3.24——世界防治结核病日，孕妇更该得到保护！
作者：刘睿
来源：医学界妇产科频道
今天是3月24日，1882年的今天，德国科学家罗伯特·科赫宣布发现结核杆菌是导致结核病的病原菌，从而给防治结核病带来突破。此后，随着抗结核药物研制成功，结核病的流行得到有效控制，并在一些地区绝迹。为了纪念科赫的伟大发现，世界卫生组织（WHO）为了更进一步地推动全球结核病预防控制的宣传活动，唤起公众与结核病作斗争的意识，确定每年的3月24日为“世界防治结核病日”。
在过去，人们都是谈“结”色变，由于经济水平和医疗技术限制，结核无异于是一种绝症。如果在当时有异烟肼，说不定最后林妹妹还能与宝哥哥早生贵子呢。随着医疗技术水平的不断提高，普通结核的治疗就跟治个小感冒似的。不过，如果当“准妈妈”邂逅结核，可能就不是跟治感冒那么游刃有余了，因为还牵扯到胎儿的问题，趁着今天这个日子，小编也跟您扒一扒妊娠期结核那些事儿！
我国育龄妇女多, 又是结核病高发国家，所以，在我国妊娠合并结核病是一个常见问题，尤其是在那些边远地区。我国妊娠合并肺结核约占妊娠妇女的2%～7%。
（图片来源网络）
妊娠“撞”上结核，危害知多少？
孕期胎儿生长迅速，新陈代谢旺盛，由于既要满足母体本身的需要，又要满足胎儿营养和物质代谢的需要，增加了母体各器官乃至全身的负荷。孕期母体血中雌激素水平升高，使肺间质的亲水性增加，易引起肺水肿，使上呼吸道黏膜充血、水肿，导致感染的发生。早孕反应影响孕妇进食，加重孕妇负担，使机体代谢紊乱，影响自身免疫力。妊娠期血容量增多，有生理性贫血，血中胆固醇浓度增多，都为结核病的恶化创造了条件。分娩后宫体缩小，肺内空洞和病变多因膈肌下降、腹内压骤降，使肺脏氧分压迅速升高，有利于结核分枝杆菌的生长繁殖，从而加重了肺结核的病情。另外，产妇分娩时第二产程用力过大可能会使肺内压增加，诱发咯血，分娩后膈肌下降，使肺组织扩张，易引起结核菌在肺内播散，故认为妊娠和分娩是育龄妇女急性血行播散型肺结核的重要诱因。国内外诸多研究表明，妊娠合并结核患者中，早产率、小于胎龄儿、低体重儿、新生儿死亡率明显高于正常妊娠妇女。
妊娠合并结核最大“囧”境——误诊误治
肺结核的临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰、咯血、体质量下降、全身乏力及不适等表现。但妊娠期的一些生理反应如嗜睡、乏力等与结核病的早期临床症状较为相似。对于发生肺外结核的孕妇很少有典型的呼吸系统及全身表现，很容易漏诊。另外，部分患者由于顾忌Ｘ线对胎儿的影响，而放弃胸部影像学检查，使本病的诊断存在一定的困难从而给妊娠合并结核病的诊断增加了困难，导致延误了临床的诊断及治疗。
妊娠合并结核，娃儿还能要不？
对于一般病情轻的患者，服用抗结核药物是否继续妊娠较难抉择，需要医患双方共同参与权衡利弊，因为所用药物多属FDA中的Ｃ类用药，不能说绝对安全可靠，Ｃ类药品医生虽有个体治疗的成功经验，但不代表全部，因为每个人的个体差异是客观存在的。但对于重症结核病患者，因为胎儿和母亲的生命已受到威胁，要确保母亲的安全，应在充分抗结核治疗的基础上，择期终止妊娠。
终止妊娠的时机和方式
有关结核病孕妇终止妊娠的时机和终止方式问题，国内传染病学界与妇产科学界尚未达成共识。传染相关领域专家认为，由于对胎儿有影响的链霉素、喹诺酮类等药物都不能应用，且仅有EMB属于B类药物，这不仅使肺结核治疗的疗效降低、疗程延长，而且对胎儿的安全性无保障，故在无禁忌症的情况对于早、中期妊娠合并结核的患者，建议积极抗结核治疗并终止妊娠；晚期妊娠患者则应严密观察，适时终止妊娠，终止方式以剖宫产为宜，产后予以抗结核药物治疗如于妊娠晚期发病，则应严密观察、加强胎儿监护，择期行剖宫产手术后予以抗结核药物治疗。