内分泌科诊疗住院医必读
2011年5月
【接收病人】提出初步诊断和治疗方案，收集临床信息
大部分情况下，上午收治病人，个别下午或周末收治，有病人住20A 或19A 特需病人。 接诊医生：管床医生，值班医生，管床医生向上级医生汇报。
上级医生核实病情，制定诊疗方案，开医嘱，使用临床路径。
及时收治，接到护士通知后马上接待病人。
注意入院时间和开医嘱时间的先后顺序。
病史询问：
一般信息：民族（注意少数民族饮食习惯）， 住址（外地），付费方式（医保，公疗，
商业保险，自费），首页信息是否矛盾？
主诉：发现血糖升高１０年，双下肢麻木２年
发现血糖升高５年，血糖控制不佳２月
多饮多尿体重下降２月发现血糖升高1周
发现血糖升高10年间歇性跛行2年
发现血糖升高20年视物模糊5年双下肢水肿2月
发现血糖升高2年血糖控制不佳伴酮症10日
现病史：
起病情况：诱因（感染，劳累，体检，化验等，或无诱因），症状，化验，首次诊
断，首次用药情况。
治疗过程：饮食，运动，接受教育效果评价，经过生活方式干预后体重变化
口服药物，胰岛素，开始时间和剂量，用药变化，疗效和不良反应。用胰岛素原因（口服药物失效，其它的原因）
血糖监测，糖化血红蛋白，频率，大致范围
低血糖情况，频率，发作时间，诱因和缓解因素
近期血糖控制情况评价（最后１次血糖和糖化血红蛋白）
慢性并发症：症状，诊治过程（诊断时间，诊断依据，用药情况）
微血管，视网膜，肾脏，周围和自主神经
大血管：脑，心，外周血管（如果为阴性症状，写在现病史，如果是阳性的写在既
往史）
急性并发症：酮症，高渗，低血糖，乳酸中毒
酮症倾向
其它：大便，精神体力，睡眠等
既往史个人史：有（无），诊断时间，药物治疗，控制水平
特殊类型相关疾病，如胰腺疾病，糖皮质激素治疗，其它内分泌病等相关证据，鉴别诊断。
妊娠糖尿病，注意糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病区别
大血管病（脑，心，肾脏，外周血管等）
胰腺肿瘤、炎症、手术等
脂肪肝
胆石症
高血压，
高脂血症
高尿酸和痛风，尿石症
药物过敏史:磺胺
病毒性肝炎
结核病史
消化性溃疡
骨关节病史
吸烟史
婚育史：
近亲结婚，巨大儿产史，难产史，流产，早产等
家族史： 糖尿病家族史，患病年龄，冠心病和高血压、脑血管病家族史，特殊病家族史。
体格检查：
呼吸（深大呼吸），血压，脉搏，身高，体重 ，腰围，臀围（身体测量，要亲自检查，避免来自病人口述数据）
体质指数（体重/身高 kg/m2），腰臀围比
腰围测定：站立位，两脚约60度，髂前上棘向上垂直线与肋弓交点，两点间中心，围
绕一周的长度。
臀围：最大周经
营养状态
皮肤（弹性，温度，色素沉着）
眼：白内障，青光眼，瞳孔，眼球运动，凹陷（有无），结膜（有无苍白），巩膜（有无黄染）
口腔：酮味（烂苹果），舌（干燥），牛肉舌
颈部：血管杂音，甲状腺(描述)
胸部：心脏，肺脏
腹部：膨隆，平坦，手术瘢痕，肿块，压痛，血管杂音
足背动脉
下肢皮肤温度，色泽，色素沉着，静脉曲张，足癣，甲癣
足背动脉搏动
下肢神经检查：感觉和生理反射（踝反射，膝反射）
压力觉（10尼龙丝），振动觉（音叉），痛觉（大头针）
诊断：２型（１型）糖尿病
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围神经病变
糖尿病肾病（微量白蛋白尿期，或临床蛋白尿期或肾功能不全期，CKD 分期。。。）
高血压病（分期，危险度分级）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
。。。。。。。。
糖尿病：１９９９年WHO 标准。
糖尿病并发症：客观检查和症状，体征，待完善的检查。
伴发病诊断 腰椎骨关节病
病例特点：简明扼要，归纳总结，避免简单地拷贝入院记录，首次病程的内容一定是出现在首次病程中的）
鉴别诊断：
１型糖尿病，阐述１型特征，对照病例特点，提出下一步措施。LADA
２型糖尿病, 阐述2型特征，对照病例特点，提出下一步措施
特殊类型，提出某种特殊类型的糖尿病临床特点，提出下一步检查。
MODY
线粒体基因突变糖尿病
每个患者接诊时均测定即刻血糖，留意测血糖前进食时间
检查计划
1. 一般常规化验：血，尿，大便常规+潜血，生化20，电解质，血沉，凝血分析，乙肝2，
抗HCV ，抗－HIV
2. 一般常规检查：腹部彩超，胸片，心电图
3. 糖尿病相关检查：
（1） 糖尿病控制状况评价：糖化血红蛋白，糖化血清白蛋白
（2） 胰岛B 细胞功能评估：空腹c 肽，餐后2小时C 肽，空腹血糖，餐后2小时血糖
同时做（内分泌实验室），必要时馒头餐胰岛素和C 肽释放曲线。
（3） 1型糖尿病相关抗体：ICA ，GAD 抗体，胰岛素抗体（内分泌实验室）
（4） 其它内分泌病筛查：甲7，骨代谢指标（内分泌实验室, 结果回来晚）
（5） 糖尿病微血管并发症检查：眼底照相，尿白蛋白/肌酐X3（内分泌实验室）
（6） 糖尿病周围神经病变：诱发电位（内分泌实验室，机器修理中），膀胱超声和
残余尿
，有时冠（7） 糖尿病大血管病变：颈动脉彩超，下肢动脉彩超，踝肱比（内分泌科）脉CT
（8） 其它检查：骨密度（诊断标准和分类）
化验结果汇报前，病人出院的，送病案室
治疗方案
饮食：热量计算，根据营养状况，劳动强度。计算总热量，注意比例，根据肾脏状态
确定蛋白量，注意脂肪的比例。开膳食条。注意热量的计算以标准体重为标准。
运动：餐后１小时，３０分钟
药物治疗：跟主治医生讨论后确定。注意当日用药情况，是否带了自己的药？中午饭前
用什么药？不要“重叠用药”
血糖监测（空腹，三餐后，必要时三餐前，睡前，夜间），记录并签字。
糖尿病教育：饮食控制的重要性，血糖监测的重要性，低血糖的表现和处理，糖尿病的
危害等
【住院诊治病人】完善检查，修正补充诊断，修正治疗方案
及时发现，及时汇报，及时复查，提出下一步检查治疗方案，修改原方案。
主管医生负责即刻的血糖测定，主管医生不在病房时，由值班医生执行。
主管医生每日看２次病人，填写糖尿病治疗单和血压监测表，记录上级医生的查房意见。 主管医生下班前交班，看化验检查报告，巡视病人。
及时完成首次病程（8小时），入院记录（12小时）。
及时完成病程记录，病程记录反应病情的变化和诊疗过程。
及时完成抢救记录。
及时完成主治医生查房记录（每日一次，８点半开始）。
及时完成主任查房记录（每周２和4上午９点半，有变动）。
72小时内主任查房，48小时内主治医师查房，每周1次主任查房，每3日内有病程，有变化随时记录，鉴别分析，描述用药适应症和禁忌症和副作用。
完成化验单异常标识。
记录入院前３日血压，高血压者每日测血压。
及时完成交接班记录（注意时间）。
及时完成转入专科记录。（注意时间）
转入病人按新病人入院处理（注意各种查房要求）。
交接班24小时内完成。（注意时间）
值班医生负责早餐前，早餐后，午餐后，晚餐后血糖测定。处理血糖异常值（低和高值）。
完成交班的血压监测。
值班医生每日查看交班记录本，第二天早交班时说明病情变化。
房间整理
每日下班前查看化验结果并处理（海慧和病历车口袋里的检查报告），次日早班说明处理情况。
住院医生每日看2次病人，下班前要查看当日化验单，写好交斑。
完成值班志
及时填写主任查房本的主任查房记录
主管医生不在时值班医生负责病人的诊疗工作，包括收病人写首次病程。
节假日主动找二线值班医生查房，调整治疗，记录查房。一线医生每日２次看病人，跟往常一样。二线医生有时在门诊，病房有联系电话。
早上交班内容：值班期间病情变化及处理，化验和检查异常者，新收病人，特殊病人，危重病人；周末和假日前交班：危重和特殊病人
病情变化，请示主治医师（两位均可），主治医师不在请示住院总医师，住院总医师处理不了者，住院总协调请科内其它高年资医生处理，无法解决找主任（胡主任和纪主任）。病情变化设计其它科室者，值班医师根据专业性质可直接请相关科室紧急会诊。
【病人出院】：
出院前一日需要记录病程。
出院前核查医嘱，未执行的需要退掉，注意医保抽查。注意出院时未汇报的检查结果的归档。 出院原因：完成住院目标（常规出院），病人自动出院（需要签署知情同意书，交代出院风险家属和患者签字）。病程中交代自动出院导致疾病延误诊治的风险。
及时完成出院小结，出院情况表，诊断证明。复习入院后的所有检查和既往病史，查体发现，确认诊断无误，交主治医生核查后确定。
出院带药：需跟病人确认。（注意量，和种类），服用方法与住院期间一致（胰岛素可以根据注射笔的不同做调整，疗效相同）。
退药程序复杂，按医保要求执行，签署自费协议书，跟病人沟通出院带要的种类。
胰岛素带药：入院前已用胰岛素，病人有笔，原则上用原来胰岛素。
入院开始用胰岛素的，主治医生可协助病人申请赠送免费笔（有专用的申请表单），确定胰岛素种类），笔芯胰岛素每支３００单位，注射器注射的胰岛素每支
４００单位（优泌林），优泌林笔芯用优伴笔注射。诺和灵用诺和笔。优泌林注射笔（优伴）免费赠送，诺和灵注射笔（诺和笔）花钱购买，但赠送血糖仪和注射针头若干，根据病人需要选用，电脑中有申请表，打印后选择好类型，去门诊三楼内分泌门诊教育室办理。申请表在电脑桌面上，用时打印，选择。选择优伴笔者提醒患者带钱购置针头。所有笔和针头都是不报销的。
出院前护士教病人学习注射胰岛素方法。可提前开一支笔芯胰岛素，便于病人提前练习。 胰岛素开错类型，是经常出错且非常麻烦的事情
及时全面向患者及家属交代病情，出院后的注意事项。需要复查的内容（在出院医嘱详细写明）。
出院医嘱要嘱病人定期复查所有在医院检查发现的异常或不确定的结果（胸片显示的，化验显示的，在病房没有解决的等）。
诊断证明的发放（管床医生）。
检查病历是否完整，有无缺页和缺项，填写首页，核查院内感染，外伤和传染病是否漏报， 核对自费协议书并交病人一份。
主任主治医生签字。
病历整理无误后，在出院一周内送病案室。特殊因检查项目未回来者适当调整。
