糖尿病酮症酸中毒 【 病史采集 】
1．糖尿病史及酮症病史或类似发病史；
2．诱因：感染、饮食失调、中断治疗、应激情况；
3．症状：
（1）原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状；
（2）消化道症状：恶心、呕吐，食欲不振或厌食、腹痛；
（3）呼吸系统症状：呼吸促；
（4）神经系统症状：倦怠、头痛、神态淡漠、意识障碍。
【 体格检查 】
1．全身检查，注意生命体征及有无意识障碍；
2．皮肤弹性差呈失水状；
3．呼吸深大，有酮味；
4．有感染者有相应体征。
【 实验室检查 】
1．尿糖、尿酮、血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血常规、心电图，有条件者行血气分析。
2．常规检查：三大常规、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂。
3．胸部Ｘ线片。
【 诊 断 】
对失水、酸中毒、意识障碍、休克的病人均应考虑本病的可能性，特别对休克伴尿量多者，无论有无糖尿病史，均应警惕此病，根据血糖、尿糖、尿酮、二氧化碳结合力（或血气分析）即可作出诊断。
【鉴别诊断 】
1．糖尿病非酮症高渗综合征；
2．乳酸性酸中毒；
3．低血糖昏迷；
4．尿毒症；
5．各种急性脑血管病。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：
（1）吸氧；
（2）建立静脉输液通道；
（3）意识障碍者留置尿管，记液体出入量；
（4）密切观察生命体征；
（5）监测血糖、血钾、二氧化碳结合力、尿酮。
2．补液：
（1）首先使用生理盐水或林格氏液；
（2）视失水及心功能情况决定补液量和速度，一般输液总量按体重10％计算，初始2小时输液1000~2000ml；
（3）血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％葡萄糖液，同时加入胰岛素。
3．胰岛素治疗：
（1）小剂量中性速效胰岛素0.1u ·Kg-1·h-1加入生理盐水持续静滴；
（2）二小时后血糖无下降，胰岛素量加倍；
（3）血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％葡萄糖液，按糖胰比例4克：1U 加入胰岛素，维持血糖7.8~11.1mmol/L，并视血糖波动情况改变糖胰比例；www.kaoyii.com
（4）尿酮转阴、病人可规律进食后，改为皮下注射胰岛素，恢复平时的治疗。
4．补钾：除高血钾、无尿者暂缓补钾外，治疗开始即予静脉补钾；
5．补碱：血PH ＜7.1或CO2CP ＜10mmol/L者予小剂量补碱；
6．消除诱因，防治并发症：
（1）常规予抗菌素防治感染；
（2）防治脑水肿、心衰、肾衰。
【 疗效及出院标准 】
1．临床治愈：尿酮消失、酸中毒纠正、血糖控制达标； 2．达临床治愈标准且已摸索出最佳治疗方案者可出院。
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病患者常可发生急性并发症，主要包括糖尿病酮症酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis) 、高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma ，HNDC) 和糖尿病乳酸性酸中毒(lactic acidosis，LA) 。三者可以单独发生，也可2种以上先后或同时发生。例如患者发生的尽管主要是DKA ，往往同时有HNDC 和(或)LA ，几乎半数DKA 病人血乳酸增高，而HNDC 病人至少有1/3存在轻度DKA ，另有不少HNDC 病人，也有血乳酸增高，并不是“纯非酮症性”。因此，对糖尿病急性并发症危重患者，应警惕上述病症重叠存在。
症状体征
酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。临床上，较重的DKA 可有以下临床表现：
1. 糖尿病症状加重和胃肠道症状 DKA代偿期，病人表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKA 病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明，有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。应注意或由少见的诱发DKA 的急性原发性腹内疾病引起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。
2. 酸中毒大呼吸和酮臭味 又称Kussmaul 呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH ＜7.2时可能出现，以利排酸；当血pH ＜7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA ，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。
3. 脱水和(或) 休克 中、重度DKA 病人常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na ，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。
4. 意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响；有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而β-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。
5. 诱发疾病的表现 各种诱发病均有其自身的特殊表现，应予注意识别，避免与DKA 相互混淆或相互掩盖而延误诊治。
用药治疗
1. 治疗原则
(1)首先要坚持“防优先于治”的原则：加强有关酮症酸中毒的教育工作，增强糖尿病患者、家属以及一般人群对酮症酸中毒的认识，以利于及早发现和治疗本病。
(2)严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达标为本：及时防治感染等诱因，以预防酮症酸中毒的发生与发展。
(3)按酸中毒程度不同采取相应治疗措施：对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水，用足胰岛素，以利血糖的下降和酮体的消除；中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。
(4)注意除去诱因，贯穿治疗的始终：不仅有利于DKA 的治疗及缓解，且可防治酮症酸中毒复发。
(5)坚持守护治疗，严密观察：列表记录血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每天至少小结2次，以指导治疗。
2. 治疗措施