终止妊娠指征包括：①重症活动性结核病；②妊娠使肺结核明显恶化如反复咯血等；③耐药结核分枝杆菌感染者；④肺结核合并有肺外结核，且需长期治疗者；⑤结核病伴有其他内科疾病，如心、肝、肾功能不全、糖尿病等；⑥结核病同时伴有HIV感染。剖宫产手术能缩短分娩时间，减少产妇的消耗，故孕晚期终止妊娠的方式以剖宫产为宜。维持继续妊娠指征包括：①初治或复治病例无明显耐药；②单纯性肺结核；③无或者有轻微的妊娠反应；④无心、肝、肾等严重合并症和并发症；⑤无子女的高龄孕妇；⑥上述患者具有剖宫产手术适应证者。
妊娠合并结核的诊断
前面已经提到，由于妊娠期本身的生理特点，很容易掩盖结核发病的症状，所以妊娠期结核患者的临床表现对诊断准确性的指导意义不大，还是以实验室诊断及影像学诊断为主要参考依据。
1.结核菌素试验：仅用于检测结核杆菌感染而非检测结核杆菌存在，对于具有发生结核病高危因素的孕妇应进行结核菌素试验，以早期发现无症状感染者。选择孕妇左侧前臂曲侧中上部1/3处，５IU皮内注射，试验后48小时～72小时记录结果，测量硬结的平均直径，若浸润硬结为０mm～4mm时为阴性，5mm～10mm为可疑，＞10mm为阳性。结核菌素试验阳性表示有结核杆菌感染，这项试验在孕期安全有效，试验结果亦不受妊娠影响。
2.Ｘ线诊断：对结核菌素试验阳性及有结核病临床症状的孕妇，应需进行常规Ｘ线胸部拍片，以确定有无活动性肺结核，原则上检查时间应在妊娠12周以后，应特别注意对胎儿的保护，在腹部放置遮护物后拍片，Ｘ线量一般小于0.3放射量，避免放射线对胎儿的损害。
凡透视拍片显示有淋巴结肿大、多发性肺内小结节浸润影、单侧或双侧肺内多形性病灶、肺门向内侧牵拉、空洞形成等改变，均提示有活动性肺结核存在的可能。
3.CT诊断：与传统Ｘ线相比，CT具有可显示密度差异较小的组织病变，对比分辨率较高；能清晰显示人体横断面的影像，无影像重叠等优点。CT可确定平片无法显示的肺部病变，发现隐蔽的空洞。在妊娠合并原发性肺结核的诊断中，CT能够更清楚地显示原发病灶和肿大淋巴结的详细情况及表现。对早期粟粒阴影的显示，CT优于普通胸片。因此当疑为粟粒型肺结核时应进行胸部CT检查。但为避免放射线对胎儿的可能潜在损害，CT 检查原则上检查时间应在妊娠28周以后，且应在腹部放置遮护物后进行。
4.MRI诊断：在妊娠合并结核的诊断方面有着重要作用。检查的部位不同，其灵敏性和诊断价值也各不相同。对于肺结核，大多数病例胸部平片即可作出可靠的定性诊断，但肺结核征象千变万化，表现不典型时易误诊，需进一步作MRI检查。对于脊柱结核的诊断上也有着Ｘ线、CT无可比拟的优势，不仅能够清楚地显示椎体及椎间盘早期轻微的破坏，还有助于治疗前后的疗效观察；肝、脾、肠结核，MRI表现特征性不高，不作常规检查。尽管MRI检查被认为对孕妇和胎儿无损害，作为安全预防措施之一，目前还是建议对于怀孕3个月内的妇女不宜进行MRI检查，怀孕的妇女最好不要使用造影剂。
5.涂片染色镜检法：对于影像学诊断阳性或可疑阳性的患者，均应常规查痰，结核患者的排菌具有不规则和间断性的特点，一次痰检也许查不出，应多次查痰，至少取3个痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本。痰中检出抗酸杆菌对于快速诊断孕妇活动性肺结核有极重要的意义。对于抗酸杆菌涂片阳性的患者，应进行分枝杆菌分离培养，通过培养获得的分离菌株便于进一步开展药物敏感性试验，为指定合理的化疗方案提供参考。
6.分枝杆菌分离培养：对于结核病患者的诊断，相比痰涂片染色镜检，分枝杆菌分离培养每毫升标本中含有10个～100个细菌就可以得到阳性结果，其敏感性更高、特异性更强，在妊娠合并结核患者的诊断中发挥了重要作用。
