呈交上海市民政局：
民政部门开展社区健康促进
建议与个案
上海市新途社区健康促进社
2008年4月
第一部分：健康促进
——一个整合的模式·············································2
第二部分：民政部门参与健康促进
——一个新的视角················································9
第三部分：社区健康促进项目个案
——三林社区老年人健康促进项目·································14
第一部分：健康促进——一个整合的模式
1、健康与健康影响因素
“健康是指生理、心理及社会适应三个方面全部良好的一种状况，而不仅仅是指没有生病或者体质健壮。”
这是世界卫生组织在80年代给健康所下的正式定义。而在此之前，人们对于健康的理解就是指身体的无病状态，只要身体没有疾病就称为健康。随着社会的发展和科学的进步，人们逐步认识到，影响健康的因素不仅仅是生物因素，行为、心理、社会、乃至环境因素都对健康有着深刻的影响。这些因素互相作用，形成了一个复杂的系统，左右着个体和群体的生存质量。下图中列出的是影响健康的各个方面的因素。
图1：健康的影响因素
环境条件 自然环境 经济条件 健康物质供给 有害物质限制 健康相关政策 就业环境待遇 居住条件
社会心理 参与社会事务 社会交往水平 社会信任感
健康服务 服务的多样性 服务的可及性 服务的质量
行为方式 运动 均衡营养 精神状态
生物遗传 年龄 性别 遗传 免疫
控制/决策能力 对服务的参与远离有害物质 家庭支持结构 自我意识与自信
和影响能力 服务保障体系
安全的性行为
生活质量提高，独立性增强，健康安乐，幸福感提升
从图1可以看出，影响健康的不只是个体的生物特征和生活方式，服务系统、社区支持系统乃至自然社会、经济条件都对人的健康产生深远的影响。而且，这些影响因素之间还有着递进的关系：环境条件的改善可以提高人的社会地位，获得更多的资源和影响力，从而提高维护健康的能力；反之，环境的剥夺往往造成人们得不到足够的资源，自我保护的能力低下，因而成为疾病的脆弱人群。
人类发展的历史，也是不断追求健康的过程。在这个过程中，人类不断与威胁健康的因素进行抗争。当人们从社会、经济、生理、心理、行为等层面全面地分析健康的影响因素，就越来越意识到，对健康的追求不仅仅是控制和治疗疾病，而是要创设对健康有利的生存环境，使人和环境之间达到和谐的平衡状态。健康促进的理念应运而生。
2. 健康促进的理念与内涵
健康教育一词早在20世纪20年代就见于公共卫生文献，在近几十年来受到全球广泛的重视。1986年，第一次健康促进国际大会在加拿大渥太华召开并发表了《渥太华宣言》，对健康促进作了如下定义：“ 健康促进是指促进人们控制和改善他们自身健康的过程”。
健康促进概念的提出与人们对健康和健康影响因素的认识密切相关。它将关注的内容从疾病扩展到人的健康状态，将关注的目标从与特定疾病相关的重点人群扩展到一般人群。健康促进是一个人群健康的概念；它强调的是帮助人们保持健康状态并提升健康水平。健康促进的基本内涵包含了个人行为改变和社会行为改变（环境改变）两个方面，并重视发挥个人、家庭和社区（社会）的的健康潜能。显然，健康促进已经超出了卫生医疗的范畴，而与经济发展、环境建设、社会福利、社区发展等产生紧密的联系。
《渥太华宣言》还明确指出了健康促进的5个行动领域： （1）制定健康促进公共政策
健康问题应被提到各级政府、各部门的决策者的议事日程上来，从不同部门的角度审视健康问题，制定出更有利于健康的政策和法规。
（2）创造支持性的环境
为人们创造安全、满意和愉快的学习、生活和工作环境，并在环境发生变化的时候作出快速的应变，采取措施保障健康。
（3）加强社区行动
社区是健康促进的主要行动场域。社区健康促进的真正力量是社区自身。通过社区
动员，发动社区参与，挖掘社区资源，提高社区自身解决健康问题的能力，才是可持续发展的健康促进。
（4）发展个人技能
通过健康教育、技能传播等方法，提高人们作出选择的技能，自我保护的技能和健康管理的技能，是促进个人行为改变的重要手段。发展个人健康技能是一个终身学习的过程，只有这样才能有准备地应对各个人生阶段面临的健康问题。
5）调整健康服务方向
健康促进中的服务责任应该由个人、家庭、社会团体、政府、卫生服务机构和人员共同承担，从而建立一个完整的健康服务系统。服务的作用必须超越治疗服务，向预防、保健的方向发展。
3. 我国健康促进工作的发展和面临的问题
在我国，健康促进事业经历了从疾病预防到卫生保健、从重点人群到一般人群的发展过程。在社会发展的新形势下，健康促进工作的模式正经历新的转变。
图2：我国健康促进事业的发展阶段
传染病、地方病得到控制
有效预防重点疾病 保障居民基本健康
提高全民健康和生活质量
我国在解放初期和五、六十年代，通过社会变革、建立农村合作医疗社和城市公费医疗制度、开展大规模的群众爱国卫生运动等政策措施，采取人人参与、社会支持和适
宜的技术，成功的控制了威胁我国人民健康的主要传染病和地方病。实际上已形成了具有中国特色的健康促进模式并显示出强大的生命力，使我国人民的健康状况明显好转，超越了当时经济发展的水平。中国的成功经验对后来世界卫生组织制定 2000年人人享有卫生保健的全球性目标产生了深远的影响。
改革开放以来，由于集体经济的解体和市场经济的发展，五、六十年代的模式失去了存在的经济基础。随着疾病谱的变化，慢性疾病成为威胁人民健康的主要问题，人们开始关注行为和生活方式对健康的影响。我国的健康促进事业开始转向以个体行为干预为主，普及健康知识、倡导健康生活方式、提高个体预防疾病的能力，成为健康促进工作的重点。近年来，国家大力发展初级卫生保健，致力于提高基本医疗服务的可及性。
然而，以个体为基础的健康促进有一个很大的局限，就是难以影响到社区的弱势群体。弱势群体是一个相对的概念。造成弱势的因素可能是生理因素（老年人，残疾人，儿童，妇女），也可能是经济因素（低收入人群，贫困人群），或者是社会心理因素（少数民族，流动人口等）。这些弱势人群不同程度地面临更多的健康问题。例如，贫困人群长期缺乏营养的膳食和良好的居住条件，加之心理压力大，长期处于应激状态，对免疫系统产生负面影响，其发生疾病的概率要明显高于一般人群。以个体为基础的健康促进，其主要的手段是对个体开展筛查、教育和技能培训，从而促进个体行为改变。但是这些弱势群体由于社会地位、经济条件、文化限制等种种因素，往往由于缺乏条件而比一般人群更难产生行为改变。例如，生活贫困往往导致个体在生理和心理层面产生一系列应激行为，如摄入高热量食物、吸烟酗酒等。这些危害健康的行为仅仅通过教育宣传是很难改变的。我们经常发现，对这些弱势群体开展健康教育收效甚微，本质的原因不是他们接受信息的能力差，而是他们难以承受发生行为改变需要付出的成本。
促进弱势群体的健康，是解决社会公平问题的重要内容。而唯一的办法，是将以个体为基础的健康促进转变为以人群为基础的健康促进，通过整体环境改变，引导整个社会和社区向健康的方向发展，从而带动弱势人群的健康和发展。以人群为基础的健康促进强调的是运用多种手段对环境和个体行为同时干预：
图3：以人群为基础的健康促进
开展以人群为基础的健康促进，已经成为全世界健康促进事业发展的趋势。然而它却对我们现有的工作体系和方法提出了严重的挑战。事实上，在我国许多地方尤其是城市地区，政府对健康促进工作是极为重视的；总体来说，通过各个条线投入的经费并不少，活动也开展得很多。以上海市为例，下图显示了在社区层面，政府多部门参与健康促进工作的大致情况：