血糖检测计数（已经发生和即将发生），根据开具出院医嘱时到离开医院时间内预计测定血糖数目，给病人说好，将结果补记到治疗单上。
病历复印注意事项（本地出院1月后病案室带身份证），复印前反复核对，复印后无法更改。 满意度调查
努力提高床位的周转率。平均住院天数10天。
临床路径：每个患者应该使用临床路径，并坚持到出院，点击完成为止。诊断用语要用ICD 。出现技术问题及时向住院总医师报告，调整设置。临床路径作为科室考核指标之一。
请假制度：
进修医生请假不超过2天者，向病房主治医师请假。超过此界限者向科主任或教学办公室或继续教育办公室请假。
实习医生要每天向带教住院医生报道，出科1周内把作业上交并有带教住院医生签字。 病历书写的常见问题：
1. 主诉缺少主要症状
2. 现病史描述不全面：起病，初诊，治疗，急慢性并发症，阴性症状等
3. 家族史：”无其它遗传病史”，“无家族性遗传病史”，“无早发冠心病史”
4. 体格检查：要亲自测量身高体重腰围臀围；首次病程有而入院记录没有相应记录 甲状腺体检忽视，但记录为正常
手术瘢痕描述和手术史
神经系统检查：“生理反射正常”，“病理反射未引出“，应该写出具体查体
结果
注意筛查糖尿病周围神经病变，包括压力觉，痛觉，温度觉和震动觉，请使
用筛查工具盒里的工具。
５. 入院诊断：根据“既往史“做出的诊断，不能确诊，除非有本院的病历记载证据，否则
需要在安排检查后确诊。避免“病人说患过什么病就诊断为什么病”。任何
诊断的做出必须有客观证据，包括在本医疗机构存档的检查结果。对于已经
治愈的疾病只在既往史中描述，不能写在入院诊断中。
６. 病程记录：将主治医生意见不写入主治医师查房意见中，写在主任查房意见中，理由是
“无内容可写“， 内容可重复写。节假日期间要注意病程间隔时间不过3
日，按病情变化记录。
要反应病情变化，检查和用药的适应症，医嘱改动的原因。
7. 病历病程不按时打印，打印了但不签字。
8. 病历记录修改了，但没有签字和签字日期。
9. 控烟表没填，没签字。
10. 化验检查单归档不及时，丢失。
11. 化验单张冠李戴，贴错。
12. 病史可靠程度描述不可靠。
【注意事项】：
（1）眼科手术或激光治疗史，或有眼部症状或眼底照相有异常，需请眼科医生会诊，必要时急会诊。在内分泌病房进行眼科治疗，要注意血压变化，注意特殊滴眼液对心率影响。眼科荧光素造影结果，在会诊时常被强制留在眼科，理由是以后随访用，注意保留到病房病历中，被医保审查。预期眼科诊疗时间太长的，嘱托患者门诊治疗。
（2）入院时未用胰岛素的患者，需查空腹胰岛素和2小时胰岛素，已用胰岛素的患者
只查C 肽，不查胰岛素。为详细了解胰岛功能，可进行馒头餐试验，了解胰岛素及Ｃ肽释放曲线。已经注射胰岛素者的胰岛素测定结果要标出已经使用胰岛素。
（3）查餐后胰岛素或C 肽前应暂停用胰岛素和胰岛素促泌剂，并向病人解释，估计停药后血糖变化大的病人可继续用药。
（4）对于伴有肾病综合症者，要留取24小时尿蛋白定量，注意肾毒性药物。排除其它肾病（血管炎，狼疮等，肿瘤，淀粉样变，慢性肾小球疾病，）
（5）尿常规显示白细胞增多的，需要复查（中段）或中段尿培养，用抗生素后3日内复查。
(6)注意尿白蛋白升高可能受酮症，发热，感染等因素影响，诊断糖尿病肾病需慎重，需院外长期复查。
（7）可在血糖控制后复查空腹C 肽和2小时C 肽，某些患者因葡萄糖毒性解除B 细胞功能有所恢复。
（8）胸片发现心影增大的或疑似心脏功能不全者，需要检查超声心动图。任何异常报告都要进一步检查，出院医嘱嘱托定期专科复查。（比如肺部结节，请结合临床，或应与乳头鉴别，均应引起注意）。
（9）心动过缓或引起症状的心律失常或有病理意义的心律失常需进行动态心电图检查。
（10）单侧肢体明显麻木或疼痛的建议进行腰椎和颈椎检查。
（11）酮症病人入院时，急查“急诊8项，血常规，尿常规，必要时进行血气分析，并注意在治疗中按时复查。一般开始静脉输注胰岛素后，每1小时查血糖，每1-2小时查电解质和尿酮体。
（12）入院时发现有临床意义的检查结果，一定要复查。
（13）甲状腺功能异常或体检甲状腺异常的，需要查甲状腺彩超，必要时查甲状腺显像，TRAB 。
（14）合并贫血的需要查血清铁，铁蛋白，总铁结合力，叶酸，维生素Ｂ１２，网织红细胞计数等，动员病人骨髓检查，不同意者在病程中记录。出院医嘱提醒血液科随诊。 （15）原因不明的低钾血症，及时补钾，3mmol/L以下静脉补充，否则口服，同时留取尿钾，并需要多次复查。注意尿钾高的判断标准。尿钾高者，注意分析原因。
（16）血沉快的，需要复查，明显异常的需进行风湿免疫疾病筛查，补体，免疫球蛋白，蛋白电泳，自身抗体谱等，必要时相关科室会诊。
（17）为获取糖尿病酮症的诊断依据，首次必须进行尿常规检查（酮体），在确认酮体消失时也要复查尿常规。本病房备有酮体粉，可以粗略检测。
（18）对于一些心血管合并症或老年人，首次入院日，无法进行心电图检查的，需要医生进行床边心电图检查，留取基线数据。
（19）有腹泻的患者，需要多次检查大便常规和潜血，血常规检查，腹泻严重的需要查电解质分析。慢性腹泻者需要筛查消化道肿瘤标志物，大便培养，大便找结核菌，建议病人进行肠镜检查，并注意无痛和有痛，无痛需要麻醉评估，只有排除其它器质性病后尚能诊断糖尿病植物神经病变。有些病人可能伴有胰腺外分泌功能障碍，注意鉴别，有的患者是乳糜泻（对麦胶过敏）。
（20）转氨酶升高者，需要做自身免疫性肝病相关抗体检查，病毒肝炎筛查，肝脏影像学检查，并警惕药物性可能。内分泌科脂肪肝常见，需排除其它病。用保肝药物时注意诊断和适应症（转氨酶升高）。有些保肝药是自费的。有些保肝药可引起低血钾。
（21）肌酸激酶升高者，注意复查，并做心电图和同工酶检查，必要时心梗三项，心脏科会诊，并注意血钾（低血钾），甲功（甲减）结果，注意是否应用降脂药物。
（22）血钙异常者，反复复查，除外化验误差，注意血清蛋白水平，查PTH ，血钙磷，尿钙磷，碱性磷酸酶，并注意骨代谢指标的变化，必要时做头颅和骨骼的x 线检查。注意甲状旁腺功能，肾脏功能和肿瘤。有双侧尿石症者，注意筛查有无系统性疾病（包括高血钙，高尿酸和远端肾小管酸中毒者），要查24小时钙磷和尿酸。
（23）有脑部症状的需要做头颅CT ，必要时急诊做。
（24）院内感染和传染病及时上报，避免漏报，传染病者要注意防护。
（25）男性反复尿中出现红细胞，注意检查PSA 和前列腺超声，必要时核磁、活检和会诊。.
（26）因为脑血管病要求“输液”的，治疗前进行头颅CT 检查, 必要时神经内科会诊。
（27）掌握各种胰岛素剂型的药物动力学特点，和常用的胰岛素治疗方案。
（28）严重低血糖需要静脉输注葡萄糖（3mmol/L以下或伴有意识障碍），非严重的低血糖按时进食或葡萄糖，确定原因，调整治疗方案，掌握影响血糖的各种因素。注意降糖药物作用持续时间与低血糖恢复时间的关系。预防再次发生。加强患者教育，配合治疗。
（29）注意警惕特殊类型糖尿病，年轻的患者需要鉴别1型糖尿病和MODY 等遗传综合症等，老年人要谨防胰腺肿瘤可能，尤其新诊断的伴消化系统症状等。
（30）胰岛素使用以低剂量起始，逐渐加量为原则。一般情况用量在0.3-1.0单位/公斤，开始按4次分配，餐前注射短效，晚睡前中效；院外饮食控制差，即刻血糖正常，原来的胰
岛素总量需要减少20-30%，以免低血糖的发生，按照“先退后进”的原则。动物胰岛素转化为人胰岛素者减量。肝肾肾上腺和垂体前叶功能不全者注意用药种类和剂量，预防低血糖。
（31）重视餐前和睡前血糖检测结果，血糖波动大，反复低血糖，，1型糖尿病或胰岛素绝对缺乏者尤其如此。
（32）进行CT 检查时要在检查前后48小时停用二甲双胍，在有过敏史和肾病和甲状腺病时注意对肾功能和甲状腺功能的影响，要向患者及家属交代，家属陪同。在停用２天后开医嘱，在申请但上标注停药后2天的具体日期以后做。必要时检查完后复查肾功能。大量蛋白尿者，也应注意医源性的肾损伤。检查完后2天恢复双胍治疗。
（33）进行胃肠道内镜检查，做好知情同意，需要注意血糖变化，尤其1型糖尿病和胰岛素分泌严重缺乏的2型糖尿病，禁食后容易出现酮症，这些病人常常需要静脉补液，注意电解质平衡。检测血糖。做内镜前注意停用阿司匹林，每个患者的每个操作均要有知情同意过程（医生要告知知情同意书上的所有列项，而不是走过程）。
（34）糖尿病患者出现任何不适时，都要注意冠心病的可能，尤其夜间发作的，一定要做心电图，注意猝死风险。
（35）用阿司匹林和氯吡格雷前核实血小板计数和凝血分析结果，注意消化性溃疡和大便潜血结果，胃肠内镜检查前注意是否停用。
（36）注意手术病史和手术瘢痕的描述一致。
（37）注意每个药物是否需要签署自费协议书（两份），尤其其它科室会诊所开药物，在会诊医生资质低的情况下，一定要慎重，核对药物的适应症和禁忌症、不良反应。
（38）磺脲类药物餐前半小时，糖苷酶抑制剂进餐时，格列奈类餐前10分钟内，双胍类餐中或餐后即刻服。二甲双胍肠溶片可餐前服用。
（39）常规胰岛素一般在餐前15分钟注射，有时在30分钟前注射。注意注射部位对血糖的影响；常规胰岛素一般在餐前，不用于睡前。中效胰岛素常用在睡前，早餐前，个别时候用在晚餐前。预混胰岛素常用在早晚餐前，个别时候只在早餐前，或只在晚餐前注射，根据血糖而定。
（40）纠正酮症或其它原因进行胰岛素输注时需要检测血糖，尤其在开始几小时，每小时1次。防治低血糖反应。重者要做血气分析。胰岛素用量采用每公斤实际体重每小时0.1单位静脉点滴酌情加减。
（41）纠正酮症时一定要检测电解质，一般2小时1次。低血钾注意心电改变。
（42）轻度甘油三酯身高只需控制血糖，生活方式干预即可，门诊检测后确定是否用药物
干预；需要用药的以贝特类首选。
（43）尿酸升高者，需开低嘌呤饮食，多饮水即可，必要时再用降尿酸药物，和碱化尿液，注意有无痛风表现。查24小尿尿酸定量，并于低嘌呤饮食5日后复查。