妊娠期结核病的治疗
一般治疗包括加强营养，补充优质蛋白、维生素和矿物质，保证足够的热卡摄入，增强抵抗力，禁止吸烟和饮酒；注意休息，保持心情愉快，居住地保持通风、阳光充足。活动性肺结核孕妇治疗原则同非孕妇，遵循“早期、规则、联合、全程、适量”的治疗原则，提倡结核专科医生与产科医生共同评估患者病情制定周密化疗方案，与患者及家属充分沟通，谨慎选药。抗结核一线药物为异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)。美国胸科协会、疾病预防控制中心及传染病协会2003 年联合制定了结核病治疗指南，该指南推荐结核病治疗方案分为两阶段用药，第一阶段为2个月，第二阶段为4～7 个月。指南没有推荐吡嗪酰胺可用于孕期治疗结核病，利福平可影响RNA合成，致胎儿畸形，妊娠最初3个月应避免使用。其他常见抗结核药物有链霉素、卡那霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物及乙硫异烟胺因有致畸作用或对胎儿有明显不良影响，孕期不推荐使用。故妊娠早期抗结核药物选用HE方案，中晚期可加用R。对于早期肾结核患者，可采用异烟肼、利福平等抗结核药物进行治疗，对于中晚期肾结核患者，若病情未能控制，则应考虑手术治疗。
预防性治疗
按美国CDC规定标准进行评估，结核菌素试验阳性而无临床症状者进行预防性治疗，既可防止其转化为活动性肺结核，又可阻止细菌的传播。美国疾病预防控制中心建议对结核菌素试验阳性、胸片阴性、具有发病高危因素（凡２年之内结核菌素试验明显阳转者；结核菌素试验可疑阳性而同时与活动性肺结核患者有密切接触者；免疫抑制患者，如长期用皮质类固醇治疗者、糖尿病、合并HIV感染）的孕妇，应行预防性治疗，而对无高危因素者应在分娩后给予预防性治疗。美国疾病预防控制中心推荐最为安全和有效的治疗方案为INH 300mg/d，口服，疗程9个月。治疗过程中应注意补充维生素B6，以防止周围神经炎的发生。
附：抗结核药物详解
1）异烟肼(INH)属FDA分类妊娠Ｃ类用药，对结核杆菌有较强抗菌活性，且能渗入人体细胞内，对于防止细菌扩散有重要意义，是最常用的抗结核药物。目前认为INH对胎儿无明显致畸作用，美国胸科协会建议对于妊娠合并肺结核患者，INH为治疗首选药物。INH在肝内经乙酰化而失活，乙酰化的INH具有肝毒性。因此，孕期或产后3个月内使用INH者应在用药前、用药过程中，每月常规检查肝功能，同时应加用维生素B6减少INH的神经毒性作用。
2）利福平（RFP）：RFP属FDA分类Ｃ，也是细胞内外的杀菌药物，本品能通过胎盘进入胎儿体内。目前未能证实RFP对胎儿是否有致畸作用。RFP动物实验证明妊娠3个月内有致畸作用，故此时间内不宜应用RFP，多数学者认为RFP在妊娠3个月以后还是可以应用的。RFP能经乳汁排泄，近临产期应用RFP可能增加新生儿出血病的发生率，故对新生儿应使用维生素Ｋ1进行预防。
3）吡嗪酰胺（PZA）：PZA属FDA分类Ｃ，易通过血脑屏障，能渗入人体细胞内，为细胞内杀菌药，PZA常作为一线的抗结核杀菌药物。目前缺少PZA治疗妊娠合并结核安全性的报道，应谨慎使用。
4）乙胺丁醇（EMB）：EMB属FDA分类B，本品为抑菌药，抗结核作用效力较弱，常与INH、RFP合用治疗活动性肺结核。动物实验表明EMB无明显致畸作用。美国胸科协会和疾病控制中心推荐，EMB为妊娠合并结核的首选治疗药物之一。
5）链霉素（SM）：SM 属FDA分类D，常和其他抗结核药合用治疗结核病，为细菌外杀菌药，耳毒性是此药的最大障碍，会导致胎儿颅神经损害，包括从轻度的听力障碍到双耳听力丧失，在妊娠的全过程中应禁用SM。
产后哺乳问题
