浅谈肝硬化的诊断和治疗
商丘市第一人民医院 韩敏
春节是中国人民的传统节日。忙了一年，假期中亲友团聚，吃吃喝喝，饮酒猜拳，甚至邀上三朋四友，远足旅游，放松一下，这都是人之常情。但作为肝硬化患者，这些常人的享受，却有可能引发致命的并发症。如急性上消化道大出血、肝性脑病等。给自己带来痛苦，给家人带来遗憾。
下面就说说肝硬化是怎么一回事，常见并发症的预防和治疗，预后，患者的日常保健及节日的注意事项。
一、肝硬化的病因及临床表现
肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝脏在一种或多种致病因素的长期或反复作用下，肝细胞坏死、再生，纤维结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成，质地变硬。这种生理病理变化，临床上称之肝硬化。 1987年世界卫生组织（WHO) 提供的数字，肝硬化人群平均发病率约17.1/10万，据55个国家向WHO 提供的数字，每年全世界死于肝硬化的人数超过31万，近几年来增加到50万。我国肝硬化的发病率占同时期住院人总数的1％左右，以肝炎病毒感染后肝硬化为多见。
肝硬化好发于男性，多见于中年人。临床上呈慢性经过，表现为不同程度的肝功能损害和门脉高压症状。晚期常发生严重并发症。 肝硬化的病因，在欧美国家以酒精性肝硬化多见。在亚洲、非洲国家肝炎后肝硬化常见。我国的肝硬化70%有病毒性肝炎引起。其中
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大部分是乙肝。12月10日，中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会和中国肝炎防治基金会联合发布的2010年更新版《慢性乙型肝炎防治指南》明确指出：免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV 、HDV 或HIV 感染等。非肝硬化的患者较少发生原发性肝细胞肝癌，肝硬化患者中其年发生率为3%～6%，HBeAg 阳性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)是肝硬化和肝癌发生的显著危险因素。大样本研究显示，年龄大、男性、ALT 水平高也是肝硬化和肝癌发生的危险因素，肝癌家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV 病毒载量更为重要。. 近年来，由于生活水平的提高，酒精性肝病增加很快。在酒精性肝病的基础上并发乙肝病毒（HBV ）或丙型肝炎病毒（HCV ）感染会使病情加重更易形成肝硬化。其它病因有胆汁淤积，长期心衰，血管阻塞，中毒，寄生虫感染，代谢障碍，重度营养不良等。
肝硬化的临床表现一般分为代偿期和失代偿期两个阶段：因肝硬化起病缓慢，少数可十到数十年无症状。随后肝脏逐渐缩小，脾脏进行性增大。代偿期病人症状轻微或无症状，可在无意中或体检中发现脾肿大。
代偿期患者症状主要为肝功能减退和门脉高压两大症候群。
1．肝功能减退症状
乏力、消瘦、纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、黄疸、牙龈出血、鼻出血、踝部浮肿、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣。男性病人可有乳房发
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育、性功能减退；女性病人可有闭经、月经不调。
2．门脉高压症状
脾脏肿大、腹壁静脉曲张、食管-胃底静脉曲张、直肠静脉曲张、门脉高压性胃病。曲张静脉破裂时可出现呕血及便血，特别是食管-胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化主要致死病因之一。
二、主要并发症的预防和治疗
1. 上消化道出血
食管-胃底静脉曲张破裂出血，门脉高压性胃病肠病及消化性溃疡是肝硬化合并消化道出血的主要原因，最严重的为食管-胃底静脉曲张破裂出血。临床上表现为呕血、便血和休克。在未经治疗的肝硬化患者发生率约为20-40%。其中40-80%在第一次出血时死亡。幸存者再出血的危险性高达70%左右。有人统计，有近60%的肝硬化患者消化道出血是门脉高压性胃病所致。出血原因不同，治疗措施也不尽相同。因此，即使诊断清楚上消化道出血是肝硬化所致，也有必要胃镜检查，以确诊出血的具体原因。出血的原因明确后，对患者生活的指导和再出血的预防都有重要意义。如重度食管静脉曲张可胃镜下食管静脉套扎，硬化，组织胶局部注射。同时伴有脾大，脾功能亢进（贫血，血小板、白细胞减少）者，可手术切脾，贲门周围血管离断。暂时不接受手术或内镜下治疗者，可以药物降低门脉压力，预防出血。常用的有：心得安，消心痛，心痛定，安体舒通等。急性出血时，可给予奥曲肽，生长抑素，垂体后叶素，特利加压素等
