真菌性尿路感染
由真菌所引起特殊类型的尿路感染。发病率仅占尿路感染的0％～4.8％。近年来随着抗肿瘤药物、免疫抑制剂、广谱抗生素的广泛应用；介入治疗及器官移植的大量开展；导尿管在体内留置时间过长等原因，其发病率呈日益上升趋势。全身性真菌感染，常可经血流侵及尿路，但局限于尿路的真菌感染较罕见，常为上行性感染，主要累及膀胱和肾脏。
一、病因和发病机制
许多真菌都可引起尿路感染，以白色念珠菌感染常见，还有隐球菌、曲霉菌、酵母菌及组织胞浆菌等。念珠菌为人类的正常共生菌，常可在口腔、胃肠道、阴道和损伤的皮肤中找到。可致真菌尿路感染产生的易感因素有：
1. 长期大量应用广谱抗生素，引起正常菌群失调。
2. 激素、免疫抑制剂的使用。
3．肿瘤患者行放疗或(和)化疗。
4．留置导尿、尿路畸形等，使尿路局部抵抗力下降。
5．慢性严重疾病致使体质极度虚弱。
6．糖尿病患者，尤血糖>8.3mmol/L时，念珠菌生长率提高。
7．尿液酸碱度的变化。念珠菌生长适宜PH值是5.1～6.4，正常尿液呈酸性，有利于念珠菌生长。
二、入院评估
（一）病史询问要点：大多数可无症状，而仅有脓尿。亦可呈典型尿路感染表现（膀胱刺激症状，耻骨上疼痛），真菌感染常见表现（尿道瘙痒，水样分泌物，尿液混浊，脓尿，气尿等），甚至发生肾功能衰竭。存在系统性真菌感染者常有发热、寒战、食欲不振、腰痛甚至肾绞痛及恶心、呕吐等全身症状。真菌是一种条件致病菌，只有在机体抵抗力降低和或念珠菌过度生长时，才可能成为致病菌。病史采集时，注意询问患者有无易感因素。
（二）体格检查：生命体征，有无上、中输尿管点压痛，膀胱区或耻骨联合上方是否有压痛，有无肾区压痛及叩击痛。
（三）门诊资料分析：
1．尿液分析：尿WBC、RBC增多。
2．尿沉渣涂片镜检：离心沉淀的清洁新鲜中段尿直接涂片，置显微镜下除尿WBC增多，可见WBC管型及真菌。
3. 血常规：感染严重时，可有WBC升高，中性粒核左移等。
（四）继续检查项目：
1. 尿真菌培养：无菌取清洁中段尿分别行普通细菌培养和真菌培养。通常判断尿路真菌感染的界限是：导尿作真菌定量培养≥1万/ml菌落数，则常为真菌性尿路感染。而未经沉淀的新鲜导尿标本镜检10个视野平均有真菌1～3个/HP者，则相当于菌落数≥1万/ml，就有诊断意义，其正确性为80%；真菌在室温时分裂繁殖很慢其分裂期通常在5h以上，故受检尿液可放置时间较长而不会增加真菌数目。
2.Schonebeck认为在男性的清洁中段尿标本或女性的导尿标本中凡真菌培养阳性都意味着尿路真菌感染。念珠菌以酵母菌和真菌丝两种形式存在于尿中，有人认为真菌丝的存在意味着入侵，但仍有争议。
血清抗念珠菌抗体(血清沉淀素凝集素等)的测定，阳性有助于诊断尿路念珠菌感染。肾念珠菌感染的患者血清沉淀素的阳性率为83%，但有约10%的假阳性。
三、病情分析
（一）基本诊断： 提高真菌性尿路感染的诊断率在于提高对本病的警惕性。
1．凡存在真菌感染的易感因素(如长期用抗生素或免疫抑制剂、糖尿病等)。
2．尿路感染症状或尿中白细胞增多或伴全身感染症状，结合尿液分析检查。
3．尿沉渣涂片显微镜检查，镜检阳性或清洁中段尿真菌培养阳性，可进一步判断。
（二）临床类型：有以下几个类型：
1.肾盂肾炎型：其临床表现与细菌性肾盂肾炎相似。可表现急性或慢性，主要有2 种形式：一是多发性肾皮质脓肿;二是集合管或乳头弥散性真菌浸润，可有乳头坏死；此两种形式常同时出现，常伴霉菌球形成。