(1)一般措施：包括：①抽取血标本，送检诊治DKA 所需各项化验，如血糖、血酮、血pH 及CO2CP 、BUN 和(或)Cr 、Na 、K 、Cl-等。必要时血气分析或血浆渗透压检查。并留置针头即刻连接输液装置。②采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常规。昏迷病人导尿后留置导尿管，记录每小时和24h 尿量，并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化。③昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每2小时吸引1次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。④按一级护理，密切观察T ，P ，R ，BP 四大生命指标的变化；精确记录出入水量和每小时尿量；保持呼吸道通畅，如血PO2＜80mmHg 者给予吸氧。根据所得监测资料，及时采取相应有效治疗措施。
(2)小剂量胰岛素治疗：DKA 发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。自20世纪70年代以来推荐临床应用小剂量胰岛素治疗。
①理论依据：研究认为：
A. 正常人每天分泌胰岛素总量约为55U ，空腹血浆胰岛素水平约5～20μU/ml，餐后峰值约为60～100μU/ml。对胰全切的病人每天仅需补充胰岛素40～50U ，就能维持糖代谢正常。 B. 血浆胰岛素浓度达10μU/ml时能抑制肝糖分解，达20μU/ml时能抑制糖异生，达30μU/ml能抑制脂肪分解，达50～60μU/ml时可促肌肉、脂肪组织摄取葡萄糖，达100～200μU/ml时可促K 进入细胞内。总之，血浆胰岛素浓度维持在20～200μU/ml时即能产生最大的降糖作用，而每小时输入胰岛素2～10U 就达此有效浓度。
C. 静脉注射胰岛素在体内的半寿期很短，仅3～5min ，1次静脉注射后血浆胰岛素浓度，于25min 后即下降到起始高峰的1%以下。因此，除少数伴有抗胰岛素现象的DKA 病人外，一般不需用大剂量胰岛素治疗DKA 。
②方法：
A. 经静脉、肌内或皮下给予胰岛素，成人按每小时0.1U/kg标准体重[儿童0.25U/(kg·h)]，即4～6U/h，一般不超过10U/h。使血糖以4.2～5.6mmol/h(75～100mg/h)的速度下降，并消除酮体。若血糖下降速度小于滴注前水平30%，则表明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素用量加倍。一般认为静脉滴注＜2U/h效果欠佳，4U/h为足够量，6U/h(相当于成人每小时6U/h)效果可靠。
B. 首次冲击量，一般病例可不给。重度DKA 或血糖过高(＞600mg/dl)、或血压偏低者宜用胰岛素(RI)20U静脉注射。如采用胰岛素皮下给药法时(较重病人末梢循环不良，皮下给药效果不佳) 可用首次冲击量静注。
C. 当血糖下降13.9mmol/L(250mg/dl)时，改输5%葡萄糖(或糖盐水) 以防低血糖(因低血糖不利于酮体的消除) ，可按胰岛素(U)∶葡萄糖(g)=1∶4～1∶6给药［例如5%葡萄糖500ml 中加入胰岛素(RI)4～6U 维持静脉滴注］。也可按胰岛素(U)∶葡萄糖(g)=1∶2～1∶4给药(5%葡萄糖500ml RI6～12U) 。如病人的血糖水平已降至13.9mmol/L以下，无需再额外增加RI 量。按此浓度持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右，一直到尿酮体转阴，尿糖( )时可以过渡到平日治疗，改为皮下注射，但应在停静脉滴注胰岛素前1h ，皮下注射1次RI ，一般注射为8U 以防血糖回跳。否则由于静脉输入的胰岛素代谢清除率高，作用难以持久，如果引起酮症酸中毒的诱因尚未完全消除，可能导致酮症酸中毒的反复发生。
此外，临床已有用胰岛素泵连续皮下输入胰岛素的方法治疗DKA ，取得良好的效果。
③优点：小剂量胰岛素静脉滴注的优点公认有：
A. 方法简便易行，实施时不必等待血糖结果和省去了按血糖计算胰岛素用量的麻烦。
B. 安全有效，既能有效降低血糖又避免发生低血糖(1%)、低血钾(3.8%)、以及因血糖和血浆渗透压下降过快而继发脑水肿等严重副反应，明显降低死亡率。多数患者血糖下降稳定
(每小时降低75～100mg/dl)，历经4～6h 血糖下降至11.1～16.7mmol/L(200～300mg/dl)水平时，所需胰岛素总量为50～60U ，DK
饮食保健
糖尿病酮症酸中毒吃什么好?
食欲不佳，应供给患者易于消化的单糖、双糖类食物，如水果汁、加糖果酱、蜂蜜等流质食物。每日所供应的糖类总量应根据其使用胰岛素的数量及患者具体情况而定，一般应少于200克。患者病情稳定好转后，可以加米粥、面包等含碳水化合物的主食。但要严格限制脂肪和蛋白质的每日摄入量，以防体内产生新的酮体，加重病情。经过药物治疗和饮食的控制，待尿中酮体完全消失后，蛋白质和脂肪的供应量才可以逐步增加。当空腹血糖下降，尿糖减少，酮体转为阴性，酮症酸中毒得到彻底纠正以后，可按重症糖尿病的膳食原则安排患者的膳食。
按要求制订出个体化饮食方案，合理餐次安排，均衡的饮食结构，合理控制总热能、蛋白质、脂肪碳水化合物三大营养物质比例适当，无机盐和维生素应满足机体需要，保证充足的食物纤维等。
糖尿病酮症酸中毒不适宜吃什么?
易于使血糖迅速升高的食物：白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。
易使血脂升高的食物：牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用。
预防护理
DKA 是可以预防的，在治疗糖尿病时，应加强有关糖尿病知识的宣传教育，强调预防。尤其对1型糖尿病，应强调要求严格胰岛素治疗制度，不能随意中断胰岛素治疗或减少胰岛素剂量，且对胰岛素必须注意妥善保存(2～8℃) ，尤其是夏季高温季节，以免失效。2型糖尿病病人，应随时警惕，防止各种诱因的发生，尤其感染和应激等。不论是1型还是2型糖尿病，即使在生病期间如发热、厌食、恶心、呕吐等，不能因进食少而停用或中断胰岛素治疗。糖尿病合并轻度感染，院外治疗时，应注意监测血糖、血酮或尿酮体；合并急性心肌梗死、外科急腹症手术及重度感染时，应及时给予胰岛素治疗。重度2型糖尿病用口服降血糖药物失效者，应及时换用胰岛素治疗，以防酮症发生。总之，DKA 是可以预防的，预防DKA 较抢救已发病者更为有效而重要。
病理病因
诱发DKA 的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人，尤其是儿童或青少年，DKA 可作为首发症就诊。
1. 急性感染 是DKA 的重要诱因，包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高。急性感染又可是DKA 的合并症，与DKA 互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性。
2. 治疗不当 如中断药物(尤其是胰岛素) 治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病病人停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起DKA 。2型糖尿病病人长期大量服用苯乙双胍，尤其肝、肾功能不佳时易诱发DKA ；也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发者。近年来，有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或“药物”，放弃了科学的公认的正规治疗方案，尤其是1型糖尿病患者，甚至停用了胰岛素，更易诱发DKA 。