表1：政府多部门参与健康促进工作
从表中可以看出，城市社区健康促进活动涉及各个部门，规模大，覆盖广。但是当我们结合健康促进的理念进行深入分析，会发现以下几个突出的问题：
（1）覆盖人群：缺乏“全人群”概念
现行的健康促进工作采用的是重点人群覆盖的方法，各不同部门针对不同人群开展针对性工作，还没有形成以整个人群和社区为基础的“大健康”概念。
（2）运行机制：缺乏社区参与
目前的健康促进工作整体呈现出“自上而下”的行政管理特色，由地方政府统一规划，各个职能部门分头落实。各基层部门又根据上级主管部门的计划来制定基层工作计划。到了基层社区（居委、村），所有的部门的具体工作都由居委会和村委会来实施。在居委会和村委会，一般由几名社区工作者担任这些任务，每人负责若干条线。这个模式很明显地体现了政府迫切推动、民间参与不足的特征。表面上所有的活动都在社区开展，但社区自身并没有主动发现健康问题、并动员自身资源来解决问题的能力。问题的根源在于基于民间的社区组织缺失，没有形成形成社区自我运作的机制。
（3）工作内容：服务（产品）多样性差
从表中可见目前健康促进的活动大多以健康讲座为主，以至于大家对健康促进的理解等同于健康教育。而且，健康教育的内容类同，形式单一，已经很难为居民所欢迎。在个人服务方面，仅针对局部人群的个别疾病，没有全面健康功能和健康风险评估服务。这项服务的缺失导致大多数居民对自己的健康状况和面临的危险十分不了解。健康管理技能的培训由于成本高，工作量大，覆盖的人数很少，大多数人得不到相关的培训。尤其是社会心理支持服务缺失，人群的精神健康以及对身体健康的影响被严重忽视。显然在健康服务设置上，没有科学地分析人群从健康状态到疾病状态，再到康复状态，都需要哪些服务，这些服务由什么性质的机构来提供。
图4：人的健康连续体和健康服务设置
健康促进的5大策略之一是提供健康服务。健康服务不仅限于卫生部门提供的医疗保健服务，还包括健康维护、文化休闲、照顾陪伴等所有与健康的生活相关的服务。公共健康服务机构、私营服务机构和非营利民间组织构成多种性质的健康服务机构。公共健康服务机构面向大众提供统一的保健和疾病预防服务；私营机构大多面向有支付能力的对象提供等有偿个人服务；非营利民间组织则通过社会化运作，提供针对特定群体，特别是弱势群体的服务，在公共服务的基础上，满足差异化需求。这三种机构并存，才能满足人群对健康服务的多样性需求。目前为社区提供健康服务的机构缺乏，尤其是提供健康维护服务的社会组织缺乏，是主要的矛盾。近年来政府大力扶植了一些社会组织来提供社会服务，但这些组织社会化水平不足，许多服务机构都是由政府扶植创办，然后转型为民间的非营利服务机构。但这些机构完全由政府拨款，没有经历过市场化运行，管理方法和人员技能都和事业单位没有区别；他们往往离开政府的支持就无法在市场上生存。而真正具有健康促进专业能力、并具备社会化筹资能力的民间非营利机构十分罕见。而国际的经验表明，由于其公益性、创新性和吸收社会资源的能力，这样的机构应该成为社区服务的主体。
第二部分：民政部门参与健康促进——一个新的视角
1. 民政部门与健康促进的关系
民政部是国务院管理有关社会行政事务的职能部门。民政工作面向全体社会成员，服务于广大人民群众，同时保障“困难群体、特殊群体、优抚群体”的切身利益。民政部门的核心理念是“以民为本、为民解困、为民服务”，核心职责是“解决民生、落实民权、维护民利”。 在建立社会主义市场经济的过程中，民政部门通过对社会收入的再分配，在帮助社会弱势群体解决生活困难，化解社会矛盾方面，发挥着越来越重要的作用。改善弱势群体的民生、加强社区建设、发展社会组织，都是民政部门的主要职能。
回顾我们对健康促进的认识，我们不难发现，民政部门应该是推动健康促进的重要力量。具体的原因有以下几个方面：
（1）健康促进的核心理念是通过改善生存环境来促进人群的健康与安乐。民政部门的主要任务是解决民生，而民生与健康高度相关，所以民政部门毫无疑问应该是健康促进的主要部门之一。
（2）健康促进中最大的问题是健康公平性的问题。民政部门重点服务于弱势群体；通过民政部门的参与，可以有效解决健康公平性问题。
（3）健康促进的主要策略之一是社区行动。民政部门对发展社区承担主要责任；民政系统能够运用社区发展的理念与方法，提高社区能力，解决社区健康问题。 （4）在健康服务中，社会组织应该成为社区健康促进的主要力量。民政部门承担培育和扶植社会组织的职能，能够通过发展社区组织，发展健康服务市场。 （5）民政部门能够通过社会筹资，拓宽健康促进资源渠道，动员广泛的社会资源参与到健康促进工作中来。
同时，开展健康促进工作，对民政部门的自身建设也具有战略意义。民政工作发展到今天，在坚持民政优良传统的同时，正在大力发展现代民政的理念、方法和制度。现代民政探索如何更专业、更科学、更优质地为民众服务。通过开展健康促进，能够帮助民政系统开拓新的业务领域，更新服务理念、知识和技术，打造有综合服务能力的工作团队。
民政部门开展健康促进，其定位与作用和卫生部门不同。卫生部门的定位是向全民提供可及的、高质量的保健和医疗服务；民政部门的定位则是确保健康资源向弱势群体倾斜，解决社会公平问题。这两个部门在健康促进领域，最终的目的是相同的；但在策
略目标、手段和机制上是不同的。在工作目下图显示了两个部门的区别：
图5：卫生部门和民政部门开展健康促进工作的区别
健康的人群
首先，民政部门在开展健康促进工作中，与卫生部门有着共同的终极目的——促进
人群的健康。但是两个部门的策略目标是不同的：卫生部门的目标是建立和完善卫生保障体系和医疗保健服务，并确保服务的可及性和质量。而民政部门由于其“托底”的功能，工作的目标是保障健康公平性，促进弱势群体健康，同时提高社区解决健康问题的能力。卫生部门依托的是各级各类预防与医疗机构；而民政部门则通过大力发展社会组织，来为居民，尤其是弱势群体提供健康服务。两者的政府职能类似，都包括政策、筹资和对机构的监管，只是侧重点不同。卫生部门的卫生筹资是国家财政与个人支付相结合；而民政为健康筹资则强调通过社会收入再分配，由第三方为弱势人群购买健康服务。
2. 民政部门开展健康促进：目标、原则、优先领域
2.1 目标
总目标：通过筹集和整合社会资源，发展提供健康服务的社会组织，保障和促进社区居民，尤其是弱势群体的健康，提高社区解决自身健康问题的能力。
策略目标：
（1）营造关注社区健康和弱势群体健康的政策环境；
（2）以健康为主题促进社区发展，增强社区发现和解决自身健康问题的能力； （3）推动形成社会组织参与社区健康促进、提供社区健康服务的格局； （4）为人群健康问题的综合干预提供科学依据。 2.2 原则
（1）着眼于宏观的健康影响因素，通过改善生存条件、提高社会权益来促进健康； （2）将减少和消除社会不公平作为首要目标； （3）强调和强化社区、家庭和个人的参与； （4）赋予社区自主决策和行动的权力；
（5）推动政府各部门之间、政府与社会组织之间的合作。
2.3 优先对象与优先领域
民政系统的优先服务对象是弱势群体。但是我们已经知道，要有效促进弱势群体的健康，必须以“全人群”的概念整体推进社区的发展，才能为弱势群体营造一个支持性环境。因此，民政部门开展健康促进，着眼点是弱势群体，但面向全体社区居民。
社区居民，尤其是弱势群体所面临的健康问题，是民政系统开展社区健康促进需要解决的优先健康问题。不同的社区和群体面临的问题不尽相同，但大致有以下几个领域是具有普遍性的：
社区环境安全与意外伤害预防 健康生活方式与慢性病预防 精神健康促进
安全的性行为与生殖健康促进
„„
3. 民政部门健康促进工作内容