2.膀胱炎型：女性多见。常继发于细菌性膀胱炎治愈后。主要症状有尿频、尿急、夜尿增多、尿液混浊或血尿，偶有气尿(因尿中念珠菌对尿中糖的发酵所致)，有时在膀胱内可见大的真菌球。
3.输尿管梗阻型：由真菌球引起。真菌球移行至输尿管，可发生肾绞痛，若双侧输尿管完全梗阻则出现无尿、肾盂积液等。
4.肾乳头坏死型：临床表现同一般肾乳头坏死，由于乳头坏死脱落，IVP可见多个不规则的小空洞。
5.瘘管型：有报道皮炎芽生菌、组织胞浆菌、新型隐球菌尿路感染可出现膀胱结肠瘘管、尿路皮肤瘘管。
（三）病因分析：真菌尿路感染较常见由血源播散，亦可由上行感染。如果感染仅局限于泌尿系统，则多为上行性，故真菌性阴道炎，肠道真菌感染者均易伴有尿路真菌感染。真菌下尿路感染主要是因为局部尿路导尿管，一般念珠菌和细菌感染同时发生。
三、治疗计划
（一）治疗原则：早期诊断，及时合理抗真菌治疗。
（二）治疗方法：
目前还没有治疗念珠菌性尿路感染的统一方法，现在临床采用的措施有以下几种：
1.消除易感因素：这是预防和治疗真菌性尿感的最好方法。如避免长期使用抗生素、免疫抑制剂、解除尿路梗阻、控制糖尿病等使机体抵抗力下降的疾病，尽量减少导尿及长期保留尿管等。
2.碱化尿液：因真菌在酸性尿中繁殖迅速，故应给予碳酸氢钠，每次1.0g，tid，po。以碱化尿液制造抑制真菌生长的环境。
3.药物治疗：常用有效药物是两性霉素B，氟胞嘧啶(5-FC)，氟康唑，。伊曲康唑给药途径包括局部及全身应用。
(1)局部应用：对导管相关性的念珠菌性UTI拔除导尿管，换为三通管注入两性霉素B 50mg/L冲洗膀胱，1次/d，持续7～10天，治疗的成功率在75%以上。如能同时消除其他因素如高三酰甘油血症、皮质激素的应用、广泛抗生素的应用等其成功率会更高。也可经尿道插管，用制霉菌素200万U/L，每6小时1次，直至尿霉菌转阴。还可用咪康唑20～200mg加入100ml液中膀胱内灌注，每日2～4次；适用于膀胱真菌感染。局部应用有不适感，甚至疼痛，已较少应用。
(2)全身应用：轻症病例可口服氟胞嘧啶(5-FC)剂量150mg/(kg·d)，连服1～3个月，由于其95%由肾排出，故对肾真菌感染疗效好。氟康唑对真菌性尿感最有效，其口服生物利用度高，进入尿和脑脊液穿透力良好，氟康唑200mg/d qd po，疗程2～3周；感染较重时，可静滴，剂量与口服相同，但应注意肝、肾毒性反应。在肾衰时宜按肌酐清除率减量使用，在用药过程中应每周测血肌酐和血尿素氮1次，一旦出现药物肾损害应及时停药或换药。
由于真菌尿感和细菌尿感可并存，治疗时应二者兼顾，抓住重点。
四、病程观察
（一）病情观察：临床症状改善情况（泌尿系统症状、全身感染症状、肋脊角压痛及叩痛、输尿管点压痛情况），实验室指标追踪观察（治疗过程中应每周验尿1次，连续两次尿标本无菌或尿路造影证实充盈缺损消失时，方能停止抗真菌治疗）。
（二）疗效分析和处理：病情好转（达停药标准时停药），病情无变化或反复（寻找是否存在易感因素，必要时尿路彩超或静脉肾盂造影检查及尿真菌培养，根据培养结果重新调整治疗方案）。
五、预后评估：本病如能早期诊断，治疗及时和彻底，一般预后良好
六、出院医嘱：告知患者其诊断（包括肾功能有无损害及受损的程度）和治疗结果，嘱其避免长时间、大量使用广谱抗生素；对确需使用激素及其他免疫抑制剂的患者应定期到医院复查，以便观察。
