新安中心卫生院控烟与健康生活方式基线调查
一、个人调查问卷（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”）
（一）您的姓名 您的住址 镇 村
（二）您的性别： ○1男 ○2女 您的民族： ○1汉 ○2其他
（三）您的实足年龄 岁
（四）您的文化程度： ○1高中/中专毕业 ○2大本/大专毕业
（五）您目前的婚姻状况： 1丧偶 ○2离异 ○3在婚
（六）您的身高 厘米 （七）您的体重 千克
（八）您是否吸烟 ○1是○2否。生活中是否已离不开烟 ○1是○2否。
（九）您是否患有糖尿病： ○1是○2否您有糖尿病家属史吗？ ○1有 ○2无
（十）您是否患有高血压病： ○1是○2否您有高血压家属史吗？ ○1有○2无 （十三）您还有其他慢性病吗？ ○1无 ○2冠心病 ○3高脂血症 ○4脑卒中
5脂肪肝 ○6其他 ○
二、健康知识部分：
（一）选择（未注明的为单选），将你所选的答案填入后面的“（ ）”内：
1、下面有关健康的说法正确的是：（ ）
A 、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力
B 、能吃能喝就是健康
C 、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康
2、您认为健康的生活方式包括以下哪些内容（多选）： （ ）
A 、戒烟、限酒 B、平衡膳食 C、心胸开阔
D 、多吃保健品、营养品 E、控制体重 F、多吃多睡 G、经常运动
3、吸烟有什么害处？（ ）
A 、烟草中的有害物质能损害呼吸系统
B 、可引起支气管炎、肺癌等
C 、以上都是
4、被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（ ）
A 、没有 B、有一点 C、危害很大
5、您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病（多选）? （ ）
A 、肺癌 B、冠心病 C、慢性阻塞性肺病 D、龋齿 E、胃肠炎 F、白内障 G、骨质疏松
6、关于戒烟，您认为下列说法哪些正确（多选）：（ ）
A 、戒烟越早越好 B、只要戒烟，就对健康有好处
C 、烟瘾是无法戒掉的 D、老年人没必要戒烟
7、怎样预防肥胖症？ （ ）
A 、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量
B 、提倡吃植物油，少吃动物油
C 、加强体育锻炼
1
D 、以上都是
8、您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？ （ ）
A 、140/95毫米汞柱 B、120/80毫米汞柱 C、150/100毫米汞柱 D、不知道
9、与高血压的发病关系最密切的是？（ ）
A 、肥胖、吃盐过多、精神紧张等
B 、贫血或血液浓度过高
C 、以上都是
三、个人行为部分：
请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：
1、您平时洗手的方式是：（ ）
A 、用水洗 B、用肥皂和流动水洗 C、用消毒剂和水洗 其他
2、以下关于保质期的几种说法，您认为正确的是：( )
A 、过了保质期的食品只要看起来没坏还可以吃
B 、不吃超过保质期的食品
C 、过了保质期的食品加热蒸煮后还可以吃
D 、不知道
3、这种情况是否符合您的习惯：不与外人共用毛巾、牙刷，但同家人可以。（ ）
A 、完全符合 B、有时符合 C、不符合 D、不知道
4、有人在您面前吸烟您通常怎么做（多选）？（ ）
A 、听之任之 B、自己躲开 C、开窗通风 D、 劝阻吸烟者
5、个人吸烟情况是：（ ）
A 、从不吸烟或已戒烟 B 、偶尔吸烟 C 、有烟瘾
6、您最近一次测量血糖离现在有多长时间？( )
A 、30天内 B 、1-6个月 C 、7-12个月 D 、一年半以前 E 、从来没测过
7、您多长时间测一次血压？( )
A 、一周 B 、2个月 C 、半年 D 、一年 E 、从来没测过
11、
8、您认为下列说法正确的是：（ ）
A 、蔬菜和生肉应该与熟肉、凉菜用不同的砧板
B 、切完蔬菜的刀，用水冲后可以切熟肉
C 、切生肉的砧板，用水冲后可以切熟肉
D 、不知道
9、您的口味如何？（ ）
A 、喜欢清淡的饮食 B、差不多 ，不咸也不淡 C、喜欢吃的咸一点
10、你进行体育锻炼的情况是：（ ）
A 、从不锻炼 B 、每周定时定量运动 C 、只偶尔做做运动
11、您每日食用油用量是多少:（ ）
A 、25毫升左右（2汤匙半）B 、40毫升左右C 、大于40毫升
2 、 D
调查员姓名： 调查日期： 年 月 日 3
