呼吸末正压通气治疗急性肺损伤的临床研究
原作者: 秦宗和 刘长文 周明根 王海燕 发布日期: 2003-04-22
【摘要】目的:对急性肺损伤(ALI)病人进行呼吸机辅助呼吸比较不同值的呼气末正压(PEEP)对ALI 氧供及氧耗的影响及其副作用。方法:14例确诊为ALI 病人在同一呼吸机参数下(不同PEEP )选择PEEP 0、5、10、15、20cmH2O 条件下监测其血流动力学、肺力学以及氧供氧耗的变化。结果:(1)随着PEEP 的增加气道峰值压(pip)随之增加,肺顺应性在PEEP 0~15cmH2O 时逐渐增加,当PEEP 大于15cmH2O 反而下降;(2)PEEP在0~15cmH2O 时心输出量(CO)变化不大,差异无显著性(P>0.05) ,在PEEP 大于15cmH2O 时CO 明显下降,差异有显著性,P <0.05;(3)PEEP在一定范围内增加,氧供及氧耗也随之增加,当PEEP 大于15cmH2O 时氧供及氧耗反而下降。结论:ALI 的呼吸机治疗过程中,PEEP 在10~15cmH2O 时可获得最大的氧供最小的副作用。 【关键词】 呼吸末正压 通气 急性肺损伤 氧供氧耗 Clinical study of positive end-expiratory pressure ventilation in the treatment of acute lung injury Qin Zonghe ,Liu Zhangwen ,Zhou Minggen (Department of ICU.Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Anhui 233004)
【Abstract 】Objective :To compare effect of variant positive end-expiratory pressure(PEEP )on oxygen delivery (DO2) and oxygen consumption (VO2) and their side effects by placing patient of acute lung injury(ALI ) on ventilation.Methods :Hemodynamic ,compliance of lung,DO2 and VO2 were monitored in 14 patients of ALI ventilated under the same ventilator and parameter and different PEEP (0,5,10,15,20cmH2O ).Results :(1)Peak inspiratory pressure (pip ) increased according to PEEP ,compliance of lung was increased according to PEEP ranged from 10 to 15cmH2O ,but it would decreased as PEEP was above 15cmH2O .(2)Cardiac output (CO ) had no marked change and had no statistical significance(P >0.05) asPEEP ranged from 0 to 15cmH2O,but it would obviously decreased as PEEP was above 15cmH2O .There was significantly higher (P <0.05) .(3)DO2 and VO2 were also increased according to PEEP in a given scope,but they would decrease as PEEP was above 15cmH2O.Conclusion :The largest DO2 and the least side effect were obtained as PEEP ranged from 10 to 15cmH2O during ventilative treatment for ALI. 【Key word】PEEP ALI DO2 and VO2 急性肺损伤是以肺实质细胞损伤为主的急性呼吸衰竭综合征,表现为顽固性低氧血症。其治疗原则是纠正缺氧恢复氧供,目前主要的治疗手段是呼吸末正压通气(PEEP)的使用,但PEEP 是一个非生理性的因素,因而它的使用必然要产生一定的负作用,如何适当的使用PEEP 得到最大的氧供和尽可能小的负作用成为治疗ALI 的关键。本文主要探讨ALI 治疗时最佳PEEP 。 1 材料与方法 1.1病例 选择14例ALI 病人,其中原发病:严重脑挫伤4例,多发性创伤8例,大手术后2例,呼吸机选用美国鸟牌8400,血气分析仪采用美国i-Star ,心电、血压、心输出量多功能监测仪采用SIEMENS961监护仪。其中最小年龄25岁,最大62岁,平均40岁。 1.2 方法 1.2.1 病人入院后经血气分析等检查,PaO2低于8kPa ,立即予床边摄片、经鼻气管插管、呼吸机控制呼吸,经右颈内静脉置Swan-Gans 导管,收集有关数据符合ALI 诊断标准[1]后,呼吸机参数调整为方式Assist /control ,潮气量5~8ml /kg ,呼吸频率16次/min ,吸入氧浓度40%,PEEP 开始为0cmH2O ,右挠动脉插管行连续动脉压测定,留置导尿管记录尿量。 1.2.2 在潮气量、吸入氧浓度不变的情况下调整PEEP 水平:0、5、10、15、20(cmH2O),每两次调整间隙为30min ,在调节下一个参数(PEEP)前,分别取股动脉血及肺动脉血(混合静脉血) 行血气分析,同时记录血流动力学及肺力学等有关参数,利用公式计算氧供(DO2)和氧耗(VO2) ,在整个操作过程中液体出入量保持大致平