由于所有抗结核药物均可经乳汁分泌，为避免其对新生儿的毒性作用。患母服药后应改为人工喂养。
有关妊娠合并结核的问题咱就先聊到这儿，虽然不是非常全面，但最基本的常识还是很到位啦，救急足矣！收藏此文，下次去结核高发地下乡支援肯定不会让你吃亏的！
参考文献
1.高微微.特殊人群结核病治疗[Ｍ].北京:科学出版社,2011．
2.唐神结,高文.临床结核病学[Ｍ].北京:人民卫生出版社,2011．
3.Bates M,et al.Perspectives on tuberculosis in pregnancy [J].Int J Infect Dis. 2015 Mar;32:124-7.
4.Sugarman J,et al.Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease [J].Lancet Glob Health. 2014 Dec;2(12):e710-6.
5.Zumla A,et al.The neglected global burden of tuberculosis in pregnancy [J].Lancet Glob Health. 2014 Dec;2(12):e675-6.
6.Loto OM, et al.Tuberculosis in pregnancy: a review[J].J Pregnancy. 2012;2012:379271.
7.金松,吴小军. 妊娠合并结核临床诊治的决策[J]. 医学与哲学(B),2013,11:75-79.
8.林影,蒋佩茹.妊娠合并肺结核23例临床分析[J].中华传染病杂志,2010,28(01):49-52.
9.韩晴，颜建英． 妊娠合并肺、肾结核一例［J /CD］.中华产科急救电子杂志,2013,2( 2) : 144.
3.24——世界防治结核病日，孕妇更该得到保护！
作者：刘睿
来源：医学界妇产科频道
今天是3月24日，1882年的今天，德国科学家罗伯特·科赫宣布发现结核杆菌是导致结核病的病原菌，从而给防治结核病带来突破。此后，随着抗结核药物研制成功，结核病的流行得到有效控制，并在一些地区绝迹。为了纪念科赫的伟大发现，世界卫生组织（WHO）为了更进一步地推动全球结核病预防控制的宣传活动，唤起公众与结核病作斗争的意识，确定每年的3月24日为“世界防治结核病日”。
在过去，人们都是谈“结”色变，由于经济水平和医疗技术限制，结核无异于是一种绝症。如果在当时有异烟肼，说不定最后林妹妹还能与宝哥哥早生贵子呢。随着医疗技术水平的不断提高，普通结核的治疗就跟治个小感冒似的。不过，如果当“准妈妈”邂逅结核，可能就不是跟治感冒那么游刃有余了，因为还牵扯到胎儿的问题，趁着今天这个日子，小编也跟您扒一扒妊娠期结核那些事儿！
我国育龄妇女多, 又是结核病高发国家，所以，在我国妊娠合并结核病是一个常见问题，尤其是在那些边远地区。我国妊娠合并肺结核约占妊娠妇女的2%～7%。
（图片来源网络）
妊娠“撞”上结核，危害知多少？
孕期胎儿生长迅速，新陈代谢旺盛，由于既要满足母体本身的需要，又要满足胎儿营养和物质代谢的需要，增加了母体各器官乃至全身的负荷。孕期母体血中雌激素水平升高，使肺间质的亲水性增加，易引起肺水肿，使上呼吸道黏膜充血、水肿，导致感染的发生。早孕反应影响孕妇进食，加重孕妇负担，使机体代谢紊乱，影响自身免疫力。妊娠期血容量增多，有生理性贫血，血中胆固醇浓度增多，都为结核病的恶化创造了条件。分娩后宫体缩小，肺内空洞和病变多因膈肌下降、腹内压骤降，使肺脏氧分压迅速升高，有利于结核分枝杆菌的生长繁殖，从而加重了肺结核的病情。另外，产妇分娩时第二产程用力过大可能会使肺内压增加，诱发咯血，分娩后膈肌下降，使肺组织扩张，易引起结核菌在肺内播散，故认为妊娠和分娩是育龄妇女急性血行播散型肺结核的重要诱因。国内外诸多研究表明，妊娠合并结核患者中，早产率、小于胎龄儿、低体重儿、新生儿死亡率明显高于正常妊娠妇女。