真菌性尿路感染
由真菌所引起特殊类型的尿路感染。发病率仅占尿路感染的0％～4.8％。近年来随着抗肿瘤药物、免疫抑制剂、广谱抗生素的广泛应用；介入治疗及器官移植的大量开展；导尿管在体内留置时间过长等原因，其发病率呈日益上升趋势。全身性真菌感染，常可经血流侵及尿路，但局限于尿路的真菌感染较罕见，常为上行性感染，主要累及膀胱和肾脏。
一、病因和发病机制
许多真菌都可引起尿路感染，以白色念珠菌感染常见，还有隐球菌、曲霉菌、酵母菌及组织胞浆菌等。念珠菌为人类的正常共生菌，常可在口腔、胃肠道、阴道和损伤的皮肤中找到。可致真菌尿路感染产生的易感因素有：
1. 长期大量应用广谱抗生素，引起正常菌群失调。
2. 激素、免疫抑制剂的使用。
3．肿瘤患者行放疗或(和)化疗。
4．留置导尿、尿路畸形等，使尿路局部抵抗力下降。
5．慢性严重疾病致使体质极度虚弱。
6．糖尿病患者，尤血糖>8.3mmol/L时，念珠菌生长率提高。
7．尿液酸碱度的变化。念珠菌生长适宜PH值是5.1～6.4，正常尿液呈酸性，有利于念珠菌生长。
二、入院评估
（一）病史询问要点：大多数可无症状，而仅有脓尿。亦可呈典型尿路感染表现（膀胱刺激症状，耻骨上疼痛），真菌感染常见表现（尿道瘙痒，水样分泌物，尿液混浊，脓尿，气尿等），甚至发生肾功能衰竭。存在系统性真菌感染者常有发热、寒战、食欲不振、腰痛甚至肾绞痛及恶心、呕吐等全身症状。真菌是一种条件致病菌，只有在机体抵抗力降低和或念珠菌过度生长时，才可能成为致病菌。病史采集时，注意询问患者有无易感因素。
（二）体格检查：生命体征，有无上、中输尿管点压痛，膀胱区或耻骨联合上方是否有压痛，有无肾区压痛及叩击痛。
（三）门诊资料分析：
1．尿液分析：尿WBC、RBC增多。
2．尿沉渣涂片镜检：离心沉淀的清洁新鲜中段尿直接涂片，置显微镜下除尿WBC增多，可见WBC管型及真菌。
3. 血常规：感染严重时，可有WBC升高，中性粒核左移等。
（四）继续检查项目：
1. 尿真菌培养：无菌取清洁中段尿分别行普通细菌培养和真菌培养。通常判断尿路真菌感染的界限是：导尿作真菌定量培养≥1万/ml菌落数，则常为真菌性尿路感染。而未经沉淀的新鲜导尿标本镜检10个视野平均有真菌1～3个/HP者，则相当于菌落数≥1万/ml，就有诊断意义，其正确性为80%；真菌在室温时分裂繁殖很慢其分裂期通常在5h以上，故受检尿液可放置时间较长而不会增加真菌数目。
2.Schonebeck认为在男性的清洁中段尿标本或女性的导尿标本中凡真菌培养阳性都意味着尿路真菌感染。念珠菌以酵母菌和真菌丝两种形式存在于尿中，有人认为真菌丝的存在意味着入侵，但仍有争议。
血清抗念珠菌抗体(血清沉淀素凝集素等)的测定，阳性有助于诊断尿路念珠菌感染。肾念珠菌感染的患者血清沉淀素的阳性率为83%，但有约10%的假阳性。
三、病情分析
（一）基本诊断： 提高真菌性尿路感染的诊断率在于提高对本病的警惕性。
1．凡存在真菌感染的易感因素(如长期用抗生素或免疫抑制剂、糖尿病等)。
2．尿路感染症状或尿中白细胞增多或伴全身感染症状，结合尿液分析检查。
3．尿沉渣涂片显微镜检查，镜检阳性或清洁中段尿真菌培养阳性，可进一步判断。
（二）临床类型：有以下几个类型：
1.肾盂肾炎型：其临床表现与细菌性肾盂肾炎相似。可表现急性或慢性，主要有2 种形式：一是多发性肾皮质脓肿;二是集合管或乳头弥散性真菌浸润，可有乳头坏死；此两种形式常同时出现，常伴霉菌球形成。
