临床诊疗规范界定标准
1、门诊顾客诊疗规范
（1）在门诊各科独立工作的医师须具备执业医师资格并具 5年
以上临床工作经历；
（2）门诊设置导医服务台，有护士进行专科分诊；
（3）保障顾客就诊时间，原则上门诊各科顾客就诊时间符合卫
生部规定；
（4）门诊执行首诊负责制，专科会诊制；
（5）三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊（需做病理等特
殊检查者除外）；
（6）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；
（7）门诊治疗须填写治疗单；
（8）传染科顾客须有全程隔离措施；
（9）门诊顾客有登记，孕产妇有建卡；
（10）挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人。
（11）担任专科门诊医师须具备主治医师以上职称；
2、急诊顾客诊疗规范
（1）在急诊各科独立工作的医师须具执业医师资格并具 5年以
上临床工作经历。急诊轮科时间不少于半年，有50%的人员固定在急
诊科；
（2）急诊设置有独立的分诊、候诊、诊疗、抢救空间；
（3）综合医院急诊应设内、外、妇、儿基本分科（150张床位
以下医院只设内、外科）；
（4）急诊接诊时间
（5）急诊设立二线值班，至少1名高级职称医师；
（6）危重顾客检查有专人陪送，等候时间
（7）抢救室有各种急危重症新版抢救规范（上墙）；
（8）急诊抢救室有生命体征监护设施；
（9）急诊顾客有登记，留观顾客有交班，抢救顾客床旁交班；
（10）留观顾客有观察病历，抢救顾客有抢救病历；
（11）急诊留观时间不超过 3天，留观 24小时以上应有上级医
师查房或会诊；
（12）危重顾客住院前须有适当的维护生命体征处理；
（13）设立对外公开的急救电话，24小时开通；
（14）设有院前科的院前急救1分钟内出车，没设院前科的2分
钟内出车。出诊人员与急救伤病情相适应、药械完备；
3、住院顾客诊疗规范
（1）住院顾客有院前卫生处理，传染科顾客有消毒隔离；
（2）普通顾客完成检诊时间
（3）普通顾客由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救顾客
由二线班医师检诊；
（4）普通顾客实施诊疗措施时间
施；
（5）普通会诊8小时内到位，紧急会诊30分钟内到位，抢救顾
客会诊 15分钟内到位（到位时间界定：普通会诊从书面会诊通知起
至会诊医师到达提出会诊的科室止，紧急会诊和抢救会诊从收到书面
会诊通知或电话会诊通知起至会诊医师到达提出会诊的顾客身边止，
时间均以书面记录为准并精确到分钟）；
（6）住院医师查房 2次/日，主治医师查房 1次/日，副主任或主任医师查房1次/周；
（7） 每位顾客至少 1次科主任查房（入院 24小时内出院或死
亡除外）；
（8）7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全
院会诊讨论；
（9）出院顾客须有主治医师以上的上级医师审批；
（10）转科或转院顾客需科主任或医务科审批；
（11）死亡顾客2小时内送出病房，1周内完成死亡讨论；
（12）按时完成住院病历和病程记录：
24小时内完成一般顾客的入院记录；手术记录；病例讨论记录；
交接班记录；各项特检和检验结果分析记录。
12小时内完成查房记录；术前讨论记录；更改治疗方案及重要
医嘱记录；诊疗操作记录；病情变化记录。
2小时内完成一般顾客的首次病志。
立即完成术后病志；死亡记录；危、急、重病例的各项医疗活动
记录。
（13）在住院部独立工作的医生必须具备执业医师资格。
4、诊断规范
（1）工作人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准；
（2）诊断依据须符合诊断标准；
（3）一般病例由主治医师确诊，疑难病例由副主任或主任医师
确诊；
（4）重大疾病或特殊顾客须会诊讨论确诊；
（5）死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因；
（6）非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；
（7）特殊或有创检查须副主任以上医师批准，诊断性治疗由科
主任审批；
（8）普通病例三日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊；
（9）禁止滥用检查手段和过度检查行为；
（10）按时完成入院常规检查：必须做的常规检查入院后三天内
完成，必须的特检五天内完成，危急重顾客的必要检查急诊完成。
5、治疗规范
（1）工作人员熟悉本科疾病治疗常规和疗效标准；
（2）一般病例治疗方案由主治医师制定，疑难危重病例由副主
任或主任医师制定；
（3）非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗
方案；
（4）重大疾病和特殊顾客治疗方案应会诊讨论决定；
（5）治疗方案和主要治疗措施有明确记录；
（6）有创性治疗措施应由上级医师审批；
（7）新技术或新药物治疗须经卫生行政主管部门审批；
（8）造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批；
（9）修改治疗方案应有上级医师指示；
