老年急性冠脉综合症129例临床分析
发表时间：2013年6月1日22:59:15
【摘要】目的 探讨老年急性冠脉综合征（ACS）的临床特点、死因及治疗策略，为改善预后提供参考。方法 回顾分析129例65岁以上ACS临床表现、心电图（ECG）和心肌酶学的动态变化及治疗和死亡的关系。结果 89例以复杂多变的心脏外症状为首发和主要表现。急性心肌梗死（AMI）患者ECG呈动态演变，同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTn）异常升高。不稳定心绞痛（UA）cTn正常，ST抬高型心梗（STEMI）心脏彩超显示室间隔或室壁呈节段运动减弱。结论 老年ACS不典型表现发生率及合并多种疾病多见，并发症多，死亡率高，且随年龄而递增，再通治疗率低，预后差。ECG动态变化是及早确诊和分型的重要方法；cTn是区分UA和NSTEMI的重要依据 。
【关键词】 急性冠脉综合征 心电图 急性心肌梗死 冠心病 职称论文
老年 ACS是心血管病主要疾病之一，随着人口老龄化进程的加速，中国老年人ACS的患病率逐年上升，而且症状重，表现复杂，不典型表现常见【1】，预后差。及早确诊把握治疗时机对改善预后至关重要。回顾分析129例老年ACS的临床资料，可望对临床有所裨益。
1资料与方法：
1.1一般资料：收集2008年12月至2011年12月住院的＞65岁的老年ACS 129例，男62例，女67例。年龄65—74岁58例，75—84岁47例，≥85岁24例。UA 45例，AMI 84例。其中STEMI 46例；NSTEMI 38例。单纯下壁心梗13例、前壁心梗36例；合并右室梗死35例。合并快节律心律失常27例；缓慢节律心律失常42例，以高Ⅱ0房室传导阻滞（AVB）为多。合并高血压和脑血管病61例，高血脂和糖尿病59例，肾脏损害47例，上消化道疾病17例，慢性阻塞性肺疾患11例，颈椎病、痛风、各8例。
1.2临床症状：胸痛40例，大汗37例，认知和意识障碍22例，咳嗽、胸闷憋气17例，烦躁不安15例，上腹痛伴恶心呕吐14例，眩晕、黑蒙11例，左肩臂麻痛7例，背痛5例，胸部紧缩感4例，右颞面、牙和耳痛各3例，右上腹挤压样痛2例。低血压、休克36例。
1.3判断标准：①年龄＞65岁，典型或不典型ACS表现；②UA：⑴运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸酯类和钙拮抗剂可使可使其缓解；⑵胸痛发作时ECG相邻两个或两个以上导联ST段压低或抬高＞0.1mv，或T波倒置≥0.2mv，胸痛缓解后ST变化可恢复；⑶心肌损伤标记物正常或未达到心肌梗死诊断水平。③AMI：⑴胸痛≥30分钟，休息或含服硝酸酯类和钙拮抗剂不缓解，⑵ECG相临两个或两个以上导联出现ST-T演变，伴或不伴ST段抬高，ST抬高肢导应≥0.1mv、胸导应≥0.2mv。⑶右室心梗以RV4或RV5—7 导联为准；⑷CK-MB异常升高和cTn＞第99百分位；⑸STEMI与NSTEMI以有否ST段抬高界定【2】。
1.4治疗情况：常规吸氧，极化液、扩管、低右、β受体阻滞剂、抗血小板制剂、除右室梗死外给止痛和硝酸酯类、大面积心梗给糖皮质激素以及加强支持等综合治疗，积极治疗并发症。27例给低分子肝素抗凝、5例给尿激酶溶栓。2 结果
①出现各种并发症97例，部分病例出现多种并发症。②不典型表现89例(占69%)，男性略多于女性，与文献相符【2】。③67例胸片显示心影增大；31例STEMI心脏彩超室间隔或室壁呈节段运动减弱, ④84例AMI均有ECG动态变化和心肌酶升高，45例UA患者cTn均阴性，15例UA和38例NSTEMI的CK-MB虽升高但＜正常2倍，46例STEMI的CK-MB升高＞正常2倍；⑤死亡37例（28.68%）；其中死于合并右室梗死19例，死于STEMI 25例，而UA仅死亡3例。≥85岁组死亡16例（66.7%），75-84岁组死亡13例（27.7%）；65-74岁组死亡8例（13.79%）。抗凝治疗组死亡5例、出血倾向4例；溶栓治疗组死亡2例。