如为门脉高压性胃病或消化性溃疡出血，则在降门脉压的同时给
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予抑酸剂、胃黏膜保护剂等对症治疗
2. 肝性脑病
其发生原因是肝细胞功能衰竭，不能将有毒的代谢产物清除或门脉高压时， 门脉中有毒的物质绕过肝脏，通过侧支血管直接进入体循环，到达脑部，引起意识改变为主的中枢神经代谢紊乱。诱发因素主要为上消化道出血、感染、电解质紊乱、高蛋白饮食、便秘等。可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。开始可仅表现为情绪低落、睡眠颠倒、行为异常、燥狂等。消除诱因，减少肠内毒物生成吸收，纠正氨基酸失衡是治疗原则。可常规口服乳果糖预防之。
3. 原发性肝癌
目前研究表明，肝硬化与肝细胞癌的发生存在比较密切的关系，大约60%的肝细胞癌患者同时存在肝硬化，各种肝硬化均可继发肝癌。其中，乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并发肝癌的比率较高。最大程度，长期持续抑制病毒的复制可延缓或阻止肝病的进展，最终达到减少或阻止肝硬化、肝失代偿、肝癌的发生。因此，肝硬化病人除应根据病毒学检测情况进行长期有效的抗病毒治疗，还应定期检查肝功、肿瘤标志物如甲胎蛋白、B 超以早期发现肝癌，及时手术，介入或肝移植治疗。
4. 其他并发症
如腹水、自发性腹膜炎、肝性胸水、肝炎相关性肾炎、肝肾综合症、肝肺综合症、肝源性糖尿病、肝性脊髓病、门静脉血栓形成、胆囊炎、胆结石等都有相应表现，可给予对症处理。
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三、肝硬化的预后
肝硬化的预后受多方面因素影响，如病因、病理类型、肝功能状态及并发症等。以下几点可供参考：
1. 病因明确且祛除者，预后较好。如酒精性肝硬化严格戒酒后，可长期存活，或维持在代偿阶段。
2. 肝肿大者 要比肝缩小者预后好。有人报告，能触及肝脏者三年存活率64%，不能触及肝脏者45%。可能与肝脏体积较大者有功能的肝细胞数较多有关。
3. 腹水 一旦形成，常提示预后差。特别是那些须大剂量利尿剂方可控制的腹水，预后更差。
4. 黄疸 急剧出现或重度者预后不良，轻微黄疸对预后无大影响。
5. 食管-胃底静脉曲张 程度越重，出血的几率越高。预后越差。
6. 肝性脑病 的出现提示预后不良，特别是无明显诱因者。
四、患者的日常保健和节日注意事项：
1. 有可疑的肝硬化症状，如乏力、纳差、腹胀、黄疸、牙龈出血或发现脾肿大，应到正规医院消化科或肝病科就诊, 做一次全面检查。如肝功能、血常规、病毒学指标、免疫功能测定、肝纤维化指标、腹部B 超、CT 、胃镜。目前可用仪器肝脏弹性测定仪间接测定肝脏硬度来判定早期肝硬化，其优势在于无创伤性、操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化/早期肝硬化。但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响，其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏死及胆汁淤积的影响，且不易准确区分相邻的两级肝纤维
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化。肝活检与腹腔镜检查是诊断肝硬化的金标准。
肝硬化确诊后，亦需要定期复查肝功、B 超、甲胎蛋白。可每4-6个月检查一次。也可对肝脏、胆囊、脾脏进行电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查。检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎、肝硬化的临床进展、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断肝癌。