民政部门开展健康促进的工作内容可以从项目管理、干预和能力建设三个不同的层面来罗列：
图6：社区健康促进工作内容
3.1 项目管理
民政系统应该以健康问题为导向，通过项目运作的方式开展社区健康促进。通过健康项目的计划、实施和评估，引导资源的合理分配和服务的布局。
计划：在计划阶段，需要明确优先服务的人群，进而分析和确定该人群面临的健康问题及其存在的原因；在此基础之上，确定解决问题的方案。这个方案中应该包括从个体到群体层面干预的措施，需要哪些部门的合作，各部门的职责分工，以及干预的经费从何而来，如何管理。计划中还应该包括将如何监督项目的执行，如何评价干预的效果，以及如何推广经验。
实施：项目的实施就是按照已经制定的计划，确保活动的顺利开展和经费的有效使
用。还需要对实施过程中出现的问题进行及时的分析，并制定解决方案，在必要的时候对计划作出调整。
评估：评估的重要性在于衡量工作的效果，同时总结经验教训，为进一步的实践提供依据。评估的内容包括考察干预手段的有效性（是否达到预设目标）、分析资金使用的效率（成本效益）、评价干预的影响力和持续性等方面。
3.2 干预
健康干预必须坚持群体干预与个体干预手段相结合。在群体和个体层面不同的干预活动有不同的行动主体。民政部门的作用在于协调这些行动主体，使其有序地开展干预活动。不同的健康服务是有不同的专业机构来提供的；民政部门代表居民向专业机构购买服务；同时扶植社会组织来生产新的服务产品，以满足居民的多样化服务需求。
3.3 能力建设
能力建设包括筹资能力、管理能力和机构建设能力。与其他部门相比，民政部门开展这三项工作都有明显的特色：
筹资：民政部门筹集社会资源开展健康促进，拓宽了健康筹资的渠道；
管理：民政部门的管理能力主要体现在规划和协调的能力，打破部门壁垒，实现多部门合作；
机构建设：民政部门充分发挥对社会组织的培育、管理和监督的职能，将第三部门引入健康促进工作，促进社区功能的发育和发展。
第三部分：社区健康促进项目个案——
三林社区老年人健康促进项目
1. 背景
2008年，上海市民政局将社区健康促进工作列进了民政工作计划中。这充分体现了上海市民政局致力于发展现代民政理念，拓宽服务领域、提升服务质量、重视社区发展的先进思想。上海市民政局明确提出要通过筹集社会资源、促进部门合作和发展社区组织等途径，开展社区健康促进工作。这一思想与发达国家所倡导的“健康促进的社区发展模式”、“综合健康促进”、“人群健康促进”等理念吻合，同时也与市民政局大力推进的社区发展事业相辅相成。
市民政局在规划之初，就将视野超越了系统内部，投向社会组织，并吸纳有相同理念和专业能力的社会组织参与规划。上海新途社区健康促进社作为一家上海市本土的健康促进专业民间机构，有幸参与了社区调研和资料准备的工作。
上海新途社区健康促进社（新途）是在上海市浦东新区民政局注册成立的非营利公益机构，主管部门为浦东新区社会发展局，是一家由专业人士发起的社区健康促进机构。新途的使命是通过提高社区健康服务机构的能力，促进个人、家庭和社区的健康与发展，尤其是弱势人群的健康与发展。为了实现使命和宗旨，我们支持合作伙伴为促进公众健康和满足社区人群的健康需求提供各种预防和干预服务；引导卫生市场力量从医院到社区的发展过程；指导社区服务机构和个人开展深入社区和人群的健康促进工作。新途为合作伙伴提供的服务包括教育与培训；组织能力建设；项目管理；卫生研究服务；咨询与技术服务；志愿者服务；公关与筹资等。
从健康专业机构和民间组织的角度，新途向上海市民政局提交《关于民政部门开展社区健康促进的建议》，并针对一个选定社区（浦东新区三林镇）撰写项目实施方案，供民政局参考。根据民政部门关注的主要人群和服务功能，我们设计了“促进三林社区社区老年人健康”的干预方案。
2. 老年人口健康问题及危险因素
上海市是我国老龄化发生最早、发展最快、程度最高的地区，早在1979年其60岁人口就已经达到总人口的10.20%, 率先成为我国第一个老年型地区。目前上海市老年人口已经达到近276万人，占总人口比例超过20%。
老龄化是一种普遍的生物现象，而不是一种疾病。但是它对人的健康的影响是多方面的。在影响老年人身体健康及导致死亡的主要因素中，慢性病居于首位。在城市地区，威胁老人躯体健康的主要慢性病包括心脑血管疾病、糖尿病等等。其次，老年人的心理健康问题是老年人面临的另一个主要健康问题。认知功能受损、抑郁症状等都严重影响许多老年人的独立生活和社会功能。精神健康与躯体健康是老年人健康的两个主要方面，并且相互影响。
2.1 老年人常见慢性躯体疾病：心脑血管疾病和糖尿病
在我国，60岁以上的老年人心脑血管患病率高达70%以上。心脑血管病的死亡率远高于癌症，我国每年死于此病者达300万人以上，约占因疾病死亡的总人数的50%。
糖尿病是一个慢性的、对健康会造成很大危害的、消耗很高医疗费用的一种疾病，人均GDP在700至1700美元之间时，人们在享受富裕的物质生活时，糖尿病发病率率往往急剧攀升。发达国家2型糖尿病发病率多为老年人，而我国这样的发展中国家，2型糖尿病发病率已提前到45岁左右。我国已成为糖尿病大国，发病人数近3000万，已居世界第二，仅次于印度。而60老年人的发病率是年轻人的3～6倍。
心脑血管疾病和糖尿病有各自的危险因素，但许多方面是共同的。心脑血管疾病的危险因素见下表：
表2：老年人心脑血管疾病和糖尿病危险因素 老年人健康问题：心脑血管疾病/糖尿病
环境条件
社会心理
行为方式 吸烟，酗酒， 不参加锻炼， 不控制饮食， 不良的烹饪习惯， 不接受常规检查， 不坚持常规治疗
国外的一些研究发现，特定弱势群体在心脑血管疾病和糖尿病方面的脆弱性更强。例如，一项研究发现，生活困难的男性老年人具有三个以上危险因素的比例是生活优越的男性老年人的两倍，也就是说，他们罹患心脑血管疾病的可能性更大。许多研究都证明，收入是所有社会环境因素中对老年人慢性病影响最大的核心因素，收入水平很大程
生理因素 肥胖，高血压，高胆固醇
贫困（绝对和相对）； 社会活动缺乏； 社会地位低下；
社会隔离；
缺乏健康食品供给； 缺乏良好的照料； 垃圾食品泛滥； 缺乏锻炼场所设备
精神抑郁； 自我意识低下
度上影响着人的健康行为方式，以及产生行为改变的可能性。因此，低收入人群是老年群体中最脆弱的群体。
针对心脑血管疾病的干预行动十分普遍，许多干预手段被证实是有效的。其中，由卫生机构提供的、针对个人行为改变的干预措施最为常见。这种干预一般发生在卫生机构或社区环境中，通过卫生专业人员对老年人（个人或小组）进行检查、咨询、教育培训等方式，帮助他们改变生活习惯，管理已经出现的问题。研究证明这种常见的干预方式对高危人群更有效，而对老年人作为一个人群却不是很有效。而且，通常弱势群体参与这种干预的程度最低，效果最差。
以社区为基础的、面向整个老年群体的干预项目也在部分地区开展。对这些项目的评估发现，它们能有效地在群体层面消除或控制危险因素。但是，这类项目的持续性是十分必要的，需要建立长效机制，才能确保成果的延续性。这种长效机制主要指支持性政策、服务机构的建立和运作，以及多种机构的持续合作。
2.2 老年人精神健康
上海市精神卫生中心的数据显示，上海老年人中70％有各类心理问题，抑郁症状的出现率在50％左右。27％有明显的心理问题，其中老年痴呆的患病率为0.75%，而80岁以上老人的痴呆率更是高达10％。老年人的精神健康已经成为威胁健康的主要因素，其严重程度不亚于躯体疾病。
精神健康的三个决定性影响因素如下表所示：
表3：老年人精神健康相关因素 老年人健康问题：精神健康
社会融入
反隔离和暴力 社会接纳； 环境/身体安全； 自我决策能力
收入