2.膀胱炎型：女性多见。常继发于细菌性膀胱炎治愈后。主要症状有尿频、尿急、夜尿增多、尿液混浊或血尿，偶有气尿(因尿中念珠菌对尿中糖的发酵所致)，有时在膀胱内可见大的真菌球。
3.输尿管梗阻型：由真菌球引起。真菌球移行至输尿管，可发生肾绞痛，若双侧输尿管完全梗阻则出现无尿、肾盂积液等。
4.肾乳头坏死型：临床表现同一般肾乳头坏死，由于乳头坏死脱落，IVP可见多个不规则的小空洞。
5.瘘管型：有报道皮炎芽生菌、组织胞浆菌、新型隐球菌尿路感染可出现膀胱结肠瘘管、尿路皮肤瘘管。
（三）病因分析：真菌尿路感染较常见由血源播散，亦可由上行感染。如果感染仅局限于泌尿系统，则多为上行性，故真菌性阴道炎，肠道真菌感染者均易伴有尿路真菌感染。真菌下尿路感染主要是因为局部尿路导尿管，一般念珠菌和细菌感染同时发生。
三、治疗计划
（一）治疗原则：早期诊断，及时合理抗真菌治疗。
（二）治疗方法：
目前还没有治疗念珠菌性尿路感染的统一方法，现在临床采用的措施有以下几种：
1.消除易感因素：这是预防和治疗真菌性尿感的最好方法。如避免长期使用抗生素、免疫抑制剂、解除尿路梗阻、控制糖尿病等使机体抵抗力下降的疾病，尽量减少导尿及长期保留尿管等。
2.碱化尿液：因真菌在酸性尿中繁殖迅速，故应给予碳酸氢钠，每次1.0g，tid，po。以碱化尿液制造抑制真菌生长的环境。
3.药物治疗：常用有效药物是两性霉素B，氟胞嘧啶(5-FC)，氟康唑，。伊曲康唑给药途径包括局部及全身应用。
(1)局部应用：对导管相关性的念珠菌性UTI拔除导尿管，换为三通管注入两性霉素B 50mg/L冲洗膀胱，1次/d，持续7～10天，治疗的成功率在75%以上。如能同时消除其他因素如高三酰甘油血症、皮质激素的应用、广泛抗生素的应用等其成功率会更高。也可经尿道插管，用制霉菌素200万U/L，每6小时1次，直至尿霉菌转阴。还可用咪康唑20～200mg加入100ml液中膀胱内灌注，每日2～4次；适用于膀胱真菌感染。局部应用有不适感，甚至疼痛，已较少应用。
(2)全身应用：轻症病例可口服氟胞嘧啶(5-FC)剂量150mg/(kg·d)，连服1～3个月，由于其95%由肾排出，故对肾真菌感染疗效好。氟康唑对真菌性尿感最有效，其口服生物利用度高，进入尿和脑脊液穿透力良好，氟康唑200mg/d qd po，疗程2～3周；感染较重时，可静滴，剂量与口服相同，但应注意肝、肾毒性反应。在肾衰时宜按肌酐清除率减量使用，在用药过程中应每周测血肌酐和血尿素氮1次，一旦出现药物肾损害应及时停药或换药。
由于真菌尿感和细菌尿感可并存，治疗时应二者兼顾，抓住重点。
四、病程观察
（一）病情观察：临床症状改善情况（泌尿系统症状、全身感染症状、肋脊角压痛及叩痛、输尿管点压痛情况），实验室指标追踪观察（治疗过程中应每周验尿1次，连续两次尿标本无菌或尿路造影证实充盈缺损消失时，方能停止抗真菌治疗）。
（二）疗效分析和处理：病情好转（达停药标准时停药），病情无变化或反复（寻找是否存在易感因素，必要时尿路彩超或静脉肾盂造影检查及尿真菌培养，根据培养结果重新调整治疗方案）。
五、预后评估：本病如能早期诊断，治疗及时和彻底，一般预后良好
六、出院医嘱：告知患者其诊断（包括肾功能有无损害及受损的程度）和治疗结果，嘱其避免长时间、大量使用广谱抗生素；对确需使用激素及其他免疫抑制剂的患者应定期到医院复查，以便观察。