3. 饮食失控和(或) 胃肠道疾病 如饮食过量、过甜(含糖过多) 或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA 。
4. 其他应激 诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。
疾病诊断
1. 临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原因不明、呼吸有酮味、血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。有的为糖尿病合并DKA 单独存在；有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等，均应小心予以鉴别。一般通过询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等，大多可明确诊断。
2. 与糖尿病急性代谢紊乱所致DKA 、HNDC 和LA 以及糖尿病急性并发症低血糖昏迷相鉴别。
实验室检查：
1. 尿液检查
(1)尿糖：常强阳性，但严重肾功能减退时尿糖减少，甚至消失。
(2)尿酮体：当肾功能正常时，尿酮体常呈强阳性，但肾功能明显受损时，尿酮体减少，甚至消失。尿酮体定性用试剂亚硝酸铁氢化钠仅与乙酰乙酸起反应，与丙酮反应弱，与β-羟丁酸无反应，故当尿中以β-羟丁酸为主时易漏诊。
(3)有时可有蛋白尿和管型尿，尿中钠、钾、钙、镁、磷、氯、铵及HCO-3等排泄增多。
2. 血液检查
(1)血糖：血糖增高，多数为16.65～27.76 mmol/L(300～500 mg/dl)，有时可达36.1～55.5mmol/L(600～1000mg/dl)或以上，血糖＞36.1mmol/L时常可伴有高渗性昏迷。 (2)血酮：定性常强阳性。但由于血中的酮体常以β-羟丁酸为主，其血浓度是乙酰乙酸3～30倍，并与NADH/NAD的比值相平行，如血以β-羟丁酸为主而定性试验阴性时，应进一步作特异性酶试验，直接测定β-羟丁酸水平。DKA 时，血酮体定量一般在5mmoL/L(50mg/dl)以上，有时可达30mmol/L，大于5mmol 。
(3)酸中毒：主要与酮体形成增加有关。酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，乙酰乙酸和丙酮可与硝普钠起反应，而β-羟丁酸与硝普钠不起反应。大多数情况，DKA 时，血清中有大量的乙酰乙酸与硝普钠起反应。本症的代谢性酸中毒，代偿期pH 可在正常范围内，当失代偿时，pH 常低于7.35，有时可低于7.0。CO2结合力常低于13.38mmol/L(30%容积) ，严重时低于8.98mmol/L(20%容积) ，HCO3-可降至10～15mmol/L。血气分析碱剩余增大，缓冲碱明显减低(＜45mmol/L＝，SB 及BB 亦降低。
(4)阴离子间隙：反映代谢性酸碱平衡。其计算方法为：(Na K)-(Cl- HCO3-)，正常范围为8～12 mmol/L，主要由带阴电荷的白蛋白及生理浓度的有机酸(乳酸、磷酸及硫酸等) 构成。DKA 时，由于酮体增加，中和HCO3-，阴离子间隙增大。如果阴离子间隙增大，提示有机酸增加，若患者为糖尿病则提示DKA 。DKA 时，血清酮体定性试验常呈强阳性，否则，可能提示β-羟丁酸不适当在体内堆积，机体在缺氧和低灌注时优先产生β-羟丁酸。如DKA 患者在低血压或缺氧时，体内以β-羟丁酸为主，血酮体定性试验可呈弱阳性，但随着DKA 的纠正和病情的改善，β-羟丁酸转为乙酰乙酸增加，血酮体可呈强阳性，但阴离子间隙减少。
(5)电解质：
①血钠：多数(67%)低于135mmol/L，少数正常，偶可升高至145mmol/L以上，大于150mmoLl/L应怀疑伴有高渗昏迷。
②血钾：DKA 时，由于渗透性利尿和酮体经肾以盐的形式排出，导致K 大量经肾排出，加上纳食少，恶心和呕吐，进一步加重机体缺钾。但DKA 时，细胞外氢离子浓度增加与细胞内钾离子交换，细胞内钾向细胞外转移；随着水分由细胞内向细胞外转移，钾同时进入细胞外；细胞内磷的丢失导致钾的丢失以保持电中性；DKA 时，胰岛素缺乏，钾向细胞内转移减少，同时细胞内糖原和蛋白质裂解增加，进一步促进钾向细胞外运动，以上种种原因可导致血清钾浓度往往正常，甚而偏高，从而掩盖了体内严重缺K 的真实情况。
此外，DKA 时常同时伴有缺磷和缺镁。
(6)血渗透压：可轻度升高，有时可达330mOsm/L以上，少数可达350mOsm/L，可能伴有高渗性失水或高渗性昏迷。
(7)血脂：在疾病早期，游离脂肪酸(FFA)常显著升高，约4倍于正常高限，可达2500μmoL/L；甘油三酯(TG)和胆固醇亦常明显升高，TG 可达11.29mmoL/L(1000mg/dl)以上，有时血清呈乳白色，乃由于高乳糜微粒血症所致，高密度脂蛋白(HDL)常降至正常低限。经胰岛素治疗后，上述脂代谢异常可恢复。
(8)血肌酐和尿素氮：常因失水、循环衰竭(肾前性) 及肾功能不全而升高。补液后可恢复。
(9)血常规：白细胞数常增高，无感染时亦可达(15～30) ×109/L，并以中性粒细胞增高较明显。机制不明，可能与机体应激时边缘池粒细胞向循环池释放及血液浓缩所致，但常无核左移和中毒颗粒存在。DKA 时，临床上不能仅以白细胞计数和体温来反映是否有感染存在，应仔细寻找可能的感染灶。血红蛋白、红细胞及血细胞比容常升高并与失水程度有关。
(10)其他辅助检查：依据病情可选作B 超、心电图。
并发症
酮症酸中毒治疗过程中可能出现的并发症。
1. 脑水肿 有报道DKA 治疗过程中可发生症状性甚至致命性脑水肿，多见于青少年，成人中有症状的脑水肿少见。但有临床研究报告在DKA 治疗的第一个24h 内，脑电图和CT 常显示有亚临床性脑水肿的发生。多由于血糖、血钠下降过快，致血渗透压快速下降，水分进入脑细胞和脑间质所致；此外，如酸中毒纠正过快，氧离曲线左移，中枢神经缺氧，加重脑水肿发生，反常性脑脊液酸中毒亦与脑水肿有关。其临床表现常在经治疗后，患者神志一度转清楚后，再度昏迷，并常伴喷射性呕吐，需予以警惕，一旦明确诊断应积极抢救，予以降颅压治疗。
2. 低血钾 目前的小剂量胰岛素治疗、比较慢的液体输注速度和慎重补碱等治疗方法的改进，降低了细胞外钾向细胞内转移的速度，减少了医源性低血钾的发生。但须注意随着生理盐水、胰岛素、葡萄糖的输注和酸中毒的纠正，四者都可降低血钾，只要DKA 病人在进行上述治疗和有小便的情况下，就应不断监测血钾和补钾。一般每输注液体1L ，测血钾1次，若胰岛素的用量＞0.1U/(kg·h) ，血钾监测的间隔时间应更短。
3. 低血糖 DKA治疗时，血糖恢复正常通常快于酮症酸中毒的纠正，此时，若持续给胰岛素，而不同时输注葡萄糖，将发生低血糖。治疗开始后应每1h 测血糖1次，连续测4次；然后每2h 测1次，连续测4次；再每4h 测1次。一般要求血糖以每小时3.33～5.56mmol/L的速度下降。一旦血糖达到13.9～16.7mmol/L时，胰岛素输入速度减半，并开始补充5%或10%葡萄糖液体，以免发生低血糖。
4. 高氯血症 DKA治疗的恢复过程常出现高氯血症或高氯性酸中毒：①DKA 时，Cl-的丢失小于钠的丢失，补充的生理盐水含有等量的Na 和Cl-，可致相对性高氯血症；②DKA 恢复时，Na 和HCO3-向细胞内转移，而Cl-过多留在细胞外；③DKA 恢复期，酮体阴离子被代谢产生NaHCO3，导致高氯性酸中毒。DKA 治疗过程中，若阴离子间隙逐步正常，随后的高氯性
非阴离子间隙性酸中毒一般无临床意义。
