赔 偿 协 议 书
甲方代表： ， 身份证号码： 乙方代表： ， 系受害人 。
身份证号码：
现乙方受害人供养的全体亲属委托处理 死亡的相关善后事宜。
甲方职工 ，身份证号码： ，家庭地址 因工作原因于月日受伤，经抢救无效于 年 月 日 时在克拉玛市中心医院去世。
供养亲属情况：
妻子： 出生日期：
身份证号码
家庭住址：
女儿： 出生日期：
家庭住址：
父亲： 出生日期： 母亲： 家庭住址：
为妥善处理 死亡的善后事宜，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成协议：
一、甲方一次性赔偿死亡补助金 元）；
二、上述款项于 年 月 日一次性支付与乙方 名下 银行账号： 三、乙方负责赔偿款项在供养亲属间合理分配，如由此引发争议，由乙方负责，与甲方无关。
四、协议签订后，双方就此事再无其他争议，任何一方不得反悔。
五、本协议一式四份，甲乙双方各执两份。
甲方代表： （捺印）
乙方代表：（捺印）
见证人： （捺印）
( 甲乙双方当事人、见证人附身份证复印件)
年 月 日
赔 偿 协 议 书
甲方代表： ， 身份证号码： 乙方代表： ， 系受害人 。
身份证号码：
现乙方受害人供养的全体亲属委托处理 死亡的相关善后事宜。
甲方职工 ，身份证号码： ，家庭地址 因工作原因于月日受伤，经抢救无效于 年 月 日 时在克拉玛市中心医院去世。
供养亲属情况：
妻子： 出生日期：
身份证号码
家庭住址：
女儿： 出生日期：
家庭住址：
父亲： 出生日期： 母亲： 家庭住址：
为妥善处理 死亡的善后事宜，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成协议：
一、甲方一次性赔偿死亡补助金 元）；
二、上述款项于 年 月 日一次性支付与乙方 名下 银行账号： 三、乙方负责赔偿款项在供养亲属间合理分配，如由此引发争议，由乙方负责，与甲方无关。
四、协议签订后，双方就此事再无其他争议，任何一方不得反悔。
五、本协议一式四份，甲乙双方各执两份。
甲方代表： （捺印）
乙方代表：（捺印）
见证人： （捺印）
( 甲乙双方当事人、见证人附身份证复印件)
年 月 日