3 讨论
资料表明75岁以上因ACS住院的患者是年轻患者的4倍以上，而且典型表现则不到40%【3】，。本组不典型表现占69%，死亡率高达28.9%，符合不典型ACS老年多见、死亡率高的特点【4】，而且诊断困难、合并症多、死亡率高。分析其原因：①多支血管病变，病变迂曲复杂，多为弥漫性钙化；②心血管生理性功能减退，血管硬度增加，左室舒张功能受损，β肾上腺素能反应性下降，心脏储备功能减少，代偿能力差；③常伴有心功能不全，瓣膜疾病或其他伴随疾病，如脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病以及多种药物联合应用，一旦事件发生病情重，更容易失代偿，甚至多器官功能衰竭；④首发症状不典型，老年人的认知功能减退，疼痛感知和缺血阈值均有变化，往往延误早期诊治和入院延迟；⑤ AMI时的疼痛性质或部位均不典型，表现为上腹痛伴恶心、呕吐，头项、咽喉、下颌关节、牙、颈、肩背部痛等，导致诊断困难，尤其无痛性AMI是老年人AMI的重要特征；⑥发生在其他急性或合并疾病的临床情况恶化时，潜在的冠心病（CHD）患者在心肌耗氧量增加或血流动力学应激状态继发的冠脉事件；⑦突发的晕厥、急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状及合并心脏传导异常、束支传导阻滞等导致临床表现或ECG改变不典型。
本组在合并右室梗死、抗凝和溶栓治疗及STEMI时死亡率高，而且随年龄而升高。一般认为右室作功和需氧量相对较低，而且右室可获得双重供血，侧支循环丰富易于修复，预后较好。本文死亡率却高达54.3%，说明合并右室梗死往往病变广泛预后差。由于病理生理特点导致溶栓和抗凝治疗的风险增加，死亡率和出血并发症相对增加，故老年ACS患者抗凝和溶栓治疗应谨慎。STEMI时死亡率明显高于NSTEMI和UA，提示穿壁心梗预后差，降低其死亡率是临床富有挑战性的课题。时间是心肌、时间是生命，及早确诊，把握治疗时间窗，选择最佳治疗方案，保护频死心肌，努力提高生活质量和生存率尤为重要。因此对于①不明原因的右胸痛、胸闷憋气，头、颈、牙及面部痛，在排除胸肺、食管及其他疾患，尤其伴有不明原因的呼吸困难、大汗、心脏节律和速率变化及血压下降时； ②上腹痛伴随不能解释的心律失常或相应疾患治疗不能缓解时；③心脏彩超室间隔或室壁呈节段性运动，尤其CHD史伴心脏扩大时均应考虑ACS；④疼痛发作时和发作后ECG变化及动态变化更为重要，最好隔30分钟或1小时复查，床边ECG及时方便优于酶学检查；⑤心肌损伤标记物的升高有助于AMI的诊断，但最早出现阳性的cTn也需2—4小时，而且敏感性仅33-49%，12小时才达98.2%【4】，所以对与STEMI来说往往已失去最佳再通治疗时机，虽不宜作为首选，但cTn定量为区分UA和NSTAMI的重要依据【2】也不可忽视；⑥尽早使用β-受体阻滞剂、硝酸脂类和抗凝药物治疗有助于缓解UA症状和稳定病情，但合并右室心梗时应慎用。
参考文献
[1] 王书海.不典型心绞痛的临床特点研究。实用心脑肺血管病杂志，2011，19（5）：787-788
[2] 姜蕊.不典型急性冠脉综合征49例临床分析。中国医学指南，2011，11（6）：553
[3] 徐大立，刘颖.急性心肌梗死研究进展。心血管病学进展，2005，26（增刊）：86-92
[4] 张雪莲等.老年急性冠脉综合征的临床研究。中国心血管研究，2008，9（6）：674—676
（责任编辑：shurenadmin）