（44）注意甲状腺体检，有的医生编写甲状腺查体结果。
（45）注意足背动脉搏动，下肢皮肤色泽，温度，感觉检测，生理反射（踝反射和膝反射必查，请具体）。注意颈动脉区的听诊，病理反射（具体）
（46）发现血管狭窄严重（大于50%）或有相关症状时，请血管外科会诊。
（47）注意患者的降糖降压药物服用时间与血糖血压变化的关系，服用阿尔法阻滞剂时嘱托病人注意体位性低血压的发生，尤其神经病变严重者慎用。
（48）注意患者空腹检查回来后降糖药物的调整。
（49）注意血糖检测结果报告后的处理，血糖低者嘱托病人加餐，复查，血糖高者评价是否需要追加胰岛素或复查。
（50）深入了解病人住院目的，要达到的预期目标，帮助患者解决问题。平均住院日一般在12日以内，注意安排好诊疗方案。注意患者的满意度和建议。当出现住院天数过大的病人，应该加快其它患者的周转以维持住院天数的平均值。
（51）病人出院前向其解释分析检查结果，治疗方案和注意事项（非常重要，也是医疗差错或纠纷好发地段）。包括如何保持健康的生活方式，检测血糖。对住院期间新加的药物，注意院外检测药物副作用，如服用降脂药物的2周后复查血脂和肝脏功能。轻度肾脏功能不全的服用ARB/ACEI 者需要复查肾功能和血钾，未结论的检查化验结果门诊复查随诊等。
（52）空腹血糖在小于6者，要分析原因，尤其用长效降糖药物或胰岛素者，要检测夜间血糖，在血糖检测表上打钩。晚餐后血糖偏低者，要分析原因，嘱咐睡前加餐，夜间监测血糖，查看医嘱修改治疗方案，必要时睡前中效胰岛素减量。对夜间血糖前低后高的特征有充分认识。
（５３）下消化道疾病或手术慎用双胍类和糖苷酶抑制剂。
（５４）起搏器者，不安排诱发电位检查。
（５５）１００公斤以上不安排骨密度检查。
（５６）口服药物和胰岛素转化治疗中，一定要注意不要重复和漏用降糖药物。在停用胰岛素换用口服要时一定要交接好班，避免同时服用（常在周末发生，或主管大夫不在时，或医嘱发送不成功时）。由预混胰岛素改为多次短效胰岛素注射时，一定要注意短效开始的时间（如：早上已经注射预混胰岛素，中午就不能再开短效胰岛素，依此类推）
（５７）大便潜血阳性，注意复查，注意停用阿司匹林，寻找进一步原因。
（５８）常见医疗不满或纠纷或差错情况
• 说话表达不清，引起误解。
• 虚假开具诊断证明，骗保, 注意商业保险。
• 商业保险者，病史记录和投保记录不符。
• 求床位快周转，忽视医患关系。
• 态度冷漠，缺乏热情。
• 缺少文明用语，工作态度不端正。
• 编造病历，涂改，修改后不签字。
• 猝死，病情急变，应变不利, 解释不妥。
• 出现矛盾处置不及时，事态扩大。
• 接诊等待时间过长。
• 发错药，打错针。
• 处理不及时。
• 剂量超量，想当然（不熟悉的要，使用前查看说明书）。
• 出院带药超量，要求退药。
• 重要化验单丢失。
• 重要化验医嘱未执行。
• 没有仔细询问药物过敏或不良反应史，导致病人用药过敏。
• 未及时发现严重的化验和检查异常，延误治疗。
• 护士多次质疑医嘱，仍坚持错误，未再次与上级医生核实。
• 未及时跟家属沟通，家属之间有矛盾。
• 患者住院目的与住院科室不符。
• 入院记录，首次病程和出院记录不符合，病程记录自相矛盾。
• 体温单缺失，出院小结丢失，病历发现问题未及时落实补救措施。
• 缺少操作的知情同意书（胃肠镜，造影等，要一式两份）。
• 自动出院者缺少知情同意书。
• 出院带药与医嘱不符。
• 漏填自费协议书。
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• 病历复印后发现病历不完善 出现差错，未积极补救，寻求谅解。 责任心，耐心和同情心缺失。 同屋病人关心程度差别过大，引起病人心理不平衡。 教育病人对诊疗结果不要有不现实的预期，医生也不是万能的或包治百病的。 了解患者的疾苦（比如病人之间发生矛盾需要调床，打鼾，精神神经异常等），及时
提出解决方案。
（５９）病房文件
糖尿病治疗指南
内分泌科相关内科疾病治疗指南
内分泌治疗常规
内分泌学
医生通讯录（轮转医生，2线医生电话）
交接班记录
主任查房记录
病历讨论记录
知情同意书（自动出院，自动离院，胰岛素泵，连续血糖监测）（桌面打印）。
胰岛素注射笔赠品申请书(桌面打印)
（６０）病人出院后回来的检查结果放在病历车的抽屉里并登记，送病案室。
（６１）病历召回，由管床医生申请，主治医生审核后进行。详细写明召回理由。一定要完善好病例，减少召回次数。
（62）筛查所有每种药物的禁忌症和注意事项。
（63） 内镜，造影（包括眼科）知情同意并签字（落实，跟病人或家属讲，不走过程）
（64）检测申请单要逐项填写，实事求是，不缺项。
（65）病历书写实事求是，病程记录反应病情和诊治过程，查房意见不能张冠李戴。
（66）值班医生，应该在测定晚餐后2小时后，根据血糖情况巡视病人，分析血糖波动的原因，调整饮食或睡前胰岛素用量。空腹血糖有大幅变化的患者，要调整早餐前胰岛素用量。
（67）对于1型糖尿病容易出现低血糖者，尤其脆性糖尿病，餐后血糖升高明显，无明显原因者，可1-2小时复查，追加胰岛素慎重。对于血糖波动大者（包括部分2型糖尿病），谨慎追加胰岛素注射。
（68）化验周期长的项目，出院时仍没有结果的，需要核查相关实验室是否接到检测标本，尤其外地患者，发现样本丢失，及时补救重取。
（69）周末或假日前一日开医嘱，摆药时间长，及时开具停药医嘱，否则无法退药。
（70）注意血尿便常规是否在24小时内汇报结果。
（71）每个患者做肌电图（神经内科做），筛查与神经病变相关的电生理异常。
（72）病历在病人出院后1周内送病案室，特殊病例等待检查报告齐全后送病案室。
（73）重症骨质疏松者（有脆性骨折），才能用维生素D3，注意签署自费协议书。
（74）发现问题随时纠正，纠正管理制度和缺陷，纠正不好的工作习惯和作风。
（75）特需病房的病人有时被遗忘，要求值班医生每日查房，注意血糖测定结果，当特需病房护士打电话通知值班医生有病情变化时，必须亲自看病人，避免通过电话处理，注意记录病程反应病情变化。
（76）糖尿病患者在预约空腹检查时，在申请单上提示尽早进行，以免患者空腹时间过长。
（77）在开具医嘱后，请核查是否被主班护士确认，不免因发送不成功造成医嘱未被执行的情况。尤其是，在口服药和胰岛素转换过程中，会出现停用医嘱没有被执行，造成病人重复应用降糖药物，造成低血糖的严重后果。其它药物转换也会出现类似的现象。下班前一定要核对。
（78）在大家感觉本材料我使用价值时，请随时交回，以免丢失。
【常用药物】
二甲双胍（肠溶片，0.25）, 格华之（0.5），最大2克，餐中或餐后即刻服用。出现腹泻或腹痛者，可考虑减量或停用。
格列美脲（2mg ），亚莫利，最大6mg ，甲类，餐前30分钟服用。注意低血糖。 瑞格列耐（1mg ），诺和龙，最大16毫克，乙类，餐时服用。
那格列耐（120mg ），唐力，一般不超过2片，每日3次，乙类，餐时服用。
达美康缓释片（30mg ），格列奇特，最大120毫克，每日1次。乙类，餐前30分服用。 阿卡波糖（拜唐平，卡博平），50mg ，一般180毫克，每餐时服用，甲类，餐时服用。 诺和灵R ，诺和灵N ，诺和灵30R ，诺和灵50R ，甲类
优泌林R ，优泌林N ，优泌林70/30，甲类
诺和锐30，优泌乐，甘精胰岛素（来得时）丙类，签署自费协议。
甲钴胺（弥可保，口服，注射，治疗神经病变）， 怡开，拜阿司匹林，辛伐他汀，阿托伐他汀，非诺贝特（甘油三酯在5mmol/L以上，轻度升高待血糖控制和生活方式干预后2月评估后决定是否用要）。用降脂药物者，出院医嘱要提醒出院后2-4周查肝功能和血脂分析。 凯时注射液（有适应症，血管闭塞和脑梗赛），西络他唑（丙类，周围血管闭塞）），氯吡格雷，安步乐克（丙类）。
厄贝沙坦，缬沙坦，替米沙坦，拜新同，络活喜，异搏定，波依定，安博诺，科素亚，海捷亚
别嘌呤醇， 苯溴马隆，碳酸氢钠（痛风急性发作期不用别嘌呤醇和苯溴马隆）
【常驻病房工作人员】
纪立农 教授 科主任（周四上午查房）
胡肇衡 教授 科副主任（周二上午查房，周五下午查房） 韩学尧 副主任医师 周四下午门诊
代主治医师查房
周翔海 副主任医师代主治医师 周一和三下午门诊。
任倩 主治医师代住院总医师
张明霞 护士长
【附不同类型糖尿病临床特点】
1型糖尿病
9 多在30岁前发病，起病急，症状明显，体型消瘦
9 自身免疫性胰岛炎和B 细胞破坏减少
9 发病初ICA 阳性60-85%，GAD 抗体阳性80-90%
9 与HLA 相关，孪生子一致率为35-50%
9 胰岛素水平低于正常
9 糖负荷后胰岛素及C 肽水平低平
9 酮症倾向或自发酮症
9 必需依赖胰岛素治疗，非胰岛素治疗方法效果差
LADA
9 多20-40岁发病，也可在任何年龄发病
9 多尿、多饮、多食症状明显
9 体重下降明显，多数无肥胖
9 空腹血糖升高明显
9 血浆C 肽空腹小于0.4nmol/L，糖负荷后小于0.8 nmol/L ，曲线低平 9 胰岛素，胰岛细胞和谷氨酸脱羧酶抗体阳性
9 可伴甲状腺或胃壁细胞自身抗体或其他自身免疫病
9 酮症倾向
9 非胰岛素治疗方法疗效差
9 排除线粒体基因突变和MODY
2型糖尿病
9 多在40岁后发病，起病缓慢，症状相对轻或无
9 超重或肥胖，无自身免疫胰岛炎
9 发病初，ICA 阳性小于5%，GAD 阳性小于12%
9 与HLA 无关联，孪生子一致率为95-100%
9 胰岛素水平可正常，降低或高于正常
9 糖负荷后胰岛素分泌稍低，正常或 高于正常，高峰后延
9 无酮症倾向
9 诊断时即可有并发症，心血管病为主要死因
9 一般不需要胰岛素，早期口服药和生活方式干预有效。
MODY
9 发病年龄轻，至少一个患病成员起病年龄＜25岁
9 3代或以上常染色体显性遗传，单基因突变
9 短期不用胰岛素，无酮症倾向
9 有胰岛B 细胞功能障碍，但对糖代谢影响随突变基因不同而轻重不一 9 临床表现与一般2型糖尿病相似