衡,以排除容量对血流动力学的影响。 2 结 果 2.1 不同PEEP 对肺机械力学的影响,在PEEP 水平增加的情况下,气道峰值压逐渐上升,肺静态顺应性逐渐增加,当PEEP15cmH2O 时顺应性最大,继续增加PEEP 水平,肺顺应性开始下降,见表1。 2.2不同PEEP 条件下对血流动力学的影响,随着PEEP 增加在一定范围内(即0~15cmH2O) ,心排指数变化不大,其数值相近(P>0.05) ,但PEEP 达20cmH2O 时CO 明显下降(P<0.01) ,见表2。 2.3 不同PEEP 条件下对肺气体交换的影响,动脉血气:PH 及PaCO2随PEEP 增加无明显变化,PaO2/FiO2随着PEEP 增加逐渐增加,而氧供及氧耗在PEEP 0~15cmH2O 时逐渐增加,当PEEP 15cmH2O 时为最大,继续增加PEEP 氧供及氧耗开始下降,见表3。 3 讨 论 3.1不同PEEP 条件下对肺机械力学的影响,气道峰值压过高是导致呼吸机相关性肺损伤的重要因素,因为pip 过高会把肺内顺应性较好的肺泡撑得更大,使部分扩张的肺泡更加扩张,这样就产生了肺损伤,且随着气道峰值压的增加而增加[2]。因此避免过高的气道峰值压是防止呼吸机相关性肺损伤的主要措施。本组研究表明随着PEEP 的增加气道峰值压越来越高,因此临床上尽可能的控制PEEP 的水平以减少呼吸机相关性肺损伤的发生。 3.2 不同PEEP 对血流动力学的影响,呼吸机临床应用的一个重要的负作用是对循环的影响,因为正常呼吸是负压通气,而呼吸机是正压通气,影响心脏血液回流导致心输出量下降,尤其是PEEP 应用过程中更为明显。从表2可以看出,PEEP 在一定范围内心输出量变化不大,但当PEEP 大于15cmH2O 时,心输出量明显下降。
3.3 不同的PEEP 对氧供和氧耗的影响,在正常静止状态下氧消耗不依赖氧输送的变化而改变,只有氧输送下降到一定程度,即在氧输送临界水平以下氧消耗才随着氧输送的减少而减少[3]。本组资料显示PEEP 在一定范围内的增加氧输送随着增加,同时氧消耗也随着增加。当PEEP 增加到15cmH2O 以后氧输送反而下降,氧消耗随之下降。显示ALI 病人氧输送与氧消耗存在着一定的依赖关系,两者显示线型正相关,由此说明ALI 的氧输送一直在临界水平以下,提示氧输送和氧消耗的下降为急性肺损伤,氧代谢变化的重要特征。其原因可能为:1) 氧利用障碍,由于ALI 病人体内介质、氧自由基的作用,使得全身毛细血管内皮细胞发生损伤,导致继发性水肿,从而增加了氧从毛细血管到组织细胞的弥散距离;2) 氧利用的不平衡性,正常人体各组织对氧的需求是不同的,这是通过对组织灌注不同所形成的,但由于ALI 释放大量的血管活性物质使血管调节功能障碍,血流分布变化加上ALI 氧输送下降使得体内高需氧区氧供减少而导致总体氧消耗减少。本资料显示ALI 患者VO2依赖于DO2,维持高水平的DO2可以改善VO2,从而提高ALI 的生存率,降低多脏器衰竭的发生率,防止组织损害。有文献报道死于ALI 其VO2和DO2明显低于生存者[4]。 临床上ALI 病人应用呼吸机的主要目的,是保证组织的氧供,尽量减少或避免发生严重的负作用,因此综上所说,为了获得最大的氧供尽可能小的负作用,我们认为PEEP 选择在10~15cmH2O 比较合适。 安徽省教育委员会自然科学基金资助项目(基金号98JL170) 作者单位:秦宗和(233004蚌埠,安徽省蚌埠医学院附属医院ICU )刘长文(233004蚌埠,安徽省蚌埠医学院附属医院ICU )周明根(233004蚌埠,安徽省蚌埠医学院附属医院ICU )王海燕(233004蚌埠,安徽省蚌埠医学院附属医院ICU ) 参考文献 1,孙耕耘.急性呼吸窘迫综合征的研究进展.中华结核和呼吸杂志,1996,19:197. 2,Rouby JJ ,Lhem T ,Martin de Lassale E ,et al .Histologic aspects of pulmonary barotrauma in critically ill patient with acute respiratory failure .Intensive Care Med ,1993,19:383. 3,Cain SM .Oxygen delivery and uptake in dogs during anemia and hypoxia.J Appl Physiol,1977,42:228. 4,谢灿茂.急性呼吸窘迫综合症诊断和治疗概况.国外医学内科学分册,1996,23:47.