5. 成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 非常少见，但可能为DKA 治疗过程中潜在性、致命性并发症。在DKA 时多数患者动脉氧分压(PaO2)和肺泡-动脉氧梯度(A-aO2)正常。此时，由于体内明显的脱水和NaCl 缺乏，机体胶体渗透压增高，随着水化治疗和电解质的补充，胶体渗透压进行性下降，以致明显低于正常人。随着胶体渗透压的降低，PaO2降低和A-aO2梯度增高。这在大多数患者无临床意义，不会引致临床症状和体征，胸部X 线正常，仅一小部分病人在治疗过程中进展至ARDS 。快速输入晶体，升高左房压同时降低血浆胶体渗透压，上述改变可致肺水肿的形成，甚至在心功能正常的情况下。DKA 治疗时，肺部啰音的出现和A-aO2梯度增宽提示ARDS 的危险性，对这些患者应降低液体输注速度，尤其在老年人或有心脏病史的患者中。定时监测血气分析和A-aO2梯度，有助于预防ARDS 的发生。
6. 感染 也是DKA 常见的并发症之一。常因机体抗感染抵抗力下降而易并发感染。
7. 此外还易因抗感染使用广谱抗生素后，造成某些真菌条件导致致病菌生长，而发生真菌感染。
预后
早在1921年胰岛素问世前，DKA 是糖尿病主要死亡原因，死亡率高达60%～70%。目前已明显降低，仍在1%～5%。因此，临床上应针对导致死亡的原因进行积极地防治。
发病机制
DKA 发病的基本环节是由于胰岛素缺乏(图1) 和胰岛素反调节激素(即升糖激素) 增加(图
2) ，导致糖代谢障碍，血糖不能正常利用，结果血糖增高，脂肪分解增加，血酮增多和继发代谢性酸中毒与水、电解质平衡紊乱等一系列改变。升糖激素包括胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素，其中，胰高糖素的作用最强。胰高糖素分泌过多是引起DKA 发病的主要因素。由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，患者体内葡萄糖运转载体功能降低，糖原合成与糖的利用率下降，糖原分解及糖异生加强，血糖显著增高。同时，由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增加，给酮体的产生提供了大量前体，最终形成了酮症酸中毒。
DKA 时，机体发生的病理生理变化主要表现在以下几方面：
1. 高血糖 DKA患者的血糖多呈中等程度的升高，常为300～500mg/dl，除非发生肾功能不全，否则多不超过500mg/dl。造成患者高血糖的原因包括胰岛素分泌能力的下降，机体对胰岛素反应性降低，升糖激素分泌增多，以及脱水、血液浓缩等因素。
高血糖对机体的影响包括：①影响细胞外液渗透区，一般血糖每升高5.6mmol/L (100mg/dl)血浆渗透压相应升高5.5mmol/L(5.5mOsm/kg)，细胞外液高渗引起细胞内液向细胞外移动，细胞脱水，而细胞脱水将导致相应器官的功能障碍。②引起渗透性利尿，DKA 时增高的血糖由肾小球滤过可比正常的5.5～11.1mmol/(L·min) 要高5～10倍，而近端小管
回收糖的最大能力为16.7～27.8mmol/(L·min) ，多余的糖由肾脏排出的同时，带走水分和电解质，进一步导致水盐代谢紊乱。
2. 酮症和(或) 酸中毒
(1)酮体的组成和代谢：酮体是脂肪β氧化不完全的产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮3种组分(图3) 。其中乙酰乙酸为强有机酸，能与酮体粉发生显色反应；β-羟丁酸为乙酰乙酸还原产物，亦为强有机酸，在酮体中含量最大，约占酮体总量的70%；丙酮则为乙酰乙酸脱羧产物，量最少，呈中性，无肾阈，可从呼吸道排出。正常人血酮体不超过10mg/dl，酮症酸中毒时可升高50～100倍，尿酮阳性。
由图3可知，脂肪酸β氧化的产物乙酰CoA ，既是酮体的前身物，又是酮体消除的必然途径，乙酰CoA 是与糖代谢的产物草酰乙酸结合形成柠檬酸，然后进入三羧酸循环而被利用的，如无充足的糖代谢产物草酰乙酸，酮体的消除即出现障碍。
(2)脂肪分解增加：DKA 病人脂肪酸分解的主要原因包括胰岛素严重缺乏不能抑制脂肪分解，糖利用障碍，机体代偿性脂肪动员增加；以及DKA 时生长激素，胰高糖素和皮质醇等促进脂肪分解的激素增加等因素所致。
(3)高酮血症：DKA 病人脂肪分解增加，产生大量的游离脂肪酸和甘油三酯，大量游离脂肪酸在肝内经β-氧化及与辅酶A(CoA)和ATP 耦联形成乙酰CoA ，大量乙酰CoA 使肝内产生的酮体增加，超过正常周围组织氧化的能力而引起高酮血症。
(4)酸血症和酮症酸中毒：酮体中的β-羟丁酸和乙酰乙酸都是强酸，血酮增高使血中有机酸浓度增高(正常的6mmol/L)，同时大量有机酸从肾脏排出时，除很少量呈游离状态或被肾小管泌[H]中和排除外，大部分与体内碱基结合成盐而排除，造成体内碱储备大量丢失而致酸中毒，当血pH 值降至7.2时可出现典型的酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸) ，pH 值＜7.0时可致中枢麻痹或严重的肌无力甚至死亡，另外酸血症影响氧自血红蛋白解离导致组织缺氧，加重全身状态的恶化。
DKA 时知觉程度的变化范围很大，不论其意识状态为半清醒或昏迷，当血浆HCO-3≤9.0mmol/L时，有人认为均可视之为糖尿病酮症酸中毒昏迷(diabetic ketoacidosis and coma ，DKAC) 。当血HCO-3降5.0mmol/L以下时，则预后极为严重。
3. 脱水 DKA时血糖明显升高，同时大量酸根产生，渗透性利尿及排酸失水，加上呼吸深快失水和可能伴有的呕吐、腹泻引起的消化道失水等因素，均可导致脱水的发生。脱水的原因有：①高血糖引起的渗透性利尿；②蛋白质和脂肪分解增加，大量酸性代谢物排出时带走水分；③病人入水量不足，特别是老年病人。脱水引起血容量不足，血压下降甚至循环衰竭等严重后果。
4. 电解质紊乱 DKA时，由于渗透性利尿，摄入减少及呕吐，细胞内外水分转移入血、血液浓缩等均可导致电解质紊乱，临床上所测血中电解质水平可高、可低，也可正常。DKA 时血Na 无固定改变，一般正常或减低，早期由于细胞内液外移可引起稀释性低Na ，一般血糖每升高5.6mmol/L，血Na 可下降2.7mmol/L，进而可因利尿和酮体排出而致血Na 丢失增加，
但如失水超过失Na 时也可致血Na 增高。血K 多降低，尽管由DKA 时组织分解增加和大量细胞内K 外移以致测血K 值并不低，但其总体钾仍低，因为：①渗透性利尿引起大量K 丢失；②DKA 时肾小管的泌[H]和制[NH4]功能受损，肾小管内Na －K 交换增加；③呕吐和摄入量不足。因此，DKA 病人只要肾功能无损害，治疗时均需补钾。
DKA 时由于细胞分解代谢量增加，磷的丢失亦增加，临床上可出现低磷血症。近年特别注意DKA 病人由于细胞分解增加，磷在细胞内的有机结合会破坏，磷自细胞释放出来由尿排出，约11% DKA 病人血磷低，缺磷可致红细胞2，3-二磷酸甘油减少，而影响氧自血红蛋白解离引起组织缺氧。
此外，还应注意DKA 时，由于血脂水平增高，可造成水溶性电解质成分(如血钠) 呈现假性降低。
5. 组织缺氧 DKA时带氧系统失常。高血糖致红细胞内糖化血红蛋白(GHb)含量增多，增强血红蛋白与氧的亲和力；缺磷时细胞内2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG) 降低，使血氧解离曲线左移。两者均导致氧释放减少，造成组织缺氧。
