***人民医院
二甲复审内部评审工作方案
我院自2013年5月重新恢复二甲办以来，通过职能科室自评、临床科室对标汇报、数据汇总分析、重点科室现场督导、全院应急演练等一系列工作的稳步推进，调动了全院各科室对二甲复审工作的积极性，取得了一定成效。为了全面了解我院评审标准的落实情况，保证我院下一步评审工作的针对性和有效性，我院拟在10月底至11月初展开第一次全院性内审工作。
一、指导思想
坚持“以人为本，以病人为中心“的理念，严格以《二级综合医院评审标准实施细则》为准绳，以质量安全为主线，采取传统检查法与追踪检查法相结合的方式，对医院整体管理、各项管理措施的落实情况以及质量持续改进进行全方位的综合内审评价。
二、组织领导及职责
此次内审由***院长亲自主持进行，各分管院长按照新的领导班子分工担任章节内审组组长。内审设全程内审员，成员为 ，负责全程指导及协调组内分工，同时设章节内审员，成员有 ，（具体职责详见附件
1）。各内审组根据条款数目设联络员若干名，负责收集内审员记录，汇总内审评价结果，填写内审评价报告（详见附件3），在所负责章节内审结束后上交二甲办。
三、工作安排
（一）前期准备（10月1日-10月27日）
1.内审前，各职能科室的质量检查以追踪检查和现场访谈相结合的方式进行，以达到模拟练兵和丰富经验的目的。
2.二甲办制定第一次内部评审办法，列出各条款评审要素，用
于指导现场评审，同时设计出现场评审表格。
3. 10月25日，组织内审员培训。
4.资料提供责任人指导各临床医技及职能科室对照涉及到本科室的评审条款，按照条款编码及对应级别对现有资料进行整理归档。详情见附件2。
（二）实施阶段（10月28日-11月9日）
各组内审员严格按照内审日程安排，对所负责条款，按照“资料查阅、调取病历、实地查看、调查访谈、抽查考核”的评审流程，深入到各临床医技及职能科室进行逐条审查，审查结果上报二甲办，内审报表中需注明评定结果及不达标原因。
《评审细则》第四章第十三节、第二十二节、第十四节之
1.14.2.7、第十六节之4.16.6.7、4.16.6.8、第二十节之4.20.1.4，共计24款，为可选内容，而我院的确尚未开展，已确定为“E”条款，故不在此次内审范围。
（三）总结阶段（11月9日-16日）
二甲办汇总各内审组评审结果，形成本院自评报告，上报医院内审工作领导小组。各职能科室就所负责条款存在的问题，落实奖惩及改进措施。
五、工作要求
1.高度关注核心条款、自评不达标及存疑条款；重点关注重点疾病/临床路径/单病种管理病人、病情复杂的病人、当日手术或检查的病人、当日或隔日出院的病人、接受跨专业治疗的病人、与感染预防控制及药物管理有关的病人、需门诊追踪治疗的病人；特别关注为病人提供诊疗服务的各个衔接环节，检查部门系统间的交接、协作及配合情况。
2.内审员务必对所负责条款做到理解精准，当条款中涉及到不同部门时，要善于沟通与协调，务必做到以事实为依据，考核到位、评定客观。评价结果就低不就高，即C条款中有一项不满足或不符
合要求，判定结果即为不达标“D”；B条款有一项不满足或不符合要求，判定结果即为“C”；以此类推。如果条款中没有任何否定项，最终结果判定为A。通过内审员讨论，确定不适宜本院条款，判定结果可为“E“。对C、B、A中的否定项目，必须写出判定依据，记录于内审报告中。
3.各职能部门和临床科室负责人对内审过程中发现的问题，务必高度重视，及时改进，做到“盯住C、看着B、想着A、杜绝D”,实现自评成绩的不断提高。
2013年10月20日
附件1：内审日程安排及内审员条款分工
附件2：支撑资料提供责任人及科室条款分工
附件3：***人民医院内审结果报告表