经济条件
社会人际关系； 参与群体活动； 参与公民生活；
居住条件
根据对这些因素的分析，我们可以看出老年人普遍暴露于精神健康的危险因素中——社会地位和收入下降、社会活动水平下降、自理能力下降等，都威胁着老年人的精神健康。而在他们当中，有几类人是心理疾病的高危人群：由于高龄或躯体疾病而极少参加社会活动的老人；低收入、生活条件差的老人；独居老人；遭遇歧视或家庭暴力（子女虐待等）的老人等。
3. 社区概要
本项目将以浦东新区三林世博家园为基地，辐射整个三林镇地域。
三林镇位于浦东新区西南部，西濒黄浦江，北依川杨河，东与北蔡镇、南汇区相邻，南与闵行区浦江镇相接。总面积31.28平方公里，耕地面积1098.4公顷；共有41482户、总人口在30万人左右，其中户籍人口105914人，常住流动人口约20万。下辖24个村委会和11个居委会。在户籍人口中，60岁以上老年人人数为24202人，超过人口总数的20％。
三林世博家园是浦东新区三林镇下辖的社区，上海市世博会动迁定向安置基地之一，位于中环线内的中心城区，地处三林镇境内，地域范围东至春塘河及三林镇域边界，南至华夏西路，西至浦三路，北至南新小区。它靠近世博会会址，主要用于集中安置浦东新区的世博动迁居民。整个社区包括5个居委会，现已经入住的人口约为4－5万人，其中60岁以上老年人口比例约为22％，老年人数在1万人左右。
4. 社区健康服务机构现状、存在问题和解决方案
在三林镇，不同的专业机构和社区组织构成了为老年人提供健康服务的力量。下表罗列了这些机构和组织提供服务的内容，以及存在的问题：
表4：三林镇现有社区健康服务
机构
类型
服务
慢病防治
社区卫生中卫生部门主心（3个，世管，提供疾博家园1个） 病预防和治
疗服务
疾病筛查；对高危人群开展健康教育和技能培训；
对患病人群进行治疗 配合开展各个条线布置的健康促进活动；落实救助措施
精神健康
优势
能力
问题 缺乏开展大规模社区预防服务的经费和人力
对精神并患专业全科医者管理，发生和护理队放药物 伍；
居委会/村委社区自治组
会 织，执行政
府管理职能
组织社区文体活动； 对重点对象进行关爱
基于每个基层社区，了解具体情况；有针对性开展工作
执行上级部属，缺乏组织社区自我服务的能力；
缺乏健康促进专业技能 只能服务于有基本自理
老年日间服民非机构，务中心（1政府全额拨
常规指标监测；个别健
提供社交场所和机会
上海新途社区健康促进社
家，服务于独居老人）
款
康咨询；组织健康讲座；组织健身活动 常规指标监测；个别健康咨询；护理服务 安康通；配餐，家庭照料（小时）
照顾服务较强
能力的老人
敬老院（4民非机构，家，服务于政府全额拨机构养老对款 象） 居家养老中心（服务于独居老人） 社工师事务所 市民学校
民非机构，政府全额拨款 民非机构
服务容量小
灵活有效
仅服务于特定群体；健康服务功能不足 缺乏开展健康促进工作的经验 自愿报名、收费，对象局限于有意愿、能支付的人 服务于有使用电脑能力和兴趣的人 只涉及有兴趣的少数人
有一定的社工专业能力
民非机构下属分支 开设各类学习班（艺术、舞培养兴趣爱蹈等） 好
东方信息苑
民非机构下
属分支 居民小组
可通过网络获得健康信息
提供网络信息平台 自发，活跃
各类居民自发组织
自发开展文体活动
通过对这些服务的分析，我们发现三林镇社区老年人健康服务存在以下几个方面的问题：
4.1 服务分散，缺乏整合。虽然与老年人健康相关的机构很多，但所有机构都是根据自己的服务对象和服务特点，组织自己的活动。结果造成有的活动重复进行，有的活动没人搞；有的老年群体可以参与多样活动，有的人则没有服务可以享受；有的机构千头万绪，想开展工作但人力不够；有的机构却还没有发挥应用的作用。核心原因是社区还没有对老年人的健康问题形成共识，并对解决这个问题进行服务规划。
4.2 健康服务专业性差。不同的机构有不同的专业领域。但是由于缺乏合作，没有形成多专业的力量来有效开展工作。例如，医疗机构有医学专业却缺乏社区工作技术；社区机构有社会工作技术却缺乏健康促进技术；为老服务机构关注老年群体，却缺乏干预能力。社区缺乏一种机制来协调和分配各种专业力量，实施干预行动。
上海新途社区健康促进社
4.3 服务产品单一。对照我们对老年人健康需求的分析，我们发现现有的服务产品远远不能满足老年人多样化的健康需求。尤其是精神健康方面缺口最大，目前社区没有正式的服务产品。
我们的项目将着重于解决上述几个问题。解决这些问题的关键是根据社区健康需求，对现有服务进行整合规划，并扶植社会组织来提供缺位的服务。新途将在民政部门的领导下，以专业项目管理机构的角色，承担上述任务。新途的角色定位和功能如图所示：
图7：新途的角色定位和功能
5、项目经费来源
本项目是一个社区健康促进的综合项目。从活动类型分，有项目管理活动、健康干预活动和能力建设活动；从服务内容分，有个人服务、准公共服务及公共服务。这样一个综合的项目需要建立与之相适应的多渠道经费系统。下图显示本项目经费的主要来源：
图8：项目经费的主要来源
上述筹资计划实施的过程，实际上就是社会资源动员的过程。本项目的实质是由民政部门（委托专业机构）进行规划，动员其他各部门投入经费开展工作。民政部门需要支付的费用，是对其服务对象——弱势群体的补助，和对社会组织的支持。
6. 项目计划
6.1 项目总目标、结果目标与策略目标
6.2 项目策略
S1: 健康评估检查（通过专业机构和人员提供体检、健康行为评估、个别咨询等服务，以及组织疾病筛查，发现并转诊需要治疗的患者）；
S2: 健康教育和能力培训（通过小组工作坊等方法，对高危和重点人群进行教育和培训，制定健康维护计划并监督其实施）；
S3: 社区健康宣传（健康信息的收集整理、制定核心信息、通过各种传媒向社区老年群体发布）；
S4: 社区行动（协助社区开展健康需求调查等，制定社区行动计划，并组织实施；建立信息反馈机制，帮助社区参与对健康服务的监督）；
S5: 环境改善（对社区硬件环境进行评估并给出改进方案；对老年人中的弱势群体进行补贴购买服务等）
S6: 项目管理（资料整理汇编、信息收集与发布、各部门间协调、项目的监控与评估）
S7: 经验总结推广与能力建设（研讨与培训、机构能力建设活动）
6.3 各阶段工作重点和主要活动
本项目时间长度为5年，大致分为三个主要阶段，以及中期和末期评估。 第一阶段：准备和计划阶段（第一年前半年）
开展各项社区评估，了解健康问题和服务需求； 开展社区动员；
第二阶段：试点服务阶段（第一年后半年～第三年末）
组织生产和营销各项健康服务； 总结和推广项目阶段成果；
第三阶段：服务推广阶段（第四～五年）
将服务从试点推向全镇
通过培养创业人才，扶植新的服务型社会组织 总结和推广项目成果，形成新的工作模式
表5：项目各阶段主要活动
上海新途社区健康促进社
6.4 项目经费预算
本项目的经费预算包括4个方面的预算：
项目经费：用于组织和开展各项社区活动，以及项目管理活动（计划、监控评估）、项目推广活动和社会组织能力建设费用。该部分预算由新途制定，向市民政局申请。
镇政府购买服务的费用：项目将提供各项健康促进服务。镇政府将根据政策，对特殊群体的服务进行补贴或打包购买。
项目自筹经费：包括社区自筹经费开展活动、向企业筹资开展健康宣传活动等。 服务性收入：这部分收入是指在项目期间，由项目提供的一些个人服务（健康维护和心理保健），将建立收费机制。收费机制的建立将为两个社会组织（“社
区健康维护中心”和“社区精神健康服务社”）的成立和可持续发展提供条件。
下表是以上几类经费预算的汇总表（具体预算类目见详细预算表）：
表6：经费预算的汇总表
