亲爱的朋友：
您好！我们组织这次“农村新型合作医疗调查”活动的目的是准确了解当地农村医疗合作的真实状况，并及时掌握广大农民群众对农村新型合作医疗的了解和期盼，从而为党和政府制定农村新型合作医疗的相关政策提供决策依据。
填写本表是不记名的，希望您在填表时不要有任何忧虑，实事求是地在____内填写和在□内酌情打√（可多选）
谢谢您真诚的合作！
你的年龄: ________ 性别: 男□ 女□ 民族:_______
文化程度: 小学□ 初中□ 高中□ 大学□ 其他□
政治面貌: ________ 居住地：________ 婚否：已婚□ 未婚□ 家庭经济收入：较好□ 中等□ 困难□
１．党和政府提出的建设农村新型合作医疗，您对这一举措：
Ａ．知道，非常关心□ Ｂ．听说过，但不清楚□ Ｃ．不知道□ Ｄ．无所谓□
２．如果知道，从什么渠道知道？
Ａ．领导讲话□ Ｂ．广播电视新闻□ Ｃ．上级文件□ Ｄ．其他途径□
３．您认为新型农村医疗合作重要吗？
Ａ．重要□ Ｂ．不重要□ Ｃ 无所谓□ ４．您家里一年的总收入大约是多少？
Ａ．1000以下□ B ．1000—2000元□ C. 2000—3000元□
D .3000—5000元□ E .5000元以上□
5． 您是否参加了农村新型合作医疗?(选择A 后请直接做第6题, 选择B 请从第7题继续)
A. 是□ B 没有□
6． 请问你参加农村合作医疗的原因?
A 自愿参加, 对自己有好处□ B 领导干部动员宣传□ C 周围的人参加, 所以也参加□
7． 请问你未参加新型合作医疗的原因?
A 不知道有这个事□ B 经济困难交不起钱□ C 不知道在那里交钱□
D 因外出打工, 交钱不划算□ E 交了没作用, 没意思□
8． 请问你对合作医疗满意程度?
A 满意□ B 不满意□ C 不清楚□
9． 参加合作医疗后你是否得到过补偿?
A 得到过□ B 没有□ C 不清楚□
10． 与参加合作医疗前相比, 现在的医疗费用情况怎么样?
A 价格下降了□ B 价格上涨了□ C 价格没变□ D 不清楚□
11． 对于合作医疗的保障项目, 您认为哪样对自己最划算
A 保门诊□ B 保大病□ C 门诊住院都保, 但以住院为主□
12． 对于新型合作医疗的缴费水平, 您认为:
A 能接受□ B 不能接受□ C 不清楚□
13．合作医疗的报销程序很严格, 您对此认为
A 很好, 有利于规范管理□ B 还好, 但很麻烦. □ C 不清楚□
D 可以接受□ E 不好, 很麻烦□
14． 合作医疗的补偿，报销能否解除看病而使您家庭负担加重的问题
A 能□ B 不能□ C 不清楚□
15．您认为下列那些医疗服务机构态度最好
A 村卫生室□ B 私人诊所□ C 乡镇卫生院□ D 县卫生院□
E 不清楚□ F 差不多□
16． 您认为目前乡镇医院需要改善的方面是
A 改建, 扩建房屋□ B 服务态度需要改善□ C 医疗设备
需要改善□
D 医药品种需要增加□ E 医生技术水平需要提高□ F 卫生环境需要改善□
17． 您认为你交纳合作医疗费用与补偿报销相比是否划算?
A 划算, 很合理□ B 不划算, 补偿少□ C 差不多, 作用不大□
D 不清楚□
18． 你认为本乡镇的干部和卫生机构对合作医疗开展是否重视?
A 很重视□ B 不重视□ C 一般□ D 不清楚□
19． 对于参加合作医疗后, 你最担心的问题是什么?
A 医疗费不能报销或报销很少□ B 担心药价上涨□ C 担心看病不自由, 非要到定点医疗机构才能报销□
D 担心报销手续太麻烦□ E 不担心□
20．您认为目前合作医疗的最大困难是什么?
A 缺上资金□ B 医疗设施水平差□ C 具体政策实施是否到位□
D 自己认为不划算, 不愿参加 □ E 很好, 没有什么困难□
21． 您对农村新型合作医疗有那些意见和要求?
