合性骨折复位固定术; (5)低毒性骨脓肿病灶清除术; (6)骨牵引术。
丁类手术
l.普通外科 (1)一次阑尾手术; (2)一次疝修补术; (3)体表肿瘤,异物摘除术; (4)痔核,痔瘘手术; (5)体表脓肿切开引流术。
2.心胸外科
(1)纵隔气肿切开减压术; (2)胸壁伤口清创缝合术。
3.神经外科
(1)各种轻度头皮外伤缝合术。
4.泌尿外科
(1)单纯包皮环切及外伤缝合; (2)单纯前列腺手术。
5.骨伤科
(1)小关节脱位手法复位; (2)小关节腔切开引流术。
二、妇产科系统
甲类手术 (1)子宫癌根治术; (2)卵巢癌根治术; (3)复杂尿漏修补术; (4)外阴癌根治术; (5)各种疑难阴式手术; (6)各种人工阴道成形术; (7)各种难产的复杂手术; (8)新开展的各种手术; (9)诊断不明的探查术。
乙类手术
(1)除甲类以外的子宫,宫颈手术; (2)除甲类以外附件的移位,整型,切除术; (3)外阴广泛切除术;
(4)简单阴道,尿道修补术,单纯性外阴切除术; (5)碎胎术,穿颅术; (6)腹膜外剖宫产术;
(7)阔韧带手术;
(8)T度会阴裂伤缝合术。
丙类手术.
(1)除甲类以外的附件手术; (2)除甲类以外的外阴手术;
(3)古典式剖宫产手术,子宫下段剖宫产术; (4)宫外孕手术;
(5)Ⅱ度会阴裂伤缝合术。
丁类手术 (1)宫颈活检;
(2)上环,取环,人工流产术; (3)胎头吸引术; (4)人工取胎盘; (5)臀牵引术;
(6)巴氏腺囊肿切开术; (7)处女膜切开术;
(8)Ⅱ度以下会阴裂伤缝合术; (9)会阴侧切术; (10)各种电凝术。
三、眼科手术
甲类手术
(1)光学角膜移植术; (2)眼眶深部异物取出术;
(3)玻璃体切割术; (4)人工晶体植人术; (5)眶内肿瘤摘除术; (6)眶内容剜除术; (7)复杂网膜脱离术; (8)新开展的各种手术。
乙类手术 (1)眼睑再造术; (2)白内障囊外摘除术; (3)放射状板层角膜切开术; (4)眼肌手术;
(5)青光眼,白内障手术; (6)眼眶成形术; (7)眼睑成形术; (8)玻璃体手术;
(9)除甲类以外的晶体手术; (10)除甲类以外的眶内手术; (11)除甲类以外的网膜手术; (12)除甲类以外的眼球手术; (13)泪囊,鼻腔吻合术。
丙类手术
(1)除乙类以外的眼睑手术; (2)除乙类以外的结膜,角膜手术; (3)简单眼外伤(缝合及异物取出)。
四、耳鼻咽喉科系统
甲类手术 (1)喉癌根治术;
(2)半喉切除术及发音重建术; (3)喉成形术; (4)鼻成形术; (5)内耳手术; (6)乳突根治术;
(7)经开颅途径巨大额筛窦肿瘤切除术; (8)鼻咽癌手术。
乙类手术
(1)上颌骨切除术; (2)气管,食管异物取出; (3)除甲类以外喉部手术; (4)鼓膜修补术; (5)面神经减压术;
(6)外耳道狭窄闭锁整复术; (7)耳廓成形术; (8)蝶窦,筛窦手术; (9)鼻中隔手术;
(10)除甲类以外乳突手术; (11)上颌窦根治术。
丙类手术
(1)扁桃体摘除(挤切)术;
(2)腺样体刮除术; (3)中下鼻甲部分切除术; (4)鼻甲封闭与电凝。
丁类手术 (1)咽鼓管通气术; (2)上颌窦穿刺术; (3)鼓膜穿刺与切开术; (4)扁桃体脓肿的处理。
五、□腔颌面外科系统
甲类手术
(1) 颌面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术; (2)唇裂修复术及正中裂修复术; (3)巨大面部,颌面部神经纤维瘤切除术; (4)面神经手术;
(5)涎腺瘘修补导管吻合术; (6)颞颌关节成形术; (7)颏胸瘢痕松解术; (8)腭肿物扩大切除术;" (9)颏成形术; (10)颈淋巴结清除术; (11)上下颌前窦矫正术; (12)三叉神经周围撕脱术。
乙类手术
(1)腭裂囊肿切除术; (2)上下颌骨各种手术; (3)腭裂修复术; (4)颌下腺摘除术;
(5)腮腺肿瘤及腮腺切除术; (6)颌面部肿物切除术; (7)鼻唇畸形矫治术; (8)甲状舌骨囊肿切除术;
(9)除甲类以外的颌面部整形手术; (10)颧弓骨折复位术; (11)疑难的阻生齿拔除术; (12)牙齿再植术,移植术。
丙类手术
(1)口腔软组织肿物切除术; (2)舌下腺摘除术; (3)颌下腺囊肿摘除术; (4)颏下,颌下囊肿摘除术; (5)舌系带手术; (6)面部小瘢痕整复术; (7)面部黑痣手术; (8)上颌窦瘘管孔修补术; (9)腭裂修补术; (10)口腔颌面部炎症; (11)牙槽外科手术。
丁类手术
(1)牙外伤结扎颌间固定术; (2)舌部外伤缝合术; (3)牙槽突整形术; (4)口外脓肿切开术;
(5)颌面部一般性软组织外伤处理; (6)上下颌骨简单骨折的固定; (7)牙齿拔除术; (8)残根断根拔除术。
手术过程管理规范
1.凡需住院手术的患者,应做好手术前各项检查,明确诊断,选择好手术适应证后,方可决定手术,科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。
2.手术前,负责医师填写好手术知情同意书(协议书),患者填写委托书者,可由被委托人签署。患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。
3.凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。
4.重大、疑难、复杂手术,致残手术以及新开展的手术,外宾和市、县级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单(表1-1)报医务科,经院领导审批后方可实行.此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任(副)医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记人病历,并报告医务科,必要时医务科派人参加术前讨论。
表1-1特殊手术申请报告单
申请科室：
申请日期： 年 月 日 经治医生：
5.手术前l天,手术医师填写手术通知单,科主任或主任(副)医师签字后送手术室,由手术室安排手术。
6.急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室（麻醉医师）应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难,推脱或拒绝。
7.手术前麻醉师必须检查手术的患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术。
8.各级医师要严格按照制定的“各级医师手术范围”进行手术。
9.进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。
10.参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后方可手术，并填写手术安全检查表。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。
11.手术中,术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。
12.严格执行查对制度,防止差错事故。缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。
13.患者手术后如病情允许,由手术室护士、负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项。
14.手术前应由麻醉科会诊,填写麻醉谈话单,由患者本人签字,患者填写委托书者,可由被委托人签字。手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。