9 肥胖较一般人群多，但比2型糖尿病少
9 血管并发症与2型糖尿病相似，与血糖控制水平有关
9 糖负荷后胰岛素分泌延迟或/和减低
9 存在胰岛素抵抗或胰岛素分泌减少
9 与HLA 无关联，ICA 和GAD 阴性
线粒体突变糖尿病
9 糖尿病家族史，且为母系遗传
9 发病年龄多小于40岁
9 无肥胖或反而消瘦。
9 B 细胞功能逐渐衰退，常需要胰岛素治疗
9 听力障碍家族史或感觉性神经性耳聋，可在DM 数年后
9 少数有线粒体心肌病表现和神经肌肉系统其他表现
9 双胍类有增加乳酸中毒的倾向
9 基因诊断
【周围神经病变筛查方法】
名称
踝反射 目的 内容 深反射检查。可检查胫神经的传导功能。
方法1：
患者跪于椅子上，两足悬空并距椅边约20cm ，检查者用左手把持患者足部，使患者足轻度背屈，叩击跟腱，正常反应为足向跖侧屈曲； 方法2：
方法
患者坐位，两足悬垂，检查者轻托患者足部使其轻度背屈，叩击跟腱，正常反应为足向跖侧屈曲。
两种方法都可以让肌肉松弛，有利于引出踝反射，检查时任选其一。判断：
当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为阳性；只有单侧出现踝反射减弱、消失、亢进和正常时均判断为阴性。
针刺痛觉 图1.踝反射（跪位） 图2.踝反射（坐位） 1.双侧足跟腱均需检查，并作对比； 2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）； 3.采用卧位检查时请注意:患者足跟不要离开床面，以免影响反射性运动而不易得出正确的结果； 注意事项 4.检查时保证患者小腿完全放松； 5.判断叩击结果时，以患者能够承受最强的一次叩击结果为准。患者足不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱；轻触碰即有屈曲者，则为亢进； 6.评定标准参照正常人踝反射反应。 浅感觉评估。初步评估细感觉纤维（薄髓纤维A δ、无髓纤维C ）的功能目的 情况。 步骤： 1）使用大头针尖端轻刺患者手臂部皮肤，使患者体验正常感觉（不作为体征判断的依据）； 2）患者卧位或坐位，暴露双足皮肤； 3）在患者闭眼的状态下，用大头针尖方法 在双侧足部皮肤上各任选1个部位，轻轻刺碰，左右侧共2个部位；
4）询问患者是否感觉疼痛。疼痛为针
刺痛觉存在，不疼痛为针刺痛觉缺失。 判断： 图3针刺痛觉
记录患者是否存在针刺痛觉。任意一侧针刺痛觉缺失，即判断为阳性；双侧针刺痛觉均存在，则判断为阴性。
1.双侧都要检查；
2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）；
注意事项 3.请注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；
4.为防止患者晕针，或出现趋向性回答，检查时，检查者需尽量避免让患者看到持针。
温度觉
振动觉
压力觉
浅感觉评估。初步评估细感觉纤维（薄髓纤维A δ、无髓纤维C ）的功能情况。 T i p T h e r m 温度浅感觉检查仪检查。 T i p T h e r m 温度浅感觉检查仪是一端为金属 (凉感觉) ， 一端是聚脂( 温感觉)的仪器。 步骤： 1） 患者平卧位，放松，脱鞋袜，暴露双脚； 方法 2） 分别将检查仪两端接触患者足背皮肤任意一点1～2秒进行检测； 3） 患者不能辨别凉温觉者为异常； 4） 双侧各检查一次，共两次。 图4 温度觉检查 判断： 记录患者温度觉正常或异常。任意一侧温度觉异常，即判断为阳性；双侧温度觉正常，则判断为阴性。 1.双侧都要检查； 注意事项 2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）； 3.请注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位。 目的 深感觉评估。初步评估粗感觉纤维（有髓纤维A α/β）的功能情况。 128Hz 音叉检查，此方法快捷、简便，适合在筛查中使用。 步骤： 1）使用128Hz 音叉置于患者腕关节或肘关节处1～2秒，让患者分别体验音叉震动和不震动的感觉（不作为体征判断的依据）； 2）为了不让患者发现是否震动音叉或在某处震动了音叉，可先请患者闭上双眼。 3）将震动的音叉垂直置于患者左足拇趾背面的骨隆突处1～2秒，患者在闭眼的方法 状态下回答是否有震动感受，重复两次，共3次； 4）在患者的右足以同样的方式检 图5 128Hz 音叉检查 查右足拇趾背面的骨隆处，共3次。判断： 记录患者回答错误的次数。在每侧3次询问中，患者回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失，患者回答错误0次或1次，即判断为该侧振动觉存在。 任意一侧振动觉缺失，即判断为阳性；双侧振动觉存在，则判断为阴性。 1.双侧都要检查； 注意事项 2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）； 3.在检查过程中尽量鼓励患者做出积极的回应。 目的 深感觉评估。初步评估粗感觉纤维（有髓纤维A α/β）的功能情况。 目的
10g 单丝检查：此方法具有简单、检查结果明确的优点。
步骤：
1）先使用10g 单丝一端置于患者的手臂皮肤上，用手按单丝另一端轻轻施压正好使单丝弯曲，持续1-2秒，让患者体验皮肤受压的感觉（不作为体征判断的依据），注意不是痛觉；
2）用10g 单丝一端分别置于患者一侧足部的①大足趾、②前足底内侧和③前足底外侧，用手按单丝另一端轻轻施压正好使单丝弯曲，持续1-2秒， 患者在闭眼的情况下，回答是否感觉到单丝的压力及部位（左脚或右脚）；
3）用同样的操作检查患者另一侧足部。
方法
图6 压力觉检查位置 图7 10g 单丝检查
判断：
记录患者未感受到压力觉部位。在每侧3个部位的检查中，只要有1个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失；3个部位均能感受到压力觉，则判断该侧压力觉存在。
任意一侧压力觉缺失，即判断为阳性；双侧压力觉均存在，则判断为阴性。
1.双侧都要检查；
2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）； 注意事项 3.请注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；
4.请勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查。
其它内分泌疾病的诊疗
甲状腺疾病：
每个住院病人都有可能存在甲状腺疾病，常规体检和化验甲状腺功能。
常规检查：甲7，血常规，生化20，TRAB ，电解质，甲状腺显像，甲状腺超声。 肝功能异常者，注意鉴别其它病因，腹部超声，病毒抗原和抗体检测，自身抗体检测 定期复查肝功能
心脏功能不全和心脏肥大和肺动脉高压者，查超声心动图，BNP 。
白细胞减少者，1周内复查。粒细胞缺乏者可行骨髓检查。
有反射碘治疗适应症者请核医学会诊
饮食：低碘高蛋白饮食
对症：补充维生素B 和C ，必要的时候用beta 受体阻滞剂（严重心衰不用）。
抗甲状腺药物，根据病情和副作用情况选用。
出院医嘱：低碘饮食，注意休息并加强营养（开假条休息2周）
1-2周内复查血常规。
3-4周复查肝功能和甲状腺功能，调整药物。
出现咽痛和发热后及时看病，查血白细胞计数。
肾上腺功能评价：
皮质醇和ACTh 节律（8am,4pm,0am ）取血，0点取血后服用1毫克地塞米松次日8点查ACTH 和皮质醇
RAS （卧立位），每周1次（周二），在周二前完成取血，注意干扰药物的停用时间和结果的解释。可以多做几次。钠负荷试验，卡托普利试验。醛固酮肾素比值计算。
血儿茶酚胺，常规查2-3次，周期长，预期没有问题者可院外等结果，归档的时候注意别漏化验单。
24小时尿醛固酮，24小时儿茶酚胺。
性腺6项
小剂量地塞米松抑制试验
大剂量地塞米松抑制试验
肾上腺影彩超，肾上腺CT （首选, 除非有禁忌）
染色体检查在产前诊断门诊进行
垂体前叶功能评价
甲状腺功能
肾上腺皮质功能
性腺功能
催乳素（2-3次）
生长激素（2-3次），运动试验，高糖抑制试验。
IGF-1（2-3次，院外）
垂体影像学检查以鞍区核磁为首选
垂体后叶功能评价
尿比重
禁水加压素试验
血尿渗透压测定
电解质测定
低血钾高尿钾
24小时尿钾尿钙，同时查血电解质，多次重复。
尿PH 值测定
酸负荷试验（精氨酸输注，血气分析和尿PH 值测定，诊断1型肾小管酸中毒） 卧位立位RAS
安体舒通试验（疑似原醛）
甲状旁腺功能评价：
PTH ，血钙磷，肾功能，碱性磷酸酶，维生素D （骨代谢），尿钙磷尿钾，泌尿系超声，双手X 线检查，头颅CT （低钙时基底节钙化），颈部甲状腺甲状旁腺超声，甲状旁腺扫描，甲状旁腺CT ，肾上腺彩超或CT ，血尿儿茶酚胺，催乳素，生长激素，ACTH ，皮质醇 胰腺CT 和核磁（多发性内分泌腺瘤），降钙素（本院不查）
肾上腺无功能腺瘤或结节的出院医嘱：
出院前请泌尿科会诊，不手术者出院。
出院医嘱：
3-6月内复查影像学检查
1年进行肾上腺功能评价
有不适随时就诊评估相关指标
内分泌科和泌尿外科随诊。
骨质疏松
骨密度检查，鉴别原发的还是继发的，继发的要明确具体的病因。伴脆性骨折者为重度。
维生素D3只能用于重度骨质疏松者医保才报销，活性维生素D 只能用于肾功能不全的骨质疏松或肾性骨病。注意签署自费协议书。
二磷酸盐只用于重度骨质疏松，避免与降钙素合用。注意适应症。注意签署自费协议。 降钙素只用于伴有骨痛者才报销。注意签署自费协议。
尊敬的住院医生，感谢您对本科工作提出宝贵意见。请您把我科当前存在的问题和漏洞记录在下面（包括医生和护士，包括医疗和教学），并请您提出解决问题的建议，以便我们完善。