呼吸末正压通气治疗急性肺损伤的临床研究
原作者: 秦宗和 刘长文 周明根 王海燕 发布日期: 2003-04-22
【摘要】目的:对急性肺损伤(ALI)病人进行呼吸机辅助呼吸比较不同值的呼气末正压(PEEP)对ALI 氧供及氧耗的影响及其副作用。方法:14例确诊为ALI 病人在同一呼吸机参数下(不同PEEP )选择PEEP 0、5、10、15、20cmH2O 条件下监测其血流动力学、肺力学以及氧供氧耗的变化。结果:(1)随着PEEP 的增加气道峰值压(pip)随之增加,肺顺应性在PEEP 0~15cmH2O 时逐渐增加,当PEEP 大于15cmH2O 反而下降;(2)PEEP在0~15cmH2O 时心输出量(CO)变化不大,差异无显著性(P>0.05) ,在PEEP 大于15cmH2O 时CO 明显下降,差异有显著性,P <0.05;(3)PEEP在一定范围内增加,氧供及氧耗也随之增加,当PEEP 大于15cmH2O 时氧供及氧耗反而下降。结论:ALI 的呼吸机治疗过程中,PEEP 在10~15cmH2O 时可获得最大的氧供最小的副作用。 【关键词】 呼吸末正压 通气 急性肺损伤 氧供氧耗 Clinical study of positive end-expiratory pressure ventilation in the treatment of acute lung injury Qin Zonghe ,Liu Zhangwen ,Zhou Minggen (Department of ICU.Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Anhui 233004)
【Abstract 】Objective :To compare effect of variant positive end-expiratory pressure(PEEP )on oxygen delivery (DO2) and oxygen consumption (VO2) and their side effects by placing patient of acute lung injury(ALI ) on ventilation.Methods :Hemodynamic ,compliance of lung,DO2 and VO2 were monitored in 14 patients of ALI ventilated under the same ventilator and parameter and different PEEP (0,5,10,15,20cmH2O ).Results :(1)Peak inspiratory pressure (pip ) increased according to PEEP ,compliance of lung was increased according to PEEP ranged from 10 to 15cmH2O ,but it would decreased as PEEP was above 15cmH2O .(2)Cardiac output (CO ) had no marked change and had no statistical significance(P >0.05) asPEEP ranged from 0 to 15cmH2O,but it would obviously decreased as PEEP was above 15cmH2O .There was significantly higher (P <0.05) .(3)DO2 and VO2 were also increased according to PEEP in a given scope,but they would decrease as PEEP was above 15cmH2O.Conclusion :The largest DO2 and the least side effect were obtained as PEEP ranged from 10 to 15cmH2O during ventilative treatment for ALI. 【Key word】PEEP ALI DO2 and VO2 急性肺损伤是以肺实质细胞损伤为主的急性呼吸衰竭综合征,表现为顽固性低氧血症。其治疗原则是纠正缺氧恢复氧供,目前主要的治疗手段是呼吸末正压通气(PEEP)的使用,但PEEP 是一个非生理性的因素,因而它的使用必然要产生一定的负作用,如何适当的使用PEEP 得到最大的氧供和尽可能小的负作用成为治疗ALI 的关键。本文主要探讨ALI 治疗时最佳PEEP 。 1 材料与方法 1.1病例 选择14例ALI 病人,其中原发病:严重脑挫伤4例,多发性创伤8例,大手术后2例,呼吸机选用美国鸟牌8400,血气分析仪采用美国i-Star ,心电、血压、心输出量多功能监测仪采用SIEMENS961监护仪。其中最小年龄25岁,最大62岁,平均40岁。 1.2 方法 1.2.1 病人入院后经血气分析等检查,PaO2低于8kPa ,立即予床边摄片、经鼻气管插管、呼吸机控制呼吸,经右颈内静脉置Swan-Gans 导管,收集有关数据符合ALI 诊断标准[1]后,呼吸机参数调整为方式Assist /control ,潮气量5~8ml /kg ,呼吸频率16次/min ,吸入氧浓度40%,PEEP 开始为0cmH2O ,右挠动脉插管行连续动脉压测定,留置导尿管记录尿量。 1.2.2 在潮气量、吸入氧浓度不变的情况下调整PEEP 水平:0、5、10、15、20(cmH2O),每两次调整间隙为30min ,在调节下一个参数(PEEP)前,分别取股动脉血及肺动脉血(混合静脉血) 行血气分析,同时记录血流动力学及肺力学等有关参数,利用公式计算氧供(DO2)和氧耗(VO2) ,在整个操作过程中液体出入量保持大致平