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亲爱的朋友：
您好！我们组织这次“农村新型合作医疗调查”活动的目的是准确了解当地农村医疗合作的真实状况，并及时掌握广大农民群众对农村新型合作医疗的了解和期盼，从而为党和政府制定农村新型合作医疗的相关政策提供决策依据。
填写本表是不记名的，希望您在填表时不要有任何忧虑，实事求是地在____内填写和在□内酌情打√（可多选）
谢谢您真诚的合作！
你的年龄: ________ 性别: 男□ 女□ 民族:_______
文化程度: 小学□ 初中□ 高中□ 大学□ 其他□
政治面貌: ________ 居住地：________ 婚否：已婚□ 未婚□ 家庭经济收入：较好□ 中等□ 困难□
１．党和政府提出的建设农村新型合作医疗，您对这一举措：
Ａ．知道，非常关心□ Ｂ．听说过，但不清楚□ Ｃ．不知道□ Ｄ．无所谓□
２．如果知道，从什么渠道知道？
Ａ．领导讲话□ Ｂ．广播电视新闻□ Ｃ．上级文件□ Ｄ．其他途径□
３．您认为新型农村医疗合作重要吗？
Ａ．重要□ Ｂ．不重要□ Ｃ 无所谓□ ４．您家里一年的总收入大约是多少？
Ａ．1000以下□ B ．1000—2000元□ C. 2000—3000元□
D .3000—5000元□ E .5000元以上□
5． 您是否参加了农村新型合作医疗?(选择A 后请直接做第6题, 选择B 请从第7题继续)
A. 是□ B 没有□
6． 请问你参加农村合作医疗的原因?
A 自愿参加, 对自己有好处□ B 领导干部动员宣传□ C 周围的人参加, 所以也参加□
7． 请问你未参加新型合作医疗的原因?
A 不知道有这个事□ B 经济困难交不起钱□ C 不知道在那里交钱□
D 因外出打工, 交钱不划算□ E 交了没作用, 没意思□
8． 请问你对合作医疗满意程度?
A 满意□ B 不满意□ C 不清楚□
9． 参加合作医疗后你是否得到过补偿?
A 得到过□ B 没有□ C 不清楚□
10． 与参加合作医疗前相比, 现在的医疗费用情况怎么样?
A 价格下降了□ B 价格上涨了□ C 价格没变□ D 不清楚□
11． 对于合作医疗的保障项目, 您认为哪样对自己最划算
A 保门诊□ B 保大病□ C 门诊住院都保, 但以住院为主□
12． 对于新型合作医疗的缴费水平, 您认为:
A 能接受□ B 不能接受□ C 不清楚□
13．合作医疗的报销程序很严格, 您对此认为
A 很好, 有利于规范管理□ B 还好, 但很麻烦. □ C 不清楚□
D 可以接受□ E 不好, 很麻烦□
14． 合作医疗的补偿，报销能否解除看病而使您家庭负担加重的问题
A 能□ B 不能□ C 不清楚□
15．您认为下列那些医疗服务机构态度最好
A 村卫生室□ B 私人诊所□ C 乡镇卫生院□ D 县卫生院□
E 不清楚□ F 差不多□
16． 您认为目前乡镇医院需要改善的方面是
A 改建, 扩建房屋□ B 服务态度需要改善□ C 医疗设备
需要改善□
D 医药品种需要增加□ E 医生技术水平需要提高□ F 卫生环境需要改善□
17． 您认为你交纳合作医疗费用与补偿报销相比是否划算?
A 划算, 很合理□ B 不划算, 补偿少□ C 差不多, 作用不大□
D 不清楚□
18． 你认为本乡镇的干部和卫生机构对合作医疗开展是否重视?
A 很重视□ B 不重视□ C 一般□ D 不清楚□
19． 对于参加合作医疗后, 你最担心的问题是什么?
A 医疗费不能报销或报销很少□ B 担心药价上涨□ C 担心看病不自由, 非要到定点医疗机构才能报销□
D 担心报销手续太麻烦□ E 不担心□
20．您认为目前合作医疗的最大困难是什么?
A 缺上资金□ B 医疗设施水平差□ C 具体政策实施是否到位□
D 自己认为不划算, 不愿参加 □ E 很好, 没有什么困难□
21． 您对农村新型合作医疗有那些意见和要求?
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