糖尿病酮症酸中毒 【 病史采集 】
1．糖尿病史及酮症病史或类似发病史；
2．诱因：感染、饮食失调、中断治疗、应激情况；
3．症状：
（1）原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状；
（2）消化道症状：恶心、呕吐，食欲不振或厌食、腹痛；
（3）呼吸系统症状：呼吸促；
（4）神经系统症状：倦怠、头痛、神态淡漠、意识障碍。
【 体格检查 】
1．全身检查，注意生命体征及有无意识障碍；
2．皮肤弹性差呈失水状；
3．呼吸深大，有酮味；
4．有感染者有相应体征。
【 实验室检查 】
1．尿糖、尿酮、血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血常规、心电图，有条件者行血气分析。
2．常规检查：三大常规、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂。
3．胸部Ｘ线片。
【 诊 断 】
对失水、酸中毒、意识障碍、休克的病人均应考虑本病的可能性，特别对休克伴尿量多者，无论有无糖尿病史，均应警惕此病，根据血糖、尿糖、尿酮、二氧化碳结合力（或血气分析）即可作出诊断。
【鉴别诊断 】
1．糖尿病非酮症高渗综合征；
2．乳酸性酸中毒；
3．低血糖昏迷；
4．尿毒症；
5．各种急性脑血管病。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：
（1）吸氧；
（2）建立静脉输液通道；
（3）意识障碍者留置尿管，记液体出入量；
（4）密切观察生命体征；
（5）监测血糖、血钾、二氧化碳结合力、尿酮。
2．补液：
（1）首先使用生理盐水或林格氏液；
（2）视失水及心功能情况决定补液量和速度，一般输液总量按体重10％计算，初始2小时输液1000~2000ml；
（3）血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％葡萄糖液，同时加入胰岛素。
3．胰岛素治疗：
（1）小剂量中性速效胰岛素0.1u ·Kg-1·h-1加入生理盐水持续静滴；
（2）二小时后血糖无下降，胰岛素量加倍；
（3）血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％葡萄糖液，按糖胰比例4克：1U 加入胰岛素，维持血糖7.8~11.1mmol/L，并视血糖波动情况改变糖胰比例；www.kaoyii.com
（4）尿酮转阴、病人可规律进食后，改为皮下注射胰岛素，恢复平时的治疗。
4．补钾：除高血钾、无尿者暂缓补钾外，治疗开始即予静脉补钾；
5．补碱：血PH ＜7.1或CO2CP ＜10mmol/L者予小剂量补碱；
6．消除诱因，防治并发症：
（1）常规予抗菌素防治感染；
（2）防治脑水肿、心衰、肾衰。
【 疗效及出院标准 】
1．临床治愈：尿酮消失、酸中毒纠正、血糖控制达标； 2．达临床治愈标准且已摸索出最佳治疗方案者可出院。
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病患者常可发生急性并发症，主要包括糖尿病酮症酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis) 、高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma ，HNDC) 和糖尿病乳酸性酸中毒(lactic acidosis，LA) 。三者可以单独发生，也可2种以上先后或同时发生。例如患者发生的尽管主要是DKA ，往往同时有HNDC 和(或)LA ，几乎半数DKA 病人血乳酸增高，而HNDC 病人至少有1/3存在轻度DKA ，另有不少HNDC 病人，也有血乳酸增高，并不是“纯非酮症性”。因此，对糖尿病急性并发症危重患者，应警惕上述病症重叠存在。
症状体征
酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。临床上，较重的DKA 可有以下临床表现：
1. 糖尿病症状加重和胃肠道症状 DKA代偿期，病人表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKA 病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明，有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。应注意或由少见的诱发DKA 的急性原发性腹内疾病引起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。
2. 酸中毒大呼吸和酮臭味 又称Kussmaul 呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH ＜7.2时可能出现，以利排酸；当血pH ＜7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA ，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。
3. 脱水和(或) 休克 中、重度DKA 病人常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na ，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。
4. 意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响；有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而β-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。
5. 诱发疾病的表现 各种诱发病均有其自身的特殊表现，应予注意识别，避免与DKA 相互混淆或相互掩盖而延误诊治。
用药治疗
1. 治疗原则
(1)首先要坚持“防优先于治”的原则：加强有关酮症酸中毒的教育工作，增强糖尿病患者、家属以及一般人群对酮症酸中毒的认识，以利于及早发现和治疗本病。
(2)严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达标为本：及时防治感染等诱因，以预防酮症酸中毒的发生与发展。
(3)按酸中毒程度不同采取相应治疗措施：对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水，用足胰岛素，以利血糖的下降和酮体的消除；中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。
(4)注意除去诱因，贯穿治疗的始终：不仅有利于DKA 的治疗及缓解，且可防治酮症酸中毒复发。
(5)坚持守护治疗，严密观察：列表记录血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每天至少小结2次，以指导治疗。
2. 治疗措施