衡,以排除容量对血流动力学的影响。 2 结 果 2.1 不同PEEP 对肺机械力学的影响,在PEEP 水平增加的情况下,气道峰值压逐渐上升,肺静态顺应性逐渐增加,当PEEP15cmH2O 时顺应性最大,继续增加PEEP 水平,肺顺应性开始下降,见表1。 2.2不同PEEP 条件下对血流动力学的影响,随着PEEP 增加在一定范围内(即0~15cmH2O) ,心排指数变化不大,其数值相近(P>0.05) ,但PEEP 达20cmH2O 时CO 明显下降(P<0.01) ,见表2。 2.3 不同PEEP 条件下对肺气体交换的影响,动脉血气:PH 及PaCO2随PEEP 增加无明显变化,PaO2/FiO2随着PEEP 增加逐渐增加,而氧供及氧耗在PEEP 0~15cmH2O 时逐渐增加,当PEEP 15cmH2O 时为最大,继续增加PEEP 氧供及氧耗开始下降,见表3。 3 讨 论 3.1不同PEEP 条件下对肺机械力学的影响,气道峰值压过高是导致呼吸机相关性肺损伤的重要因素,因为pip 过高会把肺内顺应性较好的肺泡撑得更大,使部分扩张的肺泡更加扩张,这样就产生了肺损伤,且随着气道峰值压的增加而增加[2]。因此避免过高的气道峰值压是防止呼吸机相关性肺损伤的主要措施。本组研究表明随着PEEP 的增加气道峰值压越来越高,因此临床上尽可能的控制PEEP 的水平以减少呼吸机相关性肺损伤的发生。 3.2 不同PEEP 对血流动力学的影响,呼吸机临床应用的一个重要的负作用是对循环的影响,因为正常呼吸是负压通气,而呼吸机是正压通气,影响心脏血液回流导致心输出量下降,尤其是PEEP 应用过程中更为明显。从表2可以看出,PEEP 在一定范围内心输出量变化不大,但当PEEP 大于15cmH2O 时,心输出量明显下降。
3.3 不同的PEEP 对氧供和氧耗的影响,在正常静止状态下氧消耗不依赖氧输送的变化而改变,只有氧输送下降到一定程度,即在氧输送临界水平以下氧消耗才随着氧输送的减少而减少[3]。本组资料显示PEEP 在一定范围内的增加氧输送随着增加,同时氧消耗也随着增加。当PEEP 增加到15cmH2O 以后氧输送反而下降,氧消耗随之下降。显示ALI 病人氧输送与氧消耗存在着一定的依赖关系,两者显示线型正相关,由此说明ALI 的氧输送一直在临界水平以下,提示氧输送和氧消耗的下降为急性肺损伤,氧代谢变化的重要特征。其原因可能为:1) 氧利用障碍,由于ALI 病人体内介质、氧自由基的作用,使得全身毛细血管内皮细胞发生损伤,导致继发性水肿,从而增加了氧从毛细血管到组织细胞的弥散距离;2) 氧利用的不平衡性,正常人体各组织对氧的需求是不同的,这是通过对组织灌注不同所形成的,但由于ALI 释放大量的血管活性物质使血管调节功能障碍,血流分布变化加上ALI 氧输送下降使得体内高需氧区氧供减少而导致总体氧消耗减少。本资料显示ALI 患者VO2依赖于DO2,维持高水平的DO2可以改善VO2,从而提高ALI 的生存率,降低多脏器衰竭的发生率,防止组织损害。有文献报道死于ALI 其VO2和DO2明显低于生存者[4]。 临床上ALI 病人应用呼吸机的主要目的,是保证组织的氧供,尽量减少或避免发生严重的负作用,因此综上所说,为了获得最大的氧供尽可能小的负作用,我们认为PEEP 选择在10~15cmH2O 比较合适。 安徽省教育委员会自然科学基金资助项目(基金号98JL170) 作者单位:秦宗和(233004蚌埠,安徽省蚌埠医学院附属医院ICU )刘长文(233004蚌埠,安徽省蚌埠医学院附属医院ICU )周明根(233004蚌埠,安徽省蚌埠医学院附属医院ICU )王海燕(233004蚌埠,安徽省蚌埠医学院附属医院ICU ) 参考文献 1,孙耕耘.急性呼吸窘迫综合征的研究进展.中华结核和呼吸杂志,1996,19:197. 2,Rouby JJ ,Lhem T ,Martin de Lassale E ,et al .Histologic aspects of pulmonary barotrauma in critically ill patient with acute respiratory failure .Intensive Care Med ,1993,19:383. 3,Cain SM .Oxygen delivery and uptake in dogs during anemia and hypoxia.J Appl Physiol,1977,42:228. 4,谢灿茂.急性呼吸窘迫综合症诊断和治疗概况.国外医学内科学分册,1996,23:47.