呈交上海市民政局：
民政部门开展社区健康促进
建议与个案
上海市新途社区健康促进社
2008年4月
第一部分：健康促进
——一个整合的模式·············································2
第二部分：民政部门参与健康促进
——一个新的视角················································9
第三部分：社区健康促进项目个案
——三林社区老年人健康促进项目·································14
第一部分：健康促进——一个整合的模式
1、健康与健康影响因素
“健康是指生理、心理及社会适应三个方面全部良好的一种状况，而不仅仅是指没有生病或者体质健壮。”
这是世界卫生组织在80年代给健康所下的正式定义。而在此之前，人们对于健康的理解就是指身体的无病状态，只要身体没有疾病就称为健康。随着社会的发展和科学的进步，人们逐步认识到，影响健康的因素不仅仅是生物因素，行为、心理、社会、乃至环境因素都对健康有着深刻的影响。这些因素互相作用，形成了一个复杂的系统，左右着个体和群体的生存质量。下图中列出的是影响健康的各个方面的因素。
图1：健康的影响因素
环境条件 自然环境 经济条件 健康物质供给 有害物质限制 健康相关政策 就业环境待遇 居住条件
社会心理 参与社会事务 社会交往水平 社会信任感
健康服务 服务的多样性 服务的可及性 服务的质量
行为方式 运动 均衡营养 精神状态
生物遗传 年龄 性别 遗传 免疫
控制/决策能力 对服务的参与远离有害物质 家庭支持结构 自我意识与自信
和影响能力 服务保障体系
安全的性行为
生活质量提高，独立性增强，健康安乐，幸福感提升
从图1可以看出，影响健康的不只是个体的生物特征和生活方式，服务系统、社区支持系统乃至自然社会、经济条件都对人的健康产生深远的影响。而且，这些影响因素之间还有着递进的关系：环境条件的改善可以提高人的社会地位，获得更多的资源和影响力，从而提高维护健康的能力；反之，环境的剥夺往往造成人们得不到足够的资源，自我保护的能力低下，因而成为疾病的脆弱人群。
人类发展的历史，也是不断追求健康的过程。在这个过程中，人类不断与威胁健康的因素进行抗争。当人们从社会、经济、生理、心理、行为等层面全面地分析健康的影响因素，就越来越意识到，对健康的追求不仅仅是控制和治疗疾病，而是要创设对健康有利的生存环境，使人和环境之间达到和谐的平衡状态。健康促进的理念应运而生。
2. 健康促进的理念与内涵
健康教育一词早在20世纪20年代就见于公共卫生文献，在近几十年来受到全球广泛的重视。1986年，第一次健康促进国际大会在加拿大渥太华召开并发表了《渥太华宣言》，对健康促进作了如下定义：“ 健康促进是指促进人们控制和改善他们自身健康的过程”。
健康促进概念的提出与人们对健康和健康影响因素的认识密切相关。它将关注的内容从疾病扩展到人的健康状态，将关注的目标从与特定疾病相关的重点人群扩展到一般人群。健康促进是一个人群健康的概念；它强调的是帮助人们保持健康状态并提升健康水平。健康促进的基本内涵包含了个人行为改变和社会行为改变（环境改变）两个方面，并重视发挥个人、家庭和社区（社会）的的健康潜能。显然，健康促进已经超出了卫生医疗的范畴，而与经济发展、环境建设、社会福利、社区发展等产生紧密的联系。
《渥太华宣言》还明确指出了健康促进的5个行动领域： （1）制定健康促进公共政策
健康问题应被提到各级政府、各部门的决策者的议事日程上来，从不同部门的角度审视健康问题，制定出更有利于健康的政策和法规。
（2）创造支持性的环境
为人们创造安全、满意和愉快的学习、生活和工作环境，并在环境发生变化的时候作出快速的应变，采取措施保障健康。
（3）加强社区行动
社区是健康促进的主要行动场域。社区健康促进的真正力量是社区自身。通过社区
动员，发动社区参与，挖掘社区资源，提高社区自身解决健康问题的能力，才是可持续发展的健康促进。
（4）发展个人技能
通过健康教育、技能传播等方法，提高人们作出选择的技能，自我保护的技能和健康管理的技能，是促进个人行为改变的重要手段。发展个人健康技能是一个终身学习的过程，只有这样才能有准备地应对各个人生阶段面临的健康问题。
5）调整健康服务方向
健康促进中的服务责任应该由个人、家庭、社会团体、政府、卫生服务机构和人员共同承担，从而建立一个完整的健康服务系统。服务的作用必须超越治疗服务，向预防、保健的方向发展。
3. 我国健康促进工作的发展和面临的问题
在我国，健康促进事业经历了从疾病预防到卫生保健、从重点人群到一般人群的发展过程。在社会发展的新形势下，健康促进工作的模式正经历新的转变。
图2：我国健康促进事业的发展阶段
传染病、地方病得到控制
有效预防重点疾病 保障居民基本健康
提高全民健康和生活质量
我国在解放初期和五、六十年代，通过社会变革、建立农村合作医疗社和城市公费医疗制度、开展大规模的群众爱国卫生运动等政策措施，采取人人参与、社会支持和适
宜的技术，成功的控制了威胁我国人民健康的主要传染病和地方病。实际上已形成了具有中国特色的健康促进模式并显示出强大的生命力，使我国人民的健康状况明显好转，超越了当时经济发展的水平。中国的成功经验对后来世界卫生组织制定 2000年人人享有卫生保健的全球性目标产生了深远的影响。
改革开放以来，由于集体经济的解体和市场经济的发展，五、六十年代的模式失去了存在的经济基础。随着疾病谱的变化，慢性疾病成为威胁人民健康的主要问题，人们开始关注行为和生活方式对健康的影响。我国的健康促进事业开始转向以个体行为干预为主，普及健康知识、倡导健康生活方式、提高个体预防疾病的能力，成为健康促进工作的重点。近年来，国家大力发展初级卫生保健，致力于提高基本医疗服务的可及性。
然而，以个体为基础的健康促进有一个很大的局限，就是难以影响到社区的弱势群体。弱势群体是一个相对的概念。造成弱势的因素可能是生理因素（老年人，残疾人，儿童，妇女），也可能是经济因素（低收入人群，贫困人群），或者是社会心理因素（少数民族，流动人口等）。这些弱势人群不同程度地面临更多的健康问题。例如，贫困人群长期缺乏营养的膳食和良好的居住条件，加之心理压力大，长期处于应激状态，对免疫系统产生负面影响，其发生疾病的概率要明显高于一般人群。以个体为基础的健康促进，其主要的手段是对个体开展筛查、教育和技能培训，从而促进个体行为改变。但是这些弱势群体由于社会地位、经济条件、文化限制等种种因素，往往由于缺乏条件而比一般人群更难产生行为改变。例如，生活贫困往往导致个体在生理和心理层面产生一系列应激行为，如摄入高热量食物、吸烟酗酒等。这些危害健康的行为仅仅通过教育宣传是很难改变的。我们经常发现，对这些弱势群体开展健康教育收效甚微，本质的原因不是他们接受信息的能力差，而是他们难以承受发生行为改变需要付出的成本。
促进弱势群体的健康，是解决社会公平问题的重要内容。而唯一的办法，是将以个体为基础的健康促进转变为以人群为基础的健康促进，通过整体环境改变，引导整个社会和社区向健康的方向发展，从而带动弱势人群的健康和发展。以人群为基础的健康促进强调的是运用多种手段对环境和个体行为同时干预：
图3：以人群为基础的健康促进
开展以人群为基础的健康促进，已经成为全世界健康促进事业发展的趋势。然而它却对我们现有的工作体系和方法提出了严重的挑战。事实上，在我国许多地方尤其是城市地区，政府对健康促进工作是极为重视的；总体来说，通过各个条线投入的经费并不少，活动也开展得很多。以上海市为例，下图显示了在社区层面，政府多部门参与健康促进工作的大致情况：
