昆明市官渡区人民医院
病历质量管理制度
根据国务院、卫生部颁发的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，为进一步规范我院病历管理，适应我院二级综合医院可持续性发展，结合我院医疗质量管理委员会工作要求，特制定以下病历（门诊处方、坐簿登记管理等特划归该管理制度下）质量管理制度：
一、成立病历质量管理领导组织
组 长：刘德育
副组长： 张爱萍 王艺颖 曹春梅
组 员：各科室主任及护士长
1、病历质量检查管理组织在医院质量管理委员会下开展工作； 2、审议各科制定的有关医疗质量管理制度并组织实施。对临床医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性意见。
3、负责制定病历质量检查方法和要求；
4、每月定期组织病历质量检查小组对运行病历、门诊病历、门诊处方、坐簿登记、传染渍管理、归档病历等进行检查，发现问题及时改正处理；
5、定期向质量管理委员会汇报平常开展的工作情况，并对检查小组发现的质量安全隐患问题提出整改意见。
二、成立病历质量检查小组
病历质量检查小组名单： 张爱萍 王艺颖 李文江 岳秀风
马绍昌 何 静 李玉庄 杨丽芬 李永财 赵国华 吴 雄 窦红昆 邬梅仙
1、检查小组在病历质量管理组织领导下开展工作，
2、检查小组要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要
熟悉和了解各种质量指标，病历书写规范，以及具体的考核标准。
3、每月定于第三周的周四早上10：00，病历质量检查小组集中对
各科室的运行病历、门诊病历、坐簿登记、处方管理、传染病管理、归
档病历同时进行检查，记录检查情况，汇总上报病历质量管理领导组员；
对有严重影响安全医疗隐患的病历及时报告病历质量管理领导组长，并
及时提出整改意见。在下一期检查中督察整改是否落实。
4、药剂科每月第三周的周三下午完成门诊处方的抽取（每科抽10
张），留存检查之用。
5、检查小组成员应严格按考核标准、“十四个核心制度”的落实情
况和各项专项要求进行检查，严格打分，并汇总上报。
三、对科室的病历管理要求
1、各科室医师在科主任和医疗组长的指导下实施对病人的诊疗活
动，并严格按照《病历书写基本规范》据实认真完成住院病历的书写。
2、科室的住院病历质量由科主任负责，科主任每周至少对本科所
有住院病人病历进行一次审阅，保证住院病历内涵质量。
3、科室应当在收到住院病人的化验报告单（检验报告）、医学影像
检查结果报告单等检查结果后24小时内归入住院病历。
4、病人住院期间其住院病历由所在科室负责集中、统一保管。各
科室住院病历资料存放于护士办公室，由办公室护士负责保管。住院病
历出入护士办公室必须与护士履行交接手续。夜班及节假日值班期间，
住院病历原则上不得带出护士站。病人住院期间进行相应检查、会诊或
转科时，住院病历资料一律由主管医生提供，不得交由病人或他人携带，
否则一切责任由主管医生及科主任承担。
5、住院病历的整理与回收。病人出院后三天内主管医师要完成住
院病历的整理工作；在住院病历交病案室之前医疗组长和科主任要认真
检查病历，完善住院病历的各项内容并签名确认，严禁代签字。病人出
院后一周内住院病历必须交病案室归档保管；住院病历交病案室之前，
科室必须妥善保管，严禁住院病历丢失或丢失部分内容。
6、住院病历质量的评价。住院病历交病案室之前，科主任要完成
对住院病历质量的检查评价（也可由科主任指定具有高级职称的医生负
责）；住院病历交病案室之后，医务科组织病历质量检查小组对住院病
历的质量进行抽检并评分，对存在缺陷的住院病历进行处罚并限期整
改。病人住院期间的病历由医务科（病历质量管理小组）定期组织抽查，
检查结果直接向病历质量管理组和科主任反馈，提出整改意见，科室由
科主任负责整改。
四、检查与处罚
1、每月由质量检查组对各科室的病历（包括归档病历、运行病历）
抽取一定数量（3－4份）、门诊处方（100份)进行病历质量检查，门诊
病历、坐簿登记、传染病报告管理到现场进行抽检，并记录存在的问题
作为考核的依据。
2、归档病历、门诊病历、门诊处方按标准进行检查，运行病历主
要检查对“十四项核心制度” 落实情况、病历完成的及时性，对存在
较大问题的单项提出专项检查整治，直到达要求为止。坐簿登记主要检
查信息登记是是否齐全，是否和其它信息（病历、处方等）登记的一致，
传染病是否有漏报情况等。
3、对病历质量检查小组检查的归档病历，发现存在严重的质量安
全问题，除责成科室整治修改外，将对主管医师罚款200元/份，下月
将继续跟综该主管医师书写的其它病历，三次检查还存在较大的问题，
将报医院进行处理。
4、对病历质量检查组检查的归档病历，发现存在安全隐患的质量
问题，立即责成主管医师限期修改，并按病历检查要求罚款50－100元。
5、处罚只针对到科室，不针对个人进行处罚。
6、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定
性，并提出整改和处罚意见交院领导讨论。
7、住院病历未及时完成或在规定时限内未上交的，按医院2011年
12月出台的病案管理规定执行。
官渡区人民医院
2012年7月16日
工作流程
、及时性 →质量检查小组抽查病历质量情况
核心制度落实情况