新安中心卫生院控烟与健康生活方式基线调查
一、个人调查问卷（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”）
（一）您的姓名 您的住址 镇 村
（二）您的性别： ○1男 ○2女 您的民族： ○1汉 ○2其他
（三）您的实足年龄 岁
（四）您的文化程度： ○1高中/中专毕业 ○2大本/大专毕业
（五）您目前的婚姻状况： 1丧偶 ○2离异 ○3在婚
（六）您的身高 厘米 （七）您的体重 千克
（八）您是否吸烟 ○1是○2否。生活中是否已离不开烟 ○1是○2否。
（九）您是否患有糖尿病： ○1是○2否您有糖尿病家属史吗？ ○1有 ○2无
（十）您是否患有高血压病： ○1是○2否您有高血压家属史吗？ ○1有○2无 （十三）您还有其他慢性病吗？ ○1无 ○2冠心病 ○3高脂血症 ○4脑卒中
5脂肪肝 ○6其他 ○
二、健康知识部分：
（一）选择（未注明的为单选），将你所选的答案填入后面的“（ ）”内：
1、下面有关健康的说法正确的是：（ ）
A 、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力
B 、能吃能喝就是健康
C 、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康
2、您认为健康的生活方式包括以下哪些内容（多选）： （ ）
A 、戒烟、限酒 B、平衡膳食 C、心胸开阔
D 、多吃保健品、营养品 E、控制体重 F、多吃多睡 G、经常运动
3、吸烟有什么害处？（ ）
A 、烟草中的有害物质能损害呼吸系统
B 、可引起支气管炎、肺癌等
C 、以上都是
4、被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（ ）
A 、没有 B、有一点 C、危害很大
5、您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病（多选）? （ ）
A 、肺癌 B、冠心病 C、慢性阻塞性肺病 D、龋齿 E、胃肠炎 F、白内障 G、骨质疏松
6、关于戒烟，您认为下列说法哪些正确（多选）：（ ）
A 、戒烟越早越好 B、只要戒烟，就对健康有好处
C 、烟瘾是无法戒掉的 D、老年人没必要戒烟
7、怎样预防肥胖症？ （ ）
A 、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量
B 、提倡吃植物油，少吃动物油
C 、加强体育锻炼
1
D 、以上都是
8、您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？ （ ）
A 、140/95毫米汞柱 B、120/80毫米汞柱 C、150/100毫米汞柱 D、不知道
9、与高血压的发病关系最密切的是？（ ）
A 、肥胖、吃盐过多、精神紧张等
B 、贫血或血液浓度过高
C 、以上都是
三、个人行为部分：
请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：
1、您平时洗手的方式是：（ ）
A 、用水洗 B、用肥皂和流动水洗 C、用消毒剂和水洗 其他
2、以下关于保质期的几种说法，您认为正确的是：( )
A 、过了保质期的食品只要看起来没坏还可以吃
B 、不吃超过保质期的食品
C 、过了保质期的食品加热蒸煮后还可以吃
D 、不知道
3、这种情况是否符合您的习惯：不与外人共用毛巾、牙刷，但同家人可以。（ ）
A 、完全符合 B、有时符合 C、不符合 D、不知道
4、有人在您面前吸烟您通常怎么做（多选）？（ ）
A 、听之任之 B、自己躲开 C、开窗通风 D、 劝阻吸烟者
5、个人吸烟情况是：（ ）
A 、从不吸烟或已戒烟 B 、偶尔吸烟 C 、有烟瘾
6、您最近一次测量血糖离现在有多长时间？( )
A 、30天内 B 、1-6个月 C 、7-12个月 D 、一年半以前 E 、从来没测过
7、您多长时间测一次血压？( )
A 、一周 B 、2个月 C 、半年 D 、一年 E 、从来没测过
11、
8、您认为下列说法正确的是：（ ）
A 、蔬菜和生肉应该与熟肉、凉菜用不同的砧板
B 、切完蔬菜的刀，用水冲后可以切熟肉
C 、切生肉的砧板，用水冲后可以切熟肉
D 、不知道
9、您的口味如何？（ ）
A 、喜欢清淡的饮食 B、差不多 ，不咸也不淡 C、喜欢吃的咸一点
10、你进行体育锻炼的情况是：（ ）
A 、从不锻炼 B 、每周定时定量运动 C 、只偶尔做做运动
11、您每日食用油用量是多少:（ ）
A 、25毫升左右（2汤匙半）B 、40毫升左右C 、大于40毫升
2 、 D
调查员姓名： 调查日期： 年 月 日 3