内分泌科诊疗住院医必读
2011年5月
【接收病人】提出初步诊断和治疗方案，收集临床信息
大部分情况下，上午收治病人，个别下午或周末收治，有病人住20A 或19A 特需病人。 接诊医生：管床医生，值班医生，管床医生向上级医生汇报。
上级医生核实病情，制定诊疗方案，开医嘱，使用临床路径。
及时收治，接到护士通知后马上接待病人。
注意入院时间和开医嘱时间的先后顺序。
病史询问：
一般信息：民族（注意少数民族饮食习惯）， 住址（外地），付费方式（医保，公疗，
商业保险，自费），首页信息是否矛盾？
主诉：发现血糖升高１０年，双下肢麻木２年
发现血糖升高５年，血糖控制不佳２月
多饮多尿体重下降２月发现血糖升高1周
发现血糖升高10年间歇性跛行2年
发现血糖升高20年视物模糊5年双下肢水肿2月
发现血糖升高2年血糖控制不佳伴酮症10日
现病史：
起病情况：诱因（感染，劳累，体检，化验等，或无诱因），症状，化验，首次诊
断，首次用药情况。
治疗过程：饮食，运动，接受教育效果评价，经过生活方式干预后体重变化
口服药物，胰岛素，开始时间和剂量，用药变化，疗效和不良反应。用胰岛素原因（口服药物失效，其它的原因）
血糖监测，糖化血红蛋白，频率，大致范围
低血糖情况，频率，发作时间，诱因和缓解因素
近期血糖控制情况评价（最后１次血糖和糖化血红蛋白）
慢性并发症：症状，诊治过程（诊断时间，诊断依据，用药情况）
微血管，视网膜，肾脏，周围和自主神经
大血管：脑，心，外周血管（如果为阴性症状，写在现病史，如果是阳性的写在既
往史）
急性并发症：酮症，高渗，低血糖，乳酸中毒
酮症倾向
其它：大便，精神体力，睡眠等
既往史个人史：有（无），诊断时间，药物治疗，控制水平
特殊类型相关疾病，如胰腺疾病，糖皮质激素治疗，其它内分泌病等相关证据，鉴别诊断。
妊娠糖尿病，注意糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病区别
大血管病（脑，心，肾脏，外周血管等）
胰腺肿瘤、炎症、手术等
脂肪肝
胆石症
高血压，
高脂血症
高尿酸和痛风，尿石症
药物过敏史:磺胺
病毒性肝炎
结核病史
消化性溃疡
骨关节病史
吸烟史
婚育史：
近亲结婚，巨大儿产史，难产史，流产，早产等
家族史： 糖尿病家族史，患病年龄，冠心病和高血压、脑血管病家族史，特殊病家族史。
体格检查：
呼吸（深大呼吸），血压，脉搏，身高，体重 ，腰围，臀围（身体测量，要亲自检查，避免来自病人口述数据）
体质指数（体重/身高 kg/m2），腰臀围比
腰围测定：站立位，两脚约60度，髂前上棘向上垂直线与肋弓交点，两点间中心，围
绕一周的长度。
臀围：最大周经
营养状态
皮肤（弹性，温度，色素沉着）
眼：白内障，青光眼，瞳孔，眼球运动，凹陷（有无），结膜（有无苍白），巩膜（有无黄染）
口腔：酮味（烂苹果），舌（干燥），牛肉舌
颈部：血管杂音，甲状腺(描述)
胸部：心脏，肺脏
腹部：膨隆，平坦，手术瘢痕，肿块，压痛，血管杂音
足背动脉
下肢皮肤温度，色泽，色素沉着，静脉曲张，足癣，甲癣
足背动脉搏动
下肢神经检查：感觉和生理反射（踝反射，膝反射）
压力觉（10尼龙丝），振动觉（音叉），痛觉（大头针）
诊断：２型（１型）糖尿病
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围神经病变
糖尿病肾病（微量白蛋白尿期，或临床蛋白尿期或肾功能不全期，CKD 分期。。。）
高血压病（分期，危险度分级）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
。。。。。。。。
糖尿病：１９９９年WHO 标准。
糖尿病并发症：客观检查和症状，体征，待完善的检查。
伴发病诊断 腰椎骨关节病
病例特点：简明扼要，归纳总结，避免简单地拷贝入院记录，首次病程的内容一定是出现在首次病程中的）
鉴别诊断：
１型糖尿病，阐述１型特征，对照病例特点，提出下一步措施。LADA
２型糖尿病, 阐述2型特征，对照病例特点，提出下一步措施
特殊类型，提出某种特殊类型的糖尿病临床特点，提出下一步检查。
MODY
线粒体基因突变糖尿病
每个患者接诊时均测定即刻血糖，留意测血糖前进食时间
检查计划
1. 一般常规化验：血，尿，大便常规+潜血，生化20，电解质，血沉，凝血分析，乙肝2，
抗HCV ，抗－HIV
2. 一般常规检查：腹部彩超，胸片，心电图
3. 糖尿病相关检查：
（1） 糖尿病控制状况评价：糖化血红蛋白，糖化血清白蛋白
（2） 胰岛B 细胞功能评估：空腹c 肽，餐后2小时C 肽，空腹血糖，餐后2小时血糖
同时做（内分泌实验室），必要时馒头餐胰岛素和C 肽释放曲线。
（3） 1型糖尿病相关抗体：ICA ，GAD 抗体，胰岛素抗体（内分泌实验室）
（4） 其它内分泌病筛查：甲7，骨代谢指标（内分泌实验室, 结果回来晚）
（5） 糖尿病微血管并发症检查：眼底照相，尿白蛋白/肌酐X3（内分泌实验室）
（6） 糖尿病周围神经病变：诱发电位（内分泌实验室，机器修理中），膀胱超声和
残余尿
，有时冠（7） 糖尿病大血管病变：颈动脉彩超，下肢动脉彩超，踝肱比（内分泌科）脉CT
（8） 其它检查：骨密度（诊断标准和分类）
化验结果汇报前，病人出院的，送病案室
治疗方案
饮食：热量计算，根据营养状况，劳动强度。计算总热量，注意比例，根据肾脏状态
确定蛋白量，注意脂肪的比例。开膳食条。注意热量的计算以标准体重为标准。
运动：餐后１小时，３０分钟
药物治疗：跟主治医生讨论后确定。注意当日用药情况，是否带了自己的药？中午饭前
用什么药？不要“重叠用药”
血糖监测（空腹，三餐后，必要时三餐前，睡前，夜间），记录并签字。
糖尿病教育：饮食控制的重要性，血糖监测的重要性，低血糖的表现和处理，糖尿病的
危害等
【住院诊治病人】完善检查，修正补充诊断，修正治疗方案
及时发现，及时汇报，及时复查，提出下一步检查治疗方案，修改原方案。
主管医生负责即刻的血糖测定，主管医生不在病房时，由值班医生执行。
主管医生每日看２次病人，填写糖尿病治疗单和血压监测表，记录上级医生的查房意见。 主管医生下班前交班，看化验检查报告，巡视病人。
及时完成首次病程（8小时），入院记录（12小时）。
及时完成病程记录，病程记录反应病情的变化和诊疗过程。
及时完成抢救记录。
及时完成主治医生查房记录（每日一次，８点半开始）。
及时完成主任查房记录（每周２和4上午９点半，有变动）。
72小时内主任查房，48小时内主治医师查房，每周1次主任查房，每3日内有病程，有变化随时记录，鉴别分析，描述用药适应症和禁忌症和副作用。
完成化验单异常标识。
记录入院前３日血压，高血压者每日测血压。
及时完成交接班记录（注意时间）。
及时完成转入专科记录。（注意时间）
转入病人按新病人入院处理（注意各种查房要求）。
交接班24小时内完成。（注意时间）
值班医生负责早餐前，早餐后，午餐后，晚餐后血糖测定。处理血糖异常值（低和高值）。
完成交班的血压监测。
值班医生每日查看交班记录本，第二天早交班时说明病情变化。
房间整理
每日下班前查看化验结果并处理（海慧和病历车口袋里的检查报告），次日早班说明处理情况。
住院医生每日看2次病人，下班前要查看当日化验单，写好交斑。
完成值班志
及时填写主任查房本的主任查房记录
主管医生不在时值班医生负责病人的诊疗工作，包括收病人写首次病程。
节假日主动找二线值班医生查房，调整治疗，记录查房。一线医生每日２次看病人，跟往常一样。二线医生有时在门诊，病房有联系电话。
早上交班内容：值班期间病情变化及处理，化验和检查异常者，新收病人，特殊病人，危重病人；周末和假日前交班：危重和特殊病人
病情变化，请示主治医师（两位均可），主治医师不在请示住院总医师，住院总医师处理不了者，住院总协调请科内其它高年资医生处理，无法解决找主任（胡主任和纪主任）。病情变化设计其它科室者，值班医师根据专业性质可直接请相关科室紧急会诊。
【病人出院】：
出院前一日需要记录病程。
出院前核查医嘱，未执行的需要退掉，注意医保抽查。注意出院时未汇报的检查结果的归档。 出院原因：完成住院目标（常规出院），病人自动出院（需要签署知情同意书，交代出院风险家属和患者签字）。病程中交代自动出院导致疾病延误诊治的风险。
及时完成出院小结，出院情况表，诊断证明。复习入院后的所有检查和既往病史，查体发现，确认诊断无误，交主治医生核查后确定。
出院带药：需跟病人确认。（注意量，和种类），服用方法与住院期间一致（胰岛素可以根据注射笔的不同做调整，疗效相同）。
退药程序复杂，按医保要求执行，签署自费协议书，跟病人沟通出院带要的种类。
胰岛素带药：入院前已用胰岛素，病人有笔，原则上用原来胰岛素。
入院开始用胰岛素的，主治医生可协助病人申请赠送免费笔（有专用的申请表单），确定胰岛素种类），笔芯胰岛素每支３００单位，注射器注射的胰岛素每支
４００单位（优泌林），优泌林笔芯用优伴笔注射。诺和灵用诺和笔。优泌林注射笔（优伴）免费赠送，诺和灵注射笔（诺和笔）花钱购买，但赠送血糖仪和注射针头若干，根据病人需要选用，电脑中有申请表，打印后选择好类型，去门诊三楼内分泌门诊教育室办理。申请表在电脑桌面上，用时打印，选择。选择优伴笔者提醒患者带钱购置针头。所有笔和针头都是不报销的。
出院前护士教病人学习注射胰岛素方法。可提前开一支笔芯胰岛素，便于病人提前练习。 胰岛素开错类型，是经常出错且非常麻烦的事情
及时全面向患者及家属交代病情，出院后的注意事项。需要复查的内容（在出院医嘱详细写明）。
出院医嘱要嘱病人定期复查所有在医院检查发现的异常或不确定的结果（胸片显示的，化验显示的，在病房没有解决的等）。
诊断证明的发放（管床医生）。
检查病历是否完整，有无缺页和缺项，填写首页，核查院内感染，外伤和传染病是否漏报， 核对自费协议书并交病人一份。
主任主治医生签字。