手术患者安全管理制度
一、加强手术负责制
1.三级医师负责制 科主任应根据本科现巳开展的手术,制定各级医师的手术权限并报医务科备案,所有医师均须在本人职责权限内开展手术。
2.报告 当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时,在采取急救措施的同时立即报告上级医师,必要时向医务科汇报。
3.教学手术管理 在医院开展的各类手术中,实习生、进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助性工作,不得独立上台操作。
二、加强手术操作规范化
1.制定常规手术规范 科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范,内容要详细、具体。
2.围手术期检查
(1)术前全面检查:在术前应对患者进行全面的临床检查,各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者,手术室可拒绝安排手术。
(2)术中异常情况会诊:在术中如出现异常情况须请其它科室或医师会诊时,该科室或医师必须以会诊为当前第一选择,迅速及时应诊,不得拖延,更不得拒绝。
(3)术后监护:危重患者术后先送入ICU,经24—48h监护后再转人相应病区;一般患者术后回所在病区,但医护人员必须注意加强患者监护,如有问题,须尽可能保证随叫随到,以免贻误病情,造成不良后果。
三、加强术前讨论
1.常规手术专业组讨论 对于常规开展的手术,须在本专业组内进行术前讨论,形成手术操作意见,并作记录。
2.新手术方式,疑难患者全科讨论 对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时,须在全科范围内进行充分的讨论,对手术方式的选择,术中可能出现的问题,术后可能发生的情况要有一个较为准确的预测,形成手术操作意见,并作记录。
四、重大手术审批报告
对于截肢等重大手术,负责医师须填写手术审批表并报医务科批准后,方可进行手术。
五、加强围手术期医患沟通及签同意书
1.术前谈话及签字 在手术前,负责医师应对患者及家属履行告知义务,应具体、详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式,术中和术后可能发生的危险及注意事项,在患者或家属同意并签字后方可开展手术。
2.术中谈话 在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时,须及时准确地告知患者家属,并记录在病历中。
3.术后谈话 手术完成后须及时告知患者及家属病情的转归及需要处理的情况;患者出院时须告知出院后的注意事项,必要时须经患者同意并在出院记录上签字后方可办理出院手续。
外科患者围手术期管理制度及流程规范 一、术前讨论制度
1.科主任主持的术前讨论制度 中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题,提前报告科主任,由科主任确定时间、地点,进行全科讨论。除有特殊工作安排的医师外,其它医师务必参加此讨论。
2.对于特殊疑难手术病例或风险极大病例,经全科讨论形成治疗方案后,以书面形式报医务科备案。
3.对于外科和手术前病例,术前讨论后,其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查、签字。
二、手术签字知情同意制度
1.所有手术必须进行手术前谈话,向患者及家属交代病情、术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险等,患者或家属许可后,在知情同意书上签字确认。
2.谈话应有本院主治医师及以上医师在场,大手术或疑难手术应由术者亲自谈话。
3.术中情况应及时向家属交代,遇有特殊情况或需改变术式,应再行书面签字。
三、手术医师分级管理制度
1.科主任全面负责科室各项业务,副主任协助开展工
作。
2.住院医师在其上级医师(主治医师,副主任医师或主
任医师)的领导下,全面负责患者的医疗工作。
3.手术者的确定
(1)小型手术至少有1名本院高年住院医师上台;
(2)中型手术至少有1名本院主治医师上台;
(3)大型手术至少有1名本院副主任医师(或以上人员)
上台。
4.手术中一切事项由台上最高年资的医师负责;其它医
师必须服从安排,做好各种辅助工作。
四、术中紧急替代制度
l.手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况
不能坚持完成手术时,由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术;
2.若后者没有能力完成该手术,则需向其所在的科主任
报告,请求派相应的医师上台。
五、手术患者术后管理制度
1.根据病情、病种进行监护、观察、管理、治疗。落实
“外科手术患者护理常规”及“外科常见疾病诊治常规”。
2.麻醉医师术后应去病区查看手术患者,并向责任护士
交待有关注意事项,防止麻醉并发症的发生。
3.各级医师认真查房,注意病情变化及术后并发症的发
生,及时做好病程记录。发现问题逐级汇报,及时处理。
4.预防术后感染,合理使用抗生素。
5.及时查看病理结果,避免延误患者治疗。提高术前,术
后,病理诊断符合率。
六、手术方案的确定流程
1.平诊患者手术方案的确定,一般常规患者(主要是需
行中,小手术的患者)由科主任根据病房工作情况,自行安排时间、地点、人员进行讨论决定治疗方案。中等以上手术及疑难问题需由科主任主持,进行全科讨论,以决定治疗方案。牵涉到其它学科疑难问题时者,应提交医务科组织院内相关科室会诊,决定治疗方案。
2.手术前l天由各病区医师填写手术通知单,科主任签
字,送交手术室,统一安排手术。
3.急诊患者手术方案的确定:由值班高年资医师确定,
若有处理不了的问题,需向上级医师或有相应资历的医师请示或请教;也可组织值班人员讨论,以便为患者提供最佳的治疗方案。
七、外科患者围手术期流程规范
1.符合入院指征的患者——入院。
2.尽快进行各项术前检查,及时进行三级查房一一尽快
明确诊断。
3.如有问题及时复查,请会诊。
4.进行术前讨论 ——确定治疗方案 ——进行术前准
备。
5.进行手术操作——术后护理常规,加强术后管理(合
理应用抗生素,及时查看病理等)。
6.符合出院标准(普外科常见疾病出院标准)的患者—
—出院。
7.出院后复查,随访…
八、手术患者接送流程
手术患者做好术前准备后,由夜班护士按“手术患者护
理检查单”术前项目逐项填写清楚;与前来接患者的手术室护士或麻醉医师逐一核对清楚后,双方在手术患者护理检查单上签字后(该单夹于病历内),由手术室护士或麻醉医师将患者接人手术间进行手术。术后手术室护士或麻醉医师将患者送回病区,并与值班护士进行工作交接,再次在患者护理检查单上签字后返回。
北川羌族自治县人民医院
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》（表1—2）。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、
知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一
步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉医生与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
北川羌族自治县人民医院
院内会诊制度
一、门诊、急诊会诊实施细则
（一）门诊会诊细则