表1：政府多部门参与健康促进工作
从表中可以看出，城市社区健康促进活动涉及各个部门，规模大，覆盖广。但是当我们结合健康促进的理念进行深入分析，会发现以下几个突出的问题：
（1）覆盖人群：缺乏“全人群”概念
现行的健康促进工作采用的是重点人群覆盖的方法，各不同部门针对不同人群开展针对性工作，还没有形成以整个人群和社区为基础的“大健康”概念。
（2）运行机制：缺乏社区参与
目前的健康促进工作整体呈现出“自上而下”的行政管理特色，由地方政府统一规划，各个职能部门分头落实。各基层部门又根据上级主管部门的计划来制定基层工作计划。到了基层社区（居委、村），所有的部门的具体工作都由居委会和村委会来实施。在居委会和村委会，一般由几名社区工作者担任这些任务，每人负责若干条线。这个模式很明显地体现了政府迫切推动、民间参与不足的特征。表面上所有的活动都在社区开展，但社区自身并没有主动发现健康问题、并动员自身资源来解决问题的能力。问题的根源在于基于民间的社区组织缺失，没有形成形成社区自我运作的机制。
（3）工作内容：服务（产品）多样性差
从表中可见目前健康促进的活动大多以健康讲座为主，以至于大家对健康促进的理解等同于健康教育。而且，健康教育的内容类同，形式单一，已经很难为居民所欢迎。在个人服务方面，仅针对局部人群的个别疾病，没有全面健康功能和健康风险评估服务。这项服务的缺失导致大多数居民对自己的健康状况和面临的危险十分不了解。健康管理技能的培训由于成本高，工作量大，覆盖的人数很少，大多数人得不到相关的培训。尤其是社会心理支持服务缺失，人群的精神健康以及对身体健康的影响被严重忽视。显然在健康服务设置上，没有科学地分析人群从健康状态到疾病状态，再到康复状态，都需要哪些服务，这些服务由什么性质的机构来提供。
图4：人的健康连续体和健康服务设置
健康促进的5大策略之一是提供健康服务。健康服务不仅限于卫生部门提供的医疗保健服务，还包括健康维护、文化休闲、照顾陪伴等所有与健康的生活相关的服务。公共健康服务机构、私营服务机构和非营利民间组织构成多种性质的健康服务机构。公共健康服务机构面向大众提供统一的保健和疾病预防服务；私营机构大多面向有支付能力的对象提供等有偿个人服务；非营利民间组织则通过社会化运作，提供针对特定群体，特别是弱势群体的服务，在公共服务的基础上，满足差异化需求。这三种机构并存，才能满足人群对健康服务的多样性需求。目前为社区提供健康服务的机构缺乏，尤其是提供健康维护服务的社会组织缺乏，是主要的矛盾。近年来政府大力扶植了一些社会组织来提供社会服务，但这些组织社会化水平不足，许多服务机构都是由政府扶植创办，然后转型为民间的非营利服务机构。但这些机构完全由政府拨款，没有经历过市场化运行，管理方法和人员技能都和事业单位没有区别；他们往往离开政府的支持就无法在市场上生存。而真正具有健康促进专业能力、并具备社会化筹资能力的民间非营利机构十分罕见。而国际的经验表明，由于其公益性、创新性和吸收社会资源的能力，这样的机构应该成为社区服务的主体。
第二部分：民政部门参与健康促进——一个新的视角
1. 民政部门与健康促进的关系
民政部是国务院管理有关社会行政事务的职能部门。民政工作面向全体社会成员，服务于广大人民群众，同时保障“困难群体、特殊群体、优抚群体”的切身利益。民政部门的核心理念是“以民为本、为民解困、为民服务”，核心职责是“解决民生、落实民权、维护民利”。 在建立社会主义市场经济的过程中，民政部门通过对社会收入的再分配，在帮助社会弱势群体解决生活困难，化解社会矛盾方面，发挥着越来越重要的作用。改善弱势群体的民生、加强社区建设、发展社会组织，都是民政部门的主要职能。
回顾我们对健康促进的认识，我们不难发现，民政部门应该是推动健康促进的重要力量。具体的原因有以下几个方面：
（1）健康促进的核心理念是通过改善生存环境来促进人群的健康与安乐。民政部门的主要任务是解决民生，而民生与健康高度相关，所以民政部门毫无疑问应该是健康促进的主要部门之一。
（2）健康促进中最大的问题是健康公平性的问题。民政部门重点服务于弱势群体；通过民政部门的参与，可以有效解决健康公平性问题。
（3）健康促进的主要策略之一是社区行动。民政部门对发展社区承担主要责任；民政系统能够运用社区发展的理念与方法，提高社区能力，解决社区健康问题。 （4）在健康服务中，社会组织应该成为社区健康促进的主要力量。民政部门承担培育和扶植社会组织的职能，能够通过发展社区组织，发展健康服务市场。 （5）民政部门能够通过社会筹资，拓宽健康促进资源渠道，动员广泛的社会资源参与到健康促进工作中来。
同时，开展健康促进工作，对民政部门的自身建设也具有战略意义。民政工作发展到今天，在坚持民政优良传统的同时，正在大力发展现代民政的理念、方法和制度。现代民政探索如何更专业、更科学、更优质地为民众服务。通过开展健康促进，能够帮助民政系统开拓新的业务领域，更新服务理念、知识和技术，打造有综合服务能力的工作团队。
民政部门开展健康促进，其定位与作用和卫生部门不同。卫生部门的定位是向全民提供可及的、高质量的保健和医疗服务；民政部门的定位则是确保健康资源向弱势群体倾斜，解决社会公平问题。这两个部门在健康促进领域，最终的目的是相同的；但在策
略目标、手段和机制上是不同的。在工作目下图显示了两个部门的区别：
图5：卫生部门和民政部门开展健康促进工作的区别
健康的人群
首先，民政部门在开展健康促进工作中，与卫生部门有着共同的终极目的——促进
人群的健康。但是两个部门的策略目标是不同的：卫生部门的目标是建立和完善卫生保障体系和医疗保健服务，并确保服务的可及性和质量。而民政部门由于其“托底”的功能，工作的目标是保障健康公平性，促进弱势群体健康，同时提高社区解决健康问题的能力。卫生部门依托的是各级各类预防与医疗机构；而民政部门则通过大力发展社会组织，来为居民，尤其是弱势群体提供健康服务。两者的政府职能类似，都包括政策、筹资和对机构的监管，只是侧重点不同。卫生部门的卫生筹资是国家财政与个人支付相结合；而民政为健康筹资则强调通过社会收入再分配，由第三方为弱势人群购买健康服务。
2. 民政部门开展健康促进：目标、原则、优先领域
2.1 目标
总目标：通过筹集和整合社会资源，发展提供健康服务的社会组织，保障和促进社区居民，尤其是弱势群体的健康，提高社区解决自身健康问题的能力。
策略目标：
（1）营造关注社区健康和弱势群体健康的政策环境；
（2）以健康为主题促进社区发展，增强社区发现和解决自身健康问题的能力； （3）推动形成社会组织参与社区健康促进、提供社区健康服务的格局； （4）为人群健康问题的综合干预提供科学依据。 2.2 原则
（1）着眼于宏观的健康影响因素，通过改善生存条件、提高社会权益来促进健康； （2）将减少和消除社会不公平作为首要目标； （3）强调和强化社区、家庭和个人的参与； （4）赋予社区自主决策和行动的权力；
（5）推动政府各部门之间、政府与社会组织之间的合作。
2.3 优先对象与优先领域
民政系统的优先服务对象是弱势群体。但是我们已经知道，要有效促进弱势群体的健康，必须以“全人群”的概念整体推进社区的发展，才能为弱势群体营造一个支持性环境。因此，民政部门开展健康促进，着眼点是弱势群体，但面向全体社区居民。
社区居民，尤其是弱势群体所面临的健康问题，是民政系统开展社区健康促进需要解决的优先健康问题。不同的社区和群体面临的问题不尽相同，但大致有以下几个领域是具有普遍性的：
社区环境安全与意外伤害预防 健康生活方式与慢性病预防 精神健康促进
安全的性行为与生殖健康促进
„„
3. 民政部门健康促进工作内容