病历整理无误后，在出院一周内送病案室。特殊因检查项目未回来者适当调整。
血糖检测计数（已经发生和即将发生），根据开具出院医嘱时到离开医院时间内预计测定血糖数目，给病人说好，将结果补记到治疗单上。
病历复印注意事项（本地出院1月后病案室带身份证），复印前反复核对，复印后无法更改。 满意度调查
努力提高床位的周转率。平均住院天数10天。
临床路径：每个患者应该使用临床路径，并坚持到出院，点击完成为止。诊断用语要用ICD 。出现技术问题及时向住院总医师报告，调整设置。临床路径作为科室考核指标之一。
请假制度：
进修医生请假不超过2天者，向病房主治医师请假。超过此界限者向科主任或教学办公室或继续教育办公室请假。
实习医生要每天向带教住院医生报道，出科1周内把作业上交并有带教住院医生签字。 病历书写的常见问题：
1. 主诉缺少主要症状
2. 现病史描述不全面：起病，初诊，治疗，急慢性并发症，阴性症状等
3. 家族史：”无其它遗传病史”，“无家族性遗传病史”，“无早发冠心病史”
4. 体格检查：要亲自测量身高体重腰围臀围；首次病程有而入院记录没有相应记录 甲状腺体检忽视，但记录为正常
手术瘢痕描述和手术史
神经系统检查：“生理反射正常”，“病理反射未引出“，应该写出具体查体
结果
注意筛查糖尿病周围神经病变，包括压力觉，痛觉，温度觉和震动觉，请使
用筛查工具盒里的工具。
５. 入院诊断：根据“既往史“做出的诊断，不能确诊，除非有本院的病历记载证据，否则
需要在安排检查后确诊。避免“病人说患过什么病就诊断为什么病”。任何
诊断的做出必须有客观证据，包括在本医疗机构存档的检查结果。对于已经
治愈的疾病只在既往史中描述，不能写在入院诊断中。
６. 病程记录：将主治医生意见不写入主治医师查房意见中，写在主任查房意见中，理由是
“无内容可写“， 内容可重复写。节假日期间要注意病程间隔时间不过3
日，按病情变化记录。
要反应病情变化，检查和用药的适应症，医嘱改动的原因。
7. 病历病程不按时打印，打印了但不签字。
8. 病历记录修改了，但没有签字和签字日期。
9. 控烟表没填，没签字。
10. 化验检查单归档不及时，丢失。
11. 化验单张冠李戴，贴错。
12. 病史可靠程度描述不可靠。
【注意事项】：
（1）眼科手术或激光治疗史，或有眼部症状或眼底照相有异常，需请眼科医生会诊，必要时急会诊。在内分泌病房进行眼科治疗，要注意血压变化，注意特殊滴眼液对心率影响。眼科荧光素造影结果，在会诊时常被强制留在眼科，理由是以后随访用，注意保留到病房病历中，被医保审查。预期眼科诊疗时间太长的，嘱托患者门诊治疗。
（2）入院时未用胰岛素的患者，需查空腹胰岛素和2小时胰岛素，已用胰岛素的患者
只查C 肽，不查胰岛素。为详细了解胰岛功能，可进行馒头餐试验，了解胰岛素及Ｃ肽释放曲线。已经注射胰岛素者的胰岛素测定结果要标出已经使用胰岛素。
（3）查餐后胰岛素或C 肽前应暂停用胰岛素和胰岛素促泌剂，并向病人解释，估计停药后血糖变化大的病人可继续用药。
（4）对于伴有肾病综合症者，要留取24小时尿蛋白定量，注意肾毒性药物。排除其它肾病（血管炎，狼疮等，肿瘤，淀粉样变，慢性肾小球疾病，）
（5）尿常规显示白细胞增多的，需要复查（中段）或中段尿培养，用抗生素后3日内复查。
(6)注意尿白蛋白升高可能受酮症，发热，感染等因素影响，诊断糖尿病肾病需慎重，需院外长期复查。
（7）可在血糖控制后复查空腹C 肽和2小时C 肽，某些患者因葡萄糖毒性解除B 细胞功能有所恢复。
（8）胸片发现心影增大的或疑似心脏功能不全者，需要检查超声心动图。任何异常报告都要进一步检查，出院医嘱嘱托定期专科复查。（比如肺部结节，请结合临床，或应与乳头鉴别，均应引起注意）。
（9）心动过缓或引起症状的心律失常或有病理意义的心律失常需进行动态心电图检查。
（10）单侧肢体明显麻木或疼痛的建议进行腰椎和颈椎检查。
（11）酮症病人入院时，急查“急诊8项，血常规，尿常规，必要时进行血气分析，并注意在治疗中按时复查。一般开始静脉输注胰岛素后，每1小时查血糖，每1-2小时查电解质和尿酮体。
（12）入院时发现有临床意义的检查结果，一定要复查。
（13）甲状腺功能异常或体检甲状腺异常的，需要查甲状腺彩超，必要时查甲状腺显像，TRAB 。
（14）合并贫血的需要查血清铁，铁蛋白，总铁结合力，叶酸，维生素Ｂ１２，网织红细胞计数等，动员病人骨髓检查，不同意者在病程中记录。出院医嘱提醒血液科随诊。 （15）原因不明的低钾血症，及时补钾，3mmol/L以下静脉补充，否则口服，同时留取尿钾，并需要多次复查。注意尿钾高的判断标准。尿钾高者，注意分析原因。
（16）血沉快的，需要复查，明显异常的需进行风湿免疫疾病筛查，补体，免疫球蛋白，蛋白电泳，自身抗体谱等，必要时相关科室会诊。
（17）为获取糖尿病酮症的诊断依据，首次必须进行尿常规检查（酮体），在确认酮体消失时也要复查尿常规。本病房备有酮体粉，可以粗略检测。
（18）对于一些心血管合并症或老年人，首次入院日，无法进行心电图检查的，需要医生进行床边心电图检查，留取基线数据。
（19）有腹泻的患者，需要多次检查大便常规和潜血，血常规检查，腹泻严重的需要查电解质分析。慢性腹泻者需要筛查消化道肿瘤标志物，大便培养，大便找结核菌，建议病人进行肠镜检查，并注意无痛和有痛，无痛需要麻醉评估，只有排除其它器质性病后尚能诊断糖尿病植物神经病变。有些病人可能伴有胰腺外分泌功能障碍，注意鉴别，有的患者是乳糜泻（对麦胶过敏）。
（20）转氨酶升高者，需要做自身免疫性肝病相关抗体检查，病毒肝炎筛查，肝脏影像学检查，并警惕药物性可能。内分泌科脂肪肝常见，需排除其它病。用保肝药物时注意诊断和适应症（转氨酶升高）。有些保肝药是自费的。有些保肝药可引起低血钾。
（21）肌酸激酶升高者，注意复查，并做心电图和同工酶检查，必要时心梗三项，心脏科会诊，并注意血钾（低血钾），甲功（甲减）结果，注意是否应用降脂药物。
（22）血钙异常者，反复复查，除外化验误差，注意血清蛋白水平，查PTH ，血钙磷，尿钙磷，碱性磷酸酶，并注意骨代谢指标的变化，必要时做头颅和骨骼的x 线检查。注意甲状旁腺功能，肾脏功能和肿瘤。有双侧尿石症者，注意筛查有无系统性疾病（包括高血钙，高尿酸和远端肾小管酸中毒者），要查24小时钙磷和尿酸。
（23）有脑部症状的需要做头颅CT ，必要时急诊做。
（24）院内感染和传染病及时上报，避免漏报，传染病者要注意防护。
（25）男性反复尿中出现红细胞，注意检查PSA 和前列腺超声，必要时核磁、活检和会诊。.
（26）因为脑血管病要求“输液”的，治疗前进行头颅CT 检查, 必要时神经内科会诊。
（27）掌握各种胰岛素剂型的药物动力学特点，和常用的胰岛素治疗方案。
（28）严重低血糖需要静脉输注葡萄糖（3mmol/L以下或伴有意识障碍），非严重的低血糖按时进食或葡萄糖，确定原因，调整治疗方案，掌握影响血糖的各种因素。注意降糖药物作用持续时间与低血糖恢复时间的关系。预防再次发生。加强患者教育，配合治疗。
（29）注意警惕特殊类型糖尿病，年轻的患者需要鉴别1型糖尿病和MODY 等遗传综合症等，老年人要谨防胰腺肿瘤可能，尤其新诊断的伴消化系统症状等。
（30）胰岛素使用以低剂量起始，逐渐加量为原则。一般情况用量在0.3-1.0单位/公斤，开始按4次分配，餐前注射短效，晚睡前中效；院外饮食控制差，即刻血糖正常，原来的胰
岛素总量需要减少20-30%，以免低血糖的发生，按照“先退后进”的原则。动物胰岛素转化为人胰岛素者减量。肝肾肾上腺和垂体前叶功能不全者注意用药种类和剂量，预防低血糖。
（31）重视餐前和睡前血糖检测结果，血糖波动大，反复低血糖，，1型糖尿病或胰岛素绝对缺乏者尤其如此。
（32）进行CT 检查时要在检查前后48小时停用二甲双胍，在有过敏史和肾病和甲状腺病时注意对肾功能和甲状腺功能的影响，要向患者及家属交代，家属陪同。在停用２天后开医嘱，在申请但上标注停药后2天的具体日期以后做。必要时检查完后复查肾功能。大量蛋白尿者，也应注意医源性的肾损伤。检查完后2天恢复双胍治疗。
（33）进行胃肠道内镜检查，做好知情同意，需要注意血糖变化，尤其1型糖尿病和胰岛素分泌严重缺乏的2型糖尿病，禁食后容易出现酮症，这些病人常常需要静脉补液，注意电解质平衡。检测血糖。做内镜前注意停用阿司匹林，每个患者的每个操作均要有知情同意过程（医生要告知知情同意书上的所有列项，而不是走过程）。
（34）糖尿病患者出现任何不适时，都要注意冠心病的可能，尤其夜间发作的，一定要做心电图，注意猝死风险。
（35）用阿司匹林和氯吡格雷前核实血小板计数和凝血分析结果，注意消化性溃疡和大便潜血结果，胃肠内镜检查前注意是否停用。
（36）注意手术病史和手术瘢痕的描述一致。
（37）注意每个药物是否需要签署自费协议书（两份），尤其其它科室会诊所开药物，在会诊医生资质低的情况下，一定要慎重，核对药物的适应症和禁忌症、不良反应。
（38）磺脲类药物餐前半小时，糖苷酶抑制剂进餐时，格列奈类餐前10分钟内，双胍类餐中或餐后即刻服。二甲双胍肠溶片可餐前服用。
（39）常规胰岛素一般在餐前15分钟注射，有时在30分钟前注射。注意注射部位对血糖的影响；常规胰岛素一般在餐前，不用于睡前。中效胰岛素常用在睡前，早餐前，个别时候用在晚餐前。预混胰岛素常用在早晚餐前，个别时候只在早餐前，或只在晚餐前注射，根据血糖而定。
（40）纠正酮症或其它原因进行胰岛素输注时需要检测血糖，尤其在开始几小时，每小时1次。防治低血糖反应。重者要做血气分析。胰岛素用量采用每公斤实际体重每小时0.1单位静脉点滴酌情加减。
（41）纠正酮症时一定要检测电解质，一般2小时1次。低血钾注意心电改变。
（42）轻度甘油三酯身高只需控制血糖，生活方式干预即可，门诊检测后确定是否用药物
干预；需要用药的以贝特类首选。
（43）尿酸升高者，需开低嘌呤饮食，多饮水即可，必要时再用降尿酸药物，和碱化尿液，注意有无痛风表现。查24小尿尿酸定量，并于低嘌呤饮食5日后复查。