1．首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会
诊
（1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，
考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊；
（2）首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助
检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。
2．会诊前，首诊医师应做好以下工作
（1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的；
（2）必要的辅助检查；
（3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合；
（4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会
诊；
（5）患者为慢诊 ，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊；
（6）患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与
接诊医师交待清楚再返回；
（7）患者为急危重病人，不宜立即转运，应请相关专
科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。
3．会诊医师应做好以下工作：
（1）详细询问病史，认真查体，提必要的检查，综合
分析，明确诊断，予以治疗；
（2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本
专科出诊的主治医师以上医师会诊；
（3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主
治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往；
（4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾
病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。
4．门诊多科会诊
（1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派
专人到场，组织会诊；
（2）门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工
作，取得理解与配合；
（3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入
相关科室住院治疗。
（二）急诊科会诊细则
1．急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科
医师会诊：
（1） 经过问病史、查体初步排除本专科疾病；
（2） 依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病；
（3） 病人合并其它专科情况，需要综合治疗；
（4） 病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；
（5） 危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。
2．首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：
（1） 依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；
（2） 为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据；
（3） 视病情做必要的紧急处臵：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。
（4） 视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊。
（5） 向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。
3．会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：
（1） 到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在5-10分钟内到场；
（2） 综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处臵：
1） 病情较轻的可留急诊用药观察；
2） 病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗；
3） 病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等；
（3） 出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题
1） 不能确定诊断；
2） 会诊后经过用药及处臵，患者病情未见好转
二、病房会诊细则
（一）科内会诊（疑难病例讨论）细则
1．科内会诊。即全科会诊或全科查房，每周1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托的副主任医师主持，做好记录。
2．会诊病例的提出：
（1）带组主治医师或主治医师以上医师提出；
（2）组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；
（3）组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好；
（4）外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实施细则”。
3．会诊前准备：
（1）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于病历中；
（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料；
（3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。
4．会诊中
（1）管床经治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题；
（2）管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治情况；
（3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体， 查体过程中注意保护患者的隐私；
（4）会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中形
式，首先是管床各级医师发表自己的意见，然后其他组医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处臵方案；
（5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、
进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。
5．会诊后