民政部门开展健康促进的工作内容可以从项目管理、干预和能力建设三个不同的层面来罗列：
图6：社区健康促进工作内容
3.1 项目管理
民政系统应该以健康问题为导向，通过项目运作的方式开展社区健康促进。通过健康项目的计划、实施和评估，引导资源的合理分配和服务的布局。
计划：在计划阶段，需要明确优先服务的人群，进而分析和确定该人群面临的健康问题及其存在的原因；在此基础之上，确定解决问题的方案。这个方案中应该包括从个体到群体层面干预的措施，需要哪些部门的合作，各部门的职责分工，以及干预的经费从何而来，如何管理。计划中还应该包括将如何监督项目的执行，如何评价干预的效果，以及如何推广经验。
实施：项目的实施就是按照已经制定的计划，确保活动的顺利开展和经费的有效使
用。还需要对实施过程中出现的问题进行及时的分析，并制定解决方案，在必要的时候对计划作出调整。
评估：评估的重要性在于衡量工作的效果，同时总结经验教训，为进一步的实践提供依据。评估的内容包括考察干预手段的有效性（是否达到预设目标）、分析资金使用的效率（成本效益）、评价干预的影响力和持续性等方面。
3.2 干预
健康干预必须坚持群体干预与个体干预手段相结合。在群体和个体层面不同的干预活动有不同的行动主体。民政部门的作用在于协调这些行动主体，使其有序地开展干预活动。不同的健康服务是有不同的专业机构来提供的；民政部门代表居民向专业机构购买服务；同时扶植社会组织来生产新的服务产品，以满足居民的多样化服务需求。
3.3 能力建设
能力建设包括筹资能力、管理能力和机构建设能力。与其他部门相比，民政部门开展这三项工作都有明显的特色：
筹资：民政部门筹集社会资源开展健康促进，拓宽了健康筹资的渠道；
管理：民政部门的管理能力主要体现在规划和协调的能力，打破部门壁垒，实现多部门合作；
机构建设：民政部门充分发挥对社会组织的培育、管理和监督的职能，将第三部门引入健康促进工作，促进社区功能的发育和发展。
第三部分：社区健康促进项目个案——
三林社区老年人健康促进项目
1. 背景
2008年，上海市民政局将社区健康促进工作列进了民政工作计划中。这充分体现了上海市民政局致力于发展现代民政理念，拓宽服务领域、提升服务质量、重视社区发展的先进思想。上海市民政局明确提出要通过筹集社会资源、促进部门合作和发展社区组织等途径，开展社区健康促进工作。这一思想与发达国家所倡导的“健康促进的社区发展模式”、“综合健康促进”、“人群健康促进”等理念吻合，同时也与市民政局大力推进的社区发展事业相辅相成。
市民政局在规划之初，就将视野超越了系统内部，投向社会组织，并吸纳有相同理念和专业能力的社会组织参与规划。上海新途社区健康促进社作为一家上海市本土的健康促进专业民间机构，有幸参与了社区调研和资料准备的工作。
上海新途社区健康促进社（新途）是在上海市浦东新区民政局注册成立的非营利公益机构，主管部门为浦东新区社会发展局，是一家由专业人士发起的社区健康促进机构。新途的使命是通过提高社区健康服务机构的能力，促进个人、家庭和社区的健康与发展，尤其是弱势人群的健康与发展。为了实现使命和宗旨，我们支持合作伙伴为促进公众健康和满足社区人群的健康需求提供各种预防和干预服务；引导卫生市场力量从医院到社区的发展过程；指导社区服务机构和个人开展深入社区和人群的健康促进工作。新途为合作伙伴提供的服务包括教育与培训；组织能力建设；项目管理；卫生研究服务；咨询与技术服务；志愿者服务；公关与筹资等。
从健康专业机构和民间组织的角度，新途向上海市民政局提交《关于民政部门开展社区健康促进的建议》，并针对一个选定社区（浦东新区三林镇）撰写项目实施方案，供民政局参考。根据民政部门关注的主要人群和服务功能，我们设计了“促进三林社区社区老年人健康”的干预方案。
2. 老年人口健康问题及危险因素
上海市是我国老龄化发生最早、发展最快、程度最高的地区，早在1979年其60岁人口就已经达到总人口的10.20%, 率先成为我国第一个老年型地区。目前上海市老年人口已经达到近276万人，占总人口比例超过20%。
老龄化是一种普遍的生物现象，而不是一种疾病。但是它对人的健康的影响是多方面的。在影响老年人身体健康及导致死亡的主要因素中，慢性病居于首位。在城市地区，威胁老人躯体健康的主要慢性病包括心脑血管疾病、糖尿病等等。其次，老年人的心理健康问题是老年人面临的另一个主要健康问题。认知功能受损、抑郁症状等都严重影响许多老年人的独立生活和社会功能。精神健康与躯体健康是老年人健康的两个主要方面，并且相互影响。
2.1 老年人常见慢性躯体疾病：心脑血管疾病和糖尿病
在我国，60岁以上的老年人心脑血管患病率高达70%以上。心脑血管病的死亡率远高于癌症，我国每年死于此病者达300万人以上，约占因疾病死亡的总人数的50%。
糖尿病是一个慢性的、对健康会造成很大危害的、消耗很高医疗费用的一种疾病，人均GDP在700至1700美元之间时，人们在享受富裕的物质生活时，糖尿病发病率率往往急剧攀升。发达国家2型糖尿病发病率多为老年人，而我国这样的发展中国家，2型糖尿病发病率已提前到45岁左右。我国已成为糖尿病大国，发病人数近3000万，已居世界第二，仅次于印度。而60老年人的发病率是年轻人的3～6倍。
心脑血管疾病和糖尿病有各自的危险因素，但许多方面是共同的。心脑血管疾病的危险因素见下表：
表2：老年人心脑血管疾病和糖尿病危险因素 老年人健康问题：心脑血管疾病/糖尿病
环境条件
社会心理
行为方式 吸烟，酗酒， 不参加锻炼， 不控制饮食， 不良的烹饪习惯， 不接受常规检查， 不坚持常规治疗
国外的一些研究发现，特定弱势群体在心脑血管疾病和糖尿病方面的脆弱性更强。例如，一项研究发现，生活困难的男性老年人具有三个以上危险因素的比例是生活优越的男性老年人的两倍，也就是说，他们罹患心脑血管疾病的可能性更大。许多研究都证明，收入是所有社会环境因素中对老年人慢性病影响最大的核心因素，收入水平很大程
生理因素 肥胖，高血压，高胆固醇
贫困（绝对和相对）； 社会活动缺乏； 社会地位低下；
社会隔离；
缺乏健康食品供给； 缺乏良好的照料； 垃圾食品泛滥； 缺乏锻炼场所设备
精神抑郁； 自我意识低下
度上影响着人的健康行为方式，以及产生行为改变的可能性。因此，低收入人群是老年群体中最脆弱的群体。
针对心脑血管疾病的干预行动十分普遍，许多干预手段被证实是有效的。其中，由卫生机构提供的、针对个人行为改变的干预措施最为常见。这种干预一般发生在卫生机构或社区环境中，通过卫生专业人员对老年人（个人或小组）进行检查、咨询、教育培训等方式，帮助他们改变生活习惯，管理已经出现的问题。研究证明这种常见的干预方式对高危人群更有效，而对老年人作为一个人群却不是很有效。而且，通常弱势群体参与这种干预的程度最低，效果最差。
以社区为基础的、面向整个老年群体的干预项目也在部分地区开展。对这些项目的评估发现，它们能有效地在群体层面消除或控制危险因素。但是，这类项目的持续性是十分必要的，需要建立长效机制，才能确保成果的延续性。这种长效机制主要指支持性政策、服务机构的建立和运作，以及多种机构的持续合作。
2.2 老年人精神健康
上海市精神卫生中心的数据显示，上海老年人中70％有各类心理问题，抑郁症状的出现率在50％左右。27％有明显的心理问题，其中老年痴呆的患病率为0.75%，而80岁以上老人的痴呆率更是高达10％。老年人的精神健康已经成为威胁健康的主要因素，其严重程度不亚于躯体疾病。
精神健康的三个决定性影响因素如下表所示：
表3：老年人精神健康相关因素 老年人健康问题：精神健康
社会融入
反隔离和暴力 社会接纳； 环境/身体安全； 自我决策能力