抗病毒治疗时，还要根据病毒类型，用药情况，定期检测血常规、病毒载量，可疑耐药时、有条件可作HBV 基因分型和耐药突变株检测，以指导临床用药。
2. 有出血史者必须胃镜检查，了解有无食管胃底静脉曲张及曲张程度. 2008年杭州会议肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜检查1次。建议有轻度静脉曲张者每1-2年胃镜检查1次。建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次。畏惧常规胃镜检查、经济条件又许可者，可作无痛胃镜。
3. 代偿期患者应减少活动，从事轻体力工作。失代偿期患者应以卧床休息为主。在远足旅游前，应慎重考虑自己身体的耐受情况，避免因舟车劳顿而病情加重，甚至出现出血等意外。
4. 饮食应高热量、高蛋白质、多维生素、易消化。有肝性脑病前兆时，应限制蛋白质。有腹水时，应低盐或无盐饮食。
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5. 避免过于粗糙、坚硬的食物。重度食管-胃底静脉曲张者还要注意不要过饱、搬提重物、便秘、输液过快等能增加腹压、门脉压、食物反流的因素。
6. 禁酒、禁用损害肝脏的药物。虽然戒酒不能使已形成的肝硬化逆转，但可延缓病情。节日的大量饮酒，更易诱发上消化道大出血及肝性脑病。解热镇痛药是出血的常见诱因。巴比妥类镇静催眠药有损于肝脏，应尽量避免应用。
7. 目前认为肝炎后肝硬化抗病毒治疗可延缓阻止病情进展，甚至减少肝癌的发生，但需长期持续用药。2010年最新版《慢性乙型肝炎防治指南》指出；慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗有效。
8. 心得安等降低门脉压预防再出血的药物也应长期持续应用，骤然停药可致反跳性大出血。不主张长期应用一些“保肝降酶”药，特别是代偿期肝硬化。更不要相信某些江湖医生的所谓“根除治疗”。某些活血化淤中药对肝纤维化有一定作用。只有原位肝移植是治疗终末期肝硬化的有效方法。
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浅谈肝硬化的诊断和治疗
商丘市第一人民医院 韩敏
春节是中国人民的传统节日。忙了一年，假期中亲友团聚，吃吃喝喝，饮酒猜拳，甚至邀上三朋四友，远足旅游，放松一下，这都是人之常情。但作为肝硬化患者，这些常人的享受，却有可能引发致命的并发症。如急性上消化道大出血、肝性脑病等。给自己带来痛苦，给家人带来遗憾。
下面就说说肝硬化是怎么一回事，常见并发症的预防和治疗，预后，患者的日常保健及节日的注意事项。
一、肝硬化的病因及临床表现
肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝脏在一种或多种致病因素的长期或反复作用下，肝细胞坏死、再生，纤维结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成，质地变硬。这种生理病理变化，临床上称之肝硬化。 1987年世界卫生组织（WHO) 提供的数字，肝硬化人群平均发病率约17.1/10万，据55个国家向WHO 提供的数字，每年全世界死于肝硬化的人数超过31万，近几年来增加到50万。我国肝硬化的发病率占同时期住院人总数的1％左右，以肝炎病毒感染后肝硬化为多见。
肝硬化好发于男性，多见于中年人。临床上呈慢性经过，表现为不同程度的肝功能损害和门脉高压症状。晚期常发生严重并发症。 肝硬化的病因，在欧美国家以酒精性肝硬化多见。在亚洲、非洲国家肝炎后肝硬化常见。我国的肝硬化70%有病毒性肝炎引起。其中
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大部分是乙肝。12月10日，中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会和中国肝炎防治基金会联合发布的2010年更新版《慢性乙型肝炎防治指南》明确指出：免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV 、HDV 或HIV 感染等。非肝硬化的患者较少发生原发性肝细胞肝癌，肝硬化患者中其年发生率为3%～6%，HBeAg 阳性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)是肝硬化和肝癌发生的显著危险因素。大样本研究显示，年龄大、男性、ALT 水平高也是肝硬化和肝癌发生的危险因素，肝癌家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV 病毒载量更为重要。. 近年来，由于生活水平的提高，酒精性肝病增加很快。在酒精性肝病的基础上并发乙肝病毒（HBV ）或丙型肝炎病毒（HCV ）感染会使病情加重更易形成肝硬化。其它病因有胆汁淤积，长期心衰，血管阻塞，中毒，寄生虫感染，代谢障碍，重度营养不良等。