（1）经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全
科讨论情况；
（2）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家
属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情同意，签字后方可实施；
（3）及时执行会诊确定的诊疗方案；
（4）会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况；
（5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科
会诊内容记录下来。
（二）科间会诊（疑难病例讨论）细则
1．会诊的提出：
（1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的
病例，可提出科间会诊；
（2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填
写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析；
（3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是：
1）其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；
31
2）患者病情较轻，生命体征平稳。
（4）急会诊的条件：
1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；
2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治
疗；
3）危重症患者抢救，需要他科协助。
2．会诊前准备
（1）经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中；
（2）与病人或家属沟通，取得理解与配合。
3．会诊到达时限
（1）普通会诊：当天完成，最晚不超过24小时；
（2）急会诊：会诊医生自接到急会诊单或电话请求，
必须于10分钟内到达现场。
4．对会诊医师的要求
（1）必须为本院的主治医师或主治医师以上医师；
（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师
前来会诊，解决问题。
（3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负
责本科内值班。本科值白班医师由专人负责（周六、周日除外）。
5．会诊进行
（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻
阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；
（2）主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要
的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。
32
6．会诊后
经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，管床医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。
（三）全院会诊（疑难病例讨论）细则
1．会诊提出：
（1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与
诊治；
（2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填
写会诊申请单，送交医务科；会诊申请单内容包括：
1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题；
2）拟会诊时间；
3）拟请会诊人员；
4）科室主任签字或盖章。
（3）医务科负责通知相关会诊医师。
2．会诊前准备
（1）向患者及家属告知，取得理解与配合；
（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历
中，影像片收集齐全；
3．会诊进行
（1）医务科长或科长委托人到达科室协调会诊，确认
拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师；
（2）提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师详
细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治医师以上医师做补充。
（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；
33
（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；
（5）科室主任总结发言。
4．会诊后
（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上
级医师审阅盖章；
（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗
方案；
（3）主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。
（四）院际会诊细则
1．会诊提出
（1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍
不明确，或治疗上仍存在困难的病例；
（2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病；
（3）医疗组填写院际会诊申请单，经科主任同意，报
医务科；
（4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院的医务科电话
联系，请求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。
2．会诊前准备.
（1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字；
（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历
中，影像片收集齐全。
3．会诊进行
（1）医务科长或科长委托人协调并落实会诊人员；
（2）提请会诊的科室主任主持，管床主治医师详细报
告病历，提出拟解决的问题，医疗组长做病情补充；
34
（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；
（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见；
（5）科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言；
（6）管床医师做好会诊记录；
4．会诊后
（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章；
（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；
（3）管床主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知情，并签署同意书后方可进行特殊的检查及治疗。
35