老年急性冠脉综合症129例临床分析
发表时间：2013年6月1日22:59:15
【摘要】目的 探讨老年急性冠脉综合征（ACS）的临床特点、死因及治疗策略，为改善预后提供参考。方法 回顾分析129例65岁以上ACS临床表现、心电图（ECG）和心肌酶学的动态变化及治疗和死亡的关系。结果 89例以复杂多变的心脏外症状为首发和主要表现。急性心肌梗死（AMI）患者ECG呈动态演变，同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTn）异常升高。不稳定心绞痛（UA）cTn正常，ST抬高型心梗（STEMI）心脏彩超显示室间隔或室壁呈节段运动减弱。结论 老年ACS不典型表现发生率及合并多种疾病多见，并发症多，死亡率高，且随年龄而递增，再通治疗率低，预后差。ECG动态变化是及早确诊和分型的重要方法；cTn是区分UA和NSTEMI的重要依据 。
【关键词】 急性冠脉综合征 心电图 急性心肌梗死 冠心病 职称论文
老年 ACS是心血管病主要疾病之一，随着人口老龄化进程的加速，中国老年人ACS的患病率逐年上升，而且症状重，表现复杂，不典型表现常见【1】，预后差。及早确诊把握治疗时机对改善预后至关重要。回顾分析129例老年ACS的临床资料，可望对临床有所裨益。
1资料与方法：
1.1一般资料：收集2008年12月至2011年12月住院的＞65岁的老年ACS 129例，男62例，女67例。年龄65—74岁58例，75—84岁47例，≥85岁24例。UA 45例，AMI 84例。其中STEMI 46例；NSTEMI 38例。单纯下壁心梗13例、前壁心梗36例；合并右室梗死35例。合并快节律心律失常27例；缓慢节律心律失常42例，以高Ⅱ0房室传导阻滞（AVB）为多。合并高血压和脑血管病61例，高血脂和糖尿病59例，肾脏损害47例，上消化道疾病17例，慢性阻塞性肺疾患11例，颈椎病、痛风、各8例。
1.2临床症状：胸痛40例，大汗37例，认知和意识障碍22例，咳嗽、胸闷憋气17例，烦躁不安15例，上腹痛伴恶心呕吐14例，眩晕、黑蒙11例，左肩臂麻痛7例，背痛5例，胸部紧缩感4例，右颞面、牙和耳痛各3例，右上腹挤压样痛2例。低血压、休克36例。
1.3判断标准：①年龄＞65岁，典型或不典型ACS表现；②UA：⑴运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸酯类和钙拮抗剂可使可使其缓解；⑵胸痛发作时ECG相邻两个或两个以上导联ST段压低或抬高＞0.1mv，或T波倒置≥0.2mv，胸痛缓解后ST变化可恢复；⑶心肌损伤标记物正常或未达到心肌梗死诊断水平。③AMI：⑴胸痛≥30分钟，休息或含服硝酸酯类和钙拮抗剂不缓解，⑵ECG相临两个或两个以上导联出现ST-T演变，伴或不伴ST段抬高，ST抬高肢导应≥0.1mv、胸导应≥0.2mv。⑶右室心梗以RV4或RV5—7 导联为准；⑷CK-MB异常升高和cTn＞第99百分位；⑸STEMI与NSTEMI以有否ST段抬高界定【2】。
1.4治疗情况：常规吸氧，极化液、扩管、低右、β受体阻滞剂、抗血小板制剂、除右室梗死外给止痛和硝酸酯类、大面积心梗给糖皮质激素以及加强支持等综合治疗，积极治疗并发症。27例给低分子肝素抗凝、5例给尿激酶溶栓。2 结果
①出现各种并发症97例，部分病例出现多种并发症。②不典型表现89例(占69%)，男性略多于女性，与文献相符【2】。③67例胸片显示心影增大；31例STEMI心脏彩超室间隔或室壁呈节段运动减弱, ④84例AMI均有ECG动态变化和心肌酶升高，45例UA患者cTn均阴性，15例UA和38例NSTEMI的CK-MB虽升高但＜正常2倍，46例STEMI的CK-MB升高＞正常2倍；⑤死亡37例（28.68%）；其中死于合并右室梗死19例，死于STEMI 25例，而UA仅死亡3例。≥85岁组死亡16例（66.7%），75-84岁组死亡13例（27.7%）；65-74岁组死亡8例（13.79%）。抗凝治疗组死亡5例、出血倾向4例；溶栓治疗组死亡2例。