（44）注意甲状腺体检，有的医生编写甲状腺查体结果。
（45）注意足背动脉搏动，下肢皮肤色泽，温度，感觉检测，生理反射（踝反射和膝反射必查，请具体）。注意颈动脉区的听诊，病理反射（具体）
（46）发现血管狭窄严重（大于50%）或有相关症状时，请血管外科会诊。
（47）注意患者的降糖降压药物服用时间与血糖血压变化的关系，服用阿尔法阻滞剂时嘱托病人注意体位性低血压的发生，尤其神经病变严重者慎用。
（48）注意患者空腹检查回来后降糖药物的调整。
（49）注意血糖检测结果报告后的处理，血糖低者嘱托病人加餐，复查，血糖高者评价是否需要追加胰岛素或复查。
（50）深入了解病人住院目的，要达到的预期目标，帮助患者解决问题。平均住院日一般在12日以内，注意安排好诊疗方案。注意患者的满意度和建议。当出现住院天数过大的病人，应该加快其它患者的周转以维持住院天数的平均值。
（51）病人出院前向其解释分析检查结果，治疗方案和注意事项（非常重要，也是医疗差错或纠纷好发地段）。包括如何保持健康的生活方式，检测血糖。对住院期间新加的药物，注意院外检测药物副作用，如服用降脂药物的2周后复查血脂和肝脏功能。轻度肾脏功能不全的服用ARB/ACEI 者需要复查肾功能和血钾，未结论的检查化验结果门诊复查随诊等。
（52）空腹血糖在小于6者，要分析原因，尤其用长效降糖药物或胰岛素者，要检测夜间血糖，在血糖检测表上打钩。晚餐后血糖偏低者，要分析原因，嘱咐睡前加餐，夜间监测血糖，查看医嘱修改治疗方案，必要时睡前中效胰岛素减量。对夜间血糖前低后高的特征有充分认识。
（５３）下消化道疾病或手术慎用双胍类和糖苷酶抑制剂。
（５４）起搏器者，不安排诱发电位检查。
（５５）１００公斤以上不安排骨密度检查。
（５６）口服药物和胰岛素转化治疗中，一定要注意不要重复和漏用降糖药物。在停用胰岛素换用口服要时一定要交接好班，避免同时服用（常在周末发生，或主管大夫不在时，或医嘱发送不成功时）。由预混胰岛素改为多次短效胰岛素注射时，一定要注意短效开始的时间（如：早上已经注射预混胰岛素，中午就不能再开短效胰岛素，依此类推）
（５７）大便潜血阳性，注意复查，注意停用阿司匹林，寻找进一步原因。
（５８）常见医疗不满或纠纷或差错情况
• 说话表达不清，引起误解。
• 虚假开具诊断证明，骗保, 注意商业保险。
• 商业保险者，病史记录和投保记录不符。
• 求床位快周转，忽视医患关系。
• 态度冷漠，缺乏热情。
• 缺少文明用语，工作态度不端正。
• 编造病历，涂改，修改后不签字。
• 猝死，病情急变，应变不利, 解释不妥。
• 出现矛盾处置不及时，事态扩大。
• 接诊等待时间过长。
• 发错药，打错针。
• 处理不及时。
• 剂量超量，想当然（不熟悉的要，使用前查看说明书）。
• 出院带药超量，要求退药。
• 重要化验单丢失。
• 重要化验医嘱未执行。
• 没有仔细询问药物过敏或不良反应史，导致病人用药过敏。
• 未及时发现严重的化验和检查异常，延误治疗。
• 护士多次质疑医嘱，仍坚持错误，未再次与上级医生核实。
• 未及时跟家属沟通，家属之间有矛盾。
• 患者住院目的与住院科室不符。
• 入院记录，首次病程和出院记录不符合，病程记录自相矛盾。
• 体温单缺失，出院小结丢失，病历发现问题未及时落实补救措施。
• 缺少操作的知情同意书（胃肠镜，造影等，要一式两份）。
• 自动出院者缺少知情同意书。
• 出院带药与医嘱不符。
• 漏填自费协议书。
•
•
•
•
•
• 病历复印后发现病历不完善 出现差错，未积极补救，寻求谅解。 责任心，耐心和同情心缺失。 同屋病人关心程度差别过大，引起病人心理不平衡。 教育病人对诊疗结果不要有不现实的预期，医生也不是万能的或包治百病的。 了解患者的疾苦（比如病人之间发生矛盾需要调床，打鼾，精神神经异常等），及时
提出解决方案。
（５９）病房文件
糖尿病治疗指南
内分泌科相关内科疾病治疗指南
内分泌治疗常规
内分泌学
医生通讯录（轮转医生，2线医生电话）
交接班记录
主任查房记录
病历讨论记录
知情同意书（自动出院，自动离院，胰岛素泵，连续血糖监测）（桌面打印）。
胰岛素注射笔赠品申请书(桌面打印)
（６０）病人出院后回来的检查结果放在病历车的抽屉里并登记，送病案室。
（６１）病历召回，由管床医生申请，主治医生审核后进行。详细写明召回理由。一定要完善好病例，减少召回次数。
（62）筛查所有每种药物的禁忌症和注意事项。
（63） 内镜，造影（包括眼科）知情同意并签字（落实，跟病人或家属讲，不走过程）
（64）检测申请单要逐项填写，实事求是，不缺项。
（65）病历书写实事求是，病程记录反应病情和诊治过程，查房意见不能张冠李戴。
（66）值班医生，应该在测定晚餐后2小时后，根据血糖情况巡视病人，分析血糖波动的原因，调整饮食或睡前胰岛素用量。空腹血糖有大幅变化的患者，要调整早餐前胰岛素用量。
（67）对于1型糖尿病容易出现低血糖者，尤其脆性糖尿病，餐后血糖升高明显，无明显原因者，可1-2小时复查，追加胰岛素慎重。对于血糖波动大者（包括部分2型糖尿病），谨慎追加胰岛素注射。
（68）化验周期长的项目，出院时仍没有结果的，需要核查相关实验室是否接到检测标本，尤其外地患者，发现样本丢失，及时补救重取。
（69）周末或假日前一日开医嘱，摆药时间长，及时开具停药医嘱，否则无法退药。
（70）注意血尿便常规是否在24小时内汇报结果。
（71）每个患者做肌电图（神经内科做），筛查与神经病变相关的电生理异常。
（72）病历在病人出院后1周内送病案室，特殊病例等待检查报告齐全后送病案室。
（73）重症骨质疏松者（有脆性骨折），才能用维生素D3，注意签署自费协议书。
（74）发现问题随时纠正，纠正管理制度和缺陷，纠正不好的工作习惯和作风。
（75）特需病房的病人有时被遗忘，要求值班医生每日查房，注意血糖测定结果，当特需病房护士打电话通知值班医生有病情变化时，必须亲自看病人，避免通过电话处理，注意记录病程反应病情变化。
（76）糖尿病患者在预约空腹检查时，在申请单上提示尽早进行，以免患者空腹时间过长。
（77）在开具医嘱后，请核查是否被主班护士确认，不免因发送不成功造成医嘱未被执行的情况。尤其是，在口服药和胰岛素转换过程中，会出现停用医嘱没有被执行，造成病人重复应用降糖药物，造成低血糖的严重后果。其它药物转换也会出现类似的现象。下班前一定要核对。
（78）在大家感觉本材料我使用价值时，请随时交回，以免丢失。
【常用药物】
二甲双胍（肠溶片，0.25）, 格华之（0.5），最大2克，餐中或餐后即刻服用。出现腹泻或腹痛者，可考虑减量或停用。
格列美脲（2mg ），亚莫利，最大6mg ，甲类，餐前30分钟服用。注意低血糖。 瑞格列耐（1mg ），诺和龙，最大16毫克，乙类，餐时服用。
那格列耐（120mg ），唐力，一般不超过2片，每日3次，乙类，餐时服用。
达美康缓释片（30mg ），格列奇特，最大120毫克，每日1次。乙类，餐前30分服用。 阿卡波糖（拜唐平，卡博平），50mg ，一般180毫克，每餐时服用，甲类，餐时服用。 诺和灵R ，诺和灵N ，诺和灵30R ，诺和灵50R ，甲类
优泌林R ，优泌林N ，优泌林70/30，甲类
诺和锐30，优泌乐，甘精胰岛素（来得时）丙类，签署自费协议。
甲钴胺（弥可保，口服，注射，治疗神经病变）， 怡开，拜阿司匹林，辛伐他汀，阿托伐他汀，非诺贝特（甘油三酯在5mmol/L以上，轻度升高待血糖控制和生活方式干预后2月评估后决定是否用要）。用降脂药物者，出院医嘱要提醒出院后2-4周查肝功能和血脂分析。 凯时注射液（有适应症，血管闭塞和脑梗赛），西络他唑（丙类，周围血管闭塞）），氯吡格雷，安步乐克（丙类）。
厄贝沙坦，缬沙坦，替米沙坦，拜新同，络活喜，异搏定，波依定，安博诺，科素亚，海捷亚
别嘌呤醇， 苯溴马隆，碳酸氢钠（痛风急性发作期不用别嘌呤醇和苯溴马隆）
【常驻病房工作人员】
纪立农 教授 科主任（周四上午查房）
胡肇衡 教授 科副主任（周二上午查房，周五下午查房） 韩学尧 副主任医师 周四下午门诊
代主治医师查房
周翔海 副主任医师代主治医师 周一和三下午门诊。
任倩 主治医师代住院总医师
张明霞 护士长
【附不同类型糖尿病临床特点】
1型糖尿病
9 多在30岁前发病，起病急，症状明显，体型消瘦
9 自身免疫性胰岛炎和B 细胞破坏减少
9 发病初ICA 阳性60-85%，GAD 抗体阳性80-90%
9 与HLA 相关，孪生子一致率为35-50%
9 胰岛素水平低于正常
9 糖负荷后胰岛素及C 肽水平低平
9 酮症倾向或自发酮症
9 必需依赖胰岛素治疗，非胰岛素治疗方法效果差
LADA
9 多20-40岁发病，也可在任何年龄发病
9 多尿、多饮、多食症状明显
9 体重下降明显，多数无肥胖
9 空腹血糖升高明显
9 血浆C 肽空腹小于0.4nmol/L，糖负荷后小于0.8 nmol/L ，曲线低平 9 胰岛素，胰岛细胞和谷氨酸脱羧酶抗体阳性
9 可伴甲状腺或胃壁细胞自身抗体或其他自身免疫病
9 酮症倾向
9 非胰岛素治疗方法疗效差
9 排除线粒体基因突变和MODY
2型糖尿病
9 多在40岁后发病，起病缓慢，症状相对轻或无
9 超重或肥胖，无自身免疫胰岛炎
9 发病初，ICA 阳性小于5%，GAD 阳性小于12%
9 与HLA 无关联，孪生子一致率为95-100%
9 胰岛素水平可正常，降低或高于正常
9 糖负荷后胰岛素分泌稍低，正常或 高于正常，高峰后延
9 无酮症倾向
9 诊断时即可有并发症，心血管病为主要死因
9 一般不需要胰岛素，早期口服药和生活方式干预有效。
MODY
9 发病年龄轻，至少一个患病成员起病年龄＜25岁
9 3代或以上常染色体显性遗传，单基因突变
9 短期不用胰岛素，无酮症倾向
9 有胰岛B 细胞功能障碍，但对糖代谢影响随突变基因不同而轻重不一 9 临床表现与一般2型糖尿病相似
9 肥胖较一般人群多，但比2型糖尿病少