妊娠合并结核最大“囧”境——误诊误治
肺结核的临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰、咯血、体质量下降、全身乏力及不适等表现。但妊娠期的一些生理反应如嗜睡、乏力等与结核病的早期临床症状较为相似。对于发生肺外结核的孕妇很少有典型的呼吸系统及全身表现，很容易漏诊。另外，部分患者由于顾忌Ｘ线对胎儿的影响，而放弃胸部影像学检查，使本病的诊断存在一定的困难从而给妊娠合并结核病的诊断增加了困难，导致延误了临床的诊断及治疗。
妊娠合并结核，娃儿还能要不？
对于一般病情轻的患者，服用抗结核药物是否继续妊娠较难抉择，需要医患双方共同参与权衡利弊，因为所用药物多属FDA中的Ｃ类用药，不能说绝对安全可靠，Ｃ类药品医生虽有个体治疗的成功经验，但不代表全部，因为每个人的个体差异是客观存在的。但对于重症结核病患者，因为胎儿和母亲的生命已受到威胁，要确保母亲的安全，应在充分抗结核治疗的基础上，择期终止妊娠。
终止妊娠的时机和方式
有关结核病孕妇终止妊娠的时机和终止方式问题，国内传染病学界与妇产科学界尚未达成共识。传染相关领域专家认为，由于对胎儿有影响的链霉素、喹诺酮类等药物都不能应用，且仅有EMB属于B类药物，这不仅使肺结核治疗的疗效降低、疗程延长，而且对胎儿的安全性无保障，故在无禁忌症的情况对于早、中期妊娠合并结核的患者，建议积极抗结核治疗并终止妊娠；晚期妊娠患者则应严密观察，适时终止妊娠，终止方式以剖宫产为宜，产后予以抗结核药物治疗如于妊娠晚期发病，则应严密观察、加强胎儿监护，择期行剖宫产手术后予以抗结核药物治疗。终止妊娠指征包括：①重症活动性结核病；②妊娠使肺结核明显恶化如反复咯血等；③耐药结核分枝杆菌感染者；④肺结核合并有肺外结核，且需长期治疗者；⑤结核病伴有其他内科疾病，如心、肝、肾功能不全、糖尿病等；⑥结核病同时伴有HIV感染。剖宫产手术能缩短分娩时间，减少产妇的消耗，故孕晚期终止妊娠的方式以剖宫产为宜。维持继续妊娠指征包括：①初治或复治病例无明显耐药；②单纯性肺结核；③无或者有轻微的妊娠反应；④无心、肝、肾等严重合并症和并发症；⑤无子女的高龄孕妇；⑥上述患者具有剖宫产手术适应证者。
妊娠合并结核的诊断
前面已经提到，由于妊娠期本身的生理特点，很容易掩盖结核发病的症状，所以妊娠期结核患者的临床表现对诊断准确性的指导意义不大，还是以实验室诊断及影像学诊断为主要参考依据。
1.结核菌素试验：仅用于检测结核杆菌感染而非检测结核杆菌存在，对于具有发生结核病高危因素的孕妇应进行结核菌素试验，以早期发现无症状感染者。选择孕妇左侧前臂曲侧中上部1/3处，５IU皮内注射，试验后48小时～72小时记录结果，测量硬结的平均直径，若浸润硬结为０mm～4mm时为阴性，5mm～10mm为可疑，＞10mm为阳性。结核菌素试验阳性表示有结核杆菌感染，这项试验在孕期安全有效，试验结果亦不受妊娠影响。
2.Ｘ线诊断：对结核菌素试验阳性及有结核病临床症状的孕妇，应需进行常规Ｘ线胸部拍片，以确定有无活动性肺结核，原则上检查时间应在妊娠12周以后，应特别注意对胎儿的保护，在腹部放置遮护物后拍片，Ｘ线量一般小于0.3放射量，避免放射线对胎儿的损害。
凡透视拍片显示有淋巴结肿大、多发性肺内小结节浸润影、单侧或双侧肺内多形性病灶、肺门向内侧牵拉、空洞形成等改变，均提示有活动性肺结核存在的可能。