(1)一般措施：包括：①抽取血标本，送检诊治DKA 所需各项化验，如血糖、血酮、血pH 及CO2CP 、BUN 和(或)Cr 、Na 、K 、Cl-等。必要时血气分析或血浆渗透压检查。并留置针头即刻连接输液装置。②采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常规。昏迷病人导尿后留置导尿管，记录每小时和24h 尿量，并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化。③昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每2小时吸引1次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。④按一级护理，密切观察T ，P ，R ，BP 四大生命指标的变化；精确记录出入水量和每小时尿量；保持呼吸道通畅，如血PO2＜80mmHg 者给予吸氧。根据所得监测资料，及时采取相应有效治疗措施。
(2)小剂量胰岛素治疗：DKA 发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。自20世纪70年代以来推荐临床应用小剂量胰岛素治疗。
①理论依据：研究认为：
A. 正常人每天分泌胰岛素总量约为55U ，空腹血浆胰岛素水平约5～20μU/ml，餐后峰值约为60～100μU/ml。对胰全切的病人每天仅需补充胰岛素40～50U ，就能维持糖代谢正常。 B. 血浆胰岛素浓度达10μU/ml时能抑制肝糖分解，达20μU/ml时能抑制糖异生，达30μU/ml能抑制脂肪分解，达50～60μU/ml时可促肌肉、脂肪组织摄取葡萄糖，达100～200μU/ml时可促K 进入细胞内。总之，血浆胰岛素浓度维持在20～200μU/ml时即能产生最大的降糖作用，而每小时输入胰岛素2～10U 就达此有效浓度。
C. 静脉注射胰岛素在体内的半寿期很短，仅3～5min ，1次静脉注射后血浆胰岛素浓度，于25min 后即下降到起始高峰的1%以下。因此，除少数伴有抗胰岛素现象的DKA 病人外，一般不需用大剂量胰岛素治疗DKA 。
②方法：
A. 经静脉、肌内或皮下给予胰岛素，成人按每小时0.1U/kg标准体重[儿童0.25U/(kg·h)]，即4～6U/h，一般不超过10U/h。使血糖以4.2～5.6mmol/h(75～100mg/h)的速度下降，并消除酮体。若血糖下降速度小于滴注前水平30%，则表明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素用量加倍。一般认为静脉滴注＜2U/h效果欠佳，4U/h为足够量，6U/h(相当于成人每小时6U/h)效果可靠。
B. 首次冲击量，一般病例可不给。重度DKA 或血糖过高(＞600mg/dl)、或血压偏低者宜用胰岛素(RI)20U静脉注射。如采用胰岛素皮下给药法时(较重病人末梢循环不良，皮下给药效果不佳) 可用首次冲击量静注。
C. 当血糖下降13.9mmol/L(250mg/dl)时，改输5%葡萄糖(或糖盐水) 以防低血糖(因低血糖不利于酮体的消除) ，可按胰岛素(U)∶葡萄糖(g)=1∶4～1∶6给药［例如5%葡萄糖500ml 中加入胰岛素(RI)4～6U 维持静脉滴注］。也可按胰岛素(U)∶葡萄糖(g)=1∶2～1∶4给药(5%葡萄糖500ml RI6～12U) 。如病人的血糖水平已降至13.9mmol/L以下，无需再额外增加RI 量。按此浓度持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右，一直到尿酮体转阴，尿糖( )时可以过渡到平日治疗，改为皮下注射，但应在停静脉滴注胰岛素前1h ，皮下注射1次RI ，一般注射为8U 以防血糖回跳。否则由于静脉输入的胰岛素代谢清除率高，作用难以持久，如果引起酮症酸中毒的诱因尚未完全消除，可能导致酮症酸中毒的反复发生。
此外，临床已有用胰岛素泵连续皮下输入胰岛素的方法治疗DKA ，取得良好的效果。
③优点：小剂量胰岛素静脉滴注的优点公认有：
A. 方法简便易行，实施时不必等待血糖结果和省去了按血糖计算胰岛素用量的麻烦。
B. 安全有效，既能有效降低血糖又避免发生低血糖(1%)、低血钾(3.8%)、以及因血糖和血浆渗透压下降过快而继发脑水肿等严重副反应，明显降低死亡率。多数患者血糖下降稳定
(每小时降低75～100mg/dl)，历经4～6h 血糖下降至11.1～16.7mmol/L(200～300mg/dl)水平时，所需胰岛素总量为50～60U ，DK
饮食保健
糖尿病酮症酸中毒吃什么好?
食欲不佳，应供给患者易于消化的单糖、双糖类食物，如水果汁、加糖果酱、蜂蜜等流质食物。每日所供应的糖类总量应根据其使用胰岛素的数量及患者具体情况而定，一般应少于200克。患者病情稳定好转后，可以加米粥、面包等含碳水化合物的主食。但要严格限制脂肪和蛋白质的每日摄入量，以防体内产生新的酮体，加重病情。经过药物治疗和饮食的控制，待尿中酮体完全消失后，蛋白质和脂肪的供应量才可以逐步增加。当空腹血糖下降，尿糖减少，酮体转为阴性，酮症酸中毒得到彻底纠正以后，可按重症糖尿病的膳食原则安排患者的膳食。
按要求制订出个体化饮食方案，合理餐次安排，均衡的饮食结构，合理控制总热能、蛋白质、脂肪碳水化合物三大营养物质比例适当，无机盐和维生素应满足机体需要，保证充足的食物纤维等。
糖尿病酮症酸中毒不适宜吃什么?
易于使血糖迅速升高的食物：白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。
易使血脂升高的食物：牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用。
预防护理
DKA 是可以预防的，在治疗糖尿病时，应加强有关糖尿病知识的宣传教育，强调预防。尤其对1型糖尿病，应强调要求严格胰岛素治疗制度，不能随意中断胰岛素治疗或减少胰岛素剂量，且对胰岛素必须注意妥善保存(2～8℃) ，尤其是夏季高温季节，以免失效。2型糖尿病病人，应随时警惕，防止各种诱因的发生，尤其感染和应激等。不论是1型还是2型糖尿病，即使在生病期间如发热、厌食、恶心、呕吐等，不能因进食少而停用或中断胰岛素治疗。糖尿病合并轻度感染，院外治疗时，应注意监测血糖、血酮或尿酮体；合并急性心肌梗死、外科急腹症手术及重度感染时，应及时给予胰岛素治疗。重度2型糖尿病用口服降血糖药物失效者，应及时换用胰岛素治疗，以防酮症发生。总之，DKA 是可以预防的，预防DKA 较抢救已发病者更为有效而重要。
病理病因
诱发DKA 的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人，尤其是儿童或青少年，DKA 可作为首发症就诊。
1. 急性感染 是DKA 的重要诱因，包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高。急性感染又可是DKA 的合并症，与DKA 互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性。
2. 治疗不当 如中断药物(尤其是胰岛素) 治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病病人停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起DKA 。2型糖尿病病人长期大量服用苯乙双胍，尤其肝、肾功能不佳时易诱发DKA ；也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发者。近年来，有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或“药物”，放弃了科学的公认的正规治疗方案，尤其是1型糖尿病患者，甚至停用了胰岛素，更易诱发DKA 。
