获得食品生产许可证企业 年度报告自查申报表
申证单元及产品名称：挂面（普通挂面）
食品生产许可证编号:QS4419 0103 0032
企业名称：东莞市清溪武华面条店
企业代码： L1635778-7
详细地址：东莞市清溪镇大埔西村（永利厂侧）
邮政编码： 523660
联 系 人： 郭武华(手机[1**********])
联系电话及传真： 87314697 87314697
填报日期： 2009 年 4 月 1 日
国家质量监督检验检疫总局印制
1
企业基本情况年变化一览表
注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。
2
食品生产加工企业不合格项改进表
3
本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表
注：验货方式是指自行检验(全检、抽检) 、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。
4
获证产品接受各级各部门各种形式的监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表
注：检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。
5
获证企业年度报告自查表
企业名称(盖章) ：东莞市清溪武华面条店 填表日期：2009 年4 月 1 日
6
7
获证企业年度报告自查表（续）
8
获证企业年度报告审查结论表
省局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。
9
获得食品生产许可证企业 年度报告自查申报表
申证单元及产品名称：挂面（普通挂面）
食品生产许可证编号:QS4419 0103 0032
企业名称：东莞市清溪武华面条店
企业代码： L1635778-7
详细地址：东莞市清溪镇大埔西村（永利厂侧）
邮政编码： 523660
联 系 人： 郭武华(手机[1**********])
联系电话及传真： 87314697 87314697
填报日期： 2009 年 4 月 1 日
国家质量监督检验检疫总局印制
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企业基本情况年变化一览表
注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。
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食品生产加工企业不合格项改进表
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本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表
注：验货方式是指自行检验(全检、抽检) 、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。
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获证产品接受各级各部门各种形式的监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表
注：检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。
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获证企业年度报告自查表
企业名称(盖章) ：东莞市清溪武华面条店 填表日期：2009 年4 月 1 日
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获证企业年度报告自查表（续）
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获证企业年度报告审查结论表
省局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。
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