3.CT诊断：与传统Ｘ线相比，CT具有可显示密度差异较小的组织病变，对比分辨率较高；能清晰显示人体横断面的影像，无影像重叠等优点。CT可确定平片无法显示的肺部病变，发现隐蔽的空洞。在妊娠合并原发性肺结核的诊断中，CT能够更清楚地显示原发病灶和肿大淋巴结的详细情况及表现。对早期粟粒阴影的显示，CT优于普通胸片。因此当疑为粟粒型肺结核时应进行胸部CT检查。但为避免放射线对胎儿的可能潜在损害，CT 检查原则上检查时间应在妊娠28周以后，且应在腹部放置遮护物后进行。
4.MRI诊断：在妊娠合并结核的诊断方面有着重要作用。检查的部位不同，其灵敏性和诊断价值也各不相同。对于肺结核，大多数病例胸部平片即可作出可靠的定性诊断，但肺结核征象千变万化，表现不典型时易误诊，需进一步作MRI检查。对于脊柱结核的诊断上也有着Ｘ线、CT无可比拟的优势，不仅能够清楚地显示椎体及椎间盘早期轻微的破坏，还有助于治疗前后的疗效观察；肝、脾、肠结核，MRI表现特征性不高，不作常规检查。尽管MRI检查被认为对孕妇和胎儿无损害，作为安全预防措施之一，目前还是建议对于怀孕3个月内的妇女不宜进行MRI检查，怀孕的妇女最好不要使用造影剂。
5.涂片染色镜检法：对于影像学诊断阳性或可疑阳性的患者，均应常规查痰，结核患者的排菌具有不规则和间断性的特点，一次痰检也许查不出，应多次查痰，至少取3个痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本。痰中检出抗酸杆菌对于快速诊断孕妇活动性肺结核有极重要的意义。对于抗酸杆菌涂片阳性的患者，应进行分枝杆菌分离培养，通过培养获得的分离菌株便于进一步开展药物敏感性试验，为指定合理的化疗方案提供参考。
6.分枝杆菌分离培养：对于结核病患者的诊断，相比痰涂片染色镜检，分枝杆菌分离培养每毫升标本中含有10个～100个细菌就可以得到阳性结果，其敏感性更高、特异性更强，在妊娠合并结核患者的诊断中发挥了重要作用。
妊娠期结核病的治疗
一般治疗包括加强营养，补充优质蛋白、维生素和矿物质，保证足够的热卡摄入，增强抵抗力，禁止吸烟和饮酒；注意休息，保持心情愉快，居住地保持通风、阳光充足。活动性肺结核孕妇治疗原则同非孕妇，遵循“早期、规则、联合、全程、适量”的治疗原则，提倡结核专科医生与产科医生共同评估患者病情制定周密化疗方案，与患者及家属充分沟通，谨慎选药。抗结核一线药物为异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)。美国胸科协会、疾病预防控制中心及传染病协会2003 年联合制定了结核病治疗指南，该指南推荐结核病治疗方案分为两阶段用药，第一阶段为2个月，第二阶段为4～7 个月。指南没有推荐吡嗪酰胺可用于孕期治疗结核病，利福平可影响RNA合成，致胎儿畸形，妊娠最初3个月应避免使用。其他常见抗结核药物有链霉素、卡那霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物及乙硫异烟胺因有致畸作用或对胎儿有明显不良影响，孕期不推荐使用。故妊娠早期抗结核药物选用HE方案，中晚期可加用R。对于早期肾结核患者，可采用异烟肼、利福平等抗结核药物进行治疗，对于中晚期肾结核患者，若病情未能控制，则应考虑手术治疗。
预防性治疗
按美国CDC规定标准进行评估，结核菌素试验阳性而无临床症状者进行预防性治疗，既可防止其转化为活动性肺结核，又可阻止细菌的传播。美国疾病预防控制中心建议对结核菌素试验阳性、胸片阴性、具有发病高危因素（凡２年之内结核菌素试验明显阳转者；结核菌素试验可疑阳性而同时与活动性肺结核患者有密切接触者；免疫抑制患者，如长期用皮质类固醇治疗者、糖尿病、合并HIV感染）的孕妇，应行预防性治疗，而对无高危因素者应在分娩后给予预防性治疗。美国疾病预防控制中心推荐最为安全和有效的治疗方案为INH 300mg/d，口服，疗程9个月。治疗过程中应注意补充维生素B6，以防止周围神经炎的发生。