肝硬化的临床表现一般分为代偿期和失代偿期两个阶段：因肝硬化起病缓慢，少数可十到数十年无症状。随后肝脏逐渐缩小，脾脏进行性增大。代偿期病人症状轻微或无症状，可在无意中或体检中发现脾肿大。
代偿期患者症状主要为肝功能减退和门脉高压两大症候群。
1．肝功能减退症状
乏力、消瘦、纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、黄疸、牙龈出血、鼻出血、踝部浮肿、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣。男性病人可有乳房发
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育、性功能减退；女性病人可有闭经、月经不调。
2．门脉高压症状
脾脏肿大、腹壁静脉曲张、食管-胃底静脉曲张、直肠静脉曲张、门脉高压性胃病。曲张静脉破裂时可出现呕血及便血，特别是食管-胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化主要致死病因之一。
二、主要并发症的预防和治疗
1. 上消化道出血
食管-胃底静脉曲张破裂出血，门脉高压性胃病肠病及消化性溃疡是肝硬化合并消化道出血的主要原因，最严重的为食管-胃底静脉曲张破裂出血。临床上表现为呕血、便血和休克。在未经治疗的肝硬化患者发生率约为20-40%。其中40-80%在第一次出血时死亡。幸存者再出血的危险性高达70%左右。有人统计，有近60%的肝硬化患者消化道出血是门脉高压性胃病所致。出血原因不同，治疗措施也不尽相同。因此，即使诊断清楚上消化道出血是肝硬化所致，也有必要胃镜检查，以确诊出血的具体原因。出血的原因明确后，对患者生活的指导和再出血的预防都有重要意义。如重度食管静脉曲张可胃镜下食管静脉套扎，硬化，组织胶局部注射。同时伴有脾大，脾功能亢进（贫血，血小板、白细胞减少）者，可手术切脾，贲门周围血管离断。暂时不接受手术或内镜下治疗者，可以药物降低门脉压力，预防出血。常用的有：心得安，消心痛，心痛定，安体舒通等。急性出血时，可给予奥曲肽，生长抑素，垂体后叶素，特利加压素等
如为门脉高压性胃病或消化性溃疡出血，则在降门脉压的同时给
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予抑酸剂、胃黏膜保护剂等对症治疗
2. 肝性脑病
其发生原因是肝细胞功能衰竭，不能将有毒的代谢产物清除或门脉高压时， 门脉中有毒的物质绕过肝脏，通过侧支血管直接进入体循环，到达脑部，引起意识改变为主的中枢神经代谢紊乱。诱发因素主要为上消化道出血、感染、电解质紊乱、高蛋白饮食、便秘等。可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。开始可仅表现为情绪低落、睡眠颠倒、行为异常、燥狂等。消除诱因，减少肠内毒物生成吸收，纠正氨基酸失衡是治疗原则。可常规口服乳果糖预防之。
3. 原发性肝癌
目前研究表明，肝硬化与肝细胞癌的发生存在比较密切的关系，大约60%的肝细胞癌患者同时存在肝硬化，各种肝硬化均可继发肝癌。其中，乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并发肝癌的比率较高。最大程度，长期持续抑制病毒的复制可延缓或阻止肝病的进展，最终达到减少或阻止肝硬化、肝失代偿、肝癌的发生。因此，肝硬化病人除应根据病毒学检测情况进行长期有效的抗病毒治疗，还应定期检查肝功、肿瘤标志物如甲胎蛋白、B 超以早期发现肝癌，及时手术，介入或肝移植治疗。
4. 其他并发症
如腹水、自发性腹膜炎、肝性胸水、肝炎相关性肾炎、肝肾综合症、肝肺综合症、肝源性糖尿病、肝性脊髓病、门静脉血栓形成、胆囊炎、胆结石等都有相应表现，可给予对症处理。
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三、肝硬化的预后