（11）因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；
（12）主要治疗措施应在确诊后及时实施；
（13）禁止滥用药物或过度操作；
6、抢救规范
（1）各科室有本专科危重病急症抢救常规；
（2）抢救室监护、抢救设备及药品完备；
（3）有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；
（4）有抢救任务时，二线医师15分钟内到达现场，需要会诊讨
论的应于1小时内实施；
（5）维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；
（6）急诊检验标本一到立即检测并及时报告结果；
（7）需用血时，血液30分钟内到位；
（8）抢救手术在诊断确立后1小时内实施；
（9）重大灾害处理或群体抢救应由医院成立专门抢救组织；
（10）对顾客生命体征的监护3分钟内实施；
（11）抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导， 多科抢救由院医务科协调；
（12）抢救记录应于抢救完成后6小时内完成；
（13）抢救成功病例转出抢救室应报上级医师批准。
7、手术规范
（1）认真执行手术及有创操作分级分类管理规范，严禁超越权
限实施手术；
（2）应有本专科常见疾病手术的围术期控制方案；
（3）择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医
师审批意见；
（4）重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机；
（6）致残手术须报请院主管部门批准和备案；
（7）严格执行术前谈话和签字制度；
（8）当日术前术后顾客应有书面交班；
（9）术者及麻醉师手术前一日查看顾客，检查术前准备情况；
（10）中、大型手术必须实施术中监护；
（11）术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急
会诊决定，并通报顾客家属签字认可；
（12）择期手术住院 5日内实施（特殊病例除外），急诊手术当
日实施；
（13）传染病顾客手术应严格实行隔离措施；
（14）手术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU稳定生命
体征后方可送回病房；
（15）按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；
（16）禁止擅自实施非本专科手术；
8、围手术期管理规范
（1）术前诊断明确；
（2）术前完成下列检查；
血常规、血型、交叉配血、凝血功能、电解质酸碱平衡、肝肾功
能、心电图、胸片、专科特殊检查。
（3）术前手术医生查房；（特指上级医师查房或术前讨论）
（4）术前术后麻醉师访视顾客；（急诊和局麻手术术前检查和麻 醉访视酌情而定）
（5）手术方案合理；
（6）麻醉合理满意；
（7）术中正确处理意外情况；
（8）术中术后进行生命指征监测；
（9）无菌手术术后切口没有感染；
（10）术后引流管处理符合规范；
（11）术后复查下列各项常规：血、尿常规、电解质酸碱平衡、 专科特殊检查。
（12）有术后并发症处理预案；
（13）术前术后诊断符合率达95%以上；
9、护理规范
（1）医院护理工作严格遵守《深圳市基本医疗管理制度》、及《广
东省医院护理工作管理规范》的规定，专科护理按广东省《护理常规》 执行。
（2）按《护士管理办法》的规定，护士应持证经注册上岗。
（3）护士应严格遵守职业道德规范，仪表端庄，语言文明，待
人有礼，服务周到。以尽量解除顾客疾苦，满足顾客的合理要求为己 任。
（4）护士应认真细致地做好顾客的各项基础护理及心理护理。
（5）护士应认真执行医嘱，严格遵守各项查对制度，确保护理 安全。
（6）护士应严格按分级护理要求巡视顾客，严密观察顾客病情
变化，发现病情变化在职责范围内给予处置，并向值班医生反映，及 时准确做好各项记录。遇重大问题及时向上级汇报。
（7）护士应熟练掌握“三基”知识和护理操作技能，并掌握必
要的专科护理知识，能针对不同的顾客和病情提供相应的个性化的护 理服务。
（8）护士实行三班轮值，交接班时严格按规章制度书面、口头、 床头交接顾客病情，并做好药品、抢救物品等的交接工作。
（9）应保证各种急救器械、物品药品处于常备状态，专人管理、
定位放置、便于取用，定期检查、清洁、保养、维修，保持性能良好。
（10）护士应做好病房单位的管理工作，为顾客提供清洁、整齐、 安静、舒适、安全的就诊及住院环境。
（11）护士应通过多种方式和渠道，做好针对顾客及其家属的卫 生科普知识宣教工作。
（12）护士应严格遵守无菌操作基本原则，为每位顾客诊疗护理
前消毒手；注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒。常 规器械消毒灭菌合格率应达100%。
（13）治疗室、换药室等应严格划分清洁区、污染区。手术室、
产房、供应室等部门等应做到：洁污流线清楚。洁、污物品只能分别
在相应区域内流通。
（14）做好预防性、经常性、终末消毒工作，并按要求进行消毒 质量监测。
（15）供应室必须申领合格证，所有需消毒灭菌的物品应在供应室进 行洗涤、包装、灭菌工作（一次性用品除外）。