9 血管并发症与2型糖尿病相似，与血糖控制水平有关
9 糖负荷后胰岛素分泌延迟或/和减低
9 存在胰岛素抵抗或胰岛素分泌减少
9 与HLA 无关联，ICA 和GAD 阴性
线粒体突变糖尿病
9 糖尿病家族史，且为母系遗传
9 发病年龄多小于40岁
9 无肥胖或反而消瘦。
9 B 细胞功能逐渐衰退，常需要胰岛素治疗
9 听力障碍家族史或感觉性神经性耳聋，可在DM 数年后
9 少数有线粒体心肌病表现和神经肌肉系统其他表现
9 双胍类有增加乳酸中毒的倾向
9 基因诊断
【周围神经病变筛查方法】
名称
踝反射 目的 内容 深反射检查。可检查胫神经的传导功能。
方法1：
患者跪于椅子上，两足悬空并距椅边约20cm ，检查者用左手把持患者足部，使患者足轻度背屈，叩击跟腱，正常反应为足向跖侧屈曲； 方法2：
方法
患者坐位，两足悬垂，检查者轻托患者足部使其轻度背屈，叩击跟腱，正常反应为足向跖侧屈曲。
两种方法都可以让肌肉松弛，有利于引出踝反射，检查时任选其一。判断：
当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为阳性；只有单侧出现踝反射减弱、消失、亢进和正常时均判断为阴性。
针刺痛觉 图1.踝反射（跪位） 图2.踝反射（坐位） 1.双侧足跟腱均需检查，并作对比； 2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）； 3.采用卧位检查时请注意:患者足跟不要离开床面，以免影响反射性运动而不易得出正确的结果； 注意事项 4.检查时保证患者小腿完全放松； 5.判断叩击结果时，以患者能够承受最强的一次叩击结果为准。患者足不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱；轻触碰即有屈曲者，则为亢进； 6.评定标准参照正常人踝反射反应。 浅感觉评估。初步评估细感觉纤维（薄髓纤维A δ、无髓纤维C ）的功能目的 情况。 步骤： 1）使用大头针尖端轻刺患者手臂部皮肤，使患者体验正常感觉（不作为体征判断的依据）； 2）患者卧位或坐位，暴露双足皮肤； 3）在患者闭眼的状态下，用大头针尖方法 在双侧足部皮肤上各任选1个部位，轻轻刺碰，左右侧共2个部位；
4）询问患者是否感觉疼痛。疼痛为针
刺痛觉存在，不疼痛为针刺痛觉缺失。 判断： 图3针刺痛觉
记录患者是否存在针刺痛觉。任意一侧针刺痛觉缺失，即判断为阳性；双侧针刺痛觉均存在，则判断为阴性。
1.双侧都要检查；
2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）；
注意事项 3.请注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；
4.为防止患者晕针，或出现趋向性回答，检查时，检查者需尽量避免让患者看到持针。
温度觉
振动觉
压力觉
浅感觉评估。初步评估细感觉纤维（薄髓纤维A δ、无髓纤维C ）的功能情况。 T i p T h e r m 温度浅感觉检查仪检查。 T i p T h e r m 温度浅感觉检查仪是一端为金属 (凉感觉) ， 一端是聚脂( 温感觉)的仪器。 步骤： 1） 患者平卧位，放松，脱鞋袜，暴露双脚； 方法 2） 分别将检查仪两端接触患者足背皮肤任意一点1～2秒进行检测； 3） 患者不能辨别凉温觉者为异常； 4） 双侧各检查一次，共两次。 图4 温度觉检查 判断： 记录患者温度觉正常或异常。任意一侧温度觉异常，即判断为阳性；双侧温度觉正常，则判断为阴性。 1.双侧都要检查； 注意事项 2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）； 3.请注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位。 目的 深感觉评估。初步评估粗感觉纤维（有髓纤维A α/β）的功能情况。 128Hz 音叉检查，此方法快捷、简便，适合在筛查中使用。 步骤： 1）使用128Hz 音叉置于患者腕关节或肘关节处1～2秒，让患者分别体验音叉震动和不震动的感觉（不作为体征判断的依据）； 2）为了不让患者发现是否震动音叉或在某处震动了音叉，可先请患者闭上双眼。 3）将震动的音叉垂直置于患者左足拇趾背面的骨隆突处1～2秒，患者在闭眼的方法 状态下回答是否有震动感受，重复两次，共3次； 4）在患者的右足以同样的方式检 图5 128Hz 音叉检查 查右足拇趾背面的骨隆处，共3次。判断： 记录患者回答错误的次数。在每侧3次询问中，患者回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失，患者回答错误0次或1次，即判断为该侧振动觉存在。 任意一侧振动觉缺失，即判断为阳性；双侧振动觉存在，则判断为阴性。 1.双侧都要检查； 注意事项 2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）； 3.在检查过程中尽量鼓励患者做出积极的回应。 目的 深感觉评估。初步评估粗感觉纤维（有髓纤维A α/β）的功能情况。 目的
10g 单丝检查：此方法具有简单、检查结果明确的优点。
步骤：
1）先使用10g 单丝一端置于患者的手臂皮肤上，用手按单丝另一端轻轻施压正好使单丝弯曲，持续1-2秒，让患者体验皮肤受压的感觉（不作为体征判断的依据），注意不是痛觉；
2）用10g 单丝一端分别置于患者一侧足部的①大足趾、②前足底内侧和③前足底外侧，用手按单丝另一端轻轻施压正好使单丝弯曲，持续1-2秒， 患者在闭眼的情况下，回答是否感觉到单丝的压力及部位（左脚或右脚）；
3）用同样的操作检查患者另一侧足部。
方法
图6 压力觉检查位置 图7 10g 单丝检查
判断：
记录患者未感受到压力觉部位。在每侧3个部位的检查中，只要有1个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失；3个部位均能感受到压力觉，则判断该侧压力觉存在。
任意一侧压力觉缺失，即判断为阳性；双侧压力觉均存在，则判断为阴性。
1.双侧都要检查；
2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）； 注意事项 3.请注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；
4.请勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查。
其它内分泌疾病的诊疗
甲状腺疾病：
每个住院病人都有可能存在甲状腺疾病，常规体检和化验甲状腺功能。
常规检查：甲7，血常规，生化20，TRAB ，电解质，甲状腺显像，甲状腺超声。 肝功能异常者，注意鉴别其它病因，腹部超声，病毒抗原和抗体检测，自身抗体检测 定期复查肝功能
心脏功能不全和心脏肥大和肺动脉高压者，查超声心动图，BNP 。
白细胞减少者，1周内复查。粒细胞缺乏者可行骨髓检查。
有反射碘治疗适应症者请核医学会诊
饮食：低碘高蛋白饮食
对症：补充维生素B 和C ，必要的时候用beta 受体阻滞剂（严重心衰不用）。
抗甲状腺药物，根据病情和副作用情况选用。
出院医嘱：低碘饮食，注意休息并加强营养（开假条休息2周）
1-2周内复查血常规。
3-4周复查肝功能和甲状腺功能，调整药物。
出现咽痛和发热后及时看病，查血白细胞计数。
肾上腺功能评价：
皮质醇和ACTh 节律（8am,4pm,0am ）取血，0点取血后服用1毫克地塞米松次日8点查ACTH 和皮质醇
RAS （卧立位），每周1次（周二），在周二前完成取血，注意干扰药物的停用时间和结果的解释。可以多做几次。钠负荷试验，卡托普利试验。醛固酮肾素比值计算。
血儿茶酚胺，常规查2-3次，周期长，预期没有问题者可院外等结果，归档的时候注意别漏化验单。
24小时尿醛固酮，24小时儿茶酚胺。
性腺6项
小剂量地塞米松抑制试验
大剂量地塞米松抑制试验
肾上腺影彩超，肾上腺CT （首选, 除非有禁忌）
染色体检查在产前诊断门诊进行
垂体前叶功能评价
甲状腺功能
肾上腺皮质功能
性腺功能
催乳素（2-3次）
生长激素（2-3次），运动试验，高糖抑制试验。
IGF-1（2-3次，院外）
垂体影像学检查以鞍区核磁为首选
垂体后叶功能评价
尿比重
禁水加压素试验
血尿渗透压测定
电解质测定
低血钾高尿钾
24小时尿钾尿钙，同时查血电解质，多次重复。
尿PH 值测定
酸负荷试验（精氨酸输注，血气分析和尿PH 值测定，诊断1型肾小管酸中毒） 卧位立位RAS
安体舒通试验（疑似原醛）
甲状旁腺功能评价：
PTH ，血钙磷，肾功能，碱性磷酸酶，维生素D （骨代谢），尿钙磷尿钾，泌尿系超声，双手X 线检查，头颅CT （低钙时基底节钙化），颈部甲状腺甲状旁腺超声，甲状旁腺扫描，甲状旁腺CT ，肾上腺彩超或CT ，血尿儿茶酚胺，催乳素，生长激素，ACTH ，皮质醇 胰腺CT 和核磁（多发性内分泌腺瘤），降钙素（本院不查）
肾上腺无功能腺瘤或结节的出院医嘱：
出院前请泌尿科会诊，不手术者出院。
出院医嘱：
3-6月内复查影像学检查
1年进行肾上腺功能评价
有不适随时就诊评估相关指标
内分泌科和泌尿外科随诊。
骨质疏松
骨密度检查，鉴别原发的还是继发的，继发的要明确具体的病因。伴脆性骨折者为重度。
维生素D3只能用于重度骨质疏松者医保才报销，活性维生素D 只能用于肾功能不全的骨质疏松或肾性骨病。注意签署自费协议书。
二磷酸盐只用于重度骨质疏松，避免与降钙素合用。注意适应症。注意签署自费协议。 降钙素只用于伴有骨痛者才报销。注意签署自费协议。
尊敬的住院医生，感谢您对本科工作提出宝贵意见。请您把我科当前存在的问题和漏洞记录在下面（包括医生和护士，包括医疗和教学），并请您提出解决问题的建议，以便我们完善。