***人民医院
二甲复审内部评审工作方案
我院自2013年5月重新恢复二甲办以来，通过职能科室自评、临床科室对标汇报、数据汇总分析、重点科室现场督导、全院应急演练等一系列工作的稳步推进，调动了全院各科室对二甲复审工作的积极性，取得了一定成效。为了全面了解我院评审标准的落实情况，保证我院下一步评审工作的针对性和有效性，我院拟在10月底至11月初展开第一次全院性内审工作。
一、指导思想
坚持“以人为本，以病人为中心“的理念，严格以《二级综合医院评审标准实施细则》为准绳，以质量安全为主线，采取传统检查法与追踪检查法相结合的方式，对医院整体管理、各项管理措施的落实情况以及质量持续改进进行全方位的综合内审评价。
二、组织领导及职责
此次内审由***院长亲自主持进行，各分管院长按照新的领导班子分工担任章节内审组组长。内审设全程内审员，成员为 ，负责全程指导及协调组内分工，同时设章节内审员，成员有 ，（具体职责详见附件
1）。各内审组根据条款数目设联络员若干名，负责收集内审员记录，汇总内审评价结果，填写内审评价报告（详见附件3），在所负责章节内审结束后上交二甲办。
三、工作安排
（一）前期准备（10月1日-10月27日）
1.内审前，各职能科室的质量检查以追踪检查和现场访谈相结合的方式进行，以达到模拟练兵和丰富经验的目的。
2.二甲办制定第一次内部评审办法，列出各条款评审要素，用
于指导现场评审，同时设计出现场评审表格。
3. 10月25日，组织内审员培训。
4.资料提供责任人指导各临床医技及职能科室对照涉及到本科室的评审条款，按照条款编码及对应级别对现有资料进行整理归档。详情见附件2。
（二）实施阶段（10月28日-11月9日）
各组内审员严格按照内审日程安排，对所负责条款，按照“资料查阅、调取病历、实地查看、调查访谈、抽查考核”的评审流程，深入到各临床医技及职能科室进行逐条审查，审查结果上报二甲办，内审报表中需注明评定结果及不达标原因。
《评审细则》第四章第十三节、第二十二节、第十四节之
1.14.2.7、第十六节之4.16.6.7、4.16.6.8、第二十节之4.20.1.4，共计24款，为可选内容，而我院的确尚未开展，已确定为“E”条款，故不在此次内审范围。
（三）总结阶段（11月9日-16日）
二甲办汇总各内审组评审结果，形成本院自评报告，上报医院内审工作领导小组。各职能科室就所负责条款存在的问题，落实奖惩及改进措施。
五、工作要求
1.高度关注核心条款、自评不达标及存疑条款；重点关注重点疾病/临床路径/单病种管理病人、病情复杂的病人、当日手术或检查的病人、当日或隔日出院的病人、接受跨专业治疗的病人、与感染预防控制及药物管理有关的病人、需门诊追踪治疗的病人；特别关注为病人提供诊疗服务的各个衔接环节，检查部门系统间的交接、协作及配合情况。
2.内审员务必对所负责条款做到理解精准，当条款中涉及到不同部门时，要善于沟通与协调，务必做到以事实为依据，考核到位、评定客观。评价结果就低不就高，即C条款中有一项不满足或不符
合要求，判定结果即为不达标“D”；B条款有一项不满足或不符合要求，判定结果即为“C”；以此类推。如果条款中没有任何否定项，最终结果判定为A。通过内审员讨论，确定不适宜本院条款，判定结果可为“E“。对C、B、A中的否定项目，必须写出判定依据，记录于内审报告中。
3.各职能部门和临床科室负责人对内审过程中发现的问题，务必高度重视，及时改进，做到“盯住C、看着B、想着A、杜绝D”,实现自评成绩的不断提高。
2013年10月20日
附件1：内审日程安排及内审员条款分工
附件2：支撑资料提供责任人及科室条款分工
附件3：***人民医院内审结果报告表