临床诊疗规范界定标准
1、门诊顾客诊疗规范
（1）在门诊各科独立工作的医师须具备执业医师资格并具 5年
以上临床工作经历；
（2）门诊设置导医服务台，有护士进行专科分诊；
（3）保障顾客就诊时间，原则上门诊各科顾客就诊时间符合卫
生部规定；
（4）门诊执行首诊负责制，专科会诊制；
（5）三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊（需做病理等特
殊检查者除外）；
（6）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；
（7）门诊治疗须填写治疗单；
（8）传染科顾客须有全程隔离措施；
（9）门诊顾客有登记，孕产妇有建卡；
（10）挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人。
（11）担任专科门诊医师须具备主治医师以上职称；
2、急诊顾客诊疗规范
（1）在急诊各科独立工作的医师须具执业医师资格并具 5年以
上临床工作经历。急诊轮科时间不少于半年，有50%的人员固定在急
诊科；
（2）急诊设置有独立的分诊、候诊、诊疗、抢救空间；
（3）综合医院急诊应设内、外、妇、儿基本分科（150张床位
以下医院只设内、外科）；
（4）急诊接诊时间
（5）急诊设立二线值班，至少1名高级职称医师；
（6）危重顾客检查有专人陪送，等候时间
（7）抢救室有各种急危重症新版抢救规范（上墙）；
（8）急诊抢救室有生命体征监护设施；
（9）急诊顾客有登记，留观顾客有交班，抢救顾客床旁交班；
（10）留观顾客有观察病历，抢救顾客有抢救病历；
（11）急诊留观时间不超过 3天，留观 24小时以上应有上级医
师查房或会诊；
（12）危重顾客住院前须有适当的维护生命体征处理；
（13）设立对外公开的急救电话，24小时开通；
（14）设有院前科的院前急救1分钟内出车，没设院前科的2分
钟内出车。出诊人员与急救伤病情相适应、药械完备；
3、住院顾客诊疗规范
（1）住院顾客有院前卫生处理，传染科顾客有消毒隔离；
（2）普通顾客完成检诊时间
（3）普通顾客由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救顾客
由二线班医师检诊；
（4）普通顾客实施诊疗措施时间
施；
（5）普通会诊8小时内到位，紧急会诊30分钟内到位，抢救顾
客会诊 15分钟内到位（到位时间界定：普通会诊从书面会诊通知起
至会诊医师到达提出会诊的科室止，紧急会诊和抢救会诊从收到书面
会诊通知或电话会诊通知起至会诊医师到达提出会诊的顾客身边止，
时间均以书面记录为准并精确到分钟）；
（6）住院医师查房 2次/日，主治医师查房 1次/日，副主任或主任医师查房1次/周；
（7） 每位顾客至少 1次科主任查房（入院 24小时内出院或死
亡除外）；
（8）7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全
院会诊讨论；
（9）出院顾客须有主治医师以上的上级医师审批；
（10）转科或转院顾客需科主任或医务科审批；
（11）死亡顾客2小时内送出病房，1周内完成死亡讨论；
（12）按时完成住院病历和病程记录：
24小时内完成一般顾客的入院记录；手术记录；病例讨论记录；
交接班记录；各项特检和检验结果分析记录。
12小时内完成查房记录；术前讨论记录；更改治疗方案及重要
医嘱记录；诊疗操作记录；病情变化记录。
2小时内完成一般顾客的首次病志。
立即完成术后病志；死亡记录；危、急、重病例的各项医疗活动
记录。
（13）在住院部独立工作的医生必须具备执业医师资格。
4、诊断规范
（1）工作人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准；
（2）诊断依据须符合诊断标准；
（3）一般病例由主治医师确诊，疑难病例由副主任或主任医师
确诊；
（4）重大疾病或特殊顾客须会诊讨论确诊；
（5）死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因；
（6）非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；
（7）特殊或有创检查须副主任以上医师批准，诊断性治疗由科
主任审批；
（8）普通病例三日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊；
（9）禁止滥用检查手段和过度检查行为；
（10）按时完成入院常规检查：必须做的常规检查入院后三天内
完成，必须的特检五天内完成，危急重顾客的必要检查急诊完成。
5、治疗规范
（1）工作人员熟悉本科疾病治疗常规和疗效标准；
（2）一般病例治疗方案由主治医师制定，疑难危重病例由副主
任或主任医师制定；
（3）非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗
方案；
（4）重大疾病和特殊顾客治疗方案应会诊讨论决定；
（5）治疗方案和主要治疗措施有明确记录；
（6）有创性治疗措施应由上级医师审批；
（7）新技术或新药物治疗须经卫生行政主管部门审批；
（8）造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批；
（9）修改治疗方案应有上级医师指示；