3 讨论
资料表明75岁以上因ACS住院的患者是年轻患者的4倍以上，而且典型表现则不到40%【3】，。本组不典型表现占69%，死亡率高达28.9%，符合不典型ACS老年多见、死亡率高的特点【4】，而且诊断困难、合并症多、死亡率高。分析其原因：①多支血管病变，病变迂曲复杂，多为弥漫性钙化；②心血管生理性功能减退，血管硬度增加，左室舒张功能受损，β肾上腺素能反应性下降，心脏储备功能减少，代偿能力差；③常伴有心功能不全，瓣膜疾病或其他伴随疾病，如脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病以及多种药物联合应用，一旦事件发生病情重，更容易失代偿，甚至多器官功能衰竭；④首发症状不典型，老年人的认知功能减退，疼痛感知和缺血阈值均有变化，往往延误早期诊治和入院延迟；⑤ AMI时的疼痛性质或部位均不典型，表现为上腹痛伴恶心、呕吐，头项、咽喉、下颌关节、牙、颈、肩背部痛等，导致诊断困难，尤其无痛性AMI是老年人AMI的重要特征；⑥发生在其他急性或合并疾病的临床情况恶化时，潜在的冠心病（CHD）患者在心肌耗氧量增加或血流动力学应激状态继发的冠脉事件；⑦突发的晕厥、急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状及合并心脏传导异常、束支传导阻滞等导致临床表现或ECG改变不典型。
本组在合并右室梗死、抗凝和溶栓治疗及STEMI时死亡率高，而且随年龄而升高。一般认为右室作功和需氧量相对较低，而且右室可获得双重供血，侧支循环丰富易于修复，预后较好。本文死亡率却高达54.3%，说明合并右室梗死往往病变广泛预后差。由于病理生理特点导致溶栓和抗凝治疗的风险增加，死亡率和出血并发症相对增加，故老年ACS患者抗凝和溶栓治疗应谨慎。STEMI时死亡率明显高于NSTEMI和UA，提示穿壁心梗预后差，降低其死亡率是临床富有挑战性的课题。时间是心肌、时间是生命，及早确诊，把握治疗时间窗，选择最佳治疗方案，保护频死心肌，努力提高生活质量和生存率尤为重要。因此对于①不明原因的右胸痛、胸闷憋气，头、颈、牙及面部痛，在排除胸肺、食管及其他疾患，尤其伴有不明原因的呼吸困难、大汗、心脏节律和速率变化及血压下降时； ②上腹痛伴随不能解释的心律失常或相应疾患治疗不能缓解时；③心脏彩超室间隔或室壁呈节段性运动，尤其CHD史伴心脏扩大时均应考虑ACS；④疼痛发作时和发作后ECG变化及动态变化更为重要，最好隔30分钟或1小时复查，床边ECG及时方便优于酶学检查；⑤心肌损伤标记物的升高有助于AMI的诊断，但最早出现阳性的cTn也需2—4小时，而且敏感性仅33-49%，12小时才达98.2%【4】，所以对与STEMI来说往往已失去最佳再通治疗时机，虽不宜作为首选，但cTn定量为区分UA和NSTAMI的重要依据【2】也不可忽视；⑥尽早使用β-受体阻滞剂、硝酸脂类和抗凝药物治疗有助于缓解UA症状和稳定病情，但合并右室心梗时应慎用。
参考文献
[1] 王书海.不典型心绞痛的临床特点研究。实用心脑肺血管病杂志，2011，19（5）：787-788
[2] 姜蕊.不典型急性冠脉综合征49例临床分析。中国医学指南，2011，11（6）：553
[3] 徐大立，刘颖.急性心肌梗死研究进展。心血管病学进展，2005，26（增刊）：86-92
[4] 张雪莲等.老年急性冠脉综合征的临床研究。中国心血管研究，2008，9（6）：674—676
（责任编辑：shurenadmin）