收入
经济条件
社会人际关系； 参与群体活动； 参与公民生活；
居住条件
根据对这些因素的分析，我们可以看出老年人普遍暴露于精神健康的危险因素中——社会地位和收入下降、社会活动水平下降、自理能力下降等，都威胁着老年人的精神健康。而在他们当中，有几类人是心理疾病的高危人群：由于高龄或躯体疾病而极少参加社会活动的老人；低收入、生活条件差的老人；独居老人；遭遇歧视或家庭暴力（子女虐待等）的老人等。
3. 社区概要
本项目将以浦东新区三林世博家园为基地，辐射整个三林镇地域。
三林镇位于浦东新区西南部，西濒黄浦江，北依川杨河，东与北蔡镇、南汇区相邻，南与闵行区浦江镇相接。总面积31.28平方公里，耕地面积1098.4公顷；共有41482户、总人口在30万人左右，其中户籍人口105914人，常住流动人口约20万。下辖24个村委会和11个居委会。在户籍人口中，60岁以上老年人人数为24202人，超过人口总数的20％。
三林世博家园是浦东新区三林镇下辖的社区，上海市世博会动迁定向安置基地之一，位于中环线内的中心城区，地处三林镇境内，地域范围东至春塘河及三林镇域边界，南至华夏西路，西至浦三路，北至南新小区。它靠近世博会会址，主要用于集中安置浦东新区的世博动迁居民。整个社区包括5个居委会，现已经入住的人口约为4－5万人，其中60岁以上老年人口比例约为22％，老年人数在1万人左右。
4. 社区健康服务机构现状、存在问题和解决方案
在三林镇，不同的专业机构和社区组织构成了为老年人提供健康服务的力量。下表罗列了这些机构和组织提供服务的内容，以及存在的问题：
表4：三林镇现有社区健康服务
机构
类型
服务
慢病防治
社区卫生中卫生部门主心（3个，世管，提供疾博家园1个） 病预防和治
疗服务
疾病筛查；对高危人群开展健康教育和技能培训；
对患病人群进行治疗 配合开展各个条线布置的健康促进活动；落实救助措施
精神健康
优势
能力
问题 缺乏开展大规模社区预防服务的经费和人力
对精神并患专业全科医者管理，发生和护理队放药物 伍；
居委会/村委社区自治组
会 织，执行政
府管理职能
组织社区文体活动； 对重点对象进行关爱
基于每个基层社区，了解具体情况；有针对性开展工作
执行上级部属，缺乏组织社区自我服务的能力；
缺乏健康促进专业技能 只能服务于有基本自理
老年日间服民非机构，务中心（1政府全额拨
常规指标监测；个别健
提供社交场所和机会
上海新途社区健康促进社
家，服务于独居老人）
款
康咨询；组织健康讲座；组织健身活动 常规指标监测；个别健康咨询；护理服务 安康通；配餐，家庭照料（小时）
照顾服务较强
能力的老人
敬老院（4民非机构，家，服务于政府全额拨机构养老对款 象） 居家养老中心（服务于独居老人） 社工师事务所 市民学校
民非机构，政府全额拨款 民非机构
服务容量小
灵活有效
仅服务于特定群体；健康服务功能不足 缺乏开展健康促进工作的经验 自愿报名、收费，对象局限于有意愿、能支付的人 服务于有使用电脑能力和兴趣的人 只涉及有兴趣的少数人
有一定的社工专业能力
民非机构下属分支 开设各类学习班（艺术、舞培养兴趣爱蹈等） 好
东方信息苑
民非机构下
属分支 居民小组
可通过网络获得健康信息
提供网络信息平台 自发，活跃
各类居民自发组织
自发开展文体活动
通过对这些服务的分析，我们发现三林镇社区老年人健康服务存在以下几个方面的问题：
4.1 服务分散，缺乏整合。虽然与老年人健康相关的机构很多，但所有机构都是根据自己的服务对象和服务特点，组织自己的活动。结果造成有的活动重复进行，有的活动没人搞；有的老年群体可以参与多样活动，有的人则没有服务可以享受；有的机构千头万绪，想开展工作但人力不够；有的机构却还没有发挥应用的作用。核心原因是社区还没有对老年人的健康问题形成共识，并对解决这个问题进行服务规划。
4.2 健康服务专业性差。不同的机构有不同的专业领域。但是由于缺乏合作，没有形成多专业的力量来有效开展工作。例如，医疗机构有医学专业却缺乏社区工作技术；社区机构有社会工作技术却缺乏健康促进技术；为老服务机构关注老年群体，却缺乏干预能力。社区缺乏一种机制来协调和分配各种专业力量，实施干预行动。
上海新途社区健康促进社
4.3 服务产品单一。对照我们对老年人健康需求的分析，我们发现现有的服务产品远远不能满足老年人多样化的健康需求。尤其是精神健康方面缺口最大，目前社区没有正式的服务产品。
我们的项目将着重于解决上述几个问题。解决这些问题的关键是根据社区健康需求，对现有服务进行整合规划，并扶植社会组织来提供缺位的服务。新途将在民政部门的领导下，以专业项目管理机构的角色，承担上述任务。新途的角色定位和功能如图所示：
图7：新途的角色定位和功能
5、项目经费来源
本项目是一个社区健康促进的综合项目。从活动类型分，有项目管理活动、健康干预活动和能力建设活动；从服务内容分，有个人服务、准公共服务及公共服务。这样一个综合的项目需要建立与之相适应的多渠道经费系统。下图显示本项目经费的主要来源：
图8：项目经费的主要来源
上述筹资计划实施的过程，实际上就是社会资源动员的过程。本项目的实质是由民政部门（委托专业机构）进行规划，动员其他各部门投入经费开展工作。民政部门需要支付的费用，是对其服务对象——弱势群体的补助，和对社会组织的支持。
6. 项目计划
6.1 项目总目标、结果目标与策略目标
6.2 项目策略
S1: 健康评估检查（通过专业机构和人员提供体检、健康行为评估、个别咨询等服务，以及组织疾病筛查，发现并转诊需要治疗的患者）；
S2: 健康教育和能力培训（通过小组工作坊等方法，对高危和重点人群进行教育和培训，制定健康维护计划并监督其实施）；
S3: 社区健康宣传（健康信息的收集整理、制定核心信息、通过各种传媒向社区老年群体发布）；
S4: 社区行动（协助社区开展健康需求调查等，制定社区行动计划，并组织实施；建立信息反馈机制，帮助社区参与对健康服务的监督）；
S5: 环境改善（对社区硬件环境进行评估并给出改进方案；对老年人中的弱势群体进行补贴购买服务等）
S6: 项目管理（资料整理汇编、信息收集与发布、各部门间协调、项目的监控与评估）
S7: 经验总结推广与能力建设（研讨与培训、机构能力建设活动）
6.3 各阶段工作重点和主要活动
本项目时间长度为5年，大致分为三个主要阶段，以及中期和末期评估。 第一阶段：准备和计划阶段（第一年前半年）
开展各项社区评估，了解健康问题和服务需求； 开展社区动员；
第二阶段：试点服务阶段（第一年后半年～第三年末）
组织生产和营销各项健康服务； 总结和推广项目阶段成果；
第三阶段：服务推广阶段（第四～五年）
将服务从试点推向全镇
通过培养创业人才，扶植新的服务型社会组织 总结和推广项目成果，形成新的工作模式
表5：项目各阶段主要活动
上海新途社区健康促进社
6.4 项目经费预算
本项目的经费预算包括4个方面的预算：
项目经费：用于组织和开展各项社区活动，以及项目管理活动（计划、监控评估）、项目推广活动和社会组织能力建设费用。该部分预算由新途制定，向市民政局申请。
镇政府购买服务的费用：项目将提供各项健康促进服务。镇政府将根据政策，对特殊群体的服务进行补贴或打包购买。
项目自筹经费：包括社区自筹经费开展活动、向企业筹资开展健康宣传活动等。 服务性收入：这部分收入是指在项目期间，由项目提供的一些个人服务（健康维护和心理保健），将建立收费机制。收费机制的建立将为两个社会组织（“社
区健康维护中心”和“社区精神健康服务社”）的成立和可持续发展提供条件。
下表是以上几类经费预算的汇总表（具体预算类目见详细预算表）：
表6：经费预算的汇总表