（11）因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；
（12）主要治疗措施应在确诊后及时实施；
（13）禁止滥用药物或过度操作；
6、抢救规范
（1）各科室有本专科危重病急症抢救常规；
（2）抢救室监护、抢救设备及药品完备；
（3）有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；
（4）有抢救任务时，二线医师15分钟内到达现场，需要会诊讨
论的应于1小时内实施；
（5）维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；
（6）急诊检验标本一到立即检测并及时报告结果；
（7）需用血时，血液30分钟内到位；
（8）抢救手术在诊断确立后1小时内实施；
（9）重大灾害处理或群体抢救应由医院成立专门抢救组织；
（10）对顾客生命体征的监护3分钟内实施；
（11）抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导， 多科抢救由院医务科协调；
（12）抢救记录应于抢救完成后6小时内完成；
（13）抢救成功病例转出抢救室应报上级医师批准。
7、手术规范
（1）认真执行手术及有创操作分级分类管理规范，严禁超越权
限实施手术；
（2）应有本专科常见疾病手术的围术期控制方案；
（3）择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医
师审批意见；
（4）重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机；
（6）致残手术须报请院主管部门批准和备案；
（7）严格执行术前谈话和签字制度；
（8）当日术前术后顾客应有书面交班；
（9）术者及麻醉师手术前一日查看顾客，检查术前准备情况；
（10）中、大型手术必须实施术中监护；
（11）术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急
会诊决定，并通报顾客家属签字认可；
（12）择期手术住院 5日内实施（特殊病例除外），急诊手术当
日实施；
（13）传染病顾客手术应严格实行隔离措施；
（14）手术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU稳定生命
体征后方可送回病房；
（15）按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；
（16）禁止擅自实施非本专科手术；
8、围手术期管理规范
（1）术前诊断明确；
（2）术前完成下列检查；
血常规、血型、交叉配血、凝血功能、电解质酸碱平衡、肝肾功
能、心电图、胸片、专科特殊检查。
（3）术前手术医生查房；（特指上级医师查房或术前讨论）
（4）术前术后麻醉师访视顾客；（急诊和局麻手术术前检查和麻 醉访视酌情而定）
（5）手术方案合理；
（6）麻醉合理满意；
（7）术中正确处理意外情况；
（8）术中术后进行生命指征监测；
（9）无菌手术术后切口没有感染；
（10）术后引流管处理符合规范；
（11）术后复查下列各项常规：血、尿常规、电解质酸碱平衡、 专科特殊检查。
（12）有术后并发症处理预案；
（13）术前术后诊断符合率达95%以上；
9、护理规范
（1）医院护理工作严格遵守《深圳市基本医疗管理制度》、及《广
东省医院护理工作管理规范》的规定，专科护理按广东省《护理常规》 执行。
（2）按《护士管理办法》的规定，护士应持证经注册上岗。
（3）护士应严格遵守职业道德规范，仪表端庄，语言文明，待
人有礼，服务周到。以尽量解除顾客疾苦，满足顾客的合理要求为己 任。
（4）护士应认真细致地做好顾客的各项基础护理及心理护理。
（5）护士应认真执行医嘱，严格遵守各项查对制度，确保护理 安全。
（6）护士应严格按分级护理要求巡视顾客，严密观察顾客病情
变化，发现病情变化在职责范围内给予处置，并向值班医生反映，及 时准确做好各项记录。遇重大问题及时向上级汇报。
（7）护士应熟练掌握“三基”知识和护理操作技能，并掌握必
要的专科护理知识，能针对不同的顾客和病情提供相应的个性化的护 理服务。
（8）护士实行三班轮值，交接班时严格按规章制度书面、口头、 床头交接顾客病情，并做好药品、抢救物品等的交接工作。
（9）应保证各种急救器械、物品药品处于常备状态，专人管理、
定位放置、便于取用，定期检查、清洁、保养、维修，保持性能良好。
（10）护士应做好病房单位的管理工作，为顾客提供清洁、整齐、 安静、舒适、安全的就诊及住院环境。
（11）护士应通过多种方式和渠道，做好针对顾客及其家属的卫 生科普知识宣教工作。
（12）护士应严格遵守无菌操作基本原则，为每位顾客诊疗护理
前消毒手；注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒。常 规器械消毒灭菌合格率应达100%。
（13）治疗室、换药室等应严格划分清洁区、污染区。手术室、
产房、供应室等部门等应做到：洁污流线清楚。洁、污物品只能分别
在相应区域内流通。
（14）做好预防性、经常性、终末消毒工作，并按要求进行消毒 质量监测。
（15）供应室必须申领合格证，所有需消毒灭菌的物品应在供应室进 行洗涤、包装、灭菌工作（一次性用品除外）。