昆明市官渡区人民医院
病历质量管理制度
根据国务院、卫生部颁发的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，为进一步规范我院病历管理，适应我院二级综合医院可持续性发展，结合我院医疗质量管理委员会工作要求，特制定以下病历（门诊处方、坐簿登记管理等特划归该管理制度下）质量管理制度：
一、成立病历质量管理领导组织
组 长：刘德育
副组长： 张爱萍 王艺颖 曹春梅
组 员：各科室主任及护士长
1、病历质量检查管理组织在医院质量管理委员会下开展工作； 2、审议各科制定的有关医疗质量管理制度并组织实施。对临床医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性意见。
3、负责制定病历质量检查方法和要求；
4、每月定期组织病历质量检查小组对运行病历、门诊病历、门诊处方、坐簿登记、传染渍管理、归档病历等进行检查，发现问题及时改正处理；
5、定期向质量管理委员会汇报平常开展的工作情况，并对检查小组发现的质量安全隐患问题提出整改意见。
二、成立病历质量检查小组
病历质量检查小组名单： 张爱萍 王艺颖 李文江 岳秀风
马绍昌 何 静 李玉庄 杨丽芬 李永财 赵国华 吴 雄 窦红昆 邬梅仙
1、检查小组在病历质量管理组织领导下开展工作，
2、检查小组要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要
熟悉和了解各种质量指标，病历书写规范，以及具体的考核标准。
3、每月定于第三周的周四早上10：00，病历质量检查小组集中对
各科室的运行病历、门诊病历、坐簿登记、处方管理、传染病管理、归
档病历同时进行检查，记录检查情况，汇总上报病历质量管理领导组员；
对有严重影响安全医疗隐患的病历及时报告病历质量管理领导组长，并
及时提出整改意见。在下一期检查中督察整改是否落实。
4、药剂科每月第三周的周三下午完成门诊处方的抽取（每科抽10
张），留存检查之用。
5、检查小组成员应严格按考核标准、“十四个核心制度”的落实情
况和各项专项要求进行检查，严格打分，并汇总上报。
三、对科室的病历管理要求
1、各科室医师在科主任和医疗组长的指导下实施对病人的诊疗活
动，并严格按照《病历书写基本规范》据实认真完成住院病历的书写。
2、科室的住院病历质量由科主任负责，科主任每周至少对本科所
有住院病人病历进行一次审阅，保证住院病历内涵质量。
3、科室应当在收到住院病人的化验报告单（检验报告）、医学影像
检查结果报告单等检查结果后24小时内归入住院病历。
4、病人住院期间其住院病历由所在科室负责集中、统一保管。各
科室住院病历资料存放于护士办公室，由办公室护士负责保管。住院病
历出入护士办公室必须与护士履行交接手续。夜班及节假日值班期间，
住院病历原则上不得带出护士站。病人住院期间进行相应检查、会诊或
转科时，住院病历资料一律由主管医生提供，不得交由病人或他人携带，
否则一切责任由主管医生及科主任承担。
5、住院病历的整理与回收。病人出院后三天内主管医师要完成住
院病历的整理工作；在住院病历交病案室之前医疗组长和科主任要认真
检查病历，完善住院病历的各项内容并签名确认，严禁代签字。病人出
院后一周内住院病历必须交病案室归档保管；住院病历交病案室之前，
科室必须妥善保管，严禁住院病历丢失或丢失部分内容。
6、住院病历质量的评价。住院病历交病案室之前，科主任要完成
对住院病历质量的检查评价（也可由科主任指定具有高级职称的医生负
责）；住院病历交病案室之后，医务科组织病历质量检查小组对住院病
历的质量进行抽检并评分，对存在缺陷的住院病历进行处罚并限期整
改。病人住院期间的病历由医务科（病历质量管理小组）定期组织抽查，
检查结果直接向病历质量管理组和科主任反馈，提出整改意见，科室由
科主任负责整改。
四、检查与处罚
1、每月由质量检查组对各科室的病历（包括归档病历、运行病历）
抽取一定数量（3－4份）、门诊处方（100份)进行病历质量检查，门诊
病历、坐簿登记、传染病报告管理到现场进行抽检，并记录存在的问题
作为考核的依据。
2、归档病历、门诊病历、门诊处方按标准进行检查，运行病历主
要检查对“十四项核心制度” 落实情况、病历完成的及时性，对存在
较大问题的单项提出专项检查整治，直到达要求为止。坐簿登记主要检
查信息登记是是否齐全，是否和其它信息（病历、处方等）登记的一致，
传染病是否有漏报情况等。
3、对病历质量检查小组检查的归档病历，发现存在严重的质量安
全问题，除责成科室整治修改外，将对主管医师罚款200元/份，下月
将继续跟综该主管医师书写的其它病历，三次检查还存在较大的问题，
将报医院进行处理。
4、对病历质量检查组检查的归档病历，发现存在安全隐患的质量
问题，立即责成主管医师限期修改，并按病历检查要求罚款50－100元。
5、处罚只针对到科室，不针对个人进行处罚。
6、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定
性，并提出整改和处罚意见交院领导讨论。
7、住院病历未及时完成或在规定时限内未上交的，按医院2011年
12月出台的病案管理规定执行。
官渡区人民医院
2012年7月16日
工作流程
、及时性 →质量检查小组抽查病历质量情况
核心制度落实情况