3. 饮食失控和(或) 胃肠道疾病 如饮食过量、过甜(含糖过多) 或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA 。
4. 其他应激 诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。
疾病诊断
1. 临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原因不明、呼吸有酮味、血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。有的为糖尿病合并DKA 单独存在；有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等，均应小心予以鉴别。一般通过询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等，大多可明确诊断。
2. 与糖尿病急性代谢紊乱所致DKA 、HNDC 和LA 以及糖尿病急性并发症低血糖昏迷相鉴别。
实验室检查：
1. 尿液检查
(1)尿糖：常强阳性，但严重肾功能减退时尿糖减少，甚至消失。
(2)尿酮体：当肾功能正常时，尿酮体常呈强阳性，但肾功能明显受损时，尿酮体减少，甚至消失。尿酮体定性用试剂亚硝酸铁氢化钠仅与乙酰乙酸起反应，与丙酮反应弱，与β-羟丁酸无反应，故当尿中以β-羟丁酸为主时易漏诊。
(3)有时可有蛋白尿和管型尿，尿中钠、钾、钙、镁、磷、氯、铵及HCO-3等排泄增多。
2. 血液检查
(1)血糖：血糖增高，多数为16.65～27.76 mmol/L(300～500 mg/dl)，有时可达36.1～55.5mmol/L(600～1000mg/dl)或以上，血糖＞36.1mmol/L时常可伴有高渗性昏迷。 (2)血酮：定性常强阳性。但由于血中的酮体常以β-羟丁酸为主，其血浓度是乙酰乙酸3～30倍，并与NADH/NAD的比值相平行，如血以β-羟丁酸为主而定性试验阴性时，应进一步作特异性酶试验，直接测定β-羟丁酸水平。DKA 时，血酮体定量一般在5mmoL/L(50mg/dl)以上，有时可达30mmol/L，大于5mmol 。
(3)酸中毒：主要与酮体形成增加有关。酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，乙酰乙酸和丙酮可与硝普钠起反应，而β-羟丁酸与硝普钠不起反应。大多数情况，DKA 时，血清中有大量的乙酰乙酸与硝普钠起反应。本症的代谢性酸中毒，代偿期pH 可在正常范围内，当失代偿时，pH 常低于7.35，有时可低于7.0。CO2结合力常低于13.38mmol/L(30%容积) ，严重时低于8.98mmol/L(20%容积) ，HCO3-可降至10～15mmol/L。血气分析碱剩余增大，缓冲碱明显减低(＜45mmol/L＝，SB 及BB 亦降低。
(4)阴离子间隙：反映代谢性酸碱平衡。其计算方法为：(Na K)-(Cl- HCO3-)，正常范围为8～12 mmol/L，主要由带阴电荷的白蛋白及生理浓度的有机酸(乳酸、磷酸及硫酸等) 构成。DKA 时，由于酮体增加，中和HCO3-，阴离子间隙增大。如果阴离子间隙增大，提示有机酸增加，若患者为糖尿病则提示DKA 。DKA 时，血清酮体定性试验常呈强阳性，否则，可能提示β-羟丁酸不适当在体内堆积，机体在缺氧和低灌注时优先产生β-羟丁酸。如DKA 患者在低血压或缺氧时，体内以β-羟丁酸为主，血酮体定性试验可呈弱阳性，但随着DKA 的纠正和病情的改善，β-羟丁酸转为乙酰乙酸增加，血酮体可呈强阳性，但阴离子间隙减少。
(5)电解质：
①血钠：多数(67%)低于135mmol/L，少数正常，偶可升高至145mmol/L以上，大于150mmoLl/L应怀疑伴有高渗昏迷。
②血钾：DKA 时，由于渗透性利尿和酮体经肾以盐的形式排出，导致K 大量经肾排出，加上纳食少，恶心和呕吐，进一步加重机体缺钾。但DKA 时，细胞外氢离子浓度增加与细胞内钾离子交换，细胞内钾向细胞外转移；随着水分由细胞内向细胞外转移，钾同时进入细胞外；细胞内磷的丢失导致钾的丢失以保持电中性；DKA 时，胰岛素缺乏，钾向细胞内转移减少，同时细胞内糖原和蛋白质裂解增加，进一步促进钾向细胞外运动，以上种种原因可导致血清钾浓度往往正常，甚而偏高，从而掩盖了体内严重缺K 的真实情况。
此外，DKA 时常同时伴有缺磷和缺镁。
(6)血渗透压：可轻度升高，有时可达330mOsm/L以上，少数可达350mOsm/L，可能伴有高渗性失水或高渗性昏迷。
(7)血脂：在疾病早期，游离脂肪酸(FFA)常显著升高，约4倍于正常高限，可达2500μmoL/L；甘油三酯(TG)和胆固醇亦常明显升高，TG 可达11.29mmoL/L(1000mg/dl)以上，有时血清呈乳白色，乃由于高乳糜微粒血症所致，高密度脂蛋白(HDL)常降至正常低限。经胰岛素治疗后，上述脂代谢异常可恢复。
(8)血肌酐和尿素氮：常因失水、循环衰竭(肾前性) 及肾功能不全而升高。补液后可恢复。
(9)血常规：白细胞数常增高，无感染时亦可达(15～30) ×109/L，并以中性粒细胞增高较明显。机制不明，可能与机体应激时边缘池粒细胞向循环池释放及血液浓缩所致，但常无核左移和中毒颗粒存在。DKA 时，临床上不能仅以白细胞计数和体温来反映是否有感染存在，应仔细寻找可能的感染灶。血红蛋白、红细胞及血细胞比容常升高并与失水程度有关。
(10)其他辅助检查：依据病情可选作B 超、心电图。
并发症
酮症酸中毒治疗过程中可能出现的并发症。
1. 脑水肿 有报道DKA 治疗过程中可发生症状性甚至致命性脑水肿，多见于青少年，成人中有症状的脑水肿少见。但有临床研究报告在DKA 治疗的第一个24h 内，脑电图和CT 常显示有亚临床性脑水肿的发生。多由于血糖、血钠下降过快，致血渗透压快速下降，水分进入脑细胞和脑间质所致；此外，如酸中毒纠正过快，氧离曲线左移，中枢神经缺氧，加重脑水肿发生，反常性脑脊液酸中毒亦与脑水肿有关。其临床表现常在经治疗后，患者神志一度转清楚后，再度昏迷，并常伴喷射性呕吐，需予以警惕，一旦明确诊断应积极抢救，予以降颅压治疗。
2. 低血钾 目前的小剂量胰岛素治疗、比较慢的液体输注速度和慎重补碱等治疗方法的改进，降低了细胞外钾向细胞内转移的速度，减少了医源性低血钾的发生。但须注意随着生理盐水、胰岛素、葡萄糖的输注和酸中毒的纠正，四者都可降低血钾，只要DKA 病人在进行上述治疗和有小便的情况下，就应不断监测血钾和补钾。一般每输注液体1L ，测血钾1次，若胰岛素的用量＞0.1U/(kg·h) ，血钾监测的间隔时间应更短。
3. 低血糖 DKA治疗时，血糖恢复正常通常快于酮症酸中毒的纠正，此时，若持续给胰岛素，而不同时输注葡萄糖，将发生低血糖。治疗开始后应每1h 测血糖1次，连续测4次；然后每2h 测1次，连续测4次；再每4h 测1次。一般要求血糖以每小时3.33～5.56mmol/L的速度下降。一旦血糖达到13.9～16.7mmol/L时，胰岛素输入速度减半，并开始补充5%或10%葡萄糖液体，以免发生低血糖。
4. 高氯血症 DKA治疗的恢复过程常出现高氯血症或高氯性酸中毒：①DKA 时，Cl-的丢失小于钠的丢失，补充的生理盐水含有等量的Na 和Cl-，可致相对性高氯血症；②DKA 恢复时，Na 和HCO3-向细胞内转移，而Cl-过多留在细胞外；③DKA 恢复期，酮体阴离子被代谢产生NaHCO3，导致高氯性酸中毒。DKA 治疗过程中，若阴离子间隙逐步正常，随后的高氯性
非阴离子间隙性酸中毒一般无临床意义。