附：抗结核药物详解
1）异烟肼(INH)属FDA分类妊娠Ｃ类用药，对结核杆菌有较强抗菌活性，且能渗入人体细胞内，对于防止细菌扩散有重要意义，是最常用的抗结核药物。目前认为INH对胎儿无明显致畸作用，美国胸科协会建议对于妊娠合并肺结核患者，INH为治疗首选药物。INH在肝内经乙酰化而失活，乙酰化的INH具有肝毒性。因此，孕期或产后3个月内使用INH者应在用药前、用药过程中，每月常规检查肝功能，同时应加用维生素B6减少INH的神经毒性作用。
2）利福平（RFP）：RFP属FDA分类Ｃ，也是细胞内外的杀菌药物，本品能通过胎盘进入胎儿体内。目前未能证实RFP对胎儿是否有致畸作用。RFP动物实验证明妊娠3个月内有致畸作用，故此时间内不宜应用RFP，多数学者认为RFP在妊娠3个月以后还是可以应用的。RFP能经乳汁排泄，近临产期应用RFP可能增加新生儿出血病的发生率，故对新生儿应使用维生素Ｋ1进行预防。
3）吡嗪酰胺（PZA）：PZA属FDA分类Ｃ，易通过血脑屏障，能渗入人体细胞内，为细胞内杀菌药，PZA常作为一线的抗结核杀菌药物。目前缺少PZA治疗妊娠合并结核安全性的报道，应谨慎使用。
4）乙胺丁醇（EMB）：EMB属FDA分类B，本品为抑菌药，抗结核作用效力较弱，常与INH、RFP合用治疗活动性肺结核。动物实验表明EMB无明显致畸作用。美国胸科协会和疾病控制中心推荐，EMB为妊娠合并结核的首选治疗药物之一。
5）链霉素（SM）：SM 属FDA分类D，常和其他抗结核药合用治疗结核病，为细菌外杀菌药，耳毒性是此药的最大障碍，会导致胎儿颅神经损害，包括从轻度的听力障碍到双耳听力丧失，在妊娠的全过程中应禁用SM。
产后哺乳问题
由于所有抗结核药物均可经乳汁分泌，为避免其对新生儿的毒性作用。患母服药后应改为人工喂养。
有关妊娠合并结核的问题咱就先聊到这儿，虽然不是非常全面，但最基本的常识还是很到位啦，救急足矣！收藏此文，下次去结核高发地下乡支援肯定不会让你吃亏的！
参考文献
1.高微微.特殊人群结核病治疗[Ｍ].北京:科学出版社,2011．
2.唐神结,高文.临床结核病学[Ｍ].北京:人民卫生出版社,2011．
3.Bates M,et al.Perspectives on tuberculosis in pregnancy [J].Int J Infect Dis. 2015 Mar;32:124-7.
4.Sugarman J,et al.Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease [J].Lancet Glob Health. 2014 Dec;2(12):e710-6.
5.Zumla A,et al.The neglected global burden of tuberculosis in pregnancy [J].Lancet Glob Health. 2014 Dec;2(12):e675-6.
6.Loto OM, et al.Tuberculosis in pregnancy: a review[J].J Pregnancy. 2012;2012:379271.
7.金松,吴小军. 妊娠合并结核临床诊治的决策[J]. 医学与哲学(B),2013,11:75-79.
8.林影,蒋佩茹.妊娠合并肺结核23例临床分析[J].中华传染病杂志,2010,28(01):49-52.
9.韩晴，颜建英． 妊娠合并肺、肾结核一例［J /CD］.中华产科急救电子杂志,2013,2( 2) : 144.