病历书写考核试题
姓名： 得分：
一、单选题：（每题3分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A. 提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发
症的可能D. 指出疾病发生发展及预后 E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A. 症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及
会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A, 入院记录需在24小时内完成 B、接收记录有接受科室医师书写 C、转科
记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写
4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）
A. 术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发
症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A. 让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来
的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A. 术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）
A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史
9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成
A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时
二、多选题：（每题5分）
1、既往史包括下列哪几项（ ）
A. 传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E, 预防接种时及药物过敏史
2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ）
A. 一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后
的病人 E.医院内感染的病人
3、现病史内容包括（ ）
A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结
果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业
4、住院志的书写形式包括（ ）
A. 入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出
院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录
5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）
A. 名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E. 地址
6、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ）
A. 疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间
三、判断题：（每题2分）
1、医嘱内容前应空两格。 （ ）
2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”) 以示区
别 （ ）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主
任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值 班医师向患者告
知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，
未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加
以注明。（ ）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医
嘱。 （ ）
10、二级医院留住观察时间不应超过72小时。 （ ）
四、填空题：（每空2分）
1、手术记录应在（ ）小时内由( )完成，特殊情况下由第一助
手书写，经（ ）审阅后签名。
2、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并
签字。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用（ ）划在错字上，并保留（ ）
清楚、可辨。并注明（ ），（ ）签名。
病历书写考试答案
一、单选：
1.D 2.D 3.D 4.B 5.A 6.D 7.A
8.C 9.D 10.B
二、多选：
1.ABDE 2 .ABCD 3. ABCD 4.ABCD
5. ABCD 6.ABCD
三、判断题：
1. ×2. ×3. √4. ×5. ×6. ×7. √8. √9.
四、填空题：
1.24 手术者
2. 手术医师 麻醉医师 巡回护士
3. 双划线 原记录 修改时间 修改人 10√ ×
病历书写考核试题
姓名： 得分：
一、单选题：（每题3分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A. 提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发
症的可能D. 指出疾病发生发展及预后 E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A. 症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及
会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A, 入院记录需在24小时内完成 B、接收记录有接受科室医师书写 C、转科
记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写
4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）
A. 术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发
症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A. 让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来
的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A. 术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）
A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史
9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成
A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时
二、多选题：（每题5分）
1、既往史包括下列哪几项（ ）
A. 传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E, 预防接种时及药物过敏史
2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ）
A. 一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后
的病人 E.医院内感染的病人
3、现病史内容包括（ ）
A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结
果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业
4、住院志的书写形式包括（ ）
A. 入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出
院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录
5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）
A. 名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E. 地址
6、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ）
A. 疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间
三、判断题：（每题2分）
1、医嘱内容前应空两格。 （ ）
2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”) 以示区
别 （ ）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主
任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值 班医师向患者告
知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，
未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加
以注明。（ ）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医
嘱。 （ ）
10、二级医院留住观察时间不应超过72小时。 （ ）
四、填空题：（每空2分）
1、手术记录应在（ ）小时内由( )完成，特殊情况下由第一助
手书写，经（ ）审阅后签名。
2、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并
签字。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用（ ）划在错字上，并保留（ ）
清楚、可辨。并注明（ ），（ ）签名。
病历书写考试答案
一、单选：
1.D 2.D 3.D 4.B 5.A 6.D 7.A
8.C 9.D 10.B
二、多选：
1.ABDE 2 .ABCD 3. ABCD 4.ABCD
5. ABCD 6.ABCD
三、判断题：
1. ×2. ×3. √4. ×5. ×6. ×7. √8. √9.
四、填空题：
1.24 手术者
2. 手术医师 麻醉医师 巡回护士
3. 双划线 原记录 修改时间 修改人 10√ ×