5. 成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 非常少见，但可能为DKA 治疗过程中潜在性、致命性并发症。在DKA 时多数患者动脉氧分压(PaO2)和肺泡-动脉氧梯度(A-aO2)正常。此时，由于体内明显的脱水和NaCl 缺乏，机体胶体渗透压增高，随着水化治疗和电解质的补充，胶体渗透压进行性下降，以致明显低于正常人。随着胶体渗透压的降低，PaO2降低和A-aO2梯度增高。这在大多数患者无临床意义，不会引致临床症状和体征，胸部X 线正常，仅一小部分病人在治疗过程中进展至ARDS 。快速输入晶体，升高左房压同时降低血浆胶体渗透压，上述改变可致肺水肿的形成，甚至在心功能正常的情况下。DKA 治疗时，肺部啰音的出现和A-aO2梯度增宽提示ARDS 的危险性，对这些患者应降低液体输注速度，尤其在老年人或有心脏病史的患者中。定时监测血气分析和A-aO2梯度，有助于预防ARDS 的发生。
6. 感染 也是DKA 常见的并发症之一。常因机体抗感染抵抗力下降而易并发感染。
7. 此外还易因抗感染使用广谱抗生素后，造成某些真菌条件导致致病菌生长，而发生真菌感染。
预后
早在1921年胰岛素问世前，DKA 是糖尿病主要死亡原因，死亡率高达60%～70%。目前已明显降低，仍在1%～5%。因此，临床上应针对导致死亡的原因进行积极地防治。
发病机制
DKA 发病的基本环节是由于胰岛素缺乏(图1) 和胰岛素反调节激素(即升糖激素) 增加(图
2) ，导致糖代谢障碍，血糖不能正常利用，结果血糖增高，脂肪分解增加，血酮增多和继发代谢性酸中毒与水、电解质平衡紊乱等一系列改变。升糖激素包括胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素，其中，胰高糖素的作用最强。胰高糖素分泌过多是引起DKA 发病的主要因素。由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，患者体内葡萄糖运转载体功能降低，糖原合成与糖的利用率下降，糖原分解及糖异生加强，血糖显著增高。同时，由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增加，给酮体的产生提供了大量前体，最终形成了酮症酸中毒。
DKA 时，机体发生的病理生理变化主要表现在以下几方面：
1. 高血糖 DKA患者的血糖多呈中等程度的升高，常为300～500mg/dl，除非发生肾功能不全，否则多不超过500mg/dl。造成患者高血糖的原因包括胰岛素分泌能力的下降，机体对胰岛素反应性降低，升糖激素分泌增多，以及脱水、血液浓缩等因素。
高血糖对机体的影响包括：①影响细胞外液渗透区，一般血糖每升高5.6mmol/L (100mg/dl)血浆渗透压相应升高5.5mmol/L(5.5mOsm/kg)，细胞外液高渗引起细胞内液向细胞外移动，细胞脱水，而细胞脱水将导致相应器官的功能障碍。②引起渗透性利尿，DKA 时增高的血糖由肾小球滤过可比正常的5.5～11.1mmol/(L·min) 要高5～10倍，而近端小管
回收糖的最大能力为16.7～27.8mmol/(L·min) ，多余的糖由肾脏排出的同时，带走水分和电解质，进一步导致水盐代谢紊乱。
2. 酮症和(或) 酸中毒
(1)酮体的组成和代谢：酮体是脂肪β氧化不完全的产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮3种组分(图3) 。其中乙酰乙酸为强有机酸，能与酮体粉发生显色反应；β-羟丁酸为乙酰乙酸还原产物，亦为强有机酸，在酮体中含量最大，约占酮体总量的70%；丙酮则为乙酰乙酸脱羧产物，量最少，呈中性，无肾阈，可从呼吸道排出。正常人血酮体不超过10mg/dl，酮症酸中毒时可升高50～100倍，尿酮阳性。
由图3可知，脂肪酸β氧化的产物乙酰CoA ，既是酮体的前身物，又是酮体消除的必然途径，乙酰CoA 是与糖代谢的产物草酰乙酸结合形成柠檬酸，然后进入三羧酸循环而被利用的，如无充足的糖代谢产物草酰乙酸，酮体的消除即出现障碍。
(2)脂肪分解增加：DKA 病人脂肪酸分解的主要原因包括胰岛素严重缺乏不能抑制脂肪分解，糖利用障碍，机体代偿性脂肪动员增加；以及DKA 时生长激素，胰高糖素和皮质醇等促进脂肪分解的激素增加等因素所致。
(3)高酮血症：DKA 病人脂肪分解增加，产生大量的游离脂肪酸和甘油三酯，大量游离脂肪酸在肝内经β-氧化及与辅酶A(CoA)和ATP 耦联形成乙酰CoA ，大量乙酰CoA 使肝内产生的酮体增加，超过正常周围组织氧化的能力而引起高酮血症。
(4)酸血症和酮症酸中毒：酮体中的β-羟丁酸和乙酰乙酸都是强酸，血酮增高使血中有机酸浓度增高(正常的6mmol/L)，同时大量有机酸从肾脏排出时，除很少量呈游离状态或被肾小管泌[H]中和排除外，大部分与体内碱基结合成盐而排除，造成体内碱储备大量丢失而致酸中毒，当血pH 值降至7.2时可出现典型的酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸) ，pH 值＜7.0时可致中枢麻痹或严重的肌无力甚至死亡，另外酸血症影响氧自血红蛋白解离导致组织缺氧，加重全身状态的恶化。
DKA 时知觉程度的变化范围很大，不论其意识状态为半清醒或昏迷，当血浆HCO-3≤9.0mmol/L时，有人认为均可视之为糖尿病酮症酸中毒昏迷(diabetic ketoacidosis and coma ，DKAC) 。当血HCO-3降5.0mmol/L以下时，则预后极为严重。
3. 脱水 DKA时血糖明显升高，同时大量酸根产生，渗透性利尿及排酸失水，加上呼吸深快失水和可能伴有的呕吐、腹泻引起的消化道失水等因素，均可导致脱水的发生。脱水的原因有：①高血糖引起的渗透性利尿；②蛋白质和脂肪分解增加，大量酸性代谢物排出时带走水分；③病人入水量不足，特别是老年病人。脱水引起血容量不足，血压下降甚至循环衰竭等严重后果。
4. 电解质紊乱 DKA时，由于渗透性利尿，摄入减少及呕吐，细胞内外水分转移入血、血液浓缩等均可导致电解质紊乱，临床上所测血中电解质水平可高、可低，也可正常。DKA 时血Na 无固定改变，一般正常或减低，早期由于细胞内液外移可引起稀释性低Na ，一般血糖每升高5.6mmol/L，血Na 可下降2.7mmol/L，进而可因利尿和酮体排出而致血Na 丢失增加，
但如失水超过失Na 时也可致血Na 增高。血K 多降低，尽管由DKA 时组织分解增加和大量细胞内K 外移以致测血K 值并不低，但其总体钾仍低，因为：①渗透性利尿引起大量K 丢失；②DKA 时肾小管的泌[H]和制[NH4]功能受损，肾小管内Na －K 交换增加；③呕吐和摄入量不足。因此，DKA 病人只要肾功能无损害，治疗时均需补钾。
DKA 时由于细胞分解代谢量增加，磷的丢失亦增加，临床上可出现低磷血症。近年特别注意DKA 病人由于细胞分解增加，磷在细胞内的有机结合会破坏，磷自细胞释放出来由尿排出，约11% DKA 病人血磷低，缺磷可致红细胞2，3-二磷酸甘油减少，而影响氧自血红蛋白解离引起组织缺氧。
此外，还应注意DKA 时，由于血脂水平增高，可造成水溶性电解质成分(如血钠) 呈现假性降低。
5. 组织缺氧 DKA时带氧系统失常。高血糖致红细胞内糖化血红蛋白(GHb)含量增多，增强血红蛋白与氧的亲和力；缺磷时细胞内2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG) 降低，使血氧解离曲线左移。两者均导致氧释放减少，造成组织缺氧。