肝硬化的预后受多方面因素影响，如病因、病理类型、肝功能状态及并发症等。以下几点可供参考：
1. 病因明确且祛除者，预后较好。如酒精性肝硬化严格戒酒后，可长期存活，或维持在代偿阶段。
2. 肝肿大者 要比肝缩小者预后好。有人报告，能触及肝脏者三年存活率64%，不能触及肝脏者45%。可能与肝脏体积较大者有功能的肝细胞数较多有关。
3. 腹水 一旦形成，常提示预后差。特别是那些须大剂量利尿剂方可控制的腹水，预后更差。
4. 黄疸 急剧出现或重度者预后不良，轻微黄疸对预后无大影响。
5. 食管-胃底静脉曲张 程度越重，出血的几率越高。预后越差。
6. 肝性脑病 的出现提示预后不良，特别是无明显诱因者。
四、患者的日常保健和节日注意事项：
1. 有可疑的肝硬化症状，如乏力、纳差、腹胀、黄疸、牙龈出血或发现脾肿大，应到正规医院消化科或肝病科就诊, 做一次全面检查。如肝功能、血常规、病毒学指标、免疫功能测定、肝纤维化指标、腹部B 超、CT 、胃镜。目前可用仪器肝脏弹性测定仪间接测定肝脏硬度来判定早期肝硬化，其优势在于无创伤性、操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化/早期肝硬化。但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响，其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏死及胆汁淤积的影响，且不易准确区分相邻的两级肝纤维
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化。肝活检与腹腔镜检查是诊断肝硬化的金标准。
肝硬化确诊后，亦需要定期复查肝功、B 超、甲胎蛋白。可每4-6个月检查一次。也可对肝脏、胆囊、脾脏进行电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查。检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎、肝硬化的临床进展、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断肝癌。
抗病毒治疗时，还要根据病毒类型，用药情况，定期检测血常规、病毒载量，可疑耐药时、有条件可作HBV 基因分型和耐药突变株检测，以指导临床用药。
2. 有出血史者必须胃镜检查，了解有无食管胃底静脉曲张及曲张程度. 2008年杭州会议肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜检查1次。建议有轻度静脉曲张者每1-2年胃镜检查1次。建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次。畏惧常规胃镜检查、经济条件又许可者，可作无痛胃镜。
3. 代偿期患者应减少活动，从事轻体力工作。失代偿期患者应以卧床休息为主。在远足旅游前，应慎重考虑自己身体的耐受情况，避免因舟车劳顿而病情加重，甚至出现出血等意外。
4. 饮食应高热量、高蛋白质、多维生素、易消化。有肝性脑病前兆时，应限制蛋白质。有腹水时，应低盐或无盐饮食。
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5. 避免过于粗糙、坚硬的食物。重度食管-胃底静脉曲张者还要注意不要过饱、搬提重物、便秘、输液过快等能增加腹压、门脉压、食物反流的因素。
6. 禁酒、禁用损害肝脏的药物。虽然戒酒不能使已形成的肝硬化逆转，但可延缓病情。节日的大量饮酒，更易诱发上消化道大出血及肝性脑病。解热镇痛药是出血的常见诱因。巴比妥类镇静催眠药有损于肝脏，应尽量避免应用。
7. 目前认为肝炎后肝硬化抗病毒治疗可延缓阻止病情进展，甚至减少肝癌的发生，但需长期持续用药。2010年最新版《慢性乙型肝炎防治指南》指出；慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗有效。
8. 心得安等降低门脉压预防再出血的药物也应长期持续应用，骤然停药可致反跳性大出血。不主张长期应用一些“保肝降酶”药，特别是代偿期肝硬化。更不要相信某些江湖医生的所谓“根除治疗”。某些活血化淤中药对肝纤维化有一定作用。只有原位肝移植是治疗终